Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2005 » Powikłania ostrego zespołu wieńcowego i jego inwazyjnego leczenia jako problem intensywnej terapii

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Małgorzata Nowicka¹, Justyna Kardacz¹, Małgorzata Pyda², Paweł Sobczyński¹, Roman Szulc¹

Powikłania ostrego zespołu wieńcowego i jego inwazyjnego leczenia jako problem intensywnej terapii

Complications of acute coronary syndrome and primary percutaneous coronary interventions in the intensive care unit

¹ I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Poznaniu
kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Szulc
² I Klinika Kardiologii AM w Poznaniu
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Cieśliński

Summary
Background. Acute coronary syndromes should always be regarded as life-threatening situations. Primary percutaneous coronary intervention (PCI) in the acute coronary syndrome includes coronary angioplasty (PTCA), and the placement of a stent in an occluded coronary artery. These procedures are highly effective, but can be complicated by cardiac failure and shock, cardiac arrest, and respiratory distress. We present a retrospective analysis of 70 complicated cases treated in the general ICU that arose from 1731 PCI´s performed under the national coronary programme in the Wielkopolska region over two years (2002-2003). Methods and results. 55 men, aged 43-95, and 15 women, aged 39-80, were admitted to the ICU following either angioplasty (16), stent implantation (38), or cardiac failure without previous PCI (16). 41 patients were admitted to ICU following sudden cardiac arrest and resuscitation, 7 because of a pulmonary oedema, 1 due to ARDS, 3 were in the cardiogenic shock, 4 had renal failure, and 2 had suffered an acute cerebral stroke. PCI was complicated by cardiac tamponade (1) and acute limb ischemia (1). Various haemorrhagic complications occurred in 8 cases. One patient developed DIC and multi organ failure. 68 patients required endotracheal intubation and ventilation, and 64 patients required inotropic support. Aortic contrapulsation was used in 16 cases, intracardiac pacing in 7, and haemofiltration in 3. 34 patients died, while the other 36 were stabilized and discharged from the ICU. Conclusions. Despite highly effective treatment, acute coronary syndrome can still be associated with a number of complications, among which cardiac arrest and post-resuscitation pathology require major attention. Patients receiving antithrombotic therapy experience a significant risk of bleeding complications.

Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, ostre zespoły wieńcowe, lecznicze postępowanie, cewnikowanie serca, angioplastyka przezskórna, powikłania, zatrzymanie krążenia.

Key words: complications, cardiac arrest, coronary disease, coronary syndrome, therapeutic interventions, catheterisation, angioplasty.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii

Wstrząs septyczny. Znieczulenie z użyciem małych przepływów

Anestezjologia i intensywna terapia

Ostre zespoły wieńcowe (OZW) stanowią heterogenną grupę schorzeń. Zgodnie z nową definicją zawału serca i wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, OZW dzieli się na OZW z uniesieniem i bez uniesienia odcinka ST. Rozpoznanie zawału serca uwarunkowane jest stwierdzeniem podwyższonego stężenia troponiny i/lub CK-MB. Do grupy tej zalicza się więc zarówno chorych z niestabilną postacią choroby wieńcowej jak i ze świeżym zawałem serca [1].

Rokowanie może być zarówno pomyślne, jak i w istotnym stopniu obciążone ryzykiem zgonu [1]. Do OZW dochodzi najczęściej w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej i uruchomienia procesów prowadzących do zmniejszenia przepływu wieńcowego [2]. Liczba chorych z OZW bez uniesienia odcinka ST stale rośnie i jest dwukrotnie wyższa od liczby chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Szacuje się, że w Polsce jest rocznie około 160 tys. takich chorych, z czego 12% (czyli około 20 tys.) umiera w ciągu 6 miesięcy od zachorowania. W OZW bez uniesienia ST wykazano, że postępowanie inwazyjne oraz leczenie inhibitorami receptora GP IIb/IIIa i heparyną drobnocząsteczkową są skuteczne w grupie wysokiego ryzyka i powinno być realizowane w pierwszych dniach hospitalizacji. Leczenie OZW z uniesieniem odcinka ST powinno być natomiast przeprowadzone w ciągu 12 godzin od momentu wystąpienia objawów i do 90 minut od pierwszego kontaktu z personelem medycznym [1].

Powszechne stosowanie pierwotnej angioplastyki jako metody leczenia zawału serca zmniejsza liczbę powikłań sercowo-naczyniowych, śmiertelność oraz liczbę powtórnych zabiegów rewaskularyzacji. W okresie ostatnich kilkudziesięciu lat obserwuje się w Polsce stały wzrost zachorowalności i umieralności na chorobę niedokrwienną serca. O ile zachorowalność zależy głównie od stopnia narażenia na czynniki wpływające na rozwój miażdżycy tętnic wieńcowych, o tyle śmiertelność zależy w dużej mierze od jakości specjalistycznej opieki medycznej i czasu jaki upłynął od pierwszych objawów OZW do udzielenia fachowej pomocy. Notowany od 30 lat spadek umieralności na chorobę wieńcową w USA jest wynikiem zarówno prowadzonej na szeroką skalę prewencji, jak i znacznego postępu w diagnostyce i leczeniu choroby wieńcowej. W latach sześćdziesiątych ubiegłego stulecia rozwinięto metodę selektywnej koronarografii (Sones 1959, Judkins 1965), zaś w latach siedemdziesiątych wykonano pierwsze zabiegi przezskórnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego (PTCA, Gruntzig, 1977). Obecnie w USA wykonuje się ponad milion diagnostycznych cewnikowań serca rocznie oraz 500 tysięcy zabiegów koronarografii przezskórnej (PCA) [3]. Łącznie w krajach Europy Zachodniej i w USA wykonuje się więcej tego typu zabiegów niż operacji kardiochirurgicznych wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) [4].

W początkowym okresie zabiegi PCA wykonywano wyłącznie u osób ze stabilną chorobą wieńcową i zmianami w jednym naczyniu. Wprowadzenie do powszechnego użycia stentów, stosowanie cewników nowej generacji oraz rosnące doświadczenie operatorów pozwoliły rozszerzyć wskazania do tego typu zabiegów. Obecnie PCA wykonuje się u chorych z niestabilną dławicą, zmianami w kilku naczyniach, a także w ostrej fazie zawału serca [5, 6, 7]. Bezpośrednia skuteczność tych zabiegów sięga w ostatnich latach 95 do 97% [8].

W Polsce wykonuje się wciąż zbyt mało tego typu zabiegów w stosunku do potrzeb, jakkolwiek postępu w tym względzie nie można nie dostrzegać. Według danych pochodzących z Internetowej Strony Informacyjnej Konsultanta Krajowego, w 1999 roku wykonano w Polsce 15 tys. zabiegów PCA, zaś w roku 2002 – około 32 tys. Leczenie chorych z OZW należy w oczywisty sposób do zadań kardiologów, jednak optymalne warunki bezpieczeństwa chorych poddanych procedurom inwazyjnym zapewnia szpital dysponujący zarówno oddziałem kardiochirurgii jak i oddziałem intensywnej terapii.

Wprowadzony w 2002 r. Wielkopolski Program Leczenia Ostrych Zespołów Wieńcowych zakłada kwalifikację do kardiologicznego leczenia interwencyjnego wszystkich chorych w okresie do 6 godzin od momentu wystąpienia typowego bólu zawałowego, po elektrokardiograficznym potwierdzeniu rozpoznania. Jeśli od początku wystąpienia objawów OZW minął już czas 6 do 12 godzin, to do leczenia interwencyjnego kwalifikują się osoby z cechami nadal dokonującej się martwicy (ból, uniesienie odcinka ST), oraz chorzy z objawami wskazującymi na wysokie ryzyko zgonu, jak: rozległy zawał ściany przedniej, tachykardia zatokowa, groźne tachy- i bradyarytmie, czy niestabilność hemodynamiczna (wstrząs kardiogenny). W latach 2002 i 2003 w I Klinice Kardiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu wykonano 1731 interwencji, których skuteczność bezpośrednia (doraźne udrożnienie naczynia/naczyń wieńcowych) oceniono na 96%. W niniejszym opracowaniu przedstawiono wyniki leczenia chorych przyjętych do Oddziału Intensywnej Terapii I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii z powodu powikłań OZW. Chorzy ci wymagali prowadzenia leczenia wykraczającego poza możliwości oddziału kardiologicznego.

METODYKA

Badaniem retrospektywnym objęto grupę 70 chorych (55 mężczyzn i 15 kobiet) w wieku: kobiety 39- 80 lat (średnia wieku 65 lat), mężczyźni 43-95 lat (średnia wieku 62 lata) przyjętych do oddziału intensywnej terapii w okresie kolejnych 2 lat (2002 i 2003 r.). U 69 chorych przystąpiono do wykonania koronarografii, u 54 chorych wykonano angioplastykę tętnic wieńcowych, a u 38 chorych implantowano stent lub stenty do naczyń wieńcowych. Jeden z chorych był leczony w innym ośrodku, natomiast u jednego chorego próba wykonania angiografii zakończyła się niepowodzeniem. Czterech chorych na podstawie badania koronarograficznego zakwalifikowano do chirurgicznej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych.

Spośród analizowanych 70 chorych, 41 przyjęto do OIT po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK), u 7 wystąpił obrzęk płuc, u 4 wstrząs kardiogenny, a u 3 oba te powikłania jednocześnie. Wykładnikami wstrząsu kardiogennego było niskie skurczowe ciśnienie tętnicze krwi (<90 mm Hg) i oliguria (<30 ml godz.^-1) utrzymujące się mimo podaży amin katecholowych i płynów infuzyjnych. Obrzęk płuc rozpoznawano klinicznie i potwierdzano badaniem radiologicznym klatki piersiowej.

Pozostałych 15 chorych przyjęto do OIT z innych przyczyn. U jednego chorego (przekazanego przez nas do leczenia kardiochirurgicznego) rozpoznano tamponadę serca, spowodowaną perforacją tętnicy zstępującej przedniej. U jednego chorego obserwowano ostre niedokrwienie kończyn dolnych w przebiegu nieudanej próby cewnikowania serca. U 8 chorych wystąpiły powikłania związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi w postaci krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, wystąpienia odmy lub krwiaka, polekowej skazy krwotocznej i wstrząsu krwotocznego. U czterech chorych rozpoznano ostrą niezapalną niewydolność nerek. U dwóch chorych rozpoznano świeży udar niedokrwienny mózgu. U jednego chorego rozpoznano zespół ostrych zaburzeń oddechowych (ARDS), a jeden wykazywał objawy zachłystowego zapalenia płuc, natomiast kolejny rozwinął objawy zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i niewydolności wielonarządowej.

Za doraźnie pomyślny wynik leczenia uznawano możliwość przekazania chorego w stanie wyrównanym do oddziału kardiologicznego lub innego oddziału, celem kontynuowania leczenia.

WYNIKI

Czas leczenia w oddziale intensywnej terapii poddanej badaniom grupy chorych wynosił od 2 godzin do 118 dni. Intubacji i prowadzenia oddechu zastępczego wymagało 68 chorych (97,1%). Czas intubacji dotchawiczej wynosił od jednej doby do 12 dni.

U sześciu chorych wymagających przedłużonego leczenia oddechem zastępczym wykonano tracheos-tomię. Czterech chorych poddano chirurgicznemu zabiegowi naczyniowemu z powodu wystąpienia tętniaka rzekomego tętnicy udowej wskutek cewnikowania tego naczynia. Jeden chory wymagał laparotomii i rekonstrukcji tętnicy biodrowej zewnętrznej, zaś u jednego chorego zaopatrzono chirurgicznie krwawienie z przewodu pokarmowego.

U 64 chorych (91,4%) stosowano wlew amin katecholowych (dopamina, dobutamina, lub/i noradrenalina), w dawkach niezbędnych dla stabilizacji ciśnienia tętniczego krwi. W 16 przypadkach (22,9%) zastosowano kontrpulsację wewnątrzaortalną, a 7 chorych wymagało czasowej stymulacji endokawitamej. U wszystkich przyjętych po NZK prowadzono postępowanie ukierunkowane na prewencję i leczenie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (osmoterapia, umiarkowana i hiperwentylacja). U trzech chorych prowadzono ciągłą hemofiltrację żylno-żylną (CVVH), zaś jeden z tych chorych kontynuował później leczenie nerkozastępcze poza naszym ośrodkiem.

Ogółem przekazano do innych oddziałów 35 chorych (50%). Spośród tych chorych, 29 (82,9%) przekazano do oddziałów kardiologii, jednego chorego wypisano do oddziału dla przewlekle chorych, jednego – do oddziału psychiatrycznego, a kolejnych dwóch przekazano do oddziałów o innym profilu. Jednego chorego, po wyprowadzeniu ze wstrząsu kardiogennego, przekazano do oddziału dializ celem dalszego leczenia niewydolności nerek. Chory z tamponadą serca, która wystąpiła w następstwie jatrogennego uszkodzenia tętnicy przedniej zstępującej, przekazany został do oddziału kardiochirurgii, gdzie dokonano odbarczenia tamponady i wykonano pomostowanie aortalno-wieńcowe.

Zmarło 35 leczonych (50%). Zgony w pierwszej dobie dotyczyły 11 chorych ze świeżym zawałem mięśnia sercowego – u 10 z nich wykonano uprzednio PTCA, a jeden został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego z powodu rozległości zmian w naczyniach wieńcowych. Zgon jednego chorego nastąpił w 2 godziny po przyjęciu do oddziału w następstwie ostrego niedokrwienia kończyn dolnych, spowodowanego powikłaniem nieudanego cewnikowania tętnicy udowej.

Spośród 41 chorych przyjętych do OIT z powodu NZK, 28 (68,3%) zmarło w następstwie ostrej niewydolności krążenia. Wszyscy oni w chwili zgonu demonstrowali stan nieprzytomności oceniany na 3 do 7 pkt w skali GCS. Najdłużej trwające, zakończone zgonem leczenie dotyczyło 52-letniego chorego z zawałem mięśnia sercowego przyjętego do oddziału w następstwie nagłego zatrzymania krążenia, który zmarł w 47. dobie leczenia nie odzyskawszy przytomności. Jednego chorego po 118 dobach leczenia przekazano do oddziału dla przewlekle chorych, gdzie w siódmej dobie pobytu nastąpił zgon.

DYSKUSJA

Doświadczenia naszego zespołu, który zajmował się dotąd intensywną terapią chorych głównie o profilu chirurgicznym, wzbogacone zostało ostatnio o chorych po inwazyjnym leczeniu OZW. Stanowili oni 6,8% i 10% wszystkich chorych leczonych w oddziale w kolejnych analizowanych latach. Doświadczenie takie jest obecnie niezbędne dla personelu oddziału intensywnej terapii działającego na terenie szpitala o profilu angiokardiologicznym. Leczona przez nas grupa 70 osób poddanych uprzednio procedurom inwazyjnym stanowi ok. 3,5% wszystkich chorych poddanych tym procedurom w naszym szpitalu. Wynik taki jest zgodny z danymi z piśmiennictwa, według których powodzenie inwazyjnego leczenia OZW uzyskuje się w około 94% przypadków [8].

Doświadczenia przedstawione w niniejszej pracy wskazują na możliwość dalszej poprawy wyników leczenia chorych z OZW poddanych zabiegom angioplastyki, w warunkach dobrze działającej współpracy interdyscyplinarnej, gdyż nie można mieć pewności czy zastosowane przez nas postępowanie było w każdym przypadku optymalne.

Problemy, które stanowiły wyzwanie dla personelu naszego oddziału było związane z kilkoma zagadnieniami. U dominującej grupy chorych miał miejsce stan po nagłym zatrzymaniu krążenia. Na krytyczny stan ich układu krążenia nałożyły się problemy związane z wystąpieniem choroby poresuscytacyjnej i skutkami reperfuzji ośrodkowego układu nerwowego, czym należy tłumaczyć znaczącą liczbę chorych, którzy zmarli nie odzyskując świadomości.

Krytyczny stan układu krążenia występujący u analizowanych chorych stanowi nadal pole do pogłębiania współpracy pomiędzy zespołami. Wymaga to w naszej opinii przede wszystkim większego zaangażowania ze strony kardiologów w leczenie powikłanych przypadków OZW w oddziale intensywnej terapii. Również stosowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi (w tym leków przeciwpłytkowych) u chorych leczonych inwazyjnie stanowi istotny problem wymagający współpracy interdyscyplinarnej.

WNIOSKI

1. Dla losów chorych z powikłaniami OZW istotne są skutki choroby poresuscytacyjnej, która rozwinęła się w następstwie NZK.

2. Skuteczne leczenie chorych z powikłaniami OZW wymaga pogłębienia interdycyplinarnej współpracy.

3. Szczególnym problemem analizowanej grupy chorych jest leczenie antykoagulantami.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii

Anestezjologia położnicza. Położnicze stany naglące

Anestezja geriatryczna

Piśmiennictwo

1. Opolski GM, Filipiak K: Ostre zespoły wieńcowe – definicja i klasyfikacja; w: Ostre zespoły wieńcowe (Red.: Opolski G M, Filipiak K, Poloński L). Urban &Partner, Wrocław 2002.

2. Wilczyńska J, Karpiński G, Opolski G: Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia ST – zasady postępowania. Terapia 2001; 9: 57-63.

3. Buszman P: Postępowanie inwazyjne w diagnostyce i leczeniu choroby wieńcowej, cz. I. http://www. kardiolog. pl/archiwum/1531&reprint

4. Buszman P: Postępowanie inwazyjne w diagnostyce i leczeniu choroby wieńcowej, cz. II. http://www. kardiolog. pl/archiwum/1532&reprint

5. Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, Costantini C, Morice MC, St Goar FG, Overlie PA, Popma JJ, McDonnell J, Jones D, O´Neill WW, Grines: Clinical and angiographic follow-up after primary stenting in acute myocardial infarction: the primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI) stent pilot trial. Circulation 1999; 99:1548-1554.

6. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivassels disease. N Engl J Med 1996; 335: 217-225.

7. Morrison DA, Bries RD, Sacks J: Coronary angioplasty for elderly patients with high risk unstable angina: short-term outcomes and long-term survival. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 339-344.

8. Willegass W, Ohman E, Califf R: Restenosis: the clinical issues; in: Textbook of Interventional Cardiology (ed. EJ Topol), vol. 2 Saunders WB Co Philadelphia. 1994.

9. Wilczynska J, Horszczaruk G: Postępowanie z chorymi po zabiegach rewaskularyzacji wieńcowej. Terapia 2000; 8: l8-21.

Adres do korespondencji:
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań
e-mail: roman_szulc@poczta.onet.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2005

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2005:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt