Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2003, s. 131-143
Marek Bladowski
Ocena punktowej skali trudności wykonywania zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej w znieczuleniu ogólnym
Assesment of difficulty scale of the conservative dentistry procedures performed in general anaesthesia
z Centrum Stomatologii – Olsztyn
Kierownik Centrum: dr n. med. Marek Bladowski
WSTĘP
Znieczulenie ogólne w stomatologii, a zwłaszcza zachowawczej, jest nadal obiektem wielu kontrowersji wśród szeregu lekarzy stomatologów. Problem staje się bardzo drastyczny w przypadku, kiedy ma się do czynienia z pacjentami o różnym stopniu upośledzenia umysłowego, chorymi psychicznie i dziećmi – szczególnie bardzo nerwowymi lub specjalnej troski. Pacjentów tych jest coraz więcej, a akceptacja przez nich konwencjonalnych metod leczenia stomatologicznego jest mało prawdopodobna, a zwykle niemożliwa. Problem przeprowadzania kompleksowych zabiegów sanacyjnych jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym staje się więc coraz bardziej naglący. Liczba przeprowadzanych w naszym kraju zabiegów w znieczuleniu ogólnym jest nadal mała w porównaniu do rosnących potrzeb. Na podstawie własnych obserwacji stwierdzono nawet tendencję spadkową.
Etiologia tego zjawiska jest wbrew pozorom bardzo złożona. Jednym z istotnych aspektów jest na pewno zaniżony status ekonomiczny szeregu rodzin, gdzie znajduje się osoba niepełnosprawna umysłowo. W przypadku dzieci – prawie zawsze jedno z rodziców pracuje zawodowo w zmniejszonym wymiarze godzin lub nie pracuje wcale, aby mogło się opiekować odpowiednio dzieckiem. Osoby z upośledzeniem umysłowym dość często mają dodatkowo inne schorzenia somatyczne i nie mieszczą się w I lub II grupie ASA, więc nie mogą być operowane w trybie ambulatoryjnym, a tylko szpitalnym. Powyższe stwierdza się w wyniku własnych obserwacji klinicznych w przeciągu jedynie ostatnich 8 lat. Zespół stomatologiczny właśnie w przypadku osób o złożonym stanie zdrowia, operowanych w trybie szpitalnym, powinien mieć z góry opracowaną strategię postępowania klinicznego z wcześniej przeprowadzoną symulacją obliczeń czasu pracy, najlepiej w różnych technikach.
CEL I ZAŁOŻENIA BADAWCZE
Celem pracy jest próba oceny wprowadzonej skali trudności opracowywania i wypełniania ubytków wg klasyfikacji Black´a w zębach poszczególnych sektorów jamy ustnej podczas zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym w zespołowych technikach pracy.
Opracowanie metody badań związane powinno być z wyborem takich warunków, aby uzyskane wyniki mogły w pełni zaspokoić zapotrzebowania i oczekiwania lekarzy stomatologów, którzy chcą się nauczyć przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym w najwyższym standardzie, z naczelnym celem, jakim jest dobro pacjenta.
Wprowadzając skalę trudności założono, że należy przebadać wszystkie aspekty poszczególnych, ustalonych wskaźników.
Wykreowanie wskaźnika próchnicowego skali trudności z założenia powinno polegać nie tylko na merytorycznym opracowaniu stopnia trudności ze względu na dostęp manualny do danego ubytku, ale także różnic czasu jego opracowywania i wypełniania w aspektach:
–pracy w pośrednim i bezpośrednim polu widzenia,
–pracy w poszczególnych sektorach jamy ustnej,
–pracy w technice na 4 i 6 rąk,
–ze względu na usytuowanie instrumentarium dodatkowego.
Aspekt czasu we wskaźniku próchnicowym jest ściśle związany ze wskaźnikiem anatomicznym, ortodontycznym, periodontologicznym, a także anestezjologicznym.
Należałoby zatem wprowadzić punktację od 1 do 5 stopni trudności w postępie krokowym co 1 punkt, gdzie im wyższa punktacja tym trudniejsze zadanie. Trzymając się systemu 5, należałoby również przyporządkować tej liczbie stopnie w skali trudności. Z założenia jest ich również 5. Np. ubytek w I stopniu skali trudności jest najniżej punktowany – 1 pkt., natomiast ubytek w V stopniu jest punktowany najwyżej i ma 5 pkt.
Pacjent zanim znajdzie się w znieczuleniu ogólnym musi zostać, na podstawie wcześniej przeprowadzonych badań, określony w późniejszym postępowaniu zabiegowym z punktu widzenia:
–próchnicy – ilości, lokalizacji w poszczególnych zębach i sektorach jamy ustnej oraz klas Black´a,
–periodontologii – chorób przyzębia, a przede wszystkim krwawienia z przyzębia brzeżnego,
–ortodoncji – występowania wad zębowych i zgryzowych,
–anatomii – szerokości szpary ust, długości szyi, elastyczności policzków i wielkości języka,
–anestezjologii – możliwości intubacji przez nos lub usta.
Są to główne założenia przydatne w późniejszym postępowaniu badawczym i przy ustaleniu punktacji skali trudności.
MATERIAŁ BADAWCZY
Przeprowadzono 482 zabiegi sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym, w zespołowych technikach pracy, w latach 1992-2000 w Centrum Stomatologii w Olsztynie, w tym było 66 pacjentów pedodontycznych (do 16 roku życia) i 416 pacjentów dorosłych.
Tabela 1 przedstawia, na podstawie posiadanej dokumentacji, liczbę zabiegów w poszczególnych latach, wykonywanych w technikach pracy na 4 i 6 rąk, zarówno u pacjentów dorosłych, jak i pedodontycznych.
METODYKA
Skala trudności przeprowadzania zabiegów w zakresie stomatologii zachowawczej z założenia opiera się na ustalonych pięciu wewnątrz- i zewnątrzustnych wskaźnikach: próchnicowym, periodontologicznym, ortodontycznym, anatomicznym i anestezjologicznym (ryc. 1).
Tabela 1. Zestawienie liczbowe zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym w zespołowych technikach pracy.
RokLiczba pacjentówZabiegi
DorośliDzieciWykonywane w technice pracy na 4 ręceWykonywane w technice pracy na 6 rąkSuma
199214115-15
199341849-49
199459766-66
1995611165772
19965914136073
199759775966
199849945458
199940514445
2000344-3838
Razem41666220262482
Ryc. 1. Wskaźniki skali trudności – schemat blokowy wg autora.
Na podstawie badania pacjenta wg skali trudności określa się przybliżony czas, a więc i wysiłek fizjologiczny zespołu oraz stopień trudności wykonania danego zabiegu. Założeniem wyjściowym dla wszystkich wskaźników jest fakt, że zabieg przeprowadzany jest w technikach pracy na 4 lub 6 rąk w pozycji leżącej spoczynkowej pacjenta, a zespół stomatologiczny jest w pełni podporządkowany zasadom ergonomii, dotyczącym powyższych technik, a odnoszącym się do zajmowanych pozycji, instrumentarium – jego ułożenia, trzymania i przekazywania, a także ścisłego podziału zadań i funkcji między poszczególnymi członkami zespołu. Każdy ze wskaźników został dokładnie opisany oraz określony punktowo.
Skala trudności jest zamieszczona w karcie stomatologicznego badania przedzabiegowego w danej ilości punktów. Pacjent jest określany stopniowo jako bardzo łatwy (I stopień), łatwy (II stopień), średni (III stopień), ciężki (IV stopień) lub bardzo ciężki (V stopień) do przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu ogólnym.
W związku z określonym wstępnie stopniem trudności, pacjent musi być poinformowany, w przypadku dzieci lub osób niepełnosprawnych umysłowo lub chorych psychicznie – rodzice lub prawni opiekunowie, gdyż im wyż-szy stopień trudności, tym dłuższy czas zabiegu i możliwa większa traumatyzacja tkanek miękkich, jak np. kącików ust, okolicy podjęzykowej, powierzchni wewnętrznej policzków. O stopniu trudności musi być poinformowany przede wszystkim zespół anestezjologiczny.
Dla uzyskania najbardziej obiektywnego efektu porównawczego poszczególnych wskaźników skali trudności ustalono, że będzie ona miała 5 punktów (od 1 do 5) w postępie krokowym co jeden punkt, gdzie im większy stopień trudności tym wyższa liczba punktów, z wyjątkiem wskaźnika anestezjologicznego i niektórych parametrów wskaźnika periodontologicznego, gdzie istnieje wyłącznie alternatywa: tak lub nie.
WSKAŹNIK PRÓCHNICOWY (ryc. 2, tab. 2-7 – str. 134)
Ryc. 2. Wskaźnik próchnicowy skali trudności – schemat blokowy wg autora.
Tabela 2. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w I sektorze jamy ustnej (zęby 18, 17, 16, 15, 14).
Stopień trudnościZębyKlasa wg Black´aPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
I14, 15V strona policzkowa1  
II16, 17V strona policzkowa2  
III18V strona policzkowa podniebienna3  
14, 15, 16, 17, 18V strona podniebienna3  
IV17, 16, 15, 14I, II4  
V18I, II5  
Liczba punktów w sektorze 
Tabela 3. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w II sektorze jamy ustnej (zęby 13, 12, 11, 21, 22, 23).
Stopień trudnościZębyKlasa wg Black´aPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
I13, 12, 11, 21, 22, 23V strona wargowa1  
IV13, 12, 11, 21, 22, 23III, IV4  
13, 12, 11, 21, 22, 23V, I strona podniebienna4  
Liczba punktów w sektorze 
Tabela 4. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w III sektorze jamy ustnej (zęby 24, 25, 26, 27, 28).
Stopień trudnościZębyKlasa wg Black´aPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
I24, 25V strona policzkowa1  
II27, 26V strona policzkowa2  
24, 25, 26, 27V strona podnie- bienna2  
III28V strona policzkowa podnie- biena3  
IV27, 26, 25, 24I, II4  
V28I, II5  
Liczba punktów w sektorze 
Tabela 5. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w IV sektorze jamy ustnej (zęby 38, 37, 36, 35, 34).
Stopień trudnościZębyKlasa wg Black´aPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
II35, 34V strona policzkowa2  
38, 37, 36, 35, 34I2  
III38V strona policzkowa3  
38, 37, 36, 35, 34V strona językowa3  
Liczba punktów w sektorze 
Tabela 6. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w V sektorze jamy ustnej (zęby 33, 32, 31, 41, 42, 43).
Stopień trudnościZębyKlasa wg Black´aPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
I33, 32, 31, 41, 42, 43V strona wargowa1  
IV33, 32, 31, 41, 42, 43III, IV4  
V33, 32, 31, 41, 42, 43V, I strona językowa5  
Liczba punktów w sektorze 
Tabela 7. Punktacja różnego rodzaju ubytków w zębach w VI sektorze jamy ustnej (zęby 44, 45, 46, 47, 48).
Stopień trudnościZębyKlasa wg Black´aPunktacja ubytkówLiczba ubytkówLiczba punktów
II44, 45V strona policzkowa2  
44, 45, 46, 47, 48I2  
III48V strona policzkowa3  
44, 45, 46, 47, 48II3  
44, 45, 46, 47, 48V strona językowa3  
Liczba punktów w sektorze 
CAŁKOWITA LICZBA PUNKTÓW U DANEGO PACJENTA:
Wskaźnik próchnicowy to ilość ubytków twardych tkanek zębów i ich lokalizacja. Zawsze należy liczyć się z faktem, że pacjent ze wskazaniem do sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym to pacjent zwykle posiadający przynajmniej kilkanaście lub więcej ubytków różnej klasy wg Black´a, w różnych zębach. Potwierdza to prawie zawsze przedzabiegowe badanie wewnątrzustne. Dotyczy to w szczególności populacji pacjentów, rekrutujących się ze środowisk przemysłowych, u których stwierdza się zdecydowanie gorszy stan narządu żucia (w tym liczby ubytków próchnicowych) niż ze środowisk ekologicznie czystych. Potwierdziły to nota bene szeroko zakrojone badania, przeprowadzone w 6 województwach (1).
Od wielkości, klasy wg Black´a i lokalizacji ubytków zależy czas trwania zabiegu, a więc wysiłek fizjologiczny zespołu – wysiłek związany nie tylko z opracowywaniem tych ubytków, ale również z ich wypełnianiem, a więc instalacją instrumentarium typu formówki, kliny i zastosowaniem odpowiednich technik wypełniania. Ze wskaźnikiem próchnicowym związane są oczywiście inne wskaźniki skali trudności. Na podstawie własnych doświadczeń klinicznych, w zależności od lokalizacji w poszczególnych sektorach jamy ustnej i klasy wg Black´a określono pięć stopni trudności wskaźnika próchnicowego.
We wskaźniku próchnicowym skali trudności każdy ubytek określony dla danego stopnia trudności punktuje się następująco (ryc. 2):
– ubytek w I stopniu trudności – 1 pkt.
– ubytek w II stopniu trudności – 2 pkt.
– ubytek w III stopniu trudności – 3 pkt.
– ubytek w IV stopniu trudności – 4 pkt.
– ubytek w V stopniu trudności– 5 pkt.
Dla bardzo dokładnego określenia wskaźnika próchnicowego konieczne jest badanie radiologiczne (zdjęcia: panoramiczne i skrzydłowo-zgryzowe, a czasami techniką kąta prostego) według Uptegrawa (2). Często zdarza się, że określenie statusu zębowego pacjenta zakwalifikowanego do zabiegu w znieczuleniu ogólnym nie jest możliwe, ze względu na różne uwarunkowania np. brak kontaktu z pacjentem, czy też u dzieci specjalnej troski lub u osób psychicznie chorych.
Dla celów badania wewnątrzustnego i zapisu w przedzabiegowej punktowej karcie badania stomatologicznego oraz określenia skali trudności utworzono 6 tabel (tab. 2-7), z których każda przypisana jest poszczególnemu sektorowi jamy ustnej, posiada wyszczególnione stopnie trudności, zęby i ubytki według klasy Black´a oraz określoną punktację. Zadaniem lekarza badającego pacjenta jest zlecenie asyście wpisania ilości poszczególnych ubytków na podstawie badania wewnątrzustnego, a także radiologicznego i zsumowanie punktów w danym sektorze jamy ustnej. Wszystkie punkty są sumowane i dodawane do ogólnej punktacji innych wskaźników skali trudności.
WSKAŹNIK ORTODONTYCZNY (ryc. 3 i 4 – str. 136)
Ryc. 3. Punktacja wad zębowych wskaźnika ortodontycznego skali trudności – schemat blokowy wg autora.
Ryc. 4. Punktacja wad zgryzowych wskaźnika ortodontycznego skali trudności – schemat blokowy wg autora.
Wskaźnik ortodontyczny skali trudności ma bardzo istotne znaczenie w planowaniu zabiegu w aspekcie czasu, techniki, a także w powiązaniu z innymi wskaźnikami, głównie próchnicowym i periodontologicznym. Np. przy stłoczeniu zębów należy spodziewać się zwiększonej ilości ubytków na powierzchniach stycznych (II i III kl. wg Black´a), a co za tym idzie wystąpienie trudności technicznych, konieczność doboru i przygotowania formówek itd. Zęby zrotowane lub dystropowe przednie zawsze wymagają więcej czasu, a więc i wysiłku np. przy wypełnianiu ubytków III klasy wg Black´a, a więc zakładania i trzymania pasków, czy też ostatecznym opracowywaniu i polerowaniu wypełnień. Za inny przykład mogą służyć zęby retruzyjne. Jeżeli ubytki III klasy wg Black´a w zębach protruzyjnych są bardzo łatwe do opracowania i wypełnienia, zresztą nie tylko w znieczuleniu ogólnym, o tyle ta sama klasa w zębach retruzyjnych wymaga o wiele więcej czasu i wysiłku fizjologicznego. Za arcytrudne do opracowania i wypełnienia należy uznać lingotruzyjne zęby sektora V z ubytkami klasy V wg Black´a od strony języka. Kierując się założeniem również we wskaźniku ortodontycznym dla poszczególnych wad zębowych i zgryzowych zastosowano punktację od 1 do 5:
brak wad lub wady nie mają wpływu na stopień trudności – 1 pkt.,
utrudnienie małe – 2 pkt.,
utrudnienie średnie – 3 pkt.,
utrudnienie duże – 4 pkt.,
utrudnienie bardzo duże – 5 pkt.
Skala punktowa wskaźnika ortodontycznego odnosi się do poszczególnych zębów lub zgryzu i jest częścią skali trudności określenia pacjenta i jego predyspozycji do zabiegu zachowawczego w znieczuleniu ogólnym w aspekcie całkowitej sanacji jamy ustnej.
WADY ZĘBOWE (3, 4, 5, 6)
Wady zębowe we wskaźniku ortodontycznym skali trudności mają jedynie znaczenie wtedy, jeżeli dany wadliwy ząb musi być leczony zachowawczo. Wada zębowa z punktu techniki zabiegowej jest tym trudniejsza im więcej wysiłku fizjologicznego i dodatkowych aranżacji, głównie w postaci dostępu wizualnego i manualnego sprawia jego opracowanie i wypełnienie przez operatora.
Poniższy schemat przedstawia wszystkie grupy wad zębowych i oceniony punktowo wg własnych doświadczeń zabiegowych, stopień trudności przy opracowywaniu i wypełnianiu takich zębów.
WADY ZGRYZOWE (3, 4, 5, 6, 7)
Zgryz jest dynamicznym stosunkiem dolnego łuku zębowego (żuchwy) do łuku górnego (szczęki). Wada zgryzu to umowne oznaczenie nieprawidłowości w budowie i czynności jednego z kilku elementów zespołu twarzowo-szczękowego. Każda taka nieprawidłowość pacjenta może być w różnym stopniu utrudnieniem dla operatora, tym bardziej, że wady zgryzowe poniekąd związane są z innymi wskaźnikami skali trudności, np. anatomicznym lub periodontologicznym. Przy wysokim wskaźniku próchniczym obecność wad zgryzowych w sposób doraźny zwiększa wysiłek zespołu stomatologicznego, odnoszący się do techniki wypełniania ubytków w zębach i doprowadzania do takiej okluzji, aby pacjent po przebudzeniu nie miał odczucia podwyższonego nadmiarem materiału wypełniającego zgryzu.
Poniższy schemat przedstawia wszystkie grupy wad zgryzowych i oceniony punktowo wg własnych doświadczeń zabiegowych, stopień trudności przy opracowywaniu i wypełnianiu takich zębów.
WSKAŹNIK ANATOMICZNY (ryc. 5)
Ryc. 5. Wskaźnik anatomiczny skali trudności – schemat blokowy wg autora.
Od lekarzy w każdej specjalności zabiegowej można oczekiwać stwierdzeń na temat operowanych pacjentów, że byli z punktu widzenia techniki operacyjnej – łatwymi lub trudnymi. Takie same opinie dotyczą pacjentów stomatologicznych leczonych w znieczuleniu ogólnym. Szereg czynników sprawia, że zabiegi z zakresu stomatologii zachowawczej wykonywane w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym są z punktu technicznego zwykle o wiele bardziej skomplikowane, niż przeprowadzane analogiczne w stomatologii konwencjonalnej. Jedną z przyczyn są uwarunkowania anatomiczne pacjenta. Z doświadczeń własnych wynika, że pacjent anatomicznie trudny to taki, który posiada:
–wąską szparę ust,
–grube, mało elastyczne policzki,
–krępą budowę ciała, a więc krótką szyję, dużą głowę, silnie rozbudowaną mięśniówkę twarzy,
–braki skrzydłowe z zanikami wyrostka zębodołowego,
–duży, umięśniony język,
Wszystkie, powyższe czynniki anatomiczne wpływają opóźniająco na całkowity czas trwania zabiegu poprzez duże trudności w operowaniu instrumentarium dodatkowym (szczękorozwieracz, szpatuła, hak) dla celów aranżacji dobrego widzenia w jamie ustnej, zarówno w polu bezpośrednim, jak i pośrednim.
Szyja
Uwarunkowania anatomiczne szyi pacjenta mają duży wpływ na warunki zabiegowe. Ponieważ śpiący pacjent musi być adaptowany przez zespół do III i IV zmiany ruchów (8, 9), zatem długość i ruchomość szyi ma bardzo istotne znaczenie. Im dłuższa szyja, tym lepszy dostęp do jamy ustnej. Długa szyja pozwala również na przeprowadzenie zabiegu według zasad ergonomii bez dodatkowego wysiłku ze strony operatora.
Policzki
Grube, silnie umięśnione oraz mało elastyczne lub mało rozciągliwe policzki zawsze przeszkadzają operatorowi, szczególnie przy opracowywaniu i wypełnianiu zębów tylnych, zwłaszcza ubytków klasy V wg Black´a. Od kondycji anatomicznej policzków zależy również możliwość rozwarcia jamy ustnej, a więc dostęp do niej całym instrumentarium zabiegowym. Anatomia policzków jest ściśle związana z pozostałymi elementami twarzo-czaszki, a nawet całą budową pacjenta. Prawie zawsze należy liczyć się z tzw. trudnymi policzkami u osobników o krępej budowie ciała w typie atletycznym.
Usta
Wąska szpara ust wysoce utrudnia operatorowi dostęp, szczególnie do tylnych zębów. Podczas pracy w znieczuleniu ogólnym wąskie usta, a szczególnie kąciki, narażone są na traumatyzację poprzez wymuszone rozciąganie szczękorozwieraczem. Prowadzi to zwykle do powstania tzw. zajadów stomatologicznych, które goją się nawet do 2 tygodni od przeprowadzonego zabiegu. W badaniu przedzabiegowym istotne znaczenie ma również określenie stopnia rozciągliwości warg i kącików ust.
Język
Język zawsze przeszkadza operatorowi w wykonywaniu rutynowych czynności w leczeniu zachowawczym pacjenta znajdującego się w pozycji leżącej spoczynkowej, a zwłaszcza podczas przeprowadzania zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Dotyczy to przede wszystkim opracowywania zębów we wszystkich sektorach żuchwy, ale także w tylnych sektorach szczęki (I i III) (8, 9). Im język jest większy, bardziej umięśniony i mniej elastyczny, tym więcej wysiłku kosztuje II asystę lub członka zespołu anestezjologicznego trzymanie go szpatułą, w celu uniknięcia jego traumatyzacji, szczególnie podczas opracowywania przez operatora ubytków w wyżej wymienionych sektorach.
Wielkość języka, a także obecność przerośniętego jego wędzidełka, mocno umięśnionej nasady oraz przerośniętej okolicy podjęzykowej ma wpływ na jego elastyczność. Im jest ona mniejsza, tym większe jest utrudnienie w pracy zespołu.
Poniższy schemat przedstawia ocenę punktową cech anatomicznych pacjenta w prezentowanej skali trudności.
WSKAŹNIK PERIODONTOLOGICZNY (ryc. 6)
Ryc. 6. Czynniki określające punktowo wskaźnik periodontologiczny skali trudności – schemat blokowy wg autora.
Jest on bardzo istotny jeżeli chodzi o aspekt czasu i wysiłku fizjologicznego zespołu stomatologicznego. Podczas wewnątrzustnego badania przedzabiegowego pacjent powinien być szczególnie wnikliwie skonsultowany periodontologicznie w następujących aspektach:
–higieny jamy ustnej,
–występowania płytki nazębnej i kamienia zarówno nad- jak i poddziąsłowego,
–występowania przewlekłych zapaleń dziąseł,
–występowania przewlekłego zapalenia tkanek przyzębia,
–występowania chorób przyzębia o przebiegu ostrym,
–występowania krwawienia z przyzębia brzeżnego.
U zdecydowanej większości pacjentów rekrutujących się do zabiegów zachowawczych w znieczuleniu ogólnym wskaźnik periodontologiczny w punktowej skali trudności jest bardzo wysoki, tzn. że pacjenci ci posiadają zawsze różnego rodzaju choroby przyzębia brzeżnego oraz niską higienę jamy ustnej. Ideałem byłoby wstępne dobre przygotowanie i przeleczenie periodontologiczne, zanim wykona się dalsze leczenie zachowawcze w znieczuleniu ogólnym. Jest to jednak praktycznie niemożliwe. Pacjenci psychiatryczni i z wadami genetycznymi, czyli upośledzeni umysłowo, a także osobnicy silnie dentofobiczni, nigdy nie poddadzą się jakiemukolwiek przedzabiegowemu postępowaniu periodontologicznemu. Możliwe jest takie postępowanie jedynie w przypadku osób wykazujących wysoką odporność na znieczulenia miejscowe. Jest ich jednak niewielki odsetek. Tak więc według doświadczeń własnych w chwili obecnej u ponad 96% pacjentów całe postępowanie periodontologiczne wykonuje się podobnie jak zachowawcze i chirurgiczne podczas samego zabiegu w znieczuleniu ogólnym.
Higiena jamy ustnej
Zła higiena jamy ustnej prawie zawsze występująca u pacjentów psychiatrycznych i upośledzonych umysłowo, a także i niestety u większości naszej populacji, niesie ze sobą różne stany zapalne, wzmożone krwawienia i choroby przyzębia brzeżnego. Są to czynniki wybitnie utrudniające pracę zespołu stomatologicznego. Im gorsza higiena jamy ustnej, tym większa ilość czasu, jaką musi poświęcić zespół stomatologiczny na rutynowe postępowanie periodontologiczne, a później na tamowanie krwawienia, które jest zwykle konsekwencją tego postępowania i zajmuje wielokrotnie nawet 1/3 czasu przeznaczonego na opracowanie i wypełnienie ubytków.
Płytka i kamień nazębny
Płytkę nazębną (bakteryjną) stanowi masa drobnoustrojów mocno przytwierdzonych do matrycy zbudowanej z mukopolisacharydów. Płytka daje się usunąć podczas systematycznego szczotkowania zębów i stanowi główny czynnik etiologiczny, zarówno próchnicy, jak i chorób przyzębia. Powszechnie uważa się, że akumulacja płytki powoduje zapalenia dziąseł, zaś nasilenie procesu – głównie zależy od podatności osobniczej. Nie ulega wątpliwości, że obecność płytki nazębnej, zwłaszcza starej, z dużą ilością drobnoustrojów beztlenowych, jest kluczowym elementem w etiologii chorób przyzębia (10, 11), a więc w konsekwencji dużym utrudnieniem pod każdym względem w przeprowadzaniu zabiegów w znieczuleniu ogólnym.
Kamień nazębny
Tworzenie się kamienia jest zawsze poprzedzone akumulacją płytki nazębnej, która stanowi organiczną matrycę w procesie mineralizacji. Tworzenie kamienia poddziąsłowego trwa zwykle parę miesięcy, natomiast słabiej zmineralizowanego kamienia naddziąsłowego może dokonać się w ciągu już nawet 2 tygodni (10, 11).
Kamień poddziąsłowy jest bardzo silnie przytwierdzony do powierzchni zębów. Usuwanie jego prawie zawsze związane jest z traumatyzacją przyzębia brzeżnego, czyli krwawieniem. Kamień naddziąsłowy, występujący głównie przy ujściu ślinianek, usuwa się o wiele łatwiej, ale również z większym lub mniejszym uszkodzeniem przyzębia brzeżnego. W zależności od ilości złogów kamienia wydłuża się czas jego usuwania, także dalsze postępowanie zachowawcze może być utrudnione i wydłużone, jako konsekwencja krwawienia z przyzębia brzeżnego.
Przewlekłe zapalenie dziąseł
Dotyczy tkanek miękkich przyzębia brzeżnego i występuje niemal powszechnie w dorosłej populacji (11). Zapalenia dziąseł spotykane są również w wysokim procencie u dzieci, już nawet trzyletnich, np. wg statystyk szwedzkich nawet u 61% (13). Prawie zawsze są wynikiem złej higieny jamy ustnej, a więc obecności płytki i kamienia nazębnego, przez co występują obrzmienia, zaczerwienienia i krwawienia z dziąseł, zwykle podczas szczotkowania, czasem nawet samoistnie. Zapalenia mogą również powstawać w wyniku nawisających wypełnień, źle wykonanych uzupełnień protetycznych, czy też aparatów ortodontycznych, czyli czynnika jatrogennego (10). Wszystkie powyższe czynniki drażniące można stwierdzić już podczas przedzabiegowego badania wewnątrzustnego, a nawisy wypełnień na pewno jeszcze i badaniem radiologicznym.
Wszystkie czynniki drażniące, takie jak płytka, kamień, nawisy wypełnień itp., powinny być skorygowane tak, aby zapalenie dziąseł nie było przyczyną przewlekłego zapalenia przyzębia, o wiele trudniejszego w późniejszym leczeniu periodontologicznym (10, 11, 12).
Przewlekłe zapalenie przyzębia
Jest przejściem zakażenia i reakcji zapalnej, toczącej się w tkankach dziąsła na pozostałe tkanki przyzębia (10). Znamiennymi cechami przewlekłych zapaleń są: zniszczenie włókien kolagenowych ozębnej okolicy przyszyjkowej, resorpcja kości wyrostka zębodołowego i dowierzchołkowe przemieszczanie nabłonka łączącego poza połączenie szkliwno-cementowe, co w konsekwencji prowadzi do zwiększonego krwawienia, obecności patologicznych kieszonek dziąsłowych, a więc zwykle i obecności kamienia poddziąsłowego, rozchwiania zębów i czasami braku ich żywotności (10, 11, 12).
Podczas wewnętrznego badania przedzabiegowego zwraca się szczególną uwagę na obecność krwawienia z dziąseł, kamienia poddziąsłowego i rozchwiania zębów.
Zęby rozchwiane, jeżeli posiadają ubytki próchnicze, wymagają poświęcenia im o wiele więcej czasu z punktu widzenia techniki zabiegowej na opracowanie i wypełnienie, szczególnie w przypadku II i V klasy wg Black´a. Zawsze w przypadku rozchwianych zębów bocznych należy zwrócić szczególną uwagę, aby nie dokonać dalszej traumatyzacji przyzębia brzeżnego podczas używania szczękorozwieracza.
Choroby przyzębia brzeżnego oraz błony śluzowej jamy ustnej o przebiegu ostrym
Generalnie wszystkie choroby przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej o przebiegu ostrym, takie jak np. ostre wrzodziejące zapalenie dziąseł, ostre wirusowe zapalenie jamy ustnej, ostre paciorkowcowe zapalenie dziąseł itp. są bezwzględnym przeciwwskazaniem do prowadzenia zabiegów stomatologicznych, a szczególnie zachowawczych w znieczuleniu ogólnym. Pacjenta, u którego podczas badania przedzabiegowego stwierdzono jedną z powyższych jednostek chorobowych należy poddać odpowiedniemu leczeniu farmakologicznemu, lub w razie wątpliwości skierować do dalszych konsultacji specjalistycznych. Należy szczególną uwagę zwrócić na choroby manifestujące się objawami w jamie ustnej o etiologii wirusowej, bakteryjnej lub nieznanej, takie jak zapalenia opryszczkowe, półpasiec, zakażenia wirusem Coxsackie (A4, A16), odra, monomukleoza zakaźna, grzybica, zespół Reitera itp. (10, 11). Większość powyższych chorób dotyczy pacjentów w wieku rozwojowym, którzy często klasyfikują się do zabiegów w znieczuleniu ogólnym.
Występowanie krwawienia z przyzębia brzeżnego
Występowanie krwawienia z przyzębia brzeżnego, bez względu na jego etiologię jest wybitnym utrudnieniem, doraźnie wydłużającym czas zabiegu, a zatem i zwiększającym wysiłek fizjologiczny zespołu stomatologicznego.
Przy wzmożonych krwawieniach wskazane jest przedzabiegowe postępowanie periodontologiczne (jeżeli jest to możliwe) i podanie leków uszczelniających, chociażby witaminę C w zwiększonych dawkach na okres 7-14 dni przed zabiegiem. W okresie przed i podczas menstruacji u kobiet zwykle występuje zwiększone krwawienie. Zabieg należy tak zaplanować, aby wypadł po menstruacji, a najlepiej w połowie cyklu.
Poniższy schemat przedstawia wszystkie oceniane czynniki wskaźnika periodontologicznego i przypisane im punkty w skali trudności.
WSKAŹNIK ANESTEZJOLOGICZNY (ryc. 7)
Ryc. 7. Wskaźnik anestezjologiczny skali trudności – schemat blokowy wg autora.
Wskaźnik anestezjologiczny dotyczy możliwości lub niemożliwości intubacji przez nos. Podczas przeprowadzania zabiegów, szczególnie zachowawczych, intubacja przez nos ma szczególne znaczenie. Obecność rurki tchawiczej w jamie ustnej (intubacja przez usta) niezwykle utrudnia operatorowi opracowywanie i wypełnianie ubytków. Przy i tak ograniczonym parametralnie polu zabiegowym i obecności instrumentarium dodatkowego, intubacja przez nos jest bardzo wskazana. Niestety, nie zawsze jest to możliwe. Własne doświadczenia kliniczne dowodzą, że u pewnej grupy pacjentów z powodu różnych uwarunkowań, intubacja przez nos jest niewskazana lub niemożliwa. Są to osoby, u których:
–warunki anatomiczne, typu przerosty małżowin, skrzywienie przegrody nosa, nie pozwalają na tego typu intubację,
–małe otwory nosowe u dorosłych, gdzie średnica rurki może nie zapewniać odpowiedniej wentylacji,
–z wywiadu stwierdza się skłonności do silnych krwawień z nosa o niewiadomej lub wiadomej etiologii,
–u małych dzieci, gdzie uwarunkowania anatomiczne nie pozwalają lekarzowi anestezjologowi na intubację nawet najcieńszą rurką.
Odsetek osób rekrutujących się z I lub II grupy ASA, których nie można intubować przez nos jest według doświadczeń własnych bardzo niski (19 przypadków na 482 zabiegi), z tego 3 wynikłe śródoperacyjnie, bez poprzedniego zgłaszania ze strony pacjenta jakichkolwiek dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych.
W punktowej skali trudności pacjent, którego można zaintubować przez nos otrzymuje 1 pkt., natomiast pacjent bez takiej możliwości – 5 pkt.
WNIOSKI
1.Wprowadzenie punktowej skali trudności wykonywania zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej w znieczuleniu ogólnym na podstawie przyjętych kryteriów jest w pełni uzasadnione, ponieważ pozwala na dalsze badania dotyczące analizy chronometrażowej i współczynnika sprawności manualnej, umożliwiającego określenie korelacji pomiędzy czasem pracy w stomatologicznym postępowaniu konwencjonalnym i podczas zabiegu w znieczuleniu ogólnym.
2.Wprowadzenie skali trudności opracowywania i wypełniania ubytków wg klasyfikacji Black´a w zębach poszczególnych sektorów jamy ustnej, jest znaczące dla dalszych badań związanych z ustaleniem koncepcji opartej na zależności matematycznej, umożliwiającej lekarzom stomatologom, pracującym konwencjonalnie, określenie czasu i stopnia trudności opracowywania i wypełniania ubytków podczas zabiegów z zakresu stomatologii zachowawczej, przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym.
Piśmiennictwo
1. Jańczuk Z., Banach J.: Problemy zdrowotne narządu żucia polskiej populacji, korzystającej z opieki stomatologicznej. Czas. Stom. 1990, 43(1):51-56. 2. Whaites E.: Podstawy radiodiagnostyki stomatologicznej. Wyd. Sanmedica 1994, Warszawa. 3. Masztalerz A.: Ortodoncja praktyczna. Skrypt dla studentów V roku stomatologii. Wyd. AM 1983, Wrocław. 4. Masztalerz A. i wsp.: Zarys ortopedii szczękowej (ortodoncji). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich 1981, Warszawa. 5. Dominik K.: Zarys ortopedii szczękowej. Tom I. Wyd. Collegium Medicum UJ 1996, Kraków. 6. Łopatyńska-Kawko J. i wsp.: Zarys ortopedii szczękowej. Tom II. Część kliniczna. Wyd. Collegium Medicum UJ 1996, Kraków. 7. Skrzypkowski A.: Ortodoncja laboratoryjna. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich 1983, Warszawa. 8. Paul J.E.: Team Dentistry. Martin Dunitz 1991, London. 9. Bladowski M.: Atlas techniki pracy na 4 ręce w stomatologii ogólnej. Wyd. Euro-Direct-Media 1999a, Gliwice. 10. Mitchell L., Mitchell D.A.: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Wyd. PWN 1995, Warszawa. 11. Williams D. i wsp.: Patologia przyzębia. Wyd. Sanmedica 1995, Warszawa. 12. Knychalska-Karwan Z.: Fizjologia i Patologia błony śluzowej jamy ustnej. Wyd. Multmex1995, Kraków. 13. Jańczuk Z. i wsp.: Choroby przyzębia. Zapobieganie, diagnostyka i leczenie. Wyd. Lek. PZWL 1999, Warszawa.
Nowa Stomatologia 3/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia