Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2002, s. 192-198
Urszula Zaleska-Dorobisz1, Tomasz Pytrus2
Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach zapalnych jelit u dzieci
Ultrasound diagnosis of inflammatory bowel disease in children
1z Katedry i Zakładu Radiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Krzysztof Moroń
2z II Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Franciszek Iwańczak
Streszczenie
The present knowledge about the value of the ultrasonographyin the diagnostics of inflammatory bowel diseases in children was presented. The authors described possibility and usefullness of this noninvasive method for investgation local lesions, complications and monitoring of the efficacy of the treatment in those children.
Zakres zmian chorobowych przewodu pokarmowego, rozpoznawanych za pomocą ultrasonografii, stale rozszerza się. Pierwsze prace o wykorzystaniu ultrasonografii do badania przewodu pokarmowego, dotyczyły rozpoznawania przerostowego zwężenia odźwiernika. Opublikowali je Teele i Smith w 1977 roku (1). W 1981 roku Jasinski i wsp. przedstawili pracę, w której badali przydatność ultrasonografii w badaniu jelita grubego (2), Daneman i Reilly oceniali jej rolę w rozpoznawaniu wgłobienia jelitowego u dzieci (3). W 1984 r. Naik i Moore wykorzystali ultrasonografię do badania reflkusu żołądkowo-przełykowego u niemowląt, natomiast Gomes i Menanteau porównywali jej skuteczność z równoczesnym monitorowaniem pH (4).
Wprowadzenie w początkach lat osiemdziesiątych aparatów ultrasonograficznych pracujących w czasie rzeczywistym, wyposażonych w głowice o częstotliwości 5-7,5 MHz, w znacznym stopniu zwiększyło możliwości diagnostyczne w wykrywaniu i różnicowaniu chorób przewodu pokarmowego u dzieci.
W 1986 r. Dinkel i wsp. po raz pierwszy podjęli próbę oceny badania ultrasonograficznego w chorobie Crohna u dzieci (5).
Przełomem w badaniach ultrasonograficznych ostrych chorób zapalnych jelit u dzieci było wprowadzenie przez Puylaerta w roku 1986 metody badania polegającej na tzw. kontrolowanym ucisku (6, 7, 8). Badanie tą techniką stało się rutynowo wykonywanym u dzieci z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego (7, 8, 9, 10, 11).
Rozwój nowoczesnych technik ultrasonograficznych o wysokiej rozdzielczości w ostatnich 10 latach, takich jak: Duplex Doppler (DD), Color Doppler (CD), Power Doppler (Doppler mocy) (PD), obrazowanie harmoniczne, w znacznym stopniu poprawiły możliwości wizualizacji narządów przewodu pokarmowego. Wprowadzenie w ostatnich latach ultrasonograficznych środków kontrastujących (UŚK), ultrasonografii trójwymiarowej (3D) oraz ultrasonografii endoskopowej jeszcze bardziej zwiększyło jakość i rozdzielczość uzyskiwanych obrazów (12, 13,14, 5, 16).
Uzyskanie właściwego wyniku badania wymaga nie tylko bardzo dobrej jakości sprzętu, ale również doświadczenia lekarza wykonującego badanie (9, 13, 15).
TECHNICZNE MOŻLIWOŚCI ULTRASONOGRAFII
Badanie ultrasonograficzne pozwala określić wielkość (objętość) oraz strukturę narządu. W przypadku jelita można zmierzyć jego średnicę na przekroju poprzecznym i podłużnym, oraz ocenić grubość ściany oraz jej budowę (14, 15).
Badanie pozwala na śledzenie czynności motorycznej jelit, stopień wypełnienia jelita. Pozwala na ocenę przestrzeni wokół jelita, przede wszystkim obecności płynu, wolnego lub otorbionego oraz litych patologicznych ognisk w obrębie jamy brzusznej. Nieszkodliwość i szybkość badania ultrasonograficznego zadecydowały o wyborze metody do monitorowania efektów leczenia oraz kontroli po jego zakończeniu (17,18, 20).
U noworodków i niemowląt zazwyczaj stosujemy głowice wielopasmowe, linearne lub konweksowe 7-12 MHz, u starszych niemowląt i dzieci większych do badania wykorzystujemy głowice 3-7 MHz.
Barierą dla fali ultradźwiękowej są gazy i części kostne, które powodują jej rozproszenie. Dlatego wymagane jest odpowiednie przygotowanie do każdego badania. Ważnym czynnikiem wpływającym na jakość uzyskiwanych wyników, szczególnie u małych dzieci jest stworzenie odpowiednich warunków podczas przeprowadzania badania: zniesienie czynników stresującyh, bólu, ogrzanie żelu.
Każdorazowe badanie powinno obejmować wszystkie narządy jamy brzusznej. Ponadto, pomiary wielkości (objętości) narządu, w przypadku jelita szerokości światła oraz grubości ściany. Uzyskane wymiary wszystkich narządów należy porównywać ze standardowymi wielkościami charakterystycznymi dla danego wieku.
Do badania dziecko powinno zgłosić się na czczo, u noworodków i niemowląt konieczny jest okres czterech godzin, a u dzieci starszych 6 do 8 godzin po posiłku. Wyjątek stanowią dzieci skierowane do badania ze wskazań nagłych.
U dzieci pęcherz moczowy powinien być wypełniony moczem, aby była możliwa ocena narządów miednicy mniejszej. Pacjenci, u których podejrzewa się zmiany w zakresie żołądka lub dwunastnicy, powinni być badani w dwóch fazach. W pierwszej na czczo, a w drugiej fazie po wypełnieniu żołądka płynem (doustnie lub przez sondę żołądkową). Badanie jelita cienkiego i grubego powinno być poprzedzone wypełnieniem płynem, co pozwala na lepszą ocenę ściany jelita. Metoda nosi nazwę hydrosonografii (21, 22).
WSKAZANIA DO STOSOWANIA NOWOCZESNYCH TECHNIK ULTRASONOGRAFICZNYCH
Większość z tych technik została wprowadzona do diagnostyki w ostatnich 5 latach. Poprawiły znacznie możliwości obrazowania narządów u dorosłych, jakkolwiek znajdują coraz szersze zastosowanie u dzieci. Użycie tych metod poprawia jakość badania, zwiększa czułość i specyficzność. Techniki dopplerowskie w znacznym stopniu poszerzają możliwości diagnostyczne poprzez ocenę naczyń krwionośnych jamy brzusznej, ich położenia, wielkości i charakteru przepływu. Metody Power Doppler, Color Doppler dostarczają informacji o unaczynieniu narządu (ściany jelita) i patologicznych ognisk oraz pozwalają na ocenę czynnościową (16, 23, 24). Zastosowanie badania harmonicznego, metody 3D znacznie poprawia jakość i rozdzielczość uzyskiwanych obrazów. Zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastujących (UŚK) znacznie poprawia ocenę struktury narządu i jego unaczynienia. Zwiększa czułość i kontrastowość metody, poprzez lepsze zobrazowanie patologicznego unaczynienia ognisk (28, 29, 30).
Dzięki lepszemu uwidocznieniu ogniska zastosowanie UŚK umożliwia wykonanie jego biopsji. Zastosowanie metod pozwala na szybkie postawienie rozpoznania, z drugiej zaś strony redukuje i eliminuje w znacznym stopniu zastosowanie inwazyjnych metod, związanych z narażeniem na promieniowanie jonizujące lub znacznie droższych (29, 30, 31).
Szybka i dokładna ocena zmian przyspiesza wprowadzenie prawidłowego leczenia, a w wielu jednostkach chorobowych poprawia rokowanie (26, 27, 29, 32).
BUDOWA ŚCIANY PRZEWODU POKARMOWEGO
Ściana przewodu pokarmowego składa się z 5 warstw:
1. Warstwa powierzchniowa błony śluzowej
2. Błona śluzowa
3. Tkanka podśluzowa
4. Błona mięśniowa
5. Błona surowicza z położoną pod nią tkanka tłuszczową
Pełna pięciowarstwowa struktura ma charakterystyczny obraz ultrasonograficzny.
1. Pierwsza warstwa hiperechogeniczna odpowiada powierzchni błony śluzowej.
2. Druga warstwa hipoechogeniczna odpowiada błonie śluzowej.
3. Trzecia normoechogeniczna błonie podśluzowej,
4. Czwarta hipoechogeniczna błonie mięśniowej,
5. Piąta hiperechogeniczna błonie surowiczej i tkance tłuszczowej.
W badaniu przez powłoki brzuszne obraz pięciowarstwowej ściany jelita widoczny jest w przypadku użycia aparatu o najwyższej rozdzielczości. Rodzaj i charakter obrazu zależy również od stopnia wypełnienia jelita oraz od grubości ściany. Efekty badania są lepsze, bardziej precyzyjnie przy użyciu głowicy endoskopowej czy doodbytniczej (31, 32).
Badanie głowicą liniową o wysokiej rozdzielczości pozwala na ocenę:
– grubości i struktury warstwowej ściany poszczególnych części jelita,
– wielkości i struktury fałdów Kerkringa w jelicie cienkim,
– haustracji jelita grubego,
– perystaltyki,
– zwężeń, przetok,
– guza i jego charakteru,
– zmian położonych poza ścianą jelita,
– kolekcji płynu.
Badanie z użyciem technik dopplerowskich pozwala ocenić stopień przekrwienia ściany jelita w procesach zapalnych (14, 15, 16, 22, 26, 29). Ponadto objętość, charakter przepływu oraz wspłóczynnik oporu w tętnicy krezkowej górnej i dolnej, który jest zmieniony w chorobach zapalnych jelita krętego i grubego (21, 26, 27, 28, 29). Cechy zmniejszonego przepływu naczyniowego lub jego brak stwierdza się w przepuklinie, czy we wgłobieniu (3, 29, 30, 32). Ważnym czynnikiem diagnostycznym w procesach zapalnych jelit są cechy czynnego przekrwienia i/lub również okolicznych tkanek, co można określić w stopniach (31, 32). Metody dopplerowskie dostarczają cennych informacji również o przepływach w naczyniach krezkowych oraz są pomocne w rozpoznaniu pętli doprowadzającej, tzw. czoła wgłobienia.
BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE W TZW. OSTRYM BRZUCHU
Ostre objawy brzuszne u dzieci są jednym z najczęstszych problemów klinicznych i diagnostycznych, z jakim spotykają się lekarze pediatrzy. Dzieci z bólami brzucha wymagają obserwacji klinicznej lub leczenia operacyjnego, często w trybie pilnym w ramach ostrego dyżuru. W tej grupie są najczęściej dzieci z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, ale również pacjenci, u których objawy „ostrego brzucha” są wywołane innymi schorzeniami zapalnymi toczącymi się w obrębie jamy brzusznej a nierzadko w odległych narządach, jak zapalenie migdałków podniebiennych czy płuc (6, 7, 12).
Podstawowymi metodami diagnostycznymi oprócz objawów klinicznych są zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej oraz ultrasonografia.
U dzieci w różnym wieku mogą wystąpić różnorodne przyczyny ostrego brzucha. U noworodków z niską wagą urodzeniową, najczęstszą przyczyną jest martwicze zapalenie jelit oraz smółkowe zapalenie otrzewnej (13, 14, 16).
U niemowląt dominuje przerostowe zwężenie odźwiernika, u starszych niemowląt najczęściej występuje wgłobienie jelit, uwięźnięta przepuklina pachwinowa, skręt jelita spowodowany zaburzeniami rozwojowymi, z tzw. niedokonanym zwrotem jelit. U dzieci starszych najczęstszą przyczyną jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego wraz z powikłaniami oraz zapalnie zmieniony, powikłany przedziurawieniem uchyłek Meckela (10, 20).
MARTWICZE ZAPALENIE OTRZEWNEJ (NEC)
Występuje głównie u wcześniaków. We wczesnym okresie choroby obraz ultrasonograficzny nie jest charakterystyczny. W obrazie dominują znacznie poszerzone jelita, ze słabą lub nieobecną perystaltyką. W badaniu dopplerowskim brak przepływu w ścianie jelita. Czasami widoczne są powiększone węzły chłonne krezkowe (21, 23).
Pojawienie się płynu w jamie otrzewnowej, a czasami wolnego powietrza potwierdza rozpoznanie. W zaawansowanym procesie stwierdza się obecność gazu w przebiegu żyły wrotnej oraz wzrost szybkości przepływu w tętnicy krezkowej górnej, wzrost współczynnika oporu RI do ok. 90% (28, 29, 32). Martwiczo zmienione jelito daje obraz hipoechogenicznego, owalnego obszaru z hiperechogennym centrum, tzw. objaw pseudonerki lub tarczy strzelniczej.
SMÓŁKOWE ZAPALENIE OTRZEWNEJ
W obrazie ultrasonograficznym cechą charakterystyczną dla smółkowego zapalenia otrzewnej jest obecność płynu w jamie otrzewnowej oraz torbieli o zwapniałych ścianach (8, 13). Czasami zwapnienia występują również w worku mosznowym. W końcowym odcinku poszerzonego jelita grubego widoczne są niejednorodne struktury, powyżej widoczne są homogenne masy w obrębie jelita (11, 12).
WGŁOBIENIE
Wgłobienie jelita najczęściej występuje u dzieci między 3 miesiącem a 2 rokiem życia. W 90% przeważnie dochodzi do wgłobienia jelita cienkiego przez zastawkę kątniczo-krętniczą w obręb jelita grubego. U dzieci powyżej 3 roku życia stwierdza się rzadziej inne umiejscowienie wgłobienia (3, 13, 18). Badanie ultrasonograficzne w prezentacji B, na przekrojach poprzecznych wgłobienie ma charakter hipoechogennego pierścienia z echogenicznym środkiem. Obraz ten nazywamy objawem „tarczy strzelniczej” z licznymi ułożonymi współśrodkowo hipo-i hiperechogenicznymi pierścieniami (3, 13, 21).
Badanie ultrasonograficzne wraz z rentgenowskim jest metodą diagnostyczną z wyboru (3, 30).
Obraz zmienia się zależnie od czasu trwania choroby, oraz stopnia nasilenia obrzęku oraz uciśnięcia błony śluzowej i surowiczej. Ściany jelit są pogrubiałe, hipoechogenne, natomiast hiperechogeniczne centrum odpowiada światłu jelita. Obraz wgłobionej części jelita w przekrojach podłużnych, przeprowadzonych za czołem wgłobienia daje objaw tzw. psuedonerki i charakteryzuje się potrójnym pierścieniem utworzonym przez ściany jelita (3, 13, 30). Jeśli czoło wgłobienia stanowi patologiczna struktura, jak torbiel enterogenna lub krezki, wówczas może być ona widoczna jako przestrzeń płynowa w wewnętrznej pętli wgłobionego jelita. Badanie kolorowym dopplerem wykazuje zwiększenie sygnału w odcinku jelita, tworzącym czoło wgłobienia, co jest spowodowane zastojem krwi w ścianie jelita. Bardzo istotna w technice badania jest regulacja ustawień kolorowego dopplera, tak aby maksymalnie zwiększyć czułość wykrywania wolnych przepływów.
OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO
Zapalenie wyrostka robaczkowego stanowi przyczynę 80% interwencji chirurgicznych ze wskazań nagłych u dzieci (8, 9, 19). U około 65% chorych jest możliwie ustalenie rozpoznania na podstawie badania klinicznego, w przypadku dzieci klasycznie występuje ból w okolicy pępka, który promieniuje do prawego dołu biodrowego. Dla pozostałej stanowiącej około 35% grupy chorych, z nietypowym obrazem klinicznym pozostaje często nierozstrzygnięty problem, czy przyczyną ostrych dolegliwości bólowych jest zakątnicze położenie wyrostka robaczkowego, czy też inne procesy chorobowe manifestujące się podobnym obrazem klinicznym.
Im dziecko jest młodsze, tym szybkość narastania objawów zapalnych jest większa i tym wcześniej może dojść do przedziurawienia ściany wyrostka i jego następstw.
Badanie USG u dzieci z ostrymi objawami brzusznymi jest szczególnie trudne i wymaga znacznego doświadczenia ze strony wykonującego badanie. Duża bolesność uciskowa i niepokój, zwłaszcza małych dzieci uniemożliwia odpowiednie przyłożenie sondy oraz uzyskanie dobrego technicznie obrazu. Pacjent do badania jest nieprzygotowany, często po posiłku. Zapaleniu otrzewnej poza bolesