Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 2/2009 » Profilaktyka i leczenie grypy

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Lidia B. Brydak

Profilaktyka i leczenie grypy

Prophylaxis and treatment of influenza

Krajowy Ośrodek ds. Grypy, NIZP – PZH,
Kierownik Ośrodka: prof. dr hab. Lidia B. Brydak Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. Andrzej K. Wardyn

Streszczenie
According to WHO data, respiratory viruses, especially the influenza viruses, are the pathogens which most frequently infect people. Every year 5-25% of the world´s population suffers from influenza and 500,000 – 1million die, depending on the epidemic season. Infections caused by the influenza virus are a threat to public health all over the world. It seems that only a few countries have learnt from the Spanish flu pandemic. From the last 68 years, it is known that vaccination against influenza is the most effective and the cheapest method of fighting against flu. In Poland, the number of persons vaccinated against influenza is insufficient, in spite of WHO and EU recommendations for an increase in vaccinations in the face of an imminent flu pandemic. During the epidemic season 2007/2008 only 5.6% of the population in Poland was vaccinated against flu. Currently, there are many different diagnostic methods for identification of pathogens in samples from the respiratory tract. Prompt identification of the influenza virus is essential, not only because of the imminence of a flu pandemic, but also to avoid influenza complications. It should be stressed that economic effects of flu complications cannot only be assessed from the aspect of loss of health. At present 2 antiviral new generation drugs, i.e. zanamivir and oseltamivir are recommended for treatment and prophylaxis of type A and B influenza infections. Economic losses must also be considered. Public health data and the experiences of other countries in the world are particularly significant for Poland in the face of an imminent flu pandemic.

Słowa kluczowe: influenza, vaccination, diagnostics, antiinfluenza drugs.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Edukacja dla bezpieczeństwa. Zeszyt cwiczeń dla gimnazjum

Stany nagłe w neurologii od objawu do rozpoznania

Intensywna terapia i wybrane zagadnienia medycyny ratunkowej

Najtragiczniejszą pandemią grypy w XX wieku była hiszpanka w 1918-1919 r., zbierając żniwo, wg obecnych danych, od 50 mln do 100 mln zgonów. (1). Wywołana ona była szczepem wirusa typu A, podtypu A/H1N1/. Następna pandemia grypy azjatyckiej miała miejsce39 lat po hiszpance i wywołana została przez wirus typu A, podtypu A/H2N2/ (2). Pierwsza szczepionka przeciwko grypie dostępna była w 1941 r., jednak nie w takim stopniu czystości i nie wyprodukowana według takiej technologii, jaka jest dostępna obecnie (3, 4). Ludzie, którzy przeżyli hiszpankę widzieli i pamiętali jej skutki, nie obalali szczepień, tak jak się obecnie to czyni. Zagrożenie pandemią grypy dla ludzi dramatycznie wzrosło w ostatnich latach. Wysoce patogenne wirusy ptasiej grypy (HPAI) były rejestrowane w 16 krajach, również w Europie (1, 5). Do 14 lutego 2009 r. z powodu wysoce patogennych wirusów ptasiej grypy (H5N1 i H7N7) zmarło 63% zakażonych osób (1). Wszyscy zajmujący się tym problem pracownicy naukowi są zgodni, że dane te są zdecydowanie zaniżone z wielu wiadomych powodów. Dlatego też w związku z prawdopodobieństwem przyjścia pandemii grypy zarówno WHO jak i EU apeluje o wzrost wyszczepialności przeciwko grypie w świecie (1, 5, 6, 7, 8). W Polsce szczepienia przeciwko grypie pomimo tych zaleceń pozostawiają wiele do życzenia (4). Obecnie trudno jeszcze powiedzieć jaki będzie odsetek populacji Polaków, którzy zaszczepili się przeciwko grypie w aktualnym sezonie epidemicznym 2008/2009. Natomiast w sezonie epidemicznym 2007/2008 w Polsce zaszczepiło się jedynie 5,6% populacji, wśród dzieci do 4. r.ż. zostało zaszczepionych zaledwie 1,1%, a w wieku 5.-14. r.ż– jedynie 1,9%. (4, 9). Dane dotyczące szczepień przeciwko grypie dzieci w Polsce są na zatrważająco niskim poziomie, pomimo, że obecnie zarówno Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (ACIP) z 2008 r. jak również i Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zalicza dzieci do 18. r.ż. do grupy podwyższonego ryzyka, które powinny być szczepione przeciwko grypie (10, 11). W tej sytuacji nie należy się dziwić, że w aktualnym sezonie epidemicznym, tj. 2008/2009, w styczniu 2009 r. w szpitalach pediatrycznych chore dzieci leżały nawet na korytarzach. W ostatnim tygodniu stycznia 2009 r. w grupie dzieci do 4. r.ż. rejestrowano 14-krotny wzrost zapadalności na infekcję grypową, a od r.ż. do 14. r.ż.24-krotny wzrost zapadalności (9). Zaistniała sytuacja została spowodowana lekceważącym stosunkiem do szczepień przeciwko grypie. Według amerykańskich danych rocznie choruje z powodu grypy 10-20% populacji, z czego dzieci stanowią 30-40% (12-14).W Polsce procentowy udział zachorowań u dzieci na ogólną liczbę przypadków na przestrzeni ostatnich 24 sezonów epidemicznych wahał się w przedziale25,2-56,8% (4). Pierwsze potwierdzone również laboratoryjnie infekcje spowodowane przez wirus grypy rejestrujemy właśnie u dzieci (12-14). Grypa powoduje wzrost zachorowań u niemowląt oraz małych dzieci, przy czym około 30% tych infekcji przypada na pierwszy rok życia (10, 12, 13). Ponad 20% dzieci jest hospitalizowanych z powodu infekcji grypowej w każdym sezonie epidemicznym (12, 14, 15). W szczególności dzieci zakażone wirusem grypy bardzo sprawnie przenoszą infekcję w środowisku, w którym się znajdują (12, 13, 14, 15). Od kilkudziesięciu lat ACIP rekomendował 3 rodzaje inaktywowanych szczepionek przeciwko grypie (4, 10, 15, 16, 17, 18). Natomiast od paru lat inaktywowane szczepionki typu split,czyli z rozszczepionym wirionem lub podjednostkowe, czyli subunit,tj. zawierające same glikoproteiny, a więc podjednostkę hemaglutyniny i neuraminidazy, są rekomendowane przez ACIP (4). Tego typu szczepionki są dostępne w aktualnym sezonie epidemicznym w kraju. Od 2003 r. dostępny jest inny rodzaj szczepionki przeciwko grypie, tzw. „żywe”, czyli atenuowane, przygotowane z tzw. cold adapted wirusów (3, 4, 18). W Polsce ten rodzaj szczepionki nie jest dostępny. Zarówno inaktywowane jak i atenuowane szczepionki przeciwko grypie produkowane są na zarodkach kurzych (4). Aktualne zalecenia ACIP do szczepień przeciwko grypie inaktywowanymi szczepionkami typu split i subunit przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Zgodnie z zaleceniami Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) WHO z 2008 r. określono następujące wskazania do szczepień przeciwko grypie inaktywowaną szczepionką z rozszczepionym winionem (typu split) lub podjednostkową (typu subunit).

