Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2020, s. 86-98 | DOI: 10.25121/NM.2020.27.3.86
*Jacek Wadełek
Opieka anestezjologiczna nad pacjentem zakwalifikowanym do laparotomii ze wskazań pilnych
Anaesthetic considerations for emergency laparotomy
Department of Anaesthesiology and Intensive Care, St. Anne’s Provincial Hospital of Trauma Surgery, Mazowieckie Rehabilitation Centre STOCER, LLC, Warsaw
Streszczenie
Większość pacjentów wymagająca laparotomii wykonywanej w trybie nagłym jest obciążona innymi chorobami przewlekłymi. Zależnie od stopnia pilności zabiegu chirurgicznego, badanie przedoperacyjne i przygotowanie pacjenta mogą mieć charakter wybiórczy i ograniczyć się do wyrównania zaburzeń układu krążenia i oddechowego. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego nie powinno odwlekać leczenia operacyjnego zwłaszcza w sytuacji klinicznej hipowolemii i sepsy. Dlatego też wyrównywanie zaburzeń hemodynamicznych i metabolicznych może odbywać się równolegle z leczeniem chirurgicznym. Pacjenci poddawani laparotomii w trybie nagłym to grupa o wysokim ryzyku powikłań. Kluczowe dla poprawy wyników leczenia tej grupy pacjentów są: wczesne leczenie chirurgiczne z udziałem doświadczonego zespołu leczącego, stratyfikacja ryzyka, wczesna antybiotykoterapia, monitorowana resuscytacja płynowa. Resuscytacja płynowa pacjenta nie powinna opóźniać leczenia operacyjnego i należy ją prowadzić równolegle w okresie przed- i śródoperacyjnym. Ścisła współpraca interdyscyplinarna chirurgów z anestezjologami może poprawić wyniki leczenia tej trudnej grupy pacjentów.
Summary
The majority of patients undergoing emergency laparotomy have potentially life?threatening conditions that require prompt intervention. The reduced time?frames available due to surgical urgency necessitate prompt and senior decision?making to minimise delays. The time taken to correct any anomalies needs to be balanced against the need for prompt surgery, particularly in time?sensitive situations involving sepsis or hypovolaemia. Therefore, corrective measures may be performed in parallel with surgery. Patients undergoing emergency laparotomy are at a high risk of adverse outcomes. Key elements of care for these patients include repeated risk assessment, early antibiotic therapy, as well as fluid resuscitation and appropriate timely interventions provided by clinicians with the right level of experience.



Wprowadzenie
Laparotomia wykonywana w trybie nagłym jest zabiegiem operacyjnym wykonywanym często, np. w Wielkiej Brytanii rocznie wykonuje się od 30 do 50 tys. takich operacji. Laparotomia wykonywana ze wskazań pilnych obarczona jest wysokim ryzykiem powikłań i wysoką śmiertelnością. To zróżnicowana grupa zabiegów operacyjnych, w których na śmiertelność okołooperacyjną wpływają: zaawansowany wiek pacjentów, wyjściowy stan ogólny oceniany w skali ASA, stopień pilności wykonania operacji oraz konieczność pooperacyjnego leczenia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii (1, 2). Poprawę wyników leczenia tej grupy chorych można uzyskać poprzez polepszenie identyfikacji pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, poprawę anestezjologicznej opieki śród- i pooperacyjnej, w szczególności zwiększenie pooperacyjnego nadzoru w warunkach oddziału anestezjologii i intensywnej terapii. Dla poprawy jakości leczenia operacyjnego u pacjentów po laparotomii wykonywanej ze wskazań nagłych zostały stworzone grupy ekspertów ds. laparotomii wykonywanej ze wskazań nagłych raportujące co kilka lat wyniki swojej działalności (Emergency Laparotomy Network, National Emergency Laparotomy Audit – NELA, Emergency Laparotomy Collaborative – ELC) (3).
Postępowanie przedoperacyjne
Wskazania do laparotomii wykonywanej w trybie nagłym
Wskazania do laparotomii ze wskazań nagłych są szerokie. Postępy w diagnostyce obrazowej i małoinwazyjnych technikach chirurgicznych zmniejszyły konieczność wykonywania laparotomii zwiadowczej, w większości przypadków można postawić rozpoznanie i przewidzieć zakres zabiegu przed operacją. Najczęstsze wskazania do laparotomii zebrano w tabeli 1.
Tab. 1. Wskazania do wykonania laparotomii ze wskazań nagłych. Dane zebrane przez audyt grupy roboczej ds. laparotomii ze wskazań nagłych (NELA), 2015 r. (6)
Wskazanie do leczenia operacyjnegoLiczba pacjentówCzęstość w (%)
Niedrożność jelit981149
Perforacja jelita474424
Zapalenie otrzewnej411620
Niedokrwienie jelita17209
Ropień wewnątrzbrzuszny14747
Sepsa13327
Krwawienie 8194
Zapalenie jelit7484
Przeciek zespolenia jelitowego6183
Przetoka jelitowa3262
Rozejścia rany pooperacyjnej powłok1160,6
Zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej550,3
Zaplanowana relaparotomia510,3
Inne 17589
Wszystkie 27688 
Pacjenci z perforacją przewodu pokarmowego, zapaleniem otrzewnej i niedrożnością przewodu pokarmowego to najczęstsza grupa wymagająca laparotomii w trybie nagłym. W niektórych sytuacjach właściwe są wyczekujące leczenie zachowawcze i obserwacja pacjenta, np. w niedrożności zrostowej bez objawów niedokrwienia jelit, w ograniczonym ropniu, który można nakłuć i zdrenować pod kontrolą badania obrazowego (np. usg) czy też w przypadku nowotworowej niedrożności przewodu pokarmowego bez zapalenia otrzewnej i perforacji, kiedy możliwe jest leczenie z pomocą stentu. Perforacja na odcinku jelita grubego od zastawki krętniczo-kątniczej do granicy śródotrzewnowej części odbytnicy powoduje wystąpienie objawów bakteryjnego zapalenia otrzewnej, często nazywanego kałowym zapaleniem otrzewnej. Przy pełnościennym pęknięciu jelita i przedostaniu się treści kałowej do jamy otrzewnowej objawy są gwałtowne (7). Duża liczba bakterii uwolnionych z jelita grubego po perforacji prowadzi do wstrząsu septycznego. Obowiązkowo stosowana antybiotykoterapia obejmuje leczenie zarówno empiryczne, jak i celowane, po uzyskaniu wyników posiewów bakteriologicznych (8). W początkowym okresie ostrych objawów brzusznych w przebiegu perforacji należy rozpocząć właściwe leczenie empiryczne. Wybór terapii zależy od ciężkości zakażenia, od tego, czy infekcja powstała poza szpitalem czy też w trakcie hospitalizacji, a także od wiedzy, jaka oporność na leczenie patogenów występuje na oddziale szpitalnym (9, 10). Wytyczne Surviving Sepsis Campaign 2016 zostały zaktualizowane o pakiet zadań do wykonania w pierwszej godzinie. Według autorów wytycznych do pakietu zadań w ciągu 1 godz. od rozpoznania sepsy należy: oznaczenie stężenia mleczanów we krwi, pobranie krwi na posiew, wstępne wdrożenie antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, płynoterapia: przetaczanie 30 ml/kg roztworu krystaloidów, a jeśli występuje hipotensja lub stężenie mleczanów we krwi wynosi ≥ 4 mmol/l – zastosowanie leków obkurczających naczynia w razie hipotensji niereagującej na wstępną intensywną płynoterapię, w celu utrzymania ciśnienia tętniczego (MAP) ≥ 65 mmHg (11). Pakiety zadaniowe w sepsie i wstrząsie septycznym proponowane do wdrożenia przez ekspertów ds. sepsy i wstrząsu septycznego z 2016 roku przedstawia tabela 2, a uaktualnienie z 2018 roku – tabela 3.
Tab. 2. Pakiety zadaniowe w sepsie i we wstrząsie septycznym, 2016 r. (12)
W ciągu 3 godzin należy:
– oznaczyć stężenie mleczanów we krwi
– pobrać krew na posiewy przed zastosowaniem antybiotyków
– zastosować empiryczną antybiotykoterapię antybiotykiem o szerokim spektrum działania
– przetoczyć 30 ml/kg roztworu krystaloidów, jeśli występuje hipotensja lub stężenie mleczanów we krwi wynosi ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl)
W ciągu 6 godzin należy:
– zastosować leki obkurczające naczynia w razie hipotensji niereagującej na wstępną intensywną płynoterapię, aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze (MAP) ≥ 65 mmHg
– w razie utrzymywania się hipotensji pomimo resuscytacji płynowej (MAP < 65 mmHg) lub gdy początkowe stężenie mleczanów wynosi ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl), ponownie ocenić wolemię i perfuzję tkankową jedną z następujących metod: ocena czynności życiowych i badanie przedmiotowe układu krążenia i układu oddechowego, z oceną powrotu włośniczkowego, tętna i skóry; wykonanie dwóch z następujących badań: OCŻ, ScvO2, przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne układu krążenia, dynamiczna ocena odpowiedzi na płyny za pomocą biernego uniesienia kończyn dolnych lub próbnego przetoczenia płynów
– ponownie oznaczyć stężenie mleczanów, jeśli wyjściowo było zwiększone
OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne; SvcO2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi w żyle głównej
Tab. 3. Sepsa – pakiet zadaniowy w pierwszej godzinie (13)
Oznaczenie stężenia mleczanów we krwi
– Pobranie krwi na badanie mikrobiologiczne przed zastosowaniem antybiotyku
– Antybiotykoterapia empiryczna antybiotykiem o szerokim spektrum działania
– Rozpoczęcie szybkiego przetoczenia dożylnie płynu zbilansowanego roztworu krystaloidu w objętości 30ml/kg mc., przy występowaniu hipotonii lub stężenia mleczanów ≥ 4 mmol/l
– Zastosowanie leku obkurczającego naczynia w razie hipotensji niereagującej na wstępną intensywną płynoterapię, aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze krwi ≥ 65 mmHg
Postępowanie anestezjologiczne rozpoczyna ocena ryzyka obejmująca: wywiad, badanie przedmiotowe i wyniki badań dodatkowych. Do rutynowych badań należą: badanie laboratoryjne krwi (również próba ciążowa u wybranej grupy pacjentek), gazometria krwi tętniczej lub krwi żylnej, stężenie kwasu mlekowego, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, badanie elektrokardiograficzne i zwykle badanie tomograficzne jamy brzusznej. U pacjentów po operacji niedrożności przewodu pokarmowego, w sepsie z powodu perforacji czy niedokrwienia jelita grubego ma miejsce głęboka hipowolemia, a w jej następstwie może dojść do wtórnych zmian narządowych, takich jak ostre uszkodzenie nerek i niedodma płuc. Ostatnie wytyczne grupy roboczej ds. sepsy i wstrząsu septycznego z 2016 roku zalecają wczesne podanie antybiotyku w pierwszej godzinie leczenia, które zmniejsza śmiertelność we wstrząsie septycznym (12, 14). Podanie antybiotyku w czasie pierwszej godziny od rozpoznania sepsy rekomenduje także grupa robocza NELA. Innym zaleceniem grupy roboczej ds. sepsy i wstrząsu septycznego jest przedoperacyjna resuscytacja płynowa w objętości płynu dożylnego 30 ml/kg mc., w celu uzyskania średniego ciśnienia tętniczego powyżej 65 mmHg. Resuscytacja płynowa wymaga ponownych ocen dla uzyskania założonego celu resuscytacji. Należy podkreślić, że w większości wykonywanych laparotomii w trybie nagłym resuscytacja płynowa pacjenta nie powinna opóźniać leczenia operacyjnego i powinna być prowadzona równolegle w okresie przed- i śródoperacyjnym. Sepsa, występująca u wielu pacjentów z tej grupy, jest stanem, w którym mają miejsce następujące zmiany patofizjologiczne: wazoplegia naczyń żylnych i tętniczych, powstawanie obrzęków tkankowych z powodu redystrybucji płynów z przestrzeni naczyniowych do tkanek w następstwie uszkodzenia ciągłości śródbłonka naczyniowego i zaburzeń kurczliwości mięśnia serca (15). Zarówno zależności wieloczynnikowe gospodarki płynowej, jak i znaczne przesunięcia płynowe pomiędzy przestrzeniami płynowymi oraz utrata płynów podkreślają znaczenie wczesnej płynoterapii, monitorowania i oceny bilansu płynowego. Ocena bilansu płynowego w tej grupie pacjentów nie jest łatwa, a „przewodnienie” może pogarszać stan ogólny chorego. Dlatego duże znaczenie przywiązuje się do monitorowania pojemności minutowej serca i wczesnego podania leków wazopresyjnych.
Znieczulenie do laparotomii wykonywanej w trybie nagłym
Postępowanie anestezjologiczne jest skoncentrowane na szybkim i pewnym zabezpieczeniu dróg oddechowych minimalizującym ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dolnych dróg oddechowych, stabilizacji czynności układu krążenia podczas szybkiej indukcji znieczulenia i w okresie okołooperacyjnym, optymalizacji ilości i rodzaju płynoterapii dożylnej, protekcyjnej śródoperacyjnej wentylacji mechanicznej płuc oraz pooperacyjnej analgezji i innych działań w okresie pooperacyjnym.
Zabezpieczenie dolnych dróg oddechowych i szybka indukcja znieczulenia ogólnego

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Cook TM, Day CJ: Hospital mortality after urgent and emergency laparotomy in patients aged 65 yr and over. Risk and prediction of risk using multiple logistic regression analysis. Br J Anaesth 1998; 80: 776-778.
2. Saunders DI, Murray D, Pichel AC et al.: Variations in mortality after emergency laparotomy: the first report of the UK Emergency Laparotomy Network. Br J Anaesth 2012; 109: 368-375.
3. NELA Project Team: Third Patient Report of the National Emergency Laparotomy Audit. RCoA, London 2017; https://www.nela.org.uk/Third-Patient-Audit-Report#pt.
4. Laal M, Mardanloo A: Acute abdomen; pre and post-laparotomy diagnosis. Int J Coll Res Intern Med Public Health 2009; 1: 157-165.
5. Stocchi L: Current indications and role of surgery in the management of sigmoid diverticulitis. World J Gastroenterol 2010; 16: 804-817.
6. NELA Project Team: First patient report of the National Emergency Laparotomy Audit. RCoA, London 2015; https://www.nela.org.uk/All-Patient-Reports#pt.
7. Riche FC, Dray X, Laisne MJ et al.: Factors associated with septic shock and mortality in generalized peritonitis: comparison between community-acquired and postoperative peritonitis. Critical Care 2009; 13: R99.
8. Weigelt JA: Empiric treatment options in the management of complicated intra-abdominal infections. Cleveland Clin J Med 2007; 74 (suppl. 4): 29-37.
9. de Ruiter J, Weel J, Manusama E et al.: The epidemiology of intra-abdominal flora in critically ill patients with secondary and tertiary abdominal sepsis. Infection 2009; 37: 522-527.
10. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS et al.: Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: 133.
11. Xantus G, Allen P, Norman S, Kanizsai P: Antibiotics administered within 1 hour to adult emergency department patients screened positive for sepsis: a systematic review. Eur J Emerg Med 2020; 27(4): 260-267.
12. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al.: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 34: 304-377.
13. Levy MM, Evans LE, Rhodes A: The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update. Intensive Care Med 2018; 44(6): 925-928.
14. Wadełek J: Sepsa i wstrząs septyczny u pacjentów w podeszłym wieku. Geriatria 2018; 12: 35-43.
15. Marik P, Bellomo R: A rational approach to fluid therapy in sepsis. Br J Anaesth 2016; 116: 339-349.
16. Cook TM, Woodall N, Frerk C: Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth 2011; 106(5): 617-631.
17. Sørensen MK, Bretlau C, Rasmussen LS: Rapid sequence induction and intubation with rocuronium-sugammadex compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J Anaesth 2012; 108: 682-689.
18. Wadełek J: Podstawy utrzymania normowolemii w okresie okołooperacyjnym. Anest Ratow 2013; 7: 409-415.
19. Wadełek J: Normowolemia w okresie okołooperacyjnym – zasady postępowania. Anest Ratow 2014; 8: 189-199.
20. Eugene N, Cripps M: Development and internal validation of a novel risk adjustment model for adult patients undergoing emergency laparotomy surgery: the National Emergency Laparotomy Audit risk model. Br J Anaesth 2018; 4: 739-748.
21. Güldner A, Kiss T, Serpa Neto A: Intraoperative protective mechanical ventilation for prevention of postoperative pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment maneuver. Anesthesiology 2015; 123: 692-713.
22. Brown C, Deiner S: Perioperative cognitive protection. Br J Anaesth 2016; 117: iii52-iii61.
23. Tsai HC, Yoshida T, Chuang TY et al.: Transversus abdominis plane block: an updated review of anatomy and techniques. Biomed Res Int 2017; 2017: 8284363.
24. Bashandy GMN, Elkholy AHH: Opioid consumption by adding an ultrasound guided Rectus Sheath Block (RSB) to Multimodal Analgesia for Abdominal Cancer Surgery with Midline Incision. Anesth Pain Medicine 2014; 4: e18263.
25. Godden AR, Marshall MJ, Grice AS, Daniels IR: Ultrasound guided Rectus Sheath Catheters versus Epidural Analgesia for Open Colorectal Cancer Surgery in a Single Centre. Ann R Coll Engl 2013; 95: 591-594.
26. Ueshima H, Otake H, Lin JA: Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. Biomed Res Int 2017; 2017: 2752876.
27. Eipe N, Gupta S, Penning J: Intravenous lidocaine for acute pain: an evidence-based clinical update. BJA Educ 2016; 16: 292-298.
28. Laskowski K, Stirling A, McKay WP: A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia. J Can Anesth 2011; 58: 911-923.
29. Tsui PY, Chu MC: Ketamine: an old drug revitalized in pain medicine. Br J Anaesth Educ 2017; 17: 84-87.
30. Albrecht E, Kirkham KR, Brull R: Peri-operative intravenous administration of magnesium sulphate and postoperative pain: a meta-analysis. Anaesthesia 2013; 68: 79-90.
31. Iacone R, Scanzano C, Santarpia L: Macronutrients in Parenteral Nutrition: Amino Acids. Nutrients 2020; 12(3). pii: E772.
32. Kudsk KA: Immunonutrition in surgery and critical care. Annu Rev Nutr 2006; 26: 463-479.
33. NELA Project Team: Fourth Patient Report of the National Emergency Laparotomy Audit. RCoA, London 2018; https://www.nela.org.uk/Fourth-Patient-Audit-Report#pt.
34. Huddart S, Peden CJ, Swart M: Use of a pathway quality improvement care bundle to reduce mortality after emergency laparotomy. Br J Surg 2015; 102: 57-66.
35. Tengberg LT, Bay-Nielsen M, Bisgaard T: Multidisciplinary perioperative protocol in patients undergoing acute high-risk abdominal surgery. Br J Surg 2017; 104: 463-471.
36. Aggarwal G, Peden C, Quiney N: Improving outcomes in emergency general surgery patients: what evidence is out there? Anesth Analg 2017; 125: 1403-1405.
otrzymano: 2020-07-13
zaakceptowano do druku: 2020-08-03

Adres do korespondencji:
*Jacek Wadełek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny w Warszawie Mazowieckie Centrum Rehabilitacji „STOCER” Sp. z o.o.
ul. Barska 16/20, 02-315 Warszawa
tel.: +48 (22) 579-52-58
WAD_jack@poczta.fm

Nowa Medycyna 3/2020
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna