Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2002, s. 178-181
Grażyna Michalska-Krzanowska1, Elżbieta Stasiak-Pikuła1, Piotr Kowalczyk1, Cezary Pakulski2
Sposoby utrzymywania stałej ciepłoty ciała podczas znieczulenia ogólnego do przeszczepu wątroby – doświadczenia własne
How do we maintain normothermia during anaesthesia for liver transplantation? A retrospective study
1 Oddział Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Ostrych Zatruć; ordynator: dr n.med. G. Michalska-Krzanowska – SPSK Nr 2 w Szczecinie,
2 Zakład Medycyny Ratunkowej;
kierownik: dr n.med. C. Pakulski – PAM w Szczecinie
Streszczenie
Śródoperacyjna hipotermia jest częstym i istotnym powikłaniem przeszczepów wątroby. Pacjenci są narażeni na straty ciepła z dużego pola operacyjnego na drodze parowania, promieniowania i konwekcji. Porównaliśmy retrospektywnie dwa protokoły zapobiegania utracie ciepła. Czterech pacjentów z grupy A ogrzewaliśmy trzema małymi materacykami wodnymi i kocem elektrycznym okrywającym kończyny dolne. 10 pacjentom z grupy B zapewniono następujące warunki: ogrzewanie sali operacyjnej do 28-30oC, układanie chorego na materacu ogrzewającym, ogrzewanie i nawilżanie gazów oddechowych przy użyciu filtrów, przetaczanie płynów i preparatów krwi przez aparat do szybkiej infuzji (Level 1, Hoyer, USA), przepłukiwanie przeszczepianej wątroby ogrzaną 5% albuminą. Najniższą temperaturę stwierdzano podczas reperfuzji i zapobieganie utratom ciepła w tym okresie uważamy za jeden z najważniejszych momentów, na równi z ogrzewaniem szybko przetaczanych płynów. Ogrzewanie pacjenta powinno być kontynuowane w okresie pooperacyjnym.
Summary
Hypothermia is an important and frequent problem complicating liver transplantation. The patient undergoing this kind of surgery is especially vulnerable because of large operating field, extensive heat loss from the peritoneum due to radiation, vaporisation and convection. We have compared two heating regimens: A – patients (4) were warmed using three small water mattresses and an electric blanket placed over lower part of the body. All fluid administered were warmed in a water bath. B – operating theatre was warmed to 28-20oC, patients (10) were warmed with an electric under blanket, anaesthetic gases were administered via a filter, all fluids administered were warmed with a warmer (Level 1, Hoyer, USA), the transplant was flushed prior to implantation with warmed human albumin. Maximal core temperature reduction has occurred in both groups after reperfusion of the transplant and it was significantly less in the group B. Since reperfusion of a cold transplant may be a crucial point during surgery, we regard the warm flush as a method of major importance, equal to on-line warming system. The heat loss prevention regimen is to be multifactorial and should be continued after surgery.



Operacja przeszczepu wątroby jest obecnie uznaną i skuteczną metodą leczenia skrajnej niewydolności tego narządu. Nadal jednak stawia do pokonania przed interdyscyplinarnym zespołem wiele problemów natury medycznej, technicznej i sprzętowej. Jednym z nich jest konieczność utrzymania odpowiedniej temperatury ciała, niezbędnej do prawidłowego przebiegu wielu procesów metabolicznych. Chory znieczulony ogólnie, w trakcie długotrwałej, rozległej operacji, jaką jest przeszczep wątroby, narażony jest na duże straty ciepła w wyniku promieniowania i parowania z nieosłoniętych powierzchni ciała, rozległej rany operacyjnej oraz płuc, przewodzenia i konwekcji zależnych od różnicy temperatur i dużej wymiany powietrza w sali operacyjnej. Istotną rolę odgrywa też wpływ leków anestetycznych na ośrodek termoregulacji i ich właściwości naczyniorozszerzające. Czynniki te mogą doprowadzić do hipotermii, kiedy straty ciepła nie mogą być wyrównane przez włączenie mechanizmów obronnych polegających na nasileniu termogenezy, odbywającej się między innymi w wątrobie i skurczu naczyń obwodowych [1].
Aczkolwiek przyjęto hipotermią nazywać sytuację obniżenia ciepłoty ciała poniżej 35oC, [2,3], to należy przy tym pamiętać, że spadek temperatury wewnętrznej poniżej 36,5oC już uruchamia wyżej opisane reakcje termoregulacyjne [1,4]. Nasilają się zmiany patologiczne we krwi, w układzie krążenia, ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), zmniejsza się perfuzja tkanek i szybkość przemiany materii. Pogarsza to stan ogólny chorego i jego rokowania.
Celem niniejszej publikacji jest przedstawienie wybranych metod anestezjologicznych i technik grzewczych, zapobiegających nadmiernej utracie ciepła.
MATERIAŁ I METODYKA
Praca ma charakter retrospektywny i oparta jest na dokumentacji przeprowadzonych w naszym ośrodku 15 przeszczepów wątroby u 14 chorych. U jednej chorej wykonano retransplantację z powodu zakrzepicy tętnicy wątrobowej. Chorych podzielono na dwie grupy: A i B. Do grupy B zaliczono 5 chorych, których ogrzewano za pomocą małych materacyków wodnych aparatu T/PUMP (Gaymar, USA), (ryc. 1) i specjalnie zabezpieczonym kocem elektrycznym, okrywającym kończyny dolne, z pozostawieniem odkrytej dolnej części klatki piersiowej i brzucha. Chorym tym przetaczano płyny infuzyjne grzane w łaźni wodnej. Do grupy A zaliczono 10 chorych, u których zapobiegano hipotermii śródoperacyjnej stosując następujące metody:
Ryc. 1. Aparat do ogrzewania chorego T/PUMP z 3 małymi materacykami
1) ogrzewanie sali operacyjnej do temperatury 28oC-30oC;
2) układanie chorego na materacu ogrzewającym Medi-Term (Gaymar, Usa), (ryc. 2);
Ryc. 2. Aparat do ogrzewania Medi-Term
3) ogrzewanie i nawilżanie gazów oddechowych przy użyciu filtrów włączonych między rurkę intubacyjną i anestetyczny układ oddechowy;
4) podawanie płynów i preparatów krwi przez aparat do szybkiej infuzji z podgrzewaczem Level 1 (Hoyer, USA), (ryc. 3);
Ryc. 3. Aparat do szybkiej infuzji z podgrzewaczem Level 1
5) przepłukiwanie przeszczepianej wątroby ogrzanym 5% roztworem albumin, co ograniczało w fazie reperfuzji bezpośrednie uwolnienie do krążenia dużej ilości zimnego płynu z zakonserwowanego narządu;
6) mierzenie temperatury przełykowej.
Monitorowano temperaturę centralną i obwodową w trakcie operacji i w okresie pooperacyjnym. Temperaturę ośrodkową mierzono w sposób ciągły za pomocą czujnika odbytniczego, połączonego z cyfrowym wskaźnikiem Uniwersalnego Stanowiska klinicznego – UCW (SpaceLabs Medical, USA). Jako czynnik pomiaru w kolejnym punkcie czasowym przyjmowano średnią z trzech kolejnych pomiarów chwilowych.
WYNIKI
W tabeli I przedstawiono średnie wartości temperatury centralnej w grupach A i B, mierzone w 13 najważniejszych, naszym zdaniem dla utrzymania normotermii, momentach zabiegu operacyjnego. Pierwsze pomiary wykonywaliśmy przed rozpoczęciem operacji i po 1 godzinie, następnie przed i po zespoleniu portokawalnym, na początku i pod koniec fazy bezwątrobowej, tuż przed i po reperfuzji i co 10 minut w trakcie fazy reperfuzji. Ostatni pomiar oznaczano na koniec operacji. Maksymalny spadek wartości średniej temperatury zaobserwowaliśmy zarówno w grupie A jak i w grupie B po reperfuzji (ryc. 4). W grupie B jednak spadki temperatury były znamiennie większe, doprowadzające do znacznej hipotermii.
Tab. I. Wartości średnie temperatury (°C) w grupie chorych A i B w poszczególnych fazach operacji przeszczepu wątroby
Faza operacjiGrupa AGrupa B
Początek (a)37,236,8
Po 1 godz. (b)37,437,2
Przed zespoleniem portokawalnym (c)37,637,02
Po zespoleniu portokawalnym (d)37,636,7
Początek fazy bezwątrobowej (e)37,836,5
Koniec fazy bezwątrobowej (f)37,936,3
Przed reperfuzją (g)38,036,5
Po reperfuzji (h)37,635,8
Reperfuzja I (i)37,535,2
Reperfuzja II (j)37,735,4
Reperfuzja III (k)37,735,5
Reperfuzja IV (l)37,835,8
Koniec operacji (m)37,836,2
Ryc. 4. Porównanie średnich wartości temperatur w grupie A i B podczas przeszczepu wątroby
OMÓWIENIE
Przeprowadzone w naszym ośrodku pomiary średnich temperatur w opisanych wyżej fazach operacji dokumentują fakt olbrzymiego znaczenia w utrzymaniu stałej temperatury ciała działania szeregu czynników środowiskowych. Dlatego staramy się zabezpieczyć chorego przed utratą ciepła już w trakcie przejazdu przez korytarze szpitalne i w windzie, okrywając go wcześniej nagrzaną kołdrą. O skuteczności tego prostego postępowania świadczy wyższa o 0,4oC temperatura początkowa u chorych w grupie A. W procedurze przygotowań do przeszczepu wątroby ważnym punktem jest ogrzanie sali operacyjnej do temperatury minimum 28oC i ścisła jej kontrola przez cały czas trwania operacji [4,5,6]. Do przygotowania pola operacyjnego stosowane są środki aseptyczne o temperaturze pokojowej, żeby ograniczyć utratę ciepła, jaka nastąpiłaby przy kontakcie z zimnym płynem. Rutynowo u każdego chorego jest mierzona temperatura powierzchniowa i centralna. W naszym ośrodku obecnie wykorzystujemy specjalny materac ogrzewający. Daje nam to możliwość reakcji na wahania temperatury ciała i przez odpowiednią regulację aparatu umożliwia jej korygowanie. Do czasu zakupienia wyżej opisanego urządzenia chorych ogrzewaliśmy 3 małymi materacykami wodnymi. Nie zdawały one egzaminu, o czym świadczą wyraźnie niższe wartości temperatury w trakcie całego zabiegu u chorych z grupy B. Zdarzały się przypadki zagięcia przez operatorów przewodów doprowadzających ciepłą wodę, przez co materace nie uzyskiwały właściwej temperatury i nie ogrzewały chorego.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Torlińska T: Wpływ wysokich i niskich temperatur na organizm człowieka; w. Problemy anestezjologii i intensywnej terapii (red: Drobnik L., Jurczyk W.), PZWL, Warszawa 1998.
2. Fellows IW, Macdonald LA, Bennet T, Allison SP: The effect of undernutrition on termoregulation in the elderly. Clin Science 1985; 69: 525-532.
3. Goldberg MJ, Roe CF: Temperature changes during anaesthesia an operation. Arch Surg 1966; 93: 365-369.
4. Russel SH, Freeman JW: Prevention of hypothermia during orthotopic liver transplantatio: comparison of three different intraoperative warming methods, in: Slooff M. J. H., Wierda J. M. K. H. eds. Proceedings of the 7th Meeting of the Liver Intensive Care Group of Europe. The Hague 1994.
5. Morris RH: Operating room temperature and the anaesthetized paralyzed patient. Arch Surg 1971; 102: 95-97.
6. Carli F: Peroperative normothermia attenuates a rise in postoperative metabolic rate in elderly patients. Brit J Anaesth 1988; 61: 511-512P.
7. Vaughan MS, Vaughan RW, Randall CC: Postoperative hypothermia in adults; relationship of age, anesthesia and shivering to rewarming. Anesth Analg 1981; 61: 746-751.
8. Stone DR, Downs JB, Paul WL, Perkins HM: Aduld body temperature and heated humidification of anesthetic gases during general anesthesia. Anest Analg 1981; 60: 736-741.
9. Anwar Z, Carli F: Premedication and body temperature. Brit J Anaesth 1986; 58: 1204-1205.
10. Stuart D, Ott K, Eldret E, Ishikawa K: The rhythm of shivering: II. Passive proprioceptive contributions. Am J Physic Med 1966; 45: 75-90.
11. Calne RY, Williams R, Rolles K: Liver transplantation in the adult. World J Surg 1986; 10: 422-431.
12. Vickers MD, Scheiden H, Wood-Smith FG: Drugs in anaesthetic practice. Butterworths Oxford, 1984.
13. Smith D, Wood M, Pearson J, Metha RL, Carli F: Effects of enflurae and isoflurane in air-oxygen on changes in thermal balance during and after surgery. Brit J Anaesth 1999; 65: 754-759.
14. Sessler DI, Oloffson CI, Pubinstein EH, Beebe JJ: The thermoregulatory threshold in humans during halothane anaestesia. Anesthesiology 1988; 68: 836-842.
15. Gelman S, Fowler KC, Smith LR: Regional blood flow during isoflurane and halothane anesthesia. Anesth Analg 1984; 63: 557-565.
16. Roe CF, Goldberg MJ, Blair CS, Kinney JM: The influence of body temperature on early postoperative oxygen consumption. Surgery 1966; 60: 85-93.
Adres do korespondencji:
SPSK nr 2
Oddział Anestezjologii, Reanimacji i Int. Terapii z Pododdziałem Ostrych Zatruć
ul. Powstańców Wlkp. 72
70-111 Szczecin

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2002