Wskazania kliniczne do szczepień: wyodrębniono grupy wysokiego ryzyka szczególnie narażone na wystąpienia powikłań pogrypowych. Należą do nich:

? osoby po przeszczepieniu organu!!!

? zdrowe dzieci i młodzież w wieku od 6 m.ż.-18 r.ż.;

? pacjenci z grup podwyższonego ryzyka ł 6 miesiąca życia;

? osoby w wieku ł 50 r.ż., ponieważ w tej grupie znacznie zwiększa się liczba osób należących do grup podwyższonego ryzyka;

? dorośli i dzieci chorzy na przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego lub oddechowego, w tym na astmę;

? chorzy na wszelkie choroby mogące powodować upośledzenie funkcji układu oddechowego lub usuwania wydzieliny z dróg n oddechowych, które mogą zwiększyć ryzyko zachłyśnięcia (np. zaburzenia funkcji poznawczych, urazy rdzenia kręgowego, choroby przebiegające z drgawkami lub inne choroby nerwowo-mięśniowe);

? dorośli i dzieci, którzy w minionym roku wymagali regularnych kontroli lekarskich i często przebywali w szpitalu z powodu chorób n metabolicznych (w tym cukrzycy), niewydolności nerek, wątroby, hemoglobinopatii lub niedoborów odporności (w tym n spowodowanych leczeniem immunosupresyjnym lub zakażenia HIV);

? dzieci i młodzież (od 6. miesiąca życia do 18 lat), leczone przewlekle kwasem acetylosalicylowym, co zwiększa u nich ryzyko n wystąpienia zespołu Reye´a w razie zachorowania na grypę;

? kobiety w ciąży;

? pensjonariusze domów spokojnej starości, zakładów opieki zdrowotnej, dla przewlekle chorych bez względu na ich wiek;

Wskazania epidemiologiczne: obejmują osoby, które mogą przenosić grypę do osób z grup podwyższonego ryzyka oraz osoby zdrowe mogące stanowić źródło zakażenia dla tych osób. W tym celu zaleca się także szczepienia:

? lekarzy, pielęgniarek i pozostałego personelu szpitali i ośrodków lecznictwa otwartego, pogotowia ratunkowego;

? pracowników domów spokojnej starości oraz zakładów opieki medycznej, którzy kontaktują się z pensjonariuszami lub chorymi (w tym także dziećmi), zapewniający opiekę domową pacjentom z grup wysokiego ryzyka;

? członków rodzin osób należących do grup podwyższonego ryzyka (osoby w wieku 65 lat i więcej, po przeszczepach, osoby z AIDS i dzieci poniżej 2. r.ż.);

? domowych opiekunek dzieci, będących w wieku 0-59 m.ż.;

? pracowników służb publicznych np. konduktorów, kasjerów, policjantów, wojskowych, nauczycieli, przedszkolanki, dziennikarzy, n pracowników budowlanych, ekspedientów sklepów i marketów, świadczących usługi rzemieślnicze itp.

ACIP, WHO w opracowaniu Brydak L.B., 2008

Analizując zalecenia ACIP stwierdzamy, że rok rocznie coraz więcej grup podwyższonego ryzyka umieszczanych jest w tych rekomendacjach (10). I tak na podstawie wzrastającego indeksu hospitalizacji dzieci, ACIP na przestrzeni paru lat wprowadził następujące zmiany. Jeszcze w 2004 r. ACIP zalecił szczepienie przeciwko grypie zdrowych dzieci w wieku 6-23 m.ż., w 2006 r. rozszerzył szczepienia dzieci na wiek od 6. do 59. m.ż., a w 2008 r. zalecił szczepienia zdrowych dzieci od6 m.ż. do 18. r.ż. zaliczając je do grupy podwyższonego ryzyka (4, 16, 17). Rekomendacje dotyczące szczepień przeciwko grypie jakie są wydawane w danym kraju ze względu na wskazania kliniczne i epidemiologiczne zależą jedynie od polityki ochrony zdrowia populacji (1, 5, 19). Już od 68 lat wiadomo, że szczepienia przeciwko grypie to najskuteczniejsza i najtańsza metoda do walki z grypą (14, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28).

Śledząc bogatą literaturę dotyczącą problematyki profilaktyki grypy wypada zauważyć, że coraz więcej zachodnich medycznych towarzystw naukowych rekomenduje również szczepienia przeciwko grypie w grupach podwyższonego ryzyka, o których niejednokrotnie albo nie mamy zdania, albo stanowczo jesteśmy przeciwni szczepieniu (4). Rekomendacje zachodnich medycznych towarzystw naukowych dotyczących szczepień przeciwko grypie przedstawia tabela 2.

Tabela 2. Zalecenia towarzystw naukowych dotyczące szczepień przeciwko grypie.

- Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)

- American Academy of Pediatrics (AAP)

- American Academy of Family Practice (AAFP)

- American Academy of Family Physicians US (AAFP)

- Preventive Services Task Force (USPSTF US)

- The American College of Physicians

- The American Society of Internal Medicine

- Infectious Diseases Society of America (IDSA)

- The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination

- American Cancer Society (ACS)

- American College of Obstetrics and Gynecology

- Chief Medical Officer of the Department of Health (UK)

- American Heart Association/ American College of Cardiology

- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

- Global Initiative for Asthma (GINA)

w opracowaniu Brydak L.B.2007

Powikłania po przebytej infekcji dotyczyć mogą osób z każdej grupy wiekowej, bez względu na ich stan zdrowia, każdego regionu geograficznego, ale nie należy ich mylić z niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (1, 5, 14, 20, 29). Do najczęstszych powikłań pogrypowych należy ze strony układu oddechowego: zapalenie płuc i oskrzeli, wtórne bakteryjne zapalenie płuc i zapalenie oskrzelików, szczególnie u niemowląt i dzieci, zakażenia meningokokowe lub zaostrzenie astmy, czy POChP (1, 5, 14, 29). Ze strony innych układów powikłania pogrypowe to: odrzut przeszczepu, najczęściej występuje zapalenie ucha środkowego, zapalenie mięśnia serca i osierdzia, zespół wstrząsu toksycznego, zapalenie mięśni i mioglobinuria, mogąca prowadzić do niewydolności nerek, pogrypowe kłębuszkowe zapalenie nerek, zaostrzenie przewlekłych kłębuszkowych zapaleń nerek, nasilenie objawów przewlekłej niewydolności nerek (1, 5, 14, 20, 29). Dochodzi również do powikłań neurologicznych takich, jak np. nasilenie częstości napadów padaczkowych, choroby naczyniowe mózgu, powikłań ośrodkowego układu nerwowego, a mianowicie toksycznej encefalopatii, poinfekcyjnego zapalenia mózgu i opon mózgowych, niejednokrotnie wzrostu przypadków choroby Parkinsona, zespołu Reye´a. Rejestrowane są również schorzenia naczyniowe mózgu występujące w postaci wylewów podpajęczynówkowych, czy śpiączkowego zapalenia mózgu (1, 5, 10, 11, 29). Oprócz wymienionych powyżej powikłań nie bez znaczenia są również powikłania w psychiatrii, np. ostre psychozy, niektóre z nich połączone ze słuchowymi lub wzrokowymi halucynacjami, schizofrenia, powikłania neurologiczne, w tym zespól Guillian-Barré, poprzeczne zapalenie rdzenia, zapalenie mózgu i opon mózgowych (1, 10, 11, 29). Nie ulega wątpliwości, że zwłaszcza w przypadku zakażeń grypą osób z grupy podwyższonego ryzyka manifestacja powikłań pogrypowych w tej grupie chorych doprowadza do zaostrzenia istniejącej choroby lub rozwoju nowej (10, 29).

Do zadań Krajowego Ośrodka ds. Grypy, jednego ze 124 takich ośrodków znajdujących się w 96 krajach świata, należy również działalność na rzecz zdrowia publicznego (1, 5, 30, 31). Na przestrzeni wielu lat,tj. od 1990 r. do chwili obecnej Krajowy Ośrodek ds. Grypy, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH prowadzi przy współpracy z klinicystami ocenę odpowiedzi humoralnej na szczepienie przeciwko grypie wraz wirusologicznym monitoringiem zakażeń spowodowanych przez wirus grypy (26). W grupie pacjentów podwyższonego ryzyka przeprowadzono 24 badania, których wyniki opublikowano w czasopismach międzynarodowych mających IF, w tym 5 badań u pacjentów onkologicznych (26, 27). Grupy podwyższonego ryzyka, w których prowadzono te badania przedstawiono w tabeli 3 (31).

Tabela 3. Badania przeprowadzone w Krajowym Ośrodku ds. Grypy przy współpracy z klinicystami w grupach podwyższonego ryzyka, gdzie oceniano odpowiedź humoralną na szczepienia przeciwko grypie.

Dzieci

- Dzieci w wieku 6-35 m.ż, 3-8 r.ż, 9-12 r.ż,13-20 r.ż.

- Dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną (OBL), szczepione w różnym okresie od zakończenia leczenia.

- Dzieci z hemofilią ciężką i lekką.

- Dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną.

- Dzieci z kłębkowym zapaleniem nerek.

- Dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek poddane ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej, hemodializie oraz z przewlekłą - niewydolnością nerek szczepione jednorazowo i dwukrotnie.

- Dzieci zakażone HIV.

- Dzieci po splenektomii szczepione w grupach wieku 0-5 r.ż., 6-10 r.ż., 11-15 r.ż., ł 16.

- Dzieci z niedokrwistością aplastyczną.

- Dzieci z astmą.

- Dzieci z nieswoistym zapaleniem jelit.

Dorośli

- Dorośli w wieku 21-30 r.ż, 31-40 r.ż, 41-50 r.ż, 51-64 r.ż, > 64 r.ż ( 2 rozprawy doktorskie).

- Skoszarowani studenci Wojskowej Akademii Medycznej.

- Pacjenci przewlekle chorzy.

- Pacjenci z ostrą białaczką limfoblastyczn.

- Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek.

- Pacjenci po allogenicznej transplantacji nerek.

- Pacjenci zakażeni HIV z różnymi poziomami CD4, z objawami AIDS i bez objawów.

- Pacjenci z nowotworem piersi.

- Pacjenci z nowotworem tarczycy.

- Pacjenci z astmą (część rozprawy doktorskiej).

- Pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)( część rozprawy doktorskiej).

- Pacjenci z grupy młodych i seniorów ( rozprawa doktorska).

- Dorośli zdrowi, służby państwowe.

- Pacjenci z ostrymi incydentami sercowo-naczyniowymi.

- Pacjenci z nieziarniczymi chłoniakami złośliwymi (rozprawa doktorska).

- Pacjenci z toczniem (rozprawa doktorska).

- Pacjenci z pierwotnymi układowymi zapaleniami naczyń: ziarniniakowatością Wegenera (część rozprawy habilitacyjnej).

Brydak L.B., 2007

Jestem przekonana, że przedstawienie konkretnych przykładów będzie pomocne w krzewieniu profilaktyki i zachęci pracowników służby zdrowia do ochrony nie tylko pacjentów, ale również ich bliskich. We wszystkich przypadkach przeprowadzonych badań w celu jakichkolwiek pytań można skontaktować się z klinicystami, współautorami publikacji, których to szczegółowy wykaz dostępny jest na stronie internetowej Krajowego Ośrodka ds. Grypy, NIZP-PZH (www.pzh.gov.pl, patrz: struktura, Krajowy Ośrodek ds. Grypy, lub w książce mojego autorstwa).

Nie bez znaczenia jest również wkład pracy, jaki został wniesiony przez polskich naukowców do wprowadzenia w 2008 r. przez European Society of Cardiology zmiany zasad postępowania w przypadku pacjentów z chorobą wieńcową, którym od tej chwili zaleca się szczepienie przeciwko grypie, w których to zaleceniach polskie badania są cytowane (32, 33, 34).

W zbiorach Krajowego Ośrodka ds. Grypy dotyczących działalności na rzecz zdrowia publicznego oprócz badań naukowych, znajdują się również materiały edukacyjne w postaci publikacji, listów do lekarzy, broszur do lekarzy, ulotek informacyjnych dla pacjentów z podstawowej tematyki grypowej opracowane w formie pytań, jakie są najczęściej zadawane przez pacjentów wraz prawidłowymi odpowiedziami na nie (35, 36, 37). Niezależnie od wymienionych pozycji w 2008 r. we wrześniu ukazało się trzecie wydanie ksiązki mojego autorstwa, poświęconej problematyce grypowej, która nosi tytuł „Grypa, pandemia grypy mit czy realne zagrożenie” i obejmuje 15 rozdziałów zawartych na 492 stronach. W pozycji tej starałam się zainteresowanym Czytelnikom przedstawić tematykę grypową w sposób przystępny, a przede wszystkim bardzo obiektywnie. Tak jak i poprzednie wydania, pozycja ta nie miała sponsora (38). Na rycinie 1 przedstawiono materiały edukacyjne dotyczące problematyki grypy.

Ryc. 1. Leki antygrypowe nowej generacji.

Wiadomo, że nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do szczepień przeciwko grypie ze wskazań medycznych, inni natomiast nie chcą, ale możemy im pomóc w razie infekcji wirusem grypy, ponieważ mamy leki antygrypowe (10, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42).

Obecnie mamy do dyspozycji wiele metod diagnostycznych potwierdzających infekcję grypową, począwszy od szybkich tzw. testów „przyłóżkowych” do metod biologii molekularnej. Materiał do badań diagnostycznych może stanowić wymaz z nosa i gardła (szczegółowa instrukcja pobrania tego materiału jest dostępna na stronie internetowej Krajowego Ośrodka ds. Grypy), popłuczyny z nosogardzieli, aspirat odessany z nosowej części gardła, popłuczyny z drzewa oskrzelowego, wysięk z ucha czy materiał biopsyjny (9, 35, 36).

Nie ulega wątpliwości, że wynik szybkich testów „przyłóżkowych”, o ile jest to możliwe, powinien być zweryfikowany przez wirusologiczne laboratorium diagnostyczne. Ma on jednak pewne zalety, ponieważ wynik badania możemy otrzymać już po 15-20 minutach, a procedura wykonania jest bardzo prosta. Ponadto, test taki jest zdecydowanie wiarygodniejszy od diagnozy opartej tylko i wyłącznie na objawach klinicznych, o czym świadczą dane, jakie uzyskujemy np. z Globalnego Nadzoru nad Grypą czy z Sentinelu – European Influenza Surveillance Scheme, jako że grypa nie jest chorobą patognomoniczną (1, 29, 43, 44). W tym samym czasie co wirus grypy krąży ponad 200 typów innych wirusów oddechowych, a niektóre z nich, takie jak wirus parainfluenzy, wirus RS, adenowirusy, rhinowirus, koronawirus, wirusy Coxsackie, dają bardzo podobne objawy kliniczne do grypy (3, 29, 43, 44). Dlatego też potwierdzenie laboratoryjne zakażenia wirusem grypy ma bardzo duże znaczenie w aspekcie prawdopodobieństwa identyfikacji wysoce patogennego wirusa ptasiej grypy, użycia leków antygrypowych nowej generacji w celu uniknięcia powikłań pogrypowych, jak również oceny skuteczności szczepionek (1, 6, 8). Od lat wirusologia dysponuje szybkimi testami diagnostycznymi immunofluorescencyjnymi (IF) w kierunku7 wirusów oddechowych, w których przy jednym pobraniu materiału od pacjenta możemy stwierdzić, który z tych patogenów wywołał u nas chorobę, a mianowicie czy to wirus grypy typu A, typu B, wirus RS, adenowirus, parainfluenza typu 1, typu 2, czy typu 3. Wynik badania możemy otrzymać w ciągu 2 godzin (35, 36, 37, 38). W przypadku konieczności przebadania większej liczby próbek tego samego dnia, czas otrzymania wyniku może przedłużyć się maksimum do 4 godz. (9). Badania takie można wykonać w Krajowym Ośrodku ds. Grypy NIZP-PZH w Warszawie oraz 16 Wojewódzkich Stacjach Sanitarno-Epidemiologicznych. Z kolei badania metodami biologii molekularnej RT-PCR w kierunku wirusa grypy A i B oraz wirusa RS można wykonać jedynie w Krajowym Ośrodku ds. Grypy NIZP-PZH, a wyniki otrzymamy w ciągu 24 godz. od chwili otrzymania próbki przez laboratorium (9). Niezależnie od wymienionych powyżej metod diagnostycznych wykonuje się również izolację wirusa grypy zarówno na zarodkach kurzych, jak i na hodowli tkankowej (38). Od paru lat medycyna dysponuje dwoma lekami nowej generacji aktywnymi zarówno w przypadku infekcji wirusem grypy typu A, jak i typu B, zwanymi inhibitorami neuraminidazy (10, 39, 41, 42). Jednakże, aby ich działanie było skuteczne należy spełnić następujące warunki:

1) leczenie powinno być rozpoczęte tak szybko, jak to możliwe, najlepiej w ciągu 36 godz., najpóźniej do 48 godz. od wystąpienia pierwszych objawów choroby,

2) grypa musi być potwierdzona badaniem laboratoryjnym z dwóch powodów – oba leki działają tylko i wyłącznie w przypadku zakażenia wirusem grypy oraz istnieje konieczność ograniczenia możliwości powstania szczepów wirusa grypy opornych na te leki (36, 38). Na rycinie 2 przedstawiono dawkowanie nowych leków antygrypowych – inhibitorów neuraminidazy.

Ryc. 2. Krajowy Ośrodek ds. Grypy – działalność na rzecz zdrowia publicznego.

W tabeli 4 przedstawiono polskie badania potwierdzające zasadność badań diagnostycznych w celu uniknięcia powikłań pogrypowych i użycia leku antygrypowego (45, 46, 47).

Tabela 4. Znaczenie laboratoryjnej diagnostyki wirusowych zakażeń dróg oddechowych i możliwości terapeutycznych.

Wiek pacjenta (lata)	Jednostka chorobowa	Ośrodek	Rodzaj materiału	Wynik diagnostyki			Zastosowane leczenie	Publikacja
Wiek pacjenta (lata)	Jednostka chorobowa	Ośrodek	Rodzaj materiału	Immuno-fluorescencja	Analiza antygenowa	Biologia molekularna(RT-PCR)	Zastosowane leczenie	Publikacja
Sezon epidemiczny 2004/2005
25	Palacz tytoniu, duszność wysiłkowa, odkrztuszanie śluzowo-ropnej wydzieliny podbarwionej krwią	IGiChP* Warszawa	Wymaz z nosa i gardła	Grypa A	A/H3N2/	A/H3N2/	oseltamivir	Pneumonologia i Alergologia Polska, 2006, 74, 166-173
54	Wrodzona miopatia	IGiChP Warszawa	Popłuczyny z drzewa oskrzelowego (BAL)	Grypa A	A/H3N2/	A/H3N2/	oseltamivir
42	Niewydolność płucna	IGiChP Warszawa	Popłuczyny z drzewa oskrzelowego (BAL)	Grypa A	A/H3N2/	A/H3N2/	oseltamivir
49	Po transplantacji płuca	IGiChP Warszawa	Wymaz z gardła	Grypa A	A/H1N1/	A/H1N1/	oseltamivir
30	Złuszczające zapalenie płuc (palacz tytoniu)	IGiChP Warszawa	Popłuczyny z drzewa oskrzelowego (BAL)	Grypa A	A/H1N1/	-	oseltamivir
67	Białaczka limfoblastyczna	IGiChP Warszawa	Popłuczyny z drzewa oskrzelowego (BAL)	Grypa B	B	B	oseltamivir	Polski Merkuriusz Lekarski, 2006, 20(117), 341-344
Sezon epidemiczny 2005/2006
23	Zdrowy - podejrzany o alergię pokarmową	Badanie prywatne	Wymaz z nosai gardła	Grypa A	A/H1N1/	A/H1N1/	oseltamivir	Family Medicine & Primary Care Review, 2006, 8(3), 1183-1185
rydak LB, 2007

*IGiChP – Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa.

We wszystkich analizowanych przypadkach pacjenci w obu sezonach epidemicznych nie byli szczepieni przeciwko grypie pomimo, że należeli do grupy podwyższonego ryzyka. Szybka laboratoryjna diagnostyka wirusologiczna pacjentów podejrzanych o zakażenie wirusem grypy wykonana w Krajowym Ośrodku ds. Grypy NIZP – PZH umożliwiła natychmiastowe wdrożenie terapii antygrypowej, co było warunkiem jej skuteczności (41).

W społeczeństwie krąży wiele mitów, które staramy się obalać. Reasumując należy pamiętać:

– O wskazaniach do szczepień przeciw grypie decyduje lekarz na podstawie najnowszych zaleceń ACIP-WHO (2008 r.).

– Oferowanie i organizowanie szczepień przeciwko grypie, zwłaszcza osobom z grup podwyższonego ryzyka, uważać należy za etyczną powinność.

– Nie ma żadnych terminów wskazujących do kiedy możemy się szczepić, jednak zwłaszcza osoby z grup podwyższonego ryzyka powinny się szczepić przed sezonem grypowym.

– Zalecenia wydane przez Komitet Doradczy ds. Szczepień WHO w latach 1999-2008, informują, iż szczepienia powinny być zaoferowane osobom nie zaszczepionym nawet wtedy, gdy stwierdzamy wzrost zachorowań na grypę oraz izolujemy wirus grypy w badaniach populacyjnych.

– Przeciwciała ochronne (antyhemaglutyninowe i antyneuraminidazowe) są wytwarzane w organizmie już 7 dnia po zaszczepieniu i utrzymują się przez blisko 12 miesięcy.

– Zarejestrowane inaktywowane szczepionki przeciwko grypie w Polsce typu split czy subunit są immunologicznie równocenne, a skład wszystkich z nich jest co sezon uaktualniany na całym świecie. Firmy produkujące szczepionkę przeciwko grypie otrzymują szczepy do jej produkcji od ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia.

– Szczepionki przeciwko grypie inaktywowane typu split lub typu subunit nie mogą wywołać grypy, ponieważ zawierają jedynie fragmenty „zabitego” wirusa grypy.

– Komitet Doradczy ds. Szczepień WHO rekomenduje szczepienie małych, zdrowych dzieci w wieku od 6 miesięcy do 59 miesięcy wyłącznie szczepionkami inaktywowanymi („zabitymi”) z rozszczepionym wirionem (typu split) oraz podjednostkowymi (typu subunit). Szczepić możemy nawet 100-letnie osoby.

– Wirus grypy w ujemnej temperaturze w °C zachowuje zdolność do replikacji.

– Istnieje ponad 200 różnych typów wirusów oddechowych – wywołujących objawy grypopodobne, ale nie wywołujących powikłań takich jak wirus grypy.

– Istnieją metody szybkiej diagnostyki laboratoryjnej, pozwalające potwierdzić diagnozę.

– Ze względu na dużą zmienność wirusa grypy skład wszystkich szczepionek na całym świecie co roku ulega zmianie, istnieje konieczność corocznego szczepienia, zwłaszcza w grupach podwyższonego ryzyka.

– Szczepy wirusa grypy, które zostają użyte do szczepionki przeciwko grypie, dzięki zastosowaniu najnowszej techniki biologii molekularnej, okazują się prawie w 100% zgodne z tymi, które pojawiają się w kolejnym sezonie epidemicznym.

– Medyczne i ekonomiczne skutki związane z coroczną aktywnością grypy są dobrze znane i naukowo udokumentowane.

– Stosowanie preparatów OTC jedynie zmniejsza nasilenie objawów, ale nie ma wpływu na wirusa grypy. W żadnym wypadku preparatów OTC nie stosuje się w profilaktyce grypy. Grypa nie jest chorobą, przed którą uchronią „przeciwgrypowe” preparaty OTC, służące do samoleczenia, szczególnie dlatego, że powikłania pogrypowe są zbyt częste i poważne, aby ograniczyć się jedynie do leczenia objawów. Jedynymi lekami antygrypowymi nowej generacji dostępnymi w świecie są zanamiwir i oseltamiwir przeznaczone do stosowania zarówno w leczeniu, jak i profilaktyce grypy.

– Istnieje możliwość stosowania nowych leków aktywnych wobec wirusów grypy A i B – inhibitorów neuraminidazy, tj zanamiwiru i oseltamiwiru po laboratoryjnym potwierdzeniu infekcji wywołanej przez wirus grypy. Obecnie oseltamiwir dostępny jest do leczenia już od 1. roku życia, a zanamiwir od 7. roku życia (wg ACIP, a od 5. r.ż., wg producenta).

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Medycyna zagrożeń i urazów radiacyjnych

Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych

Piśmiennictwo

1. WHO, strona internetowa. 2. Brydak L.B. Historia grypy, w Grypa, pandemia grypy mit czy realne zagrożenie?, Oficyna Wydawnicza Rytm, Warszawa 2008, 9-34. 3. Cox N.J., Subbarao K.: Influenza. Lancet 1999, 354, 1277-1282. 4. Brydak L.B. Szczepionki i szczepienia, [W:] Grypa, pandemia grypy mit czy realne zagrożenie?, Oficyna Wydawnicza Rytm, Warszawa 2008, 193-252. 5. ECDC, strona internetowa. 6. World Health Organization. WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning, WHO/CDS/CSR/GIP/2004.2, Dep. of Communicable Disease Surveillance and Response, Global Influenza Programme, WHO, Geneva, Switzeland, 2005. 7. World Health Organization. WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning, WHO/CDS/CSR/GIP/2004.2, Dep. of Communicable Disease Surveillance and Response, Global Influenza Programme, WHO, Geneva, Switzeland, 2005. 8. World Health Organization. Resolution of the World Health Assembly (WHA 56.19). Prevetion and control of influenza pandemic and annual epidemics. WHA 10th plenary meeting.28-5-2003.Ref Type:Bill/Resolution. 9. NIZP-PZH strona internetowa. 10. Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention and Control of Influenza. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008, 56, RR-6, 1-54. 11. Red Book, American Academy of Pediatrics. 2007,351-359. 12. Neuzil K.M., Mellen B. G., Wright P.F. et al. The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children. N. Engl. J. Med., 2000, 342, 225-231. 13. Ampofo K., Gesteland P.H., Bender J., et al. Epidemiology, complicactions, and cost of hospitalization in children with laboratory-confirmed influenza infection. Pediatrics, 2006,118,2409-2417. 14. Glezen W.P.: Prevention and treatment of seasonal influenza. N. Engl. J. Med, 2008,11, 2579. 15. Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention and Control of Influenza. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2000, 49, RR-8, 3-20. 16. Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention and Control of Influenza. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2002, 51, 1-32. 17. Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention and Control of Influenza. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2004, 53, 1-40. 18. Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention and Control of Influenza. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2003, 57, 1-59. 19. The Macroepidemiology of influenzavaccination (MIV) Study Group (ex. Brydak L.BB): The macroepidemiology of influenza vaccination in 56 countries,1997-2003), Vaccine, 2005, 23(44), 5133-5143. 20. Bilińska Z.T., Brydak L.B.: Powik-ania sercowo-naczyniowe. Kardiologia Polska 2003,59 (11),431-435. 21. Nichol K.L., Treanor L.J.: Vaccines for seasonal and pandemic influenza. J.Infect.Dis.2006,194 (suppl).5111-5118. 22. Negri E., Colombo C., Giodano L., et al: Influenza vaccine in healthy children: meta analysis. Vaccine, 2005, 23, 2851-2861. 23. Keitel W.A., Cate T.R., Huggin L.L., Hess K.R.: Efficacy of repeated annual immunization with inactivated influenza vaccines. over between vaccines over a five year period.Vaccine,1997,15,114-1122. 24. Beyer W.E., de Bruijn I.A, Palache A.M., et al. Protection against annually repeated vaccination: meta-analysis of serologic and field studies. Arch. Intern. Med., 1999,159,182-188. 25. Glezen W.P., Herd protection against influenza. J. Clin.Virol. 2006, 37, 237-243. 26. Brydak L.B., Profilaktyka i skutki ekonomiczne, [W:] Grypa, pandemia grypy mit czy realne zagrożenie?, Oficyna Wydawnicza Rytm, Warszawa 2008, 283-420. 27. Brydak L.B., Profilaktyka przeciw grypie w wybranej populacji chorych onkologicznych. Onkologia kliniczna, 2008, 4, 6, 203-212. 28. Jefferson T., Smitrh S., Demicheli V. et al. Assessment of the efficacy and effectiveness of influenza vaccines in healthy children: systematic review. Lancet, 2005, 365, 773-780. 29. Brydak L.B,. Kliniczna charakterystyka grypy i powik-ania pogrypowe. [W:] Grypa, pandemia grypy mit czy realne zagrożenie?, Oficyna Wydawnicza Rytm, Warszawa 2008, 101-124. 30. WHO (strona internetowa), Department of Communicable Disease Surveillance and Response,WHO Global Influenza Programme,Terms of Reference for National Influenza Centers. 31. Brydak L.B. Zdrowie publiczne,. [W:] Grypa, pandemia grypy mit czy realne zagrożenie?, Oficyna Wydawnicza Rytm, Warszawa 2008, 437-465. 32. Ciszewski A., Bilińska Z.T., Brydak L.B., Macha-a M., et. al.: Influenza vaccination and prevention from coronary events in coronary artery disease. FLUCAD study. Circulation, 2006, 114(18), suppl. 2., 4199. 33. Ciszewski A., Bilińska Z. T., Brydak L. B., Kepka C et.: Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischemic events in coronary artery disease - FLUCAD study. European Heart Journal, 2008, 29, 1351-1358. 34. ESC Guidelines. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute mycardial infarction of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2008, 29, 2909 -2945. 35. Brydak L.B., Steciwko A.F.: List do Lekarzy. Terapia 2008, 9, 8-11. 36. Brydak L.B., Romanowska M., Radzikowski A., Steciwko A.F.: Polskie Standardy Profilaktyki i Leczenia Grypy:. Wyd. III, Warsaw Voice SA. Warszawa, 2007, 1-27. 37. Brydak L.B., Romanowska M., Grypa ostatnia niekontrolowana plagą ludzkości. Wyd. III, Warsaw Voice SA. Warszawa, 2007, 1-10. 38. Brydak L.B,. Grypa, pandemia grypy mit czy realne zagrożenie?, Oficyna Wydawnicza Rytm, Warszawa 2008, 1-496. 39. Jefferson T., Demicheli V., Mones M., et al.: Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet, 2006,367303-313. 40. Americans Academy od Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Antiviral therapy and prophylaxis for influenza in children. Pediatrics,2007,119,852-860. 41. Brydak L.B. leki antygrypowe, w Grypa, pandemia grypy mit czy realne zagrożenie?, Oficyna Wydawnicza Rytm, Warszawa 2008, 437-465. 42. Brydak L.B. Leki Wspó-czesnej Terapii - Encyklopedia dla lekarzy i farmaceutów, wd. XIX, 2009. Red. J. K.Podlewski, A.Chwalibogowska-Podlewska. Medical Tribune, Warszawa, 2009, 35, 576-577, 688, 824, 844-845, 848. 43. Hall C.B.: The spread of influenza and other respiratory viruses: complexities and conjectures. Clin.Infect.Dis.,2007,45, 353-359. 44. Brydak L.B., Romanowska M., Grypa ostatnia niekontrolowaną plagą ludzkości. Wyd. III, Warsaw Voice SA. Warszawa, 2007, 1-10. 45. Romanowska M., Nowak I., Rybicka K., Brydak L.B.: First seasons of SENTINEL influenza surveillance in Poland. Eurosurveillance, 2008, 13(1-3), 50-56. 46. Hatakeyama S., Sugaya N., Ito M., et al. Emergence of influenza B viruses with reduced sensitivity to neuraminidazs inhibitors.JAMA 2007,297,1435-42. 47. Brydak L.B., Gawryluk., Lietzau G., Wiatr E., Macha-a M: Diagnostyka grypy u pacjenta z podejrzeniem bia-aczki. Polski Merkuriusz Lekarski, 2006,117(20),341-3444. 48. Macha-a M., Wiatr E., Gawryluk., Brydak L.B.,Znaczenie diagnostyki wirusologocznej dla skuteczności leczenia hospitalizowanych zakazonych wirusem grypy.Pneumonologia i Alergologia Polska, 2006, II (74), 166-173. 49. Madej-Pilarczyk A., Macha-a M., Lasota P., ?ycińska K., Brydak L.B.; Znaczenie laboratoryjnej diagnostyki zakażeń wywo-anych przez wirus grypy w pediatrii. Family Medicine & Primary Care Review, 2006,8(3),1183-1185.

otrzymano: 2009-03-10
zaakceptowano do druku: 2009-04-02

Adres do korespondencji:
*Lidia B. Brydak
Krajowy Ośrodek ds. Grypy, NIZP – PZH
ul. Chocimska 24, 00-791Warszawa
tel./fax: (0-22) 542-13-13
e-mail: nic@pzh.gov.pl, lbrydak@pzh.gov.pl

Nowa Medycyna 2/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2009:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt