Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - New Medicine 4/2017, s. 145-157 | DOI: 10.25121/NewMed.2017.21.4.145
Karolina Raczkowska-Łabuda, Anna Gorzelnik, Jolanta Jadczyszyn, *Lidia Zawadzka-Głos
HPV-zależne nowotwory głowy i szyi a 10 lat doświadczeń ze szczepionkami przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego
HPV-related head and neck tumors – 10 years of experience with human papillomavirus vaccinations
Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Associate Professor Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
W ostatnich latach obserwuje się w Europie dynamiczny wzrost zachorowań na nowotwory głowy i szyi. Co roku około 6000 osób w naszym kraju zostaje postawionych przed diagnozą patologicznego rozrostu w obrębie narządów głowy i szyi. Ryzyko zachorowania na nowotwory tej grupy zwiększa się u obu płci proporcjonalnie do wieku, ze szczytem około 64. r.ż. Prawidłowo postawiona diagnoza nowotworu głowy i szyi typowo ma miejsce w wieku między 45. a 64. r.ż.
W wielu krajach Europy, w tym i w Polsce, obserwowany jest tzw. „fenomen epidemiologiczny” czyli wzrost zapadalności na nowotwory głowy i szyi u osób poniżej 40. r.ż., które nigdy nie paliły i nie nadużywały alkoholu. Zmienił się profil pacjenta z nowotworem głowy i szyi.
Szacuje się, że ponad 90% mężczyzn i 80% kobiet będzie zainfekowanych przynajmniej jednym typem wirusa HPV w trakcie swojego życia. Połowę tych infekcji wywołają typy onkogenne. Typ 16 wirusa odpowiada za 90% infekcji wysokiego ryzyka i podnosi prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu jamy ustnej i gardła zależnych od wirusa brodawczaka ludzkiego nawet 15 do 230 razy. W obliczu odmienności przebiegu i rokowania u chorych ze zmianą związaną z wirusem brodawczaka ludzkiego wyłączono nowotwory głowy i szyi HPV-zależne z dotychczasowego systemu stagingu TNM (ang. tumor, nodes, metastasis) i utworzono odrębną grupę uwzględniającą jedynie zmiany tego typu.
Szczepionki przeciwko HPV to jeden z najważniejszych kroków w prewencji nowotworowej ostatnich kilku dekad. W Polsce dostępne są 3 różne preparaty ujęte jako dodatkowe w PSO.
Summary
In the recent years, there has been a rapid increase in the incidence of head and neck cancers in Europe. Every year, 6,000 persons in Poland are diagnosed with a neoplastic proliferative disease in the head and neck region. The risk of cancer of this group increases with age in both genders, with a peak incidence around the age of 64. A diagnosis of a head and neck tumor typically occurs between the age of 45 and 64.
In many European countries, including Poland, the so-called “epidemiological phenomenon” is observed. Epidemiological phenomenon consists in an increasing incidence of head and neck cancers in persons under 40 years of age who had never smoked or abused alcohol. The profile of patient with head and neck cancer has changed.
It is estimated that over 90% of men and 80% of women will be infected with at least one type of HPV in their lifetime. Half of the infections are caused by the oncogenic types. HPV type 16 is responsible for 90% of high-risk infections and increases the likelihood of human papillomavirus-related oropharyngeal cancers by 15 to 230 times, depending on the type of the virus. In the view of the differences in course and prognosis in patients with HPV-related cancers, these tumors have been excluded from the existing TNM staging system (tumor, nodes, metastasis), and a separate classification, only for this group of tumors, was created.
HPV vaccines have been one of the most important steps in cancer prevention in the last few decades. In Poland, 3 different vaccines are included in the National Vaccination Program as recommended, but they are not reimbursed by the State.
Wstęp
W ostatnich latach obserwuje się w Europie dynamiczny wzrost zachorowań na nowotwory głowy i szyi. Polska nie stanowi wyjątku w tym zestawieniu. Co roku około 6000 osób w naszym kraju zostaje postawionych przed diagnozą rozrostu nowotworowego w obrębie narządów głowy i szyi, które globalnie charakteryzują się niekorzystnym rokowaniem (1). Ryzyko zachorowania na nowotwory tej grupy zwiększa się u obu płci proporcjonalnie do wieku, ze szczytem około 64. r.ż. Prawidłowo postawiona diagnoza nowotworu głowy i szyi zazwyczaj ma miejsce w wieku między 45. a 64. r.ż. (1, 2).
Niemniej ostatnio w wielu krajach Europy, w tym i w Polsce, obserwuje się tzw. „fenomen epidemiologiczny” czyli wzrost zapadalności na nowotwory głowy i szyi u osób poniżej 40. r.ż., którzy nigdy nie palili i nie nadużywali alkoholu (2, 3). W tych przypadkach wykazano bezsprzeczny związek z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – wirus brodawczaka ludzkiego) (2, 3).
Epidemiologia
Zgodnie z aktualnymi danymi Krajowego Rejestru Nowotworów, nowotwory w obrębie głowy i szyi (tj. jednostki odpowiadające kodom ICD-10 C00-C15, C30-C33, C69 oraz C73) stanowiły w 2012 roku 9% wszystkich nowotworów rozpoznanych u mężczyzn oraz 5% nowotworów rozpoznanych u kobiet (1). Specjalistom z zakresu leczenia tych nowotworów powyższe statystyki wydają się zaniżone (4). Dane WHO pokazują, iż każdego roku rozpoznaje się na świecie 550 000 nowych zachorowań na nowotwory jamy ustnej i gardła oraz 160 000 nowych przypadków nowotworów krtani. Szacuje się, że rocznie na nowotwory głowy i szyi umiera około 400 000 osób na świecie (2-6).
Epidemia HPV?
W większości krajów świata obserwowany jest spadek liczby nowych przypadków zachorowania na nowotwory jamy ustnej, krtani i gardła dolnego, silnie związany ze spadkiem spożycia produktów branży tytoniowej. Niestety równolegle na przestrzeni ostatnich 20-30 lat zanotowano wzrost zachorowań na nowotwory gardła środkowego (przede wszystkim migdałków podniebiennych, trzonu języka i podniebienia miękkiego). Taki stan rzeczy potwierdzają dane statystyczne z Australii (7), Kanadzie (8), Danii (9), Norwegii (10), Szwecji (11), Holandii (12), Stanów Zjednoczonych (13) i Wielkiej Brytanii (14). Analiza rozdźwięku częstotliwości zachorowań na nowotwory głowy i szyi w tych dwóch lokalizacjach przyczyniła się do ustalenia związku pomiędzy zmianami w obrębie gardła a infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (15). Obecnie szacuje się, iż prawie 70% nowotworów gardła zależnych jest od HPV (16, 17).
Profil pacjenta z nowotworem głowy i szyi HPV-zależnym
W związku z powyższym zmienił się również profil pacjenta z nowotworem głowy i szyi. Najwięcej danych klinicznych na ten temat zebrano w analizie ICON-S (ang. Collaboration on Oropharyngeal Cancer Network for Staging) (18). Badaniem objęto 1907 osób z HPV-zależną zmianą w obrębie jamy ustnej i gardła oraz 696 pacjentów z płaskokomórkowym nowotworem głowy i szyi niezwiązanym z wirusem brodawczaka ludzkiego. Wykazano, że typowy chory zdiagnozowany w kierunku HPV-zależnej zmiany to młody mężczyzna rasy kaukaskiej (zaobserwowano dwuszczytowy charakter zależności występowania nowotworu od wieku – 30 i 55 lat). Wśród pacjentów z nowotworami głowy i szyi HPV-zależnymi 84% stanowią mężczyźni, natomiast w przypadku nowotworów głowy i szyi HPV-niezależnych odsetek mężczyzn wynosi 76%. Typowy pacjent nie jest uzależniony od tytoniu ani alkoholu (spożywa alkohol jedynie sporadycznie), natomiast znaczny odsetek chorych zażywa marihuanę. Powyższe spostrzeżenie nie zmienia faktu, iż palenie tytoniu dodatkowo zwiększa ryzyko infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego (19). Chorzy to osoby o większej ogólnej liczbie partnerów seksualnych (> 9) oraz partnerów do seksu oralnego (> 4) w porównaniu z HPV-ujemnymi badanymi (20). Najdokładniejsze dane dotyczące rasy, pochodzenia etnicznego czy płci u chorego na HPV-zależne nowotwory głowy i szyi pochodzą ze Stanów Zjednoczonych (ryc. 1) (21).
Ryc. 1. Charakterystyka etniczna pacjentów z HPV-zależnym nowotworem głowy i szyi (21)
Typy wirusa brodawczaka ludzkiego w nowotworach laryngologicznych
Na dzień dzisiejszy szacuje się, że ponad 90% mężczyzn i 80% kobiet będzie zainfekowanych przynajmniej jednym typem wirusa HPV w trakcie swojego życia (22-24). Połowę tych infekcji wywołają typy onkogenne (22-24). Typ 16 wirusa odpowiada za 90% infekcji wysokiego ryzyka i podnosi prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu jamy ustnej i gardła zależnych od wirusa brodawczaka ludzkiego nawet 15 do 230 razy (18, 25). Obecnie nie istnieje skuteczna metoda leczenia aktywnej infekcji HPV, a przebieg zakażenia jest bezobjawowy i w większości przypadków samoograniczający się – wyleczenie następuje w przeciągu 1 do 2 lat. Osoby zakażone nieświadomie przekazują patogen swoim partnerom. Dodatkowo zmiany w obrębie głowy i szyi, ze względu na swoje umiejscowienie, rozwijają się skrycie i wywołują objawy niecharakterystyczne, typowe dla banalnych infekcji górnych dróg oddechowych (ból gardła, ból podczas przełykania, chrypka) (2, 4). Ponadto nie istnieje skuteczna metoda skriningowa dla nowotworów głowy i szyi zależnych od HPV. Wymazy, które doskonale sprawdzają się dla takich narządów jak szyjka macicy czy odbyt, są bardzo trudne do uzyskania w diagnostyce zmian głowy i szyi. Należałoby pobrać materiał z głębokich krypt migdałków podniebiennych, co obarczone jest zbyt wysokim ryzykiem nieprawidłowego pozyskania próbki i wyników fałszywie ujemnych (18).
Szczepienia przeciwko HPV w walce z nowotworem
Przytoczone do tej pory dane podkreślają istotną rolę szczepień przeciwko HPV w profilaktyce nowotworów głowy i szyi. Wstępny raport NHANES (ang. National Health and Nutrition Examination Survey) potwierdza powyższe stwierdzenie (26). Badaniu poddano 2627 osób w wieku od 18 do 33 lat. Średnio 4 lata po szczepieniu przeciwko HPV (preparatem 4-walentnym, aktywnym przeciwko wirusom typu 6, 11, 16 i 18) pobrano od badanych materiał z popłuczyn jamy ustnej, który przeanalizowano pod kątem obecności wirusa brodawczaka ludzkiego. Aktywną infekcję wirusem HPV typu 6, 11, 16 lub 18 wykryto u 0,11% badanych, którzy otrzymali przynajmniej jedną dawkę szczepionki i u 1,61% osób nieszczepionych (p = 0,008). Różnica między grupami odpowiada redukcji częstości infekcji tymi typami wirusa o 88,2%. Równocześnie wykazano, że 33 inne typy HPV, których szczepionka nie obejmowała, występowały w obu grupach ze zbliżoną częstością: 3,98% vs. 4,74% (p = 0,24) (26).
Cytując dr hab. n. med. Maurę L. Gillison: „Szczepionki przeciwko HPV to jeden z najważniejszych kroków w prewencji nowotworowej ostatnich kilku dekad. Rodzice, którzy decydują się zaszczepić swoje dzieci przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego powinni zdawać sobie sprawę z dodatkowej korzyści w postaci ochrony przed nowotworami jamy ustnej i gardła” (27).
Diagnostyka
Wyniki leczenia chorych z nowotworami głowy i szyi w Polsce są wysoce niezadowalające. Związane jest to m.in. ze znacznym zaawansowaniem narządowym choroby nowotworowej w momencie diagnozy, co z kolei jest konsekwencją braku odpowiednich badań skriningowych i algorytmów diagnostycznych (2, 3). Prawie 90% pacjentów w chwili rozpoznania prezentuje niebolesną zmianę szyi (28). U niektórych chorych w badaniu laryngologicznym trudno jest wskazać miejsce wyjścia nowotworu ze względu na małe rozmiary guza, a powiększone węzły chłonne bardzo często mają charakter torbielowaty, co skutkuje niediagnostycznymi aspiratami w biopsji. Wymienia się kilka przyczyn opóźnionej diagnozy:
– brak czujności onkologicznej ze względu na ujemny wywiad w kierunku uzależnienia od tytoniu;
– brak objawów podmiotowych i przedmiotowych we wczesnej fazie choroby;
– nieodpowiednie badanie jamy ustnej i gardła ze względu na niedostatki wiedzy i sprzętowe;
– małe rozmiary guza – poniżej punktu wychwytu w diagnostyce obrazowej;
– niska czułość biopsji aspiracyjnej z węzłów chłonnych;
– losowość doboru miejsc śródoperacyjnych biopsji (29).
Na dzień dzisiejszy złotym standardem w diagnostyce infekcji HPV jest hybrydyzacja in situ lub PCR wykrywające DNA wirusowe. Niemniej w praktyce klinicznej powszechne jest posiłkowanie się immunohistochemicznym oznaczeniem ekspresji białka p16 czy real-time PCR do określenia skali wiremii wirusem typu 16.
Białko p16 funkcjonuje jako supresor guza poprzez wiązanie cykliny D1 (kompleks CDK4/CDK6), co zapobiega fosforylacji białka Rb. W przypadku raków HPV-zależnych obserwuje się nadekspresję tego białka. Jest to wskaźnik o wysokiej czułości – wyniki fałszywie ujemne nie przekraczają 4% (30). Wysoka jądrowa i cytoplazmatyczna ekspresja p16 silnie wskazuje na HPV-zależny nowotwór. W przypadku wyników na średnio bądź słabo dodatnich wskazane jest wykonanie ISH (hybrydyzacji in situ) lub RT-PCR (ang. real-time PCR) (30). Ponadto wysokie miano p16 w HPV-zależnych nowotworach wiąże się z lepszym rokowaniem (31). Przy badaniu ekspresji p16 należy jednak uwzględnić możliwość otrzymania wyników fałszywie dodatnich, ponieważ nie jest to specyficzny marker infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego, ponadto występuje w 5-8% nowotworów głowy i szyi HPV-niezależnych (32).
Rokowanie

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2017-10-16
zaakceptowano do druku: 2017-11-16

Adres do korespondencji:
*Lidia Zawadzka-Głos
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 63A
02-091 Warszawa, Polska
Tel.: + 48 (22) 317-97-21
e-mail: laryngologia@litewska.edu.pl

New Medicine 4/2017
Strona internetowa czasopisma New Medicine