Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2009, s. 13-20
*Piotr Albrecht, Andrzej Radzikowski
Optymalizacja antybiotykoterapii zakażeń dróg oddechowych w aspekcie programu ochrony antybiotyków
Optimization of antibiotic therapy of respiratory tract infections in the aspect of the conservation programme of antibiotics
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab. med. Andrzej Radzikowski
Streszczenie
Theses paper pointed out to increasing problem of antibiotic resistance of bacteria responsible for respiratory tract infections. Actions being supposed to optimize the antibiotic treatment in the aspect of the conservation programme of antibiotics. They concentrated on two being infection with the reason of biggest unnecessary and inappropriate use of antibiotics – for sore throat and acute inflammation of the middle ear. Diagnosing the streptococcal sore throat should be based on a spot Centor//McIssac scale assessments of the probability of Streptococcus pyogenes infection and antigen fast test or culture of a throat swab. The principle of streptococcal tonsillitis therapy is eradication of bacteria therefore the first choice therapy is to apply phenoxymethylpenicillin orally by 10 days. As an alternative it is possible to apply on one dose of benzylpenicillin intramuscularly. In second choice (corrected) therapy is making advances cefadroksyl. Makrolides (erythromycin, clarythromycin, azytromycin), on account of the quickly increasing Streptococcus pyogenes resistancy to this group of antibiotics, should be reserved only in the case of immediate allergy on betalactams and giving them should precede the determination of Streptocoocal resistancy on erythromycin. In acute otitis media watchful waiting strategy is recommended and giving such medicines as paracetamol or the ibuprofen. This principle doesn´t concern children on 6 month of age, children with high fever and the vomiting, children below 2 of year of live, with double-sided otitis media and sick persons with otorrhoea which the antibiotic should be applied immediately. In first choice therapy is making advances amoxycillin in the high dose through 5-10 days. In corrected therapy (second choice) he is making advances aksetyl cefuroxime or ceftriaxon.
Wstęp
Od chwili wyizolowania przez Aleksandra Fleminga i współpracowników penicyliny minęło już 71 lat. Pomimo, że od tego czasu wyprodukowano szereg nowych, coraz doskonalszych antybiotyków, wojna ludzkości z bakteriami wcale nie zbliża się do zwycięstwa, a raczej zwiastuje niedaleką klęskę. Przyczyną jest zjawisko, którego początkowo nie przewidywaliśmy, a które przybiera zastraszające rozmiary, a mianowicie narastanie oporności bakterii na antybiotyki. Spowodowane jest ono między innymi ich powszechnym nadużywaniem, i to nie tylko w medycynie, ale w weterynarii, rolnictwie, kosmetologii i przemyśle. Sytuacja jest na tyle dramatyczna, że zgodnie z zaleceniem Komisji Europejskiej (1) w krajach członkowskich Unii, w tym od 2004 roku w Polsce, wdrażane są narodowe programy ochrony antybiotyków. Kierownikiem polskiego programu jest Prof. Waleria Hryniewicz.
Wybranymi przykładami ciężkich zakazen coraz bardziej opornych na dotychczas stosowane leczenie są infekcje wywoływane przez szczepy gronkowca złocistego oporne na meticylinę ( MRSA: methicilin resistant Staphylococcus aureus), a od niedawna także na wankomycynę, jak równiez oporne na wankomycynę enterokoki i wielooporne bakterie Gram-ujemne, np. z rodziny Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, czy Acinetobacter baumanii. Problem nie ogranicza się jedynie do bakterii odpowiedzialnych za zakażenia wewnątrzszpitalne. Przykładem mogą być pozaszpitalne szczepy Streptococcus pneumoniae, wśród których obserwuje się narastanie oporności na penicylinę, makrolidy i fluorochinolony.
Co w tej dramatycznej sytuacji możemy zrobić, by nie tyle wyjść z tej walki zwycięsko, a co najwyżej odwlec w czasie naszą klęskę?
Poza szeroko zakrojoną akcją edukacyjną skierowaną do pacjentów i lekarzy, działaniami w sektorach weterynarii, rolnictwa i przemysłu, to sami lekarze muszą zracjonalizowac swoje podejście do ordynowania antybiotyków. Dotyczy to szczególnie Polski, ponieważ znajdujemy się w czołówce krajów europejskich w zużyciu antybiotyków (2) a także oporności pneumokoków na penicylinę. W postępowaniu musimy kierować się najnowszymi, krajowymi, rekomendacjami. Takie rekomendacje dotyczące zakazeń dróg oddechowych (ZDO) ukaża się niebawem (2009) (3).
ZDO są główną przyczyną terapii antybiotykowych i ich nadmiernego zużycia, w sytuacji, gdy przeważająca ich liczba ma, jak wiadomo, etiologię wirusową. Dlatego podstawowe pytanie, które musimy sobie zawsze postawć dotyczy etiologii zakażenia. Przewodnikiem, choć nie jednoznacznym, po tej kwestii są dane zawarte w tabeli 1.
Tabela 1. Różnicowanie zakażeń bakteryjnych i wirusowych.
ZakażenieObjawy sugerujące zakażenie wirusoweOdchylenia sugerującezakażenie bakteryjne
Ostre zapalenia gardła.Katar, kaszel.Nie występowanie kaszlu i kataru powiększone węzły chłonne szyjne przednie.
Ostre zapalenie ucha środkowego.Czas trwania < 48 godz.Brak poprawy po 48 godz. od początku objawów zakażenie u dzieci < 1 r. ż.u dzieci wysoka gorączka i wymioty.
Ostre zapalenie jamy nosowej i zatok przynosowych.Czas trwania objawów nieżytu nosogardła< 7 dni.Nie ustępowanie objawów nieżytu nosogardła w ciągu 10 dni pogorszenie objawów w ciągu 5-7 dni ból i obrzęk twarzy.
Ostre zapalenie oskrzeli.Objawy < 10 dni.Utrzymujący się nasilony kaszel po 10 dniach od początku objawów.
Zaostrzenie POChP.Tym bardziej prawdopodobne, im mniej objawów z wymienionych w następnej kolumnie.Występowanie 3 objawów:
- nasilenia duszności,
- zwiększenie ilości plwociny,
- zmiana charakteru plwociny na ropną.
Zapalenie płuc u dzieci.Wiek dziecka między 4 m. ż. a 4 r. ż.Wiek dziecka inny niż 4 m. ż - 4 r. ż.
Zapalenie płuc u dorosłych.Z założenia bakteryjne.
Najwięcej zbędnych lub nieprawidłowych antybiotykoterapii dotyczy najczęstszych i, wydawałoby się najprostszych zakażeń, zapaleń gardła i zapaleń ucha środkowego, dlatego na tych dwóch schorzeniach skupimy się w tym artykule.
Ostre zapalenie gardła i migdałków
Zakażenia wirusowe stanowią około 70-85% przyczyn ostrego zapalenia gardła i migdałków u dzieci powyżej 3 r.ż. i 90-95% u dorosłych (4, 5). Bakteriami odpowiedzialnymi za 15-30% zakażeń u dzieci i 5-10% u dorosłych są w zdecydowanej większości przypadków paciorkowce beta-hemolizujące grupy A ( Streptococcus pyogenes). Paciorkowce grupy C i G stwierdza się zdecydowanie rzadziej (5, 6). Inne bakterie występują jedynie sporadycznie.
Zakażenia powodowane przez Streptococcus pyogenes występują głównie u dzieci między 5-15 rokiem życia (r.ż.). Nosicielstwo Streptococcus pyogenes stwierdza się u ok. 5-21% dzieci w wieku 3-15 r.ż., 2-7% u dzieci poniżej 3 r.ż. oraz u 2-4% dojrzewających i młodych dorosłych (7). Zakażenia paciorkowcowe mogą przybierać charakter epidemiczny (np. w dużych skupiskach ludzkich). Okres inkubacji wynosi od 12 godz. do4 dni, a okres zakaźności kończy się w 24 godz. po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii. Jeśli nie zastosowano leczenia, okres zakaźności wydłuża się do ok. tygodnia od ustąpienia objawów.
Podstawowym celem klinicznej diagnostyki różnicowej zapalenia gardła jest ocena prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcowego. W zależności od jej wyniku lekarz powinien podjąć decyzję, czy jest to zakażenie wirusowe niewymagające dalszej diagnostyki, czy też podejrzewa zakażenie bakteryjne, wymagające wdrożenia badań mikrobiologicznych i antybiotykoterapii. Za najbardziej przydatną praktyczną skalę oceniającą stopień prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes, przydatną i dla dorosłych, i dla dzieci, uznać należy skalę Centora w modyfikacji McIssaca(8, 9). Ilustruje ją tabela 2.
Tabela 2. Skala punktowa oceny prawdopodobieństwa zakażenia S. pyogenes wg Centora/McIssaca.
ParametrLiczba punktów
Gorączka > 38°C1
Nie występowanie kaszlu1
Powiększone węzły chłonne szyjne przednie1
Nalot włóknikowy i obrzęk migdałków1
Wiek 3-14 lat1
Wiek 15-44 lat0
Wiek > 45 lat- 1
Prawdopodobieństwo etiologii S. pyogenes w zależności od liczby punktów i sugerowany sposób postępowania przedstawia tabela 3.
Tabela 3. Prawdopodobieństwo etiologii S. pyogenes w zależności od liczby punktów wg skali Centora/McIssaca.
Liczba punktówOdsetek chorych z potwierdzonym zakażeniem S. pyogenesSugerowany sposób postępowania
02-3%Nie wymaga.
14-6%
210-12%Badanie bakteriologiczne: wymaz lub szybki test i w zależności od wyniku decyzja o leczeniu.
327-28%
438-63%Antybiotykoterapia z ewentualną równoległą diagnostyką bakteriologiczną.
Trzeba podkreślić, że zapalenia gardła spowodowanego przez S. pyogenes nie można rozpoznać jedynie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, bez badania bakteriologicznego.
Złotym standardem w rozpoznawaniu paciorkowcowego zapalenia gardła pozostaje posiew wymazu z gardła. Czułość prawidłowo wykonanego wymazu posianego na podłoże agarowe z krwią wynosi 90-95% (10). Odczytywanie wyniku dokonuje się po 18-24 godz. inkubacji, a jeśli wynik jest ujemny, to ponownie po48 godz. Ze względu na pełną wrażliwość S. pyogenes na penicylinę, nie jest konieczne rutynowe wykonywanie antybiogramów. Antybiogram powinien być wykonany jedynie, gdy w wywiadzie stwierdzono nadwrażliwość na cefalosporyny lub reakcję nadwrażliwości typu I na jakikolwiek antybiotyk beta-laktamowy. Lekarz zlecający wymaz z gardła powinien zaznaczyć, że badanie należy wykonać jedynie w kierunku S. pyogenes,co znacznie obniża koszty badania.
Szybkie testy wykrywające antygen S. pyogenes opierają się na metodzie immunoenzymatycznej lub tzw. immunooptycznej i charakteryzują się swoistością przekraczającą 95% oraz czułością w zakresie 70-90% (11, 12). Zarówno u dorosłych (13), jak i u dzieci (14) czułość testu zdecydowanie zmniejsza się, gdy maleje prawdopodobieństwo zakażenia w ocenie klinicznej. Dla grupy pacjentów z nie więcej niż 2 punktami wg McIssaca czułość testu wynosi około 73%, a dla pacjentów z 3-4 punktami aż 94% (14).
Zapalenia gardła i nosogardła są najczęstszymi schorzeniami, którym towarzyszy nadużywanie antybiotyków, mimo że wskazania do ich zastosowania występują u mniej niż 15% dorosłych, aż 75% z nich otrzymuje antybiotyk (15). Najczęstszą przyczyną nadużywania antybiotyku jest rezygnacja z przeprowadzenia właściwej procedury diagnostycznej, obawa przed potencjalnymi powikłaniami oraz często źle pojmowane oczekiwania pacjenta (16, 17).
Celem leczenia anginy paciorkowcowej jest eradykacja drobnoustroju (18), zmniejszenie ryzyka powikłań, zmniejszenie zakaźności oraz skrócenie czasu trwania objawów.
W badaniach z randomizacją, z podwójnie ślepą próbą, przewagę antybiotyku nad placebo wykazano jedynie w zapaleniach gardła o potwierdzonej etiologii S. pyogenes. Nie wykazano przewagi antybiotykoterapii u chorych z wysokim nawet prawdopodobieństwem zakażenia paciorkowcowego wg skali Centor/McIssaca (19, 20).
W obszernej metaanalizie dotyczącej skuteczności antybiotyków w zapaleniu gardła zawarto tylko 27 publikacji, gdyż wiele badań należało odrzucić z przyczyn metodologicznych (21). Z poddanych analizie prac 19 na 27 dotyczyło penicylin i tylko pojedyncze innych antybiotyków.
Penicylina spełnia wszystkie najważniejsze kryteria skuteczności w paciorkowcowym zapaleniu gardła, a mianowicie: 100% wrażliwość S. pyogenes (22, 23, 24), 70-98% skuteczność eradykacyjna (25, 26), zapobieganie powikłaniom (27), skracanie czasu trwania objawów (28), skracanie okresu zakaźności (29), a ponadto charakteryzuje ją: wąski zakres działania przeciwbakteryjnego (30), korzystny profil bezpieczeństwa (mało działań niepożądanych) (30), niska cena. Jedyną prawie wadą penicyliny jest częste nieprzestrzeganie przez pacjentów zalecanej powszechnie 10-dniowej terapii doustnej. Jednak mimo ukazania się wielu publikacji wskazujących na skuteczność innych antybiotyków, penicylina pozostaje nadal antybiotykiem z wyboru w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła, zarówno wg Światowej Organizacji Zdrowia, jak i Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (31, 32), a także polskich rekomendacji (3).
W związku z tym w zapaleniu gardła i migdałków wywołanym przez S. pyogenes w leczeniu pierwszorzutowym należy zastosować przez 10 dni fenoksymetylpenicylinę doustnie, u dorosłych w dawce 2-3 mln j.m./dobę w 2 dawkach podzielonych, a u dzieci 100 000-200 000 j.m./kg/dobę w 2 dawkach podzielonych (3).
Alternatywnie można zastosować jednorazowo domięśniowo benzylpenicylinę benzatynową u dzieci ważących poniżej 30 kg w dawce 600 000 j.m., a u dorosłych 1,2 mln j.m. Ten sposób terapii zapewnia zdecydowanie lepszy compliance (3).
Badania dotyczące skuteczności innych antybiotyków dotyczyły m.in. amoksycyliny i cefalosporyn pierwszej i drugiej generacji oraz makrolidów. Badania te wykazały podobną, a nawet nieco lepszą skuteczność amoksycyliny (33, 34, 35, 36), jednak jej stosowanie w małych dawkach stanowi czynnik ryzyka selekcji szczepów pneumokoków o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę (37). Fakt ten ma szczególne znaczenie, uwzględniając częste nosicielstwo pneumokoków u dzieci, przekraczające w niektórych przedziałach wiekowych 50% (38). Stosowanie małych dawek amoksycyliny (40 mg/kg/dobę u dzieci i 1,5 g u dorosłych) wystarczających do leczenia zapalenia gardła i do eradykacji jedynie pneumokoków w pełni wrażliwych na penicylinę, selekcjonuje szczepy o wyższych wartościach minimalnych stężeń hamujących (39).
Badania dotyczące skuteczności cefalosporyn w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła prowadzono z cefadroksylem (40, 41), cefuroksymem (42, 43) i innymi cefalosporynami. Skuteczność eradykacyjna cefadroksylu i penicyliny wynosiła odpowiednio 95% i 94% dla zakażonych de novo, natomiast, gdy z badania nie usunięto prawdopodobnych nosicieli, skuteczność wynosiła 92% i 73%. W przypadku cefuroksymu wykazano również wysoką skuteczność eradykacyjną przy zastosowaniu skróconej, cztero-, pięciodniowej kuracji (43, 44, 45, 46). Należy zaznaczyć, że cefalosporyny II generacji mają bardzo szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego, który w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła nie jest ani potrzebny, ani zasadny. W wielu badaniach wykazano szczególnie duży, w porównaniu z innymi antybiotykami, wpływ na rozprzestrzenianie się pneumokoków opornych na penicylinę (PNSP) (47, 48).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-02-25
zaakceptowano do druku: 2009-03-27

Adres do korespondencji:
*Piotr Albrecht
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM
ul. Działdowska 1, 01-184 Warszawa
tel.: (0-22) 452-32-66, fax: (0-22) 452-33-20
e-mail: palbrecht@kliniczny.pl

Nowa Medycyna 1/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna