Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2009, s. 124-130
*Agnieszka Sulikowska
Nosicielstwo nosogardłowe wybranych patogenów bakteryjnych: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis
Nasopharyngeal carriage of potential bacterial pathogens: streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Maraxella catarrhalis
ALAB laboratoria Sp. z o.o., Warszawa
Z-ca Kierownika NZOZ ds. Mikrobiologii: Agnieszka Sulikowska
Streszczenie
The nasopharynx of children is colonized by a broad variety of microorganisms, including such pathogens as Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis. In most cases bacteria are carried without causing any clinical symptoms, however, when the host condition is altered its may invade neighbouring tissues, bloodstream and the central nervous system. Several different factors are known as risk factors that promote bacterial carriage include: overcrowding e.g. due to attending day care centres (DCCs) or residing in orphanages; frequent viral infections and an excessive use of antibiotics. DCCs and orphanages are also identified as places that promote the clonal spread of multi-resistant strains and thus healthy children represent an important reservoir of bacterial strains, in particular S. pneumoniae, that are resistant to many antimicrobial agents. However, it is possible to limit the spread of H. influenzae type b and some serotypes ofS. pneumoniae by vaccination. Colonization of mucosal surfaces in the human respiratory tract represents a dynamic process in which bacteria are acquired, eliminated and re-acquired many times in a lifetime. Extensive and often excessive use of antibiotics can promote the replacement of strains susceptible to antimicrobials by resistant ones. Moreover, the human nasopharynx is also often viewed as a place where frequent genetic exchange takes place. Thus, in this niche, bacterial strains gain novel properties in respect to resistance and virulence.
Wstęp
Błony śluzowe nosogardła u dzieci są kolonizowane przez wiele gatunków drobnoustrojów, w tym patogennych, takich jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. W większości przypadków kolonizujące nosogardło bakterie nie wywołują żadnych objawów klinicznych, jednak w sprzyjających warunkach mogą uszkadzać sąsiadujące tkanki oraz penetrować do układu krwionośnego i centralnego układu nerwowego. Szereg czynników sprzyja kolonizacji nosogardła przez ww. gatunki drobnoustrojów, w tym: zatłoczenie w ośrodkach opieki dziennej (żłobki, przedszkola) czy domach dziecka, częste wirusowe zakażenia dróg oddechowych, antybiotykoterapia i szereg innych. Ośrodki opieki dziennej i domy dziecka to środowiska, w obrębie których łatwo dochodzi do rozprzestrzeniania się wieloopornych szczepów bakteryjnych, co powoduje, że zdrowe dzieci stanowią ważny rezerwuar szczepów, w szczególnościS. pneumoniae, które wykazują oporność na co najmniej 3 grupy leków przeciwbakteryjnych. Szczepienia ochronne pozwalają ograniczyć rozprzestrzenianie się wśród zdrowych nosicieli wybranych serotypówS. pneumoniae, wchodzących w skład 7-skałdnikowej szczepionki koniugowanej oraz szczepów H. influenzae typu b. Kolonizacja błon śluzowych dróg oddechowych jest procesem dynamicznym, bakterie są nabywane, eliminowane i ponownie nabywane wielokrotnie w ciągu życia człowieka. Szerokie stosowanie oraz niejednokrotnie nadużywanie antybiotyków może prowadzić do zastępowania kolonizujących nosogardło wrażliwych na antybiotyki szczepów przez szczepy oporne. Ponadto, uważa się, iż nosogardło człowieka jest miejscem częstej wymiany materiału genetycznego pomiędzy drobnoustrojami zarówno w obrębie danego gatunku, jak i pomiędzy gatunkami, co sprzyja pozyskiwaniu nowych genów oporności i zjadliwości.
Nosicielstwo/kolonizacja jest to stan, w którym w obrębie organizmu gospodarza stwierdza się obecność specyficznego (szczególnego) patogenu, lecz nie stwierdza się klinicznych objawów choroby. Nosiciele (ang. carriers) są istotnym rezerwuarem patogenów w środowisku, mogą także przekazywać drobnoustroje innym osobom. Niektórzy badacze wyróżniają w przebiegu nosicielstwa trzy fazy: faza pierwsza – nabywanie drobnoustroju (ang. acquisition), faza druga – „właściwe” nosicielstwo (ang. carriage) oraz faza trzecia – utrata nosicielstwa (ang. termination of carriage). Nabywanie nosicielstwa to moment, kiedy drobnoustrój osiedla się na błonach śluzowych gospodarza, przechodząc następnie do fazy nosicielstwa, czas trwania której jest różny i zależy od wielu czynników, związanych zarówno z drobnoustrojem, jak i gospodarzem. Utrata nosicielstwa to moment, kiedy drobnoustrój opuszcza gospodarza (1). Z epidemiologicznego punktu widzenia niezwykle istotne byłoby ustalenie, która z tych faz jest najbardziej krytyczna dla rozwoju zakażenia, i choć wiele wskazuje na to, że jest to faza pierwsza, czyli etap nabywania drobnoustroju (2) to jednak nie wszyscy badacze obserwują podobne zależności (3), problem pozostaje więc otwarty. Istotne jest także wyjaśnienie czy faza druga, faza właściwego nosicielstwa, przyczynia się w jakimś stopniu do uodpornienia gospodarza na specyficzny patogen i dzięki temu ma ona swój udział w zapobieganiu rozwojowi choroby (1). Ostrożnymi zwolennikami takiego poglądu są autorzy pracy analizującej częstość i przebieg zakażeń wywołanych przez Staphylococcus aureus u osób skolonizowanych i bez kolonizacji, którzy zaobserwowali, że bezobjawowi nosiciele są „immunologicznie zaadoptowani” do własnych (endogennych) szczepów i posiadają pewien stan odporności na zakażenie takimi drobnoustrojami (łagodniejszy przebieg zakażeń) lub też szczepy egzogenne są bardziej zjadliwe niż endogenne (4).
Górny odcinek dróg oddechowych jest zasiedlany przez różne gatunki drobnoustrojów, z wyłączeniem zatok i ucha środkowego, które w warunkach prawidłowych (fizjologicznych) pozostają jałowe. Jednakże zarówno zatoki, jak i jama bębenkowa ucha środkowego, komunikują się poprzez swoje ujścia z niejałowymi częściami dróg oddechowych, jamą ustną i jamą nosową. Stwarza to możliwość przemieszczenia się drobnoustrojów zasiedlających nozdrza, nosogardło czy gardło do tych jałowych struktur anatomicznych. Stosunkowo niewiele gatunków występuje na błonie śluzowej nozdrzy. Przede wszystkim są to gronkowce, w tym Staphylococcus aureus oraz gronkowce koagulazo-ujemne. Flora nosogardła i gardła jest już jednak znacznie bogatsza, dominują tu przede wszystkim α-hemolizujące paciorkowce (gł. Streptococcus salivarius, S. parasanguis, S. pneumoniae) oraz inne ziarniaki Gram-dodatnie z rodzaju Staphylococcus, w tymS. aureus a także β-hemolizujące paciorkowce z grupy A ( Streptococcus pyogenes) oraz z grup C, F i G. Wśród bakterii Gram-ujemnych dominują gatunki z rodzaju Neisseria (gł. N. subflava, N. sicca, N.cinerea, N. mucosa, N. lactamica, N. meningitidis), Haemophilus influenzae, zarówno szczepy bezotoczkowe, jak i wytwarzające otoczkę oraz Moraxella catarrhalis.Obszar jamy ustnej i gardła zasiedlają liczne bakterie beztlenowe z rodzajów Peptostreptococcus, Veillonella, Actinomyces, Fusobacterium, Prevotella, Eubacterium czy Bacteroides, których liczba może przewyższać wielokrotnie liczbę występujących w gardle i jamie ustnej bakterii tlenowych. Oprócz licznych gatunków bakterii z gardła izoluje się niejednokrotnie także drożdżaki ( Candida albicans, Cryptococcus albidus) czy pierwotniaki ( Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax) (5). Kolonizacja dolnych dróg oddechowych (krtań, tchawica, oskrzela, płuca), występuje rzadko, może być powodowana jedynie przez nieliczne gatunki drobnoustrojów i jest zwykle krótkotrwała. Długotrwała kolonizacja może wynikać z uszkodzenia urzęsionego nabłonka (ciliostaza), będącego wynikiem zakażeń wirusowych lub innych, nieinfekcyjnych, chorób dróg oddechowych (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc) (5).
Niektóre z wymienionych powyżej gatunków występują na błonach śluzowych w sposób ciągły, jak na przykład: paciorkowce jamy ustnej – Streptococcus viridans (dawniej paciorkowce zieleniące), niektóre gatunki Neisseria spp., Corynebacterium spp., Staphylococcus spp., Micrococcus spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp. Inne gatunki bakterii zasiedlają nosogardło w sposób przejściowy. Skład gatunkowy flory bakteryjnej dróg oddechowych, zarówno tej stałej, jak i przejściowej, jest warunkowany przez cechy osobnicze gospodarza, jak również jego tryb życia i środowisko. Wśród drobnoustrojów przejściowo kolonizujących nosogardło i gardło zdrowego człowieka znajdują się gatunki będące przedmiotem niniejszego opracowania, tj. S. pneumoniae, H. influenzae oraz M. catarrhalis.Bezobjawowe nosicielstwo tych drobnoustrojów dotyczy szczególnie dzieci, jednakże częstość jego występowania jest znacznie wyższa od przeciętnej u dzieci uczęszczających do żłobków, przedszkoli (ośrodki opieki dziennej) czy przebywających pod opieką domów dziecka (6, 7, 8). Dzieje się tak przede wszystkim ze względu na panujące tam dogodne warunki do rozprzestrzeniania się drobnoustrojów. Korzystne warunki dla rozprzestrzeniania się drobnoustrojów panujące w ośrodkach opieki dziennej czy domach dziecka sprzyjają także wielokolonizacji, czyli jednoczasowej kolonizacji nosogardła z więcej niż jednym omawianych gatunków drobnoustrojów jednoczasowo (8, 9) lub też różnymi szczepami tego samego gatunku, które mogą prezentować zarówno podobną, jak i zróżnicowaną wrażliwość na antybiotyki lub też różnorodność serotypów (9). Najczęściej taka sytuacja umyka uwadze diagnosty w rutynowym badaniu mikrobiologicznym, a jednak może mieć znaczenie zarówno dla konkretnego pacjenta (niepowodzenie terapeutyczne), jak też w szerszym epidemiologicznym znaczeniu.
Kolonizacja może poprzedzać rozwój choroby, daje bowiem drobnoustrojom możliwość penetracji okolicznych tkanek i układów, przede wszystkim układu oddechowego, ale także łożyska krwi i ośrodkowego układu nerwowego. Obecność tego samego szczepu stwierdza się niejednokrotnie w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz w wymazie z gardła u osoby chorej na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (10). Należy jednak podkreślić, że choroba rozwija się jedynie u niewielkiej liczby nosicieli. Rozwój infekcji zależy bowiem od wielu czynników, w tym: podłoża genetycznego, funkcjonowania układu immunologicznego gospodarza oraz od zjadliwości samego drobnoustroju. Inny problem stanowi zapalenie ucha środkowego, które zaczyna się zwykle od lokalnego rozprzestrzeniania się bakterii z nosogardła przez przewód słuchowy do jamy bębenkowej. Wielu autorów uważa, że istnieje ścisła korelacja pomiędzy kolonizacją nosogardła przezM. catarrhalis, H. influenzae i S. pneumoniae a zwiększonym ryzykiem nawracających zapaleń ucha środkowego w pierwszym roku życia dziecka (3, 11).
Częstość występowania nosicielstwa S. pneumoniae, H. influenzae i M. catarrhalis jest różna i zależy od szeregu czynników, takich jak: wiek, warunki socjoekonomiczne, zakażenia wirusowe, palenie tytoniu (także bierne), pory roku, zakażenia wirusowe dróg oddechowych, antybiotykoterapia (12, 13, 14). Dzieci z astmą oraz dzieci narażone na działanie dymu tytoniowego są częściej nosicielami S. pneumoniae (12). Czas utrzymywania się kolonizacji danym szczepem ww. gatunków jest różny, może trwać kilka dni lub wiele miesięcy, zwykle jednak nie przekracza 3-4 miesięcy (14, 15). Bezobjawowe nosicielstwo znacznie częściej stwierdza się u dzieci niż osób dorosłych. Przykładowo pneumokoki są wykrywane w nosogardle u 20-60% zdrowych dzieci oraz u 5-30% zdrowych dorosłych (16, 17). Haemophilus influenzae kolonizuje nosogardło 30%-80% populacji, jednak w większości są to szczepy bezotoczkowe, odpowiedzialne głównie za zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli i płuc, zapalenia ucha środkowego i zapalenia spojówek (18). W krajach, w których nie wprowadzono na szeroką skalę szczepień przeciwko H. influenzae typu b (Hib) u 3-5% nosicieli stwierdza się występowanie szczepów posiadających otoczkę i należących do serotypu b; tam gdzie szczepienia są obowiązkowe Hib nosogardła izoluje się rzadko (<1% nosicieli) (19). Jest to istotne, ponieważ takie szczepy wywołują zarówno zakażenia dróg oddechowych, w tym są odpowiedzialne za ostre zapalenie nagłośni (epiglottitis), jak i zakażenia inwazyjne, takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy posocznica (18). Moraxella catarrhalis odgrywa istotną rolę jako czynnik etiologiczny zapalenia ucha środkowego, zatok oraz zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli i płuc, jest jednak to patogen o małym znaczeniu, jeśli chodzi o zakażenia inwazyjne. Nosicielstwo M. catarrhalis jest bardzo częste, sięga 75% populacji dzicięcej, a w niektórych regionach świata nawet 100% dzieci jest nosicielami tego gatunku w porównaniu do jedynie1-3% poziomu nosicielstwa u dorosłych (20, 21).
Kolonizacja nosogardła przez ww. gatunki dotyczy przede wszystkim dzieci do 5 lat, ze szczególnie wysokim jej poziomem w drugim roku życia. Bardzo istotny wpływ na kolonizację nosogardła przez S. pneumoniae mają zakażenia dróg oddechowych (ZDO). Wykazano, że ryzyko kolonizacji wzrasta wtedy znacząco (3, 22). Stwierdzono także, że czas utrzymywania się nosicielstwa oraz częstość pozyskiwania nowych szczepów w nosogardle jest wyższa w sezonie jesienno-zimowym, w którym to czasie wzrasta liczba zachorowań na wirusowe ZDO (23, 24). Tę korelację w stosunku do pneumokoka opisano już ponad 70 lat temu, stwierdzając wtedy, że „miesiące zimne” oraz zakażenia dróg oddechowych mają wpływ na wyższy odsetek nosicielstwa tego drobnoustroju (1). Niektórzy autorzy podkreślają znaczenie sezonowości także w przypadku M. catarrhalis (21, 25).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-03-10
zaakceptowano do druku: 2009-04-02

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Sulikowska
ALAB laboratoria Sp. z o.o., NZOZ ds. Mikrobiologii
ul. Sokołowska 7, 01-142 Warszawa
tel.: (0-22) 665-787-307
e-mail: agnieszka.sulikowska@alab.com.pl

Nowa Medycyna 2/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna