Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 1/2009 » Trudności w mikrobiologicznym diagnozowaniu gruźlicy pozapłucnej

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Zofia Zwolska, Ewa Augustynowicz-Kopeć

Trudności w mikrobiologicznym diagnozowaniu gruźlicy pozapłucnej

Difficulties in microbiological detection of extrapulmonary tuberculosis

Zakład Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Zofia Zwolska

Streszczenie
According EuroTb report extrapulmonary tuberculosis is mean diagnosed in European population in 3-43% of patients with tuberculosis The cause of low incidence of extrapulmonary tuberculosis in Poland – for example 7,3% in 2007 may be underestimation or/and underreporting of such a forms. Scanty bacillary extrapulmonary tuberculosis needs to application of modern, fast and sensitive microbiological methods. Moreover the proper cooperation of clinicians and microbiologists is very important in achieving the diagnostic success.

Słowa kluczowe: extrapulmonary tuberculosis, methods of microbiological confirmation.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Mikrobiologia lekarska

Diagnostyka bakteriologiczna

Ostatnia góra

Wstęp

Stwierdzenie obecności prątków gruźlicy w materiale diagnostycznym od chorego metodami mikrobiologicznymi jest wymaganym kryterium do rozpoznawania gruźlicy. Wynik badania jest pochodną wielu czynników, począwszy od decyzji rodzaju materiału poprzez wszystkie etapy diagnostyczne.

Mikrobiologiczne diagnozowanie gruźlicy pozapłucnej jest bardzo trudne i wymaga starannego dobrania próbki od chorego oraz wyboru odpowiedniej metody diagnostycznej. Skąpoprątkowy przebieg, różnorodne materiały kliniczne, trudności ich otrzymania, obecność inhibitorów reakcji genetycznych, bardzo długi czas wzrostu prątków – wszystkie te elementy utrudniają diagnostykę pozapłucnych form gruźlicy. Wiele postaci gruźlicy pozapłucnej wymaga inwazyjnego pobierania materiałów (wycinki tkanek, szpik kostny, płyn osierdziowy, opłucnowy, mózgowo-rdzeniowy) co powoduje, że do laboratorium trafia tylko jeden specimen, którego diagnostyka staje się podstawą rozpoznania. W związku z tym, diagnostyka tych postaci gruźlicy, wymaga zastosowania metod dostępnych tylko w nielicznych laboratoriach. Ponadto często w praktyce szpitalnej niesłusznie przyjmuje się, że wystarczającym badaniem laboratoryjnym, rozstrzygającym o diagnozie jest badanie histopatologiczne.

Należy przypomnieć, że złotym standardem potwierdzenia gruźlicy jest hodowla, uzyskanie której umożliwia identyfikację gatunkową, wykonanie testu lekowrażliwości i przeprowadzenie molekularnego dochodzenia epidemiologicznego. Wszystkie inne badania histologiczne lub serologiczne są badaniami dodatkowymi.

Niektóre dane epidemiologiczne gruźlicy pozapłucnej w europejskim regionie WHO (2006 r.)

Dane o gruźlicy w regionie europejskim są zbierane od wielu lat i publikowane w corocznych raportach WHO „Surveillance of Tuberculosis in Europe-EuroTB” i pochodzą z 52 krajów, niektóre z nich geograficznie należą do Azji. Trzeba podkreślić, że nie wszystkie kraje podają pełne dane, ponieważ nie prowadzą wymaganych statystyk. Jednak każdego roku rejestracja ulega poprawie i coraz więcej wymaganych danych z poszczególnych krajów trafia do biuletynu Euro-TB (1).

WHO gromadzi dane dzieląc region europejski na3 strefy, kraje: Europy Zachodniej i Unii Europejskie(I grupa), Europy Centralnej (II grupa) i Europy Wschodniej (III grupa). Sytuacja epidemiologiczna w 3 grupach państw jest bardzo niejednorodna, a różnice dotyczą wszystkich ważniejszych wskaźników epidemiologicznych, tj. zapadalności na różne postacie gruźlicy (gruźlica płucna i pozapłucna), koincydencji gruźlicy z HIV, śmiertelności i lekooporności.

Tabela 1 przedstawia wskaźniki zarejestrowanych przypadków gruźlicy płucnej i pozapłucnej w wymienionych 3 grupach państw.

Tabela 1. Średnie odsetki zarejestrowanych postaci gruźlicy pozapłucnej wśród wszystkich przypadków gruźlicy (wg EuroTB 2006).

Region	Gruźlica(wszystkie postacie)	Gruźlica pozapłucna
EU i Europa Zachodnia	89 032	17 367 (20%)
Kraje Bałkańskie	26 911	6772 (25%)
Europa Wschodnia	306 887	35 805 (12 %)
Europejski Region WHO razem	422 830 (85%)	59 944 (14%)

*U 3091 chorych nie podano lokalizacji.

W większości krajów należących do tego regionu Europy odsetek gruźlicy pozapłucnej był zbliżony do wartości średniej (19%) z wyjątkiem 3 krajów, w których odsetki były znacznie wyższe, tj w Holandii – 35%, Szwecji – 36% i Wielkiej Brytanii – 43%. W trzech krajach odsetki zarejestrowanej gruźlicy pozapłucnej były niższe – w Polsce – 8%, w Grecji – 5% i najmniej w Luksemburgu – 3%.

W II grupie państw, w 2006 r. w 8 krajach bałkańskich zarejestrowano 6772, tj. 25% przypadków gruźlicy pozapłucnej. Największą ilość przypadków zarejestrowano w Albani – 36%. Dane te, znacznie wyższe niż w innych krajach sugerują błędy diagnostyczne tym bardziej, że spośród wszystkich tylko 1 (4%) przypadek potwierdzono bakteriologicznie.

W III grupie państw, zarejestrowano 35 805– 12% przypadków gruźlicy pozapłucnej. W większości krajów w tym regionie Europy odsetki zgłoszonych przypadków gruźlicy pozapłucnej były albo wysokie (Tadżigistan – 30%, Kirgistan – 26%) albo bardzo niskie (Białoruś – 6%), co również sugeruje błędy w diagnozowaniu tej postaci gruźlicy.

Najmniej wiadomo o liczbie potwierdzeń mikrobiologicznych w tej części Europy, z powodu słabego systemu raportowania badań mikrobiologicznych, braku w wielu regionach sieci laboratoriów, niedostępności hodowli jako metody potwierdzania gruźlicy, braku czułych systemów hodowlanych itp. W związku z tym z krajów tego regionu Europy nie ma żadnych danych o gruźlicy pozapłucnej potwierdzonej bakteriologicznie.

Tabela 2 ilustruje zapadalność na gruźlicę pozapłucną z podziałem na grupy wiekowe w europejskim regionie WHO wg EuroTB 2006 r.

Tabela 2. Zapadalność na gruźlicę pozapłucną z podziałem na grupy wiekowe w europejskim regionie WHOwg EuroTB 2006.

Postać gruźlicy	Grupy wiekowe			Ogółem(%)
	0-14	15-44	45 i więcej
	Liczba(%)	Liczba(%)	Liczba(%)
Opłucna	96 (8,2%)	1365 (9,7%)	1370 (8,0%)	2831 (8,8%)
Węzły chłonne	342 (29,3%)	1016 (7,2%)	852 (5,0%)	2143 (6,7%)
Układ kostny	17 (1,5%)	185 (1,3%)	417 (2,4%)	619 (1,9%)
Układ nerwowy	17 (1,5%)	75 (0,5%)	95 (0,6%)	187 (0,6%)
Układ moczowo--płciowy	6 (0,5%)	183 (1,3%)	500 (2,9%)	689 (2,1%)
Otrzewna	6 (0,5%)	136 (1,0%)	99 (0,6%)	241 (0,7%)
Rozsiana	15 (1,3%)	199 (1,4%)	195 (1,1%)	409 (1,3%)
Inna	62 (5,2%)	265 (1,9%)	390 (2,3%)	717 (2,2%)
Razem	561 (48%)	3424 (24,3%)	3918 (23%)	7836 (24,3%)

Tabela 3. Zapadalność na gruźlicę pozapłucną w Polsce w latach 1996-2007 (Szczuka).

Rok	Liczba zachorowań na gruźlicę wszystkich postaci	Liczba zachorowań na gruźlice pozapłucną i %		Współczynnik zapadalności na 100 000
1996	15 358	597	3,9	1,6
1997	13 967	571	-4,0	1,5
1998	13 302	503	-3,8	1,3
1999	12 179	538	4,4	1,4
2000	11 477	517	4,5	1,3
2001	10 672	489	4,6	1,3
2002*	10 475	1037	9,9	2,7
2003	10 124	917	9,0	2,4
2004	9493	802	8,4	2,1
2005	9280	821	8,8	2,2
2006	8593	709	8,3	1,9
2007	8642	628	7,3	1,6

*Od 2002 r. w Polsce zgodnie z zaleceniami WHO gruźlica opłucnej została zaliczona do gruźlicy pozapłucnej.

Wśród 7836 chorych z gruźlicą pozapłucna zarejestrowaną w EuroTB w 2006 r. dominującą postacią we wszystkich grupach wiekowych była gruźlica opłucnej (8,8%), kolejno węzłów chłonnych (6,7%) i układu moczowo-płciowego (2,1%). W grupie 561 dzieci wśród wszystkich postaci dominowała gruźlica węzłów chłonnych (21,9%).

Dane epidemiologiczne o gruźlicy pozapłucnej w Polsce

W Polsce gruźlica pozapłucna w latach 1996-2001 wynosiła średnio 4,2% (3,9-4,6). Od 2002 r., zgodnie z wytycznymi WHO do postaci pozapłucnych włączono gruźlicę opłucnej, co spowodowało wzrost liczby zarejestrowanych przypadków. W latach 2002-2008 odsetek gruźlicy pozapłucnej wynosił średnio 9,0% (8,4-9,9) (2).

Metody mikrobiologicznego diagnozowania gruźlicy pozapłucnej

Mikrobiologiczne diagnozowanie gruźlicy pozapłucnej jest procedurą trudną, wymaga bardzo starannego pobrania próbki od chorego oraz wyboru odpowiedno czułej metody diagnostycznej.

Wszystkie materiały kliniczne w diagnostyce gruźlicy pozapłucnej należy traktować jako skąpoprątkowe i stosować metody umożliwiające ich wykrycie. Ponieważ nie wszystkie laboratoria prątka w Polsce dysponują odpowiednio czułymi metodami, rodzajem materiału do badania, sposobem jego przesłania oraz wyborem metody diagnostycznej wymagają wcześniejszego kontaktu klinicysty z mikrobiologiem.

Materiały kliniczne do mikrobiologicznego diagnozowania gruźlicy pozapłucnej (3)

W przypadku podejrzenia gruźlicy pozapłucnej bada się materiały odpowiednie do chorego narządu.Do mikrobiologicznej diagnostyki płynów (mocz, płyn z opłucnej, płyn z otrzewnej, płyn z osierdzia i inne) materiał powinien być dostarczony w objętościach maksymalnych, możliwych do uzyskania od chorego. Praktykowane ogólnie przysyłanie kilku ml płynów do laboratorium zmniejsza lub uniemożliwia potwierdzenia gruźlicy.

Niektóre rodzaje materiałów od chorychdo diagnozowania gruźlicy pozapłucnej

Przy podejrzeniu gruźlicy układu moczowego materiałem do badania jest mocz. Od chorego pobiera się całą porcję moczu po porannej toalecie (ok. 300-400ml) do jałowego naczynia (najlepiej do wygotowanego szklanego naczynia ze szczelnym zamknięciem). Ponieważ w moczu mogą występować prątki saprofityczne, badanie bakterioskopowe jest niezasadne i może wprowadzić lekarza w błąd (prątki saprofityczne barwią się tak samo, jak prątki gruźlicy). Przy objawach gruźlicy układu moczowego należy zbadać wiele próbek moczu, czasami nawet do dziesięciu w pewnych odstępach czasowych np. co dwa, trzy dni. W sytuacji, gdy gruźlica dotyczy układu oddechowego nie należy wysyłać moczu na badanie w kierunku gruźlicy, ponieważ jedynie w bardzo ciężkich postaciach gruźlicy u.o. można stwierdzić obecność M. tuberculosis w moczu.

W przypadku podejrzenia gruźlicy opłucnej do badań mikrobiologicznych najczęściej pobierany jest płyn opłucnowy. Surowiczy płyn może być bezpośrednio posiewany na pożywki hodowlane z pominięciem procesu homogenizacji ponieważ rzadko towarzyszy mu inna flora bakteryjna. Ropny płyn z opłucnej powinien być odwirowany a osad poddany procesowi homogenizacji i dekontaminacji.

W przypadku podejrzenia gruźliczego zapalenia opon mózgowych i mózgu bada się płyn mózgowo-rdzeniowy może być bezpośrednio posiewany na pożywki hodowlane. Gdy podejrzewa się również inne gatunki bakterii musi być poddany procesom homogenizacji i dekontaminacji.

Przy podejrzeniu gruźlicy kostno-stawowej materiałem do diagnostyki mogą być: szpik kostny, bioptaty płyn stawowy, ropne wydzieliny z przetok. Wyskrobiny z kości powinny być przysłane do laboratorium w jałowym szklanym naczyniu (nie należy ich zalewać formaliną), natomiast szpik może być posiewany bezpośrednio na pożywki (BACTEC 460 TB, MB/BacT).

W przypadku podejrzenia o gruźlicę jelit badaniom poddaje się wycinki biopsyjne z jelit. Kał nie jest odpowiednim materiałem do diagnostyki mikrobiologicznej.

W przypadkach podejrzenia innej lokalizacji gruźlicy pozapłucnej pobiera się materiały odpowiednie do lokalizacji.

Warunkiem uzyskania wartościowego materiału do badań diagnostycznych jest bezzwłoczne opracowanie go w laboratorium przed rozpoczęciem rozmnażania się drobnoustrojów towarzyszących. Jeśli jest to niemożliwe, materiały należy aż do chwili transportu przechowywać w lodówce (nigdy w cieplarce).

Wady i zalety mikrobiologicznych metod diagnostycznych przedstawia tabela 4.

Tabela 4. Charakterystyka mikrobiologicznych metod do diagnostyki gruźlicy pozapłucnej.

Metoda	Czas badania	Czułość metody	Ograniczenia
Bakterioskopia	24 h	Mała lub żadna	Nie jest badaniem rozstrzygającym. Wymaga potwierdzenia w hodowli.
Posiew konwencjonalny	do 10 tyg.	mała	Nie rekomendowana.
Posiew w automatycznych systemach	do 6 tyg	duża	Możliwość kontaminacji.
Badania genetyczne	24 h	bardzo duża	Obecność inhibitorów.

Badania własne

W latach 2002-2008 przebadano w Zakładzie Mikrobiologii IGICHP 1282 materiały od chorych podejrzanych o rożne postacie gruźlicy pozapłucnej. Wśród nich: płyny z opłucnej stanowiły 62% (794), mocze – 22,5% (288), płyn m-rdzeniowy – 5,2% (67), bioptaty – 8,8% (113) i inne np. wymazy z ran i przetok – 1,6% (20) (ryc. 1).

Ryc. 1. Diagnostyka gruźlicy pozapłucnej w Zakładzie Mikrobiologii IGICHP latach 2002-2008 z 1282 materiałów od chorych.

W badaniu mikroskopowym prątki stwierdzono w 12 materiałach (0,9%), w hodowli klasycznej w 30 materiałach (2,3%), w automatycznych systemach hodowlanych w 69 (5,4%). Metodami genetycznymi zbadano 318 materiałów i wykryto DNA lub RNA prątków w 77 materiałach (25,2%).

W następnej analizie wzięto pod uwagę 106 chorych, od których uzyskano dodatni wynik genetyczny, stwierdzający obecność DNA lub RNA M. tuberculosis complex w próbkach klinicznych. Wyniki dodatnie przyjęto za 100%. Potwierdzenie w pozostałych metodach uzyskano w następujących odsetkach:

Metoda	Odsetek dodatnich
Genetyczna	100%
Hodowla Bactec	66,9%
Hodowla L-J	38,7%
Bakterioskopia	8,5%

Podsumowując, należy stwierdzić, że metody genetyczne, mogą znacznie przyspieszyć diagnostykę gruźlicy pozapłucnej. Zgodnie z rekomendacjami CDC diagnostyka Mycobacterium tuberculosis powinna być zakończona w ciągu 21 dni od przysłania do laboratorium materiału od chorego. Trudno dzisiaj sobie wyobrazić, aby to kryterium czasu było spełnione przez laboratorium bez stosowania automatycznych systemów hodowli i metod amplifikacji kwasów nukleinowych.

Dyskusja

Istnieje zgodny pogląd autorów wielu publikacji, że diagnostyka mikrobiologiczna różnych postaci gruźlicy pozapłucnej jest trudna i wymaga specjalnych metod diagnostycznych. Mała liczba komórek prątków w klinicznych materiałach i ich powolny wzrost znacznie ograniczają przydatność konwencjonalnych metod bakterioskopii i hodowli w diagnostyce (4, 5, 6).

Z tego powodu epidemiologia pozapłucnych postaci gruźlicy nie jest dobrze poznana, a prace cytowane w literaturze dotyczą pojedynczych przypadków ( case report), badań pochodzących ze szpitali, poszczególnych miast lub innych wybranych grup. W Polsce opisano ostatnio potwierdzony mikrobiologicznie przypadek gruźlicy skóry, węzłów chłonnych, nerek i kości u 70-letniej chorej (7), a także gruźlicę nadnerczy, której nie diagnozowano w mikrobiologii (8).

Proporcja przypadków gruźlicy pozapłucnej do gruźlicy układu oddechowego zmienia się w zależności od kraju i badanej populacji, np. 8% w USA w 1964 r. wzrosła do 17,5% w 1986, w Wielkiej Brytanii w 1988 – 32%, w Niemczech – 16,9% w 2000 r., w Hiszpanii 33,4% – w 1998 r., i w Chinach 9,7-11,8 w 1999 r., w Turcji 28,8% w 1996 r. – 16,8% w 2000 r. (9).

Krajowe rejestry są zwykle obciążone błędami popełnianymi w diagnozowaniu chorych lub nie zgłaszaniem chorych do raportów. Analizując dane z Biuletynu Euro TB można łatwo zauważyć pewne prawidłowości (tab 1). W Europie Zachodniej, gdzie poziom diagnostyki mikrobiologicznej jest dużo lepszy niż w innych regionach, formy pozapłucne stanowią średnio 19% wśród wszystkich przypadków gruźlicy, w Europie Centralnej – 14%, a we Wschodniej zaledwie 12%. Potwierdzenia form pozapłucnych idą w parze z odsetkami potwierdzeń przypadków gruźlicy płuc, które są najwyższe w krajach Europy Zachodniej, najniższe na Wschodzie.

W USA, gdzie poziom diagnostyki mikrobiologicznej jest bardzo wysoki, epidemiologia pozapłucnych postaci gruźlicy wykazuje również niedoskonałości. W badaniach epidemiologicznych z użyciem metod molekularnych prowadzonych w San Francisco analizowano wszystkie przypadki zgłoszone do raportów w latach 1991-2000 (10). Mikrobiologiczne potwierdzenie uzyskano u 363 (76%) spośród wszystkich analizowanych 480 chorych. Hodowle poddano analizie molekularnej metodą RFLP z użyciem IS6110. Wielowariantowa analiza statystyczna wykazała, że młody wiek, płeć żeńska i zakażenie wirusem HIV stanowiły niezależne czynniki ryzyka w gruźlicy pozapłucnej. Stwierdzono wysoki stopień pokrewieństwa genetycznego szczepów M.tuberculosis u 35% chorych z gruźlicą opłucnej, którą to formę gruźlicy uważa się jako wczesną manifestację nowej infekcji (nie reinfekcja) (10). W badaniach prowadzonych wśród 141, HIV-ujemnych chorych na pozapłucne formy gruźlicy, mieszkańców podmiejskich dzielnic Paryża potwierdzenia mikrobiologiczne uzyskano u 48% (68). U 5 chorych stwierdzono szczepy pierwotnie oporne na co najmniej 1 lek, u jednego chorego oporność typu MDR (11). Wśród analizowanych 636 chorych z pozapłucnymi formami gruźlicy w Turcji hodowle prątków gruźlicy uzyskano tylko w 4,2% (9).

Wprowadzenie metod genetycznych w laboratoriach prątka znacznie poprawiło możliwości diagnostyczne różnych postaci gruźlicy pozpłucnej (12, 13). Badania przeprowadzone na 178 materiałach od 158 chorych w Teksasie wykazały, wysoką czułość – 93% i 100% specyficzność metody MTD; (Gen-Probe, Inc. San Diego Calif) (14). W innych, wieloośrodkowych badaniach analizowano korelację pomiędzy metodą genetyczną BD ProbeTec ET a hodowlą dla 294 materiałów pobranych od chorych z podejrzeniem gruźlicy pozapłucnej. Wyniki pozytywne w obu metodach otrzymano w 19%, czułość metody genetycznej wynosiła 77,8%, a specyficzność 95,9% (15).

W podsumowaniu należy jeszcze raz podkreślić, że otrzymanie wiarygodnego wyniku bakteriologicznego jest uzależnione od właściwego jakościowo i ilościowo materiału pobranego odpowiednio do lokalizacji gruźlicy pozapłucnej. Przeprowadzenie poprawnej diagnostyki jest możliwe w niewielu polskich laboratoriach wyposażonych w szybkie systemy hodowlane i genetyczne. Laboratorium powinno posiadać odpowiedni standard w zakresie kwalifikacji pracowników, wyposażenia diagnostycznego a personel potrafić ściśle współpracować z Kliniką przy interpretacji wyników.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową

Zakażenia szpitalne

Niebezpieczne infekcje odzwierzęce

Piśmiennictwo

1. Surveillance of Tuberculosis In Europe - EuroTB report on tuberculosis cases notified in 2006. WHO Collaborating Centre the surveillance of tuberculosis in Europe. March 2008. 2. Szczuka I: Gručlica i Choroby układu oddechowego w Polsce 2007 r. Instytut Gručlicy i Chorób P-uc, 2008 r. 3. Zwolska Z: Diagnostyka mikrobiologiczna gručlicy i mykobakterioz. Choroby wewnętrzne pod redakcją Prof. dr. hab. Andrzeja Szczeklika 2005; 507-509. 4. Ehlers S et al.: Diagnosis of extrapulmonary tuberculosis by Gen-Probe Amplified Mycobacterium tuberculosis direct test. J Clin Microb 1996; 32: 2275-2279. 5. Hopewell PC. Overview of clinical tuberculosis. [In:] BloomBR (ed.): Tuberculosis: pathogenesis, protection, and control. Washington DC: ASM Press, 1994; 25-46. 6. Portillo-Gomez L, Morris SL, Panduro A: Rapid and efficient detection of extra-pulmonary Mycobacterium tuberculosis by PCR analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 361-370. 7. Kowalski R et al.: gručlica pozap-ucna: przypadek 70-letniej kobiety z rozsianym procesem gručliczym skóry, węz-ów ch-onnych, nerek i kości. Pol Arch Med. Wew. 2004. 8. Jędrzejowski M et al.: Gručlica nadnerczy przyczyną niedoczynności kory nadnerczy - opis przypadku. Pol Mer Lek 2005; 19, 110: 193-195. 9. Ilgazli A et al.: Extprapulmonary tuberculosis: clinical and epidemiologic spectrum of 636 cases. Arch Med Res 2004; 35: 435-441. 10. Ong A et al.: A molecular epidemiological assessment of extrapulmonary tuberculosis in San Francisco. Clin Inf Dis 2004; 38: 25-31. 11. Fain O et al.: Extprapulmonary tuberculosis In the northeastern suburbs of Paris: 141 cases. Eur J Inter Med 2000; 11: 145-150. 12. Tortill-Gomez L, Morris SL, Panduro A: Rapid efficient detection of extra-pulmonary Mycobacterium tuberculosis by PCR analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 361-370. 13. Shankar P et al.: rapid diagnosis of tuberculosis meningitis by polymerase chain reaction. Lancet 1991; 337: 5-7. 14. Woods GL, Bergmann JS, Williams-Bouyer N: Clinical evaluation of the Gen-Probe Amplified Mycobacterium tuberculosis test for rapid detection of mycobacterium tuberculosis in select nonrespiratory specimens. J Clin Microb 2001; 39, 2: 747-749. 15. Mazzarelli G et al.: Evaluation of the BDProbeTec ET system for direct detecion of Mycobacterium tuberculosis in pulmonary and extrapulmonary samples: a multicenter study. J Clin Mikrob 2003; 41, 4: 1779-1782.

otrzymano: 2009-02-25
zaakceptowano do druku: 2009-03-27

Adres do korespondencji:
*Zofia Zwolska
Zakład Mikrobiologii, Krajowe Referencyjne Laboratorium Prątka
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-82
e-mail: zzwolska@igichp.edu.pl

Nowa Medycyna 1/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2009:

- reklama -