© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2003, s. 129-130
Joanna Janiszewska-Olszowska1, Katarzyna Król2, Barbara Wędrychowska-Szulc1
Oczekiwania estetyczne pacjentów ortodontycznych. Leczenie wielospecjalistyczne
Esthetic expectations of orthodontic patients. Multidisciplinary treatment
1 z Zakładu Ortodoncji PAM w Szczecinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Maria Pietrzyk
2 z Zakładu Stomatologii Ogólnej PAM w Szczecinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Weyna
WPROWADZENIE
Podstawową motywację do leczenia ortodontycznego stanowi chęć poprawy estetyki uzębienia własnego lub dziecka. Posiadanie równego szeregu białych zębów ukazywanych w pięknym uśmiechu jest dla wielu osób tak samo ważne, jak dobrze ułożone włosy, modne ubranie czy szczupła sylwetka – stanowi element osobistego i zawodowego wizerunku, wpływając na poziom samooceny. Dla osiągnięcia dobrych wyników leczenia konieczne jest, oprócz uzyskania chęci współpracy ze strony pacjenta, uwzględnienie świadomości tego, w jaki sposób ludzie postrzegają samych siebie (1). Piękno należy rozpatrywać jako pojęcie względne. Oczekiwania pacjentów mogą być różne i nie zawsze zgadzać się z wizją leczącego. Obowiązkiem lekarza jest poznanie ich oczekiwań estetycznych i życzliwe wyjaśnienie, które z nich można spełnić, które mogą okazać się nierealne, a które niewłaściwe.
Istnieje grupa pacjentów o wysokich wymaganiach odnośnie uzyskanej estetyki uzębienia. Zwykle wykazują oni duże zainteresowanie planem leczenia, jego przebiegiem i mechanizmem działania aparatu ortodontycznego. Na drodze ich oczekiwań estetycznych mogą stawać obiektywne przeszkody, do których pokonania postępowanie ortodontyczne okazuje się niewystarczające (2, 3). Przewidując taką sytuację należy od początku planować leczenie interdyscyplinarne. Postęp, jaki nastąpił w stomatologii w zakresie materiałów, zabiegów i technik rekonstrukcji tkanek twardych wydatnie zwiększył możliwości zapewnienia pacjentowi leczenia uwzględniającego jego potrzeby estetyczne. Po rozważeniu możliwości przeprowadzenia zespołowego leczenia, należy wybrać materiały, które zapewnią dobry efekt estetyczny, zdrowie tkanek jamy ustnej oraz trwały efekt kosmetyczny.
OPIS PRZYPADKÓW
Pacjentka A.L., zgłosiła się do poradni ortodontycznej w wieku 13 lat z powodu braku zęba 11 w łuku zębowym. Na podstawie zdjęcia zgryzowego (ryc. 1) stwierdzono, że jest on zatrzymany. Z wywiadu wynikało, że może być to wynikiem urazu jego mlecznego odpowiednika. Zaplanowano wprowadzenie zęba do łuku po chirurgicznym odsłonięciu i przyklejeniu zamka ortodontycznego bez wycinania okienka w błonie śluzowej. W trakcie zabiegu stwierdzono hipoplazję szkliwa tego zęba, o czym poinformowano pacjentkę i jej rodziców. Po 10 miesiącach leczenia wskutek urazu doszło do oderwania ligatury stalowej od zaczepu na sprowadzanym zębie, co spowodowało konieczność jego ponownego odsłonięcia i mogło przyczynić się do nierówności brzegu dziąsłowego. Po ustawieniu zęba widoczna stała się dysproporcja pomiędzy wielkością zębów przednich górnych i szerokością podstaw kostnych (ryc. 2). W celu dalszej poprawy wyglądu uzębienia potrzebna była przebudowa koron zębów 12, 21. Oczekiwania estetyczne pacjentki dotyczyły też zamknięcia szpar w odcinku przednim. Do licowania zębów zastosowano materiał kompozytowy z mikrowypełniaczem, a na życzenie pacjentki zęby powiększono w wymiarze poprzecznym (ryc. 3).
Ryc. 1. Zdjęcie zgryzowe pacjentki A.L.
Ryc. 2. Zwarcie pacjentki A.L. po leczeniu ortodontycznym.
Ryc. 3. Stan po przebudowie zębów przednich kompozytem.
Pacjentka K.G., lat 49. Rozpoznano zgryz krzyżowy w obrębie zęba 23, tremy pomiędzy zębami 11-12, 21-22, 23-24, 24-25, 42-43, braki zębów 14, 15, 16, 26, 35. Luka po zębie 26 uległa samoistnemu zamknięciu (ryc. 4). Z wywiadu wynikało, że ząb 23 wyrznął się w 45 rż. w pozycji podniebiennej, po wcześniejszej (w wieku 40 lat) utracie zęba 26.
Ryc. 4. Zwarcie pacjentki K.G. przed leczeniem zespołowym.
Oczekiwania pacjentki dotyczyły także wymiany nieestetycznej korony akrylowej na zębie 13. Z wywiadu wynikało, że w ten sposób zabezpieczono oszlifowany ząb po zdjęciu mostu opartego na zębach 13-17, z którego pacjentka nie była zadowolona z uwagi na utrudnione oczyszczanie, krwawienie dziąseł oraz niewłaściwie ustaloną wysokość zwarcia. Według informacji uzyskanych od pacjentki, wysokość zwarcia skorygowano przez zeszlifowanie guzków zębów dolnych.
Zaplanowano leczenie zespołowe ortodontyczno-protetyczne. Jako badanie pomocnicze w planowaniu leczenia wykonano set-up diagnostyczny (4) (ryc. 5-8). Opracowany plan leczenia zakładał wychylenie zęba 23 do prawidłowego zachodzenia i zamknięcie trem w zakresie przedtrzonowców górnych po stronie lewej poprzez odtworzenie miejsca w tym kwadrancie na szerokość przedtrzonowca. Na życzenie pacjentki zdecydowano pozostawić tremy w obrębie siekaczy bocznych.



Ryc. 5-8. Set-up diagnostyczny pacjentki K.G.
Wystarczająca ilość miejsca na ząb 23 pozwoliła na jego wychylenie za pomocą łuku fragmentarycznego aparatu stałego cienkołukowego z pętlą pudełkową (ryc. 9). Czas aktywnego leczenia ortodontycznego wynosił 6 miesięcy. Sytuację zgryzową po leczeniu ortodontycznym przedstawiają ryciny 10-12. W celu utrzymania uzyskanego efektu leczniczego jako aparat retencyjny zastosowano na czas leczenia protetycznego szynę termoformowalną. Była ona dodatkowo wykorzystywana jako matryca do wykonania tymczasowych uzupełnień na oszlifowane zęby.
Ryc. 9. Łuk fragmentaryczny z pętlą pudełkową.
Plan leczenia protetycznego zakładał uzupełnienie braku i odtworzenie zębów 14, 15, 16 za pomocą mostu metalowo-porcelanowego po szlifowaniu zębów 13-17. Uzupełnienie w miejscu zęba 24 zaplanowano w sposób oszczędzający ząb 23, planując na nim podparcie od strony podniebiennej typu Rochette´a (5), natomiast ząb 25 oszlifowano. W leczeniu protetycznym nie brano pod uwagę zastosowania implantów ze względu na odrzucenie tej propozycji przez onkologa, kontrolującego stan zdrowia pacjentki po zakończeniu leczenia choroby nowotworowej. Sytuację wewnątrzustną po leczeniu zespołowym przedstawiono na rycinach 13-15. Wykonane uzupełnienia stałe zapewniają skuteczną retencję zmiany ustawienia zębów uzyskanej w wyniku leczenia ortodontycznego.


Ryc. 10-12. Zwarcie pacjentki K.G. po leczeniu ortodontycznym.


Ryc. 13-15. Stan po leczeniu protetycznym.
W dalszym etapie wymieniono nieestetyczną licówkę z materiału kompozytowego w zębie 22 oraz zamknięto tremy pomiędzy zębami 42 i 43 kompozytem (ryc. 16). Plan dalszego leczenia zakłada uzupełnienie protetyczne braku zęba 34. Widoczna poprawa estetyki uzębienia jest zgodna z oczekiwaniami pacjentki i znacząco poprawiła jej samopoczucie.
Ryc. 16. Sytuacja zgryzowa po przebudowie kompozytowej zębów 22, 43, 44.
Pacjentka M.G., lat 12. Stwierdzono zgryz krzyżowy w obrębie zęba 23, z przesunięciem, linii środkowej siekaczy dolnych w prawo o 1,5 mm oraz mikrodoncję zębów 12, 22 (ryc. 17). Leczenie ortodontyczne polegające na wychyleniu kła za pomocą łuku podniebiennego trwało 3 tygodnie. Pomimo widocznej poprawy estetyki, pacjentka i jej rodzice nie byli zadowoleni z wyglądu uzębienia dziewczynki. Ich zdaniem siekacze boczne były zbyt krótkie i za wąskie (ryc. 18). Po zakończeniu leczenia ortodontycznego wykonano przebudowę kosmetyczną zębów 12, 22, pokrywając ich powierzchnię wargową materiałem kompozytowym (ryc. 19) oraz wymieniono wypełnienie na powierzchni przyśrodkowej w zębie 11 ze względów kosmetycznych. Nowe wypełnienie założono z zastosowaniem techniki warstwowej (6).
Ryc. 17. Zwarcie pacjentki M.G. przed leczeniem.
Ryc. 18. Sytuacja wewnątrzustna pacjentki M.G. po leczeniu ortodontycznym.
Ryc. 19. Stan po przebudowie kompozytowej zębów 12, 22.
PODSUMOWANIE
Do poprawy estetyki nie zawsze konieczne jest zastosowanie najbardziej kosztownych metod leczenia (aparat stały cienkołukowy, implanty, uzupełnienia pełnoceramiczne). Wskazanie do postępowania interdyscyplinarnego stanowią między innymi: braki zębowe oraz nieprawidłowości zębowe dotyczące kształtu i wielkości zębów. Warunkiem pozytywnie zakończonego postępowania interdyscyplinarnego jest zespołowe planowanie leczenia z udziałem wszystkich osób mających udział w procesie leczniczym, nie wyłączając pacjenta.
Bardzo dużą pomoc w planowaniu i monitorowaniu przebiegu leczenia stanowią modele diagnostyczne, set-up oraz fotografie. Te ostatnie mają nieocenioną wartość, gdyż jako jedyne pozwalają zarejestrować zmiany barw (1).
Piśmiennictwo
1. King M.: Estetyka a psychologia. W: Fetkowska-Mielnik K. Stomatologia estetyczna., Lublin: Wydawnictwo Czelej; 1998, tom II: 233-244, 247-262. 2. Walczyńska J., Karasiński A.: Leczenie protetyczne pacjentów dojrzałych z wadami zgryzu. Magazyn Stomat. 2000; 7-8:25-28. 3. Przylipiak S.: Wady zgryzu i braki w uzębieniu stałym jako skojarzony problem ortodontyczno-protetyczny Czas. Stomat. 1972, XXV, 11:1127-113. 4. Stadelmann W.: Diagnostisches Set-up in der Kiferorthopädie als Hilfsmittel zur Plannung besonders bei Spätfällen. Die Quintessenz der Zahntechnik 1980, 7:45-53. 5. Rosenstiel S. i wsp.: Mosty adhezyjne. W: Dobies K. Współczesne protezy stałe. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2002:703-723. 6. Śmigiel T.: Zasady odbudowy estetycznej złamań urazowych zębów siecznych na podstawie przypadków własnych. Magazyn Stomat. 2003, 3:54-58.
Nowa Stomatologia 3/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia