Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2018, s. 71-78 | DOI: 10.25121/NM.2018.25.2.71
*Sławomir Glinkowski, Daria Marcinkowska
Uchyłek Meckela – rzadkie znalezisko podczas planowej operacji przepukliny pachwinowej
Meckel’s diverticulum: an unusual finding during inguinal hernioplasty
Department of General and Oncologic Surgery, Health Centre in Tomaszów Mazowiecki
Head of Department: Włodzimierz Koptas, MD, PhD
Streszczenie
Uchyłek Meckela jest najczęstszą wrodzoną wadą przewodu pokarmowego, dotyczącą 2-4% populacji. Występuje jako pozostałość płodowego przewodu żółtkowego. Może zawierać różnorodne utkanie histologiczne. Zwykle jest możliwy do rozpoznania jedynie autopsyjnie lub śródoperacyjnie. Rzadko daje objawy pod postacią krwawienia, zapalenia lub perforacji.
Autorzy prezentują przypadek pacjenta operowanego planowo z powodu przepukliny pachwinowej prawostronnej. Śródoperacyjnie w worku przepuklinowym rozpoznano uchyłek Meckela, który w całości wycięto do badania histopatologicznego. Pacjent wcześniej nie miał postawionego rozpoznania, nie odczuwał dolegliwości z tego powodu. Wykonano klinową resekcję i plastykę przepukliny sposobem Lichtensteina. Plastyka z użyciem siatki oraz naruszenie ciągłości przewodu pokarmowego mogą być związane z większym ryzykiem zakażenia, dlatego pacjentowi włączono profilaktyczną antybiotykoterapię przedoperacyjną (stosowaną w każdym przypadku plastyki przepukliny pachwinowej operowanej na oddziale), natomiast po operacji dołączono antybiotyk B-laktamowy. Przebieg operacji i dalsza hospitalizacja przebiegały bez powikłań. Nie zaobserwowano cech zakażenia rany, gojenie przebiegało prawidłowo. Wynik badania histopatologicznego potwierdził rozpoznanie uchyłka Meckela. Przepuklina zawierająca uchyłek Meckela, nazywana przepukliną Littrego, jest bardzo rzadkim rozpoznaniem. W bazie medycznej PubMed opisywany jest średnio jeden przypadek rocznie. W 50% przypadków lokalizuje się w przepuklinie pachwinowej prawostronnej, jak u opisanego pacjenta. Standardowa metoda postępowania obejmuje resekcję uchyłka i – w zależności od stanu miejscowego – w niektórych przypadkach również resekcję przyległego fragmentu jelita.
Summary
Meckel’s diverticulum is the most common congenital malalignment of the gastrointestinal tract, present in 2-4% of population. It occurs as an embryologic remnant of the vitelline duct. It may have different histological texture. Usually it is diagnosed only during autopsy or intraoperatively. Symptoms such as haemorrhage, inflammation or perforation are possible but very rare. The authors present a case of a patient who received scheduled surgical treatment due to right inguinal hernia. Meckel’s diverticulum was intraoperatively identified in the hernial sac. It was resected and sent for histopathological examination. Before the operation, the patient reported no history of diverticulum and no symptoms. A wedge resection and hernioplasty by Lichtenstein’s method were performed. Hernioplasty with mesh implantation and gastrointestinal tract discontinuity may be associated with a greater risk of infection; therefore prophylactic pre- and post-operative antibiotic therapy was administered. The surgery and the hospitalisation period were uneventful. No symptoms of wound infection were observed, and the healing process was proper. Histopathology findings confirmed the diagnosis of Meckel’s diverticulum. The herniation of a Meckel’s diverticulum – the so-called Littre hernia, is a very rare condition. On average, one case is described every year. In 50% of cases, it is localised in right inguinal hernia, as in the described case. Standard treatment involves diverticulum resection and, depending on the local condition, resection of the adjacent fragment of intestine in some cases.



Wprowadzenie
Uchyłek Meckela – uchyłek prawdziwy jelita krętego – jest najczęstszą wrodzoną wadą przewodu pokarmowego. Występuje jako pozostałość przewodu żółtkowego, który fizjologicznie powinien zaniknąć w 5.-10. tygodniu życia zarodkowego (1). Dotyczy 2-4% populacji, występuje z podobną częstością u obu płci. Z uwagi na pluripotencjalny charakter komórek wyścielających przewód żółtkowy, uchyłek może w swej ścianie zawierać fragmenty błony śluzowej żołądka (w 50% przypadków), wątroby lub trzustki, wyjątkowo również jelita grubego (2). Mogą w nim wystąpić owrzodzenia, krwawienia lub może ulegać perforacji, dając objawy podobne do zapalenia wyrostka robaczkowego. Zapalenie uchyłka stanowi 28% wszystkich występujących objawów (3). W wyniku skrętu jelita cienkiego wokół uchyłka może wystąpić niedrożność mechaniczna jelit.
Przepuklina pachwinowa zawierająca w worku przepuklinowym uchyłek Meckela jest rzadko występującym typem przepukliny. Nazywana jest przepukliną Littrego, od nazwiska autora pierwszego opisanego przypadku. Klinicznie nierozróżnialna z przepukliną zawierającą w worku jelito cienkie, przedoperacyjnie jest praktycznie niemożliwa do zdiagnozowania. Zwykle daje mniejsze dolegliwości bólowe, a niepokojące objawy kliniczne występują później.
Przedstawiamy przypadek przepukliny pachwinowej prawostronnej, skośnej, nieuwięźniętej, zawierającej w worku przepuklinowym uchyłek Meckela.
Opis przypadku
Pacjent, lat 61, został przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Tomaszowskiego Centrum Zdrowia w Tomaszowie Mazowieckim planowo, na podstawie skierowania z rozpoznaniem przepukliny pachwinowej prawostronnej, celem wykonania zabiegu operacyjnego. Cztery miesiące wcześniej był hospitalizowany w tutejszym Oddziale Chorób Wewnętrznych z powodu pogorszenia wydolności oddechowej oraz zmniejszenia tolerancji wysiłku. Rozpoznano migotanie i trzepotanie przedsionków, a także nieokreśloną niewydolność serca. W wywiadzie nikotynizm i alkoholizm. Podczas badania przedmiotowego stwierdzono wolną przepuklinę okolicy prawej pachwiny. Pacjentowi po hospitalizacji na Oddziale Chorób Wewnętrznych zalecono konsultację w Poradni Chirurgicznej.
Pacjent w chwili przyjęcia na Oddział Chirurgiczny nie zgłaszał dolegliwości. W badaniu przedmiotowym brzuch był miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Okolica pachwinowa niebolesna, z wyczuwalną, odprowadzalną przepukliną po stronie prawej. W przedoperacyjnych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono istotnych odchyleń od stanu prawidłowego.
Pacjenta zakwalifikowano do operacji plastyki przepukliny. Przedoperacyjnie, zgodnie z obowiązującym standardem przyjętym na oddziale, pacjent otrzymał profilaktyczną antybiotykoterapię pod postacią 1 g cefazoliny podanej dożylnie w < 30. minucie przed rozpoczęciem operacji (4). Śródoperacyjnie po identyfikacji i wypreparowaniu worka przepukliny z powrózka nasiennego, po jego otwarciu uwidoczniono około 4-cm uchyłek Meckela, na szerokiej podstawie względem jelita cienkiego. Zdecydowano o wykonaniu klinowej resekcji. Jelito cienkie zaopatrzono dwoma warstwami szwów. Następnie wykonano plastykę przepukliny metodą Lichtensteina z implantacją siatki polipropylenowej SuruMesh 7,5 x 15 cm. Wycięty preparat w całości przekazano do badania histopatologicznego.
Ze względu na szycie jelita cienkiego pacjent do czwartej doby po operacji pozostawał na diecie „zero”. Otrzymywał dożylną płynoterapię – 2500 ml dziennie (1000 ml roztworu Ringera + 1000 ml 0,9% roztworu NaCl + 500 ml 5% glukozy). Doustne płyny włączono w czwartej dobie, a płynną dietę w piątej. Zarówno naruszenie ciągłości przewodu pokarmowego, jak i wszycie siatki mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia. W przebiegu pooperacyjnym pacjent otrzymywał amoksycylinę z kwasem klawulanowym i.v. 1,2 g co 8 h. Antybiotykoterapia była utrzymana przez cały okres hospitalizacji, podobnie jak profilaktyka przeciwzakrzepowa. Pacjentowi w dniu przyjęcia na oddział włączono enoksaparynę w dawce 40 mg s.c. 1 x dziennie. Przeciwbólowo, na żądanie, pacjent otrzymywał metamizol 2,5 g i.v.
Pacjent został wypisany do domu w piątej dobie po operacji, z zaleceniami kontroli w poradni chirurgicznej. W dniu wypisu stan ogólny dobry, rana w prawidłowej fazie gojenia. W dziesiątej dobie po operacji pacjent zgłosił się do poradni chirurgicznej celem usunięcia szwów. Rana gojona prawidłowo, bez cech zakażenia. Pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych oraz objawów miejscowych.
Badanie histopatologiczne preparatu wykazało: makroskopowo uchyłek długości 3,5 cm; mikroskopowo: uchyłek Meckela o typowej błonie śluzowej.
Omówienie
Operacje plastyki przepukliny pachwinowej należą obecnie do najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych. Ryzyko powstania przepukliny w ciągu życia wynosi 27% dla mężczyzn i 3% dla kobiet (5). W 2003 roku w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono 800 000 operacji plastyki przepukliny pachwinowej. Ponad 90% z nich przeprowadzono w warunkach ambulatoryjnych, z użyciem siatki (6). W Polsce w 2001 roku wykonano około 65 000 operacji przepuklin pachwinowych (7).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bartel H: Embriologia. PZWL, Warszawa 2012.
2. Popiela T (red. nauk.): Chirurgia Sabiston. Tom 4. Elsevier, Wrocław 2013.
3. Lopez-Lizarraga CR: A rare case of a strangulated Littre’s hernia with Meckel’s diverticulum duplication. Case report and literature review. Int J Surg Case Rep 2017; 33: 58-61.
4. Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ: Updated recommendations for control of surgical site infections. Ann Surg 2011; 253(6):1082-1093.
5. Primatesta P, Goldacre MJ: Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemiol 1997; 25: 835-839.
6. Rutkow IM: Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin North Am 2003; 83(5): 1045-1051.
7. Pierściński S, Szopiński J, Szmytkowski J, Dąbrowiecki S: Próba oceny częstości występowania i kosztów leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych w Polsce w latach 2001-2002. Przegl Epidemiol 2005; 59: 981-986.
8. Lichtenstein IL: Local anesthesia for hernioplasty. Immediate ambulation and return to work: a preliminary report. Calif Med 1964; 100: 106-109.
9. Nordin P, Zetterström H, Carlsson P, Nilsson E: Cost-effectiveness analysis of local, regional and general anaesthesia for inguinal hernia repair using data from a randomized clinical trial. Br J Surg 2007; 94: 500-505.
10. Mitura K, Dąbrowiecki S, Śmietański M, Matyja A: Do we need changes in the organization of training in the hernia treatment in Poland? A survey on the acknowledgment of the recommendations of international hernia societies by surgeons. Pol Przegl Chir 2017; 89(4): 12-18.
11. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M et al.: European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009; 13(4): 343-403.
12. Falagas ME, Kasiakou SK: Mesh-related infections after hernia repair surgery. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 3-8.
13. Aufenacker TJ, van Geldere D, van Mesdag T et al.: The role of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia: a multicenter double-blind randomized controlled trial. Ann Surg 2004; 240(6): 955-960.
14. Bury K, Śmietański M, Bigda J et al.: Effects of macroporous monofilament mesh on infection in a contaminated field. Langenbecks Arch Surg 2014; 399: 873-877.
15. May AK: Skin and soft tissue infections: the new surgical infection society guidelines. Surg Infection 2011; 12(3): 179-184.
16. Mavros MN, Athanasiou S, Alexiou VG et al.: Risk factors for mesh-related infections after hernia repair surgery: a meta-analysis of cohort studies. World J Surg 2011; 35(11): 2389-2398.
17. Zamkowski M, Makarewicz W, Ropel J et al.: Antibiotic prophylaxis in open inguinal repair: a literature review and summary of current knowledge. Videosurgery Miniinv 2016; 11(3): 127-136.
18. Deysine M: Postmesh herniorrhaphy wound infections: can they be eliminated? Int Surg 2005; 90 (3 suppl.): S40-44.
19. Kritsotakis EI, Christidou A, Roumbelaki M et al.: The dynamic relationship between antibiotic use and the incidence of vancomycin-resistant Enterococcus: time-series modelling of 7-year surveillance data in a tertiary care hospital. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 747-754.
20. Jakobson T, Karjagin J, Vipp L et al.: Postoperative complications and mortality after major gastrointestinal surgery. Medicina 2014; 50: 111-117.
21. Skandalakis PN, Zoras O, Skandalakis JE, Mirilas P: Littre hernia: surgical anatomy, embryology and technique of repair. Am Surg 2006; 72(3): 238-243.
22. Duysenovich RA, Zhaksybekvich AM, Bakytbekovich ON, Yermukhambetovichzhan ZZ: Modified tension-free mesh repair used in rare case of Litre’s hernia. Int J Surg Case Rep 2015; 12: 81-83.
23. Magagi IA, Adamou H, Habou O: A case of Littre’s hernia at Zinder National Hospital, Niger. J West Afr Coll Surg 2016; 6(2): 125-130.
otrzymano: 2018-04-10
zaakceptowano do druku: 2018-05-04

Adres do korespondencji:
*Sławomir Glinkowski
Oddział Chirurgii Ogólnej
i Onkologicznej
Tomaszowskie Centrum Zdrowia
ul. Jana Pawła II 35
97-200 Tomaszów Mazowiecki
tel.: +48 608-177-914
drsg@wp.pl

Nowa Medycyna 2/2018
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna