Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 3-4/2000, s. 53-56
Olgierd Ortyński
Ciąża pozamaciczna
ze Szpitala Położniczo-Ginekologicznego św. Zofii w Warszawie
Ordynator Szpitala: dr n. med. Paweł Siekierski
Ciąża pozamaciczna, inaczej zwana ektopową od łacińskiego słowa ectopia - przemieszczenie, powstaje wskutek zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej poza obrębem błony śluzowej jamy macicy. Fakt ten znany już od X wieku opisany został wraz z próbą leczenia dopiero w 1883 r. Nieprawidłowe zagnieżdżenie może nastąpić w obrębie bańki (80-90%) lub cieśni jajowodu, w obrębie jajnika, wewnątrzotrzewnowo w obrębie jamy brzusznej, śródściennie w obrębie mięśnia macicy lub w obrębie szyjki macicy. Z uwagi na dwie ostatnie możliwe lokalizacje określenie ciąża ektopowa wydaje się bardziej odzwierciedlać możliwe sytuacje kliniczne (1). Częstość występowania określana jest na 0,5 do 2% wszystkich ciąż. Podkreślany w piśmiennictwie wzrost częstości rejestrowania przypadków ciąży pozamacicznej w skali rocznej ma swe uzasadnienie w doskonaleniu metod diagnostycznych poprawiających wykrywalność, przesuwanie się okresu rozrodczego kobiet do późniejszych grup wiekowych oraz narastanie w związku z tym faktem czynników ryzyka. O tym jak ważna jest umiejętność wczesnego rozpoznania świadczą konsekwencje zaniedbań w tym przede wszystkim groźne krwotoki wewnętrzne. Opóźnienie rozpoznania ciąży pozamacicznej o 7-10 dni może być tragiczne w skutkach. Śmierć może być spowodowana przez wtórne krwawienie z pękniętego jajowodu z rozwijającą się w nim ciążą (9). Poprawa wykrywalności ciąż pozamacicznych oznacza spadek śmiertelności związanej z tym rozpoznaniem. Z drugiej strony, jeżeli nie dochodzi do zaostrzenia sytuacji klinicznej lecz do samoistnego obumarcia ciąży a objawy nie zmuszają pacjentki do szukania pomocy to wiele takich ciąż przechodzi niezauważonych i wymykają się one jakiejkolwiek rejestracji (5).
Stwierdzono wiele czynników predystynujących do implantacji i wzrastania zapłodnionego jaja poza jamą macicy. Należą do nich:
- Przebyte w przeszłości zapalenie jajników w tym gonokokowe, chlamydiowe, gruźlicze i inne (8).
- Przebyty zabieg operacyjny na jajowodach, w tym wykonany nieskuteczny zabieg ubezpładniający.
- Zapłodnienie pozaustrojowe, współistniejące często z objawami hyperstymulacji jajników (6).
- Stosowanie leków wywołujących hyperstymulację jajników.
- Zaawansowany wiek.
- Stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych.
- Stosowanie środków antykoncepcyjnych opartych wyłącznie na progestagenach.
- Przebycie ciąży ektopowej.
- Endometrioza.
- Wrodzone wady rozwojowe.
- Palenie tytoniu.
- Przynależność do mniejszościowej grupy etnicznej (9).
- Przerwanie ciąży, co niesie następnie ryzyko dwukrotnie częstszego występowania ciąży pozamacicznej (11).
Istnieją dwie postacie ciąży pozamacicznej: ostra i przewlekła. Postać ostra, pełnoobjawowa jest efektem krwawienia do jamy otrzewnej z pękniętego jajowodu. Postać przewlekła zwana skąpoobjawową jest typowa dla wczesnej ciąży pozamacicznej lub ciąży obumarłej, występuje też przy rozpoczynającym się poronieniu trąbkowym (5).
W większości przypadków objawy układają się w triadę tj. ból w dole brzucha (95%), ustanie miesiączkowania (75%) oraz krwawienie z dróg rodnych (50-75%). Poprawna diagnostyka pozwala na wykrycie ciąży pozamacicznej przed wystąpieniem powyższych objawów (9). W dalszej kolejności objawami sugerującymi ten rodzaj ciąży są bóle ramion co jest skutkiem podrażnienia przepony przez krew z pękniętego jajowodu, zawroty głowy, omdlenia a nawet wstrząs oligowolemiczny (10%), podwyższona temperatura ciała (5-10%), powiększenie macicy (20-30%) oraz bolesny guz przydatków (50%) (2). W różnicowaniu należy uwzględnić ginekologiczne oraz inne jednostki chorobowe z dominującym bólem brzucha, w tym zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie przydatków i skręt torbieli jajnika. Rozpoznanie objawów przewlekłych ciąży pozamacicznej jest jedną z najtrudniejszych diagnostycznie sytuacji w położnictwie i ginekologii (1). Wywiad i badanie fizykalne pozwalają na wykrycie tylko 50% przypadków ciąży pozamacicznej (9). Wdrożenie postępowania diagnostycznego, w określonych czynnikami ryzyka przypadkach powinno uwzględniać:
- oznaczenie wartości podjednostki beta hCG,
- badanie USG,
- oznaczenie poziomu metabolitu progesteronu PGD w surowicy,
- laparoskopię,
- punkcję zagłębienia odbytniczo-macicznego.
Ocena jakościowa hCG w moczu w terminie oczekiwanej miesiączki pozwala potwierdzić ciążę lub z dużym prawdopodobieństwem ją wykluczyć. Ocena ta nie daje jednak wskazówek czy stwierdzona w ten sposób ciąża jest prawidłowa czy ektopowa. Do tego celu niezbędne są oznaczenia ilościowe podjednostki beta hCG. Uważa się, że we wczesnej ciąży stężenie beta hCG powinno wzrastać nie mniej niż o 66% w ciągu 48 godzin, o 114% w ciągu 72 godzin i o 175% w ciągu 96 godzin. Po szóstym tygodniu ciąży prawidłowa szybkość narastania poziomu beta hCG ulega zwolnieniu. W przypadku ciąży ektopowej narastanie poziomu beta hCG jest wolniejsze, jednakże ażeby pojedyncze oznaczenie poziomu beta hCG miało sens diagnostyczny musi być oznaczony przybliżony wiek ciążowy. Ponieważ wnioskowanie z czasu zatrzymania miesiączki może być zawodne, gdyż obarczone bywa niekiedy błędem niepewności co do jej daty - jako metoda obiektywna pozostaje badanie USG (9). W celu oznaczenia wartości beta hCG stosuje się obecnie najpopularniejsze testy oparte na metodach radioimmunologicznych pozwalające na czułe i precyzyjne oznaczenie ilościowe. Mniej rozpowszechnione są testy immunoenzymatyczne. Wykrywalność hCG jest specyficznym wskaźnikiem istnienia żywego trofoblastu, a jej poziom ma bezpośredni związek z ilością komórek cytosyncytiotrofoblastycznych. Poziomy hCG wykorzystywane dla określenia wieku prawidłowej ciąży pozwalają ocenić kiedy w badaniu USG powinno pojawić się echo płodu. Dla badania przezpochwowego strefa ta rozpoczyna się od poziomu 750 mU/ml lub 1000 mU/ml co zwykle odpowiada 4-5 tyg. ciąży. Przy takim lub wyższym poziomie beta hCG i braku wewnątrzmacicznego pęcherzyka ciążowego w USG, bólach podbrzusza i krwawieniu w okresie od czwartego do szóstego tygodnia od zatrzymania miesiączki podejrzenie istnienia ciąży pozamacicznej jest uzasadnione. W ciąży pozamacicznej poziom beta hCG może być niższy niż by należało się spodziewać z oceny czasu zaawansowania ciąży. Wskazane jest wówczas powtórne oznaczenie poziomu po 48 godzinach wraz z ponownym badaniem ultrasonograficznym. Jeżeli wzrost beta hCG po 48 godzinach jest mniejszy niż 66% to rozpoznanie ciąży ektopowej jest bardziej prawdopodobne (10). Niski poziom beta hCG można obserwować w ciąży ektopowej, która uległa poronieniu z jajowodu lub w której tkanka trofoblastyczna nie jest już zdolna do życia. Wraz z pozostałymi warunkami może to być przesłanką do decyzji o postępowaniu wyczekującym. Z kolei poziom beta hCG 1000 mU/ml lub więcej może sygnalizować grożące pęknięcie takiej ciąży.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Biczysko R.: Ciąża ektopowa. Położnictwo i ginekologia. Pisarski T. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. W-wa 1998, 346-352. 2. Brązert J.: Diagnostyka nieprawidłowego zagnieżdżenia jaja płodowego. Ultrasonografia w położnictwie i ginekologii. Spaczyński M. PZWL. W-wa 1995, 242-254. 3. Fylstra D.: Tubal pregnancy: a review of current diagnosis and treatment. Obstet-Gynecol-Surv., 1998, 53:320-328. 4. Jakowicki J. i wsp.: Nieoperacyjne leczenie niepękniętej ciąży ektopowej metotreksatem (MTX). Ginekologia Polska, 1994, 5:247-249. 5. Mutrynowski A.: Problemy ciąży pozamacicznej ze szczególnym uwzględnieniem laparoskopii. Postępy nauk medycznych, 1994, 7:38. 6. Nawroth F.: Schweres ovarielles Hyperstimulationssyndrom und Tubargraviditat nach In-vitro-Fertilisation.: Zentralbl-Gynakol., 1998, 120:347-9. 7. Ness R. et al.: Fetal fibronectin as a marker to discriminate between ectopic and intrauterine pregnancies.: Am. J. Obstet. Gynecol., 1998, 179:697-702. 8. Pernoll M.: Obstetrics and Gnecolognecology: Rypins´Clinical Sciences Reviev. Frohlich E. Lippincott Comp. Philadelphia, 1993, 269-270. 9. Sauer M.: Ciąża ektopowa - rozpoznanie. Ginekologia. Mishell D. Alfa medica press., 1996, 126-132. 10. Słomko Z.: Ciąża ektopowa. Ginekologia. Słomko Z. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. W-wa 1997, 659-681. 11. Szymański R.: Ciąża ektopowa - nowoczesne metody diagnostyki i terapii. Nowa Medycyna, 1996, 18:7-8. 12. Wytyczne postępowania klinicznego American College of Obstetricans and Gynecologists - Farmakologiczne leczenie ciąży jajowodowej. Medycyna Praktyczna, 1999, 3:12-19.
Medycyna Rodzinna 3-4/2000
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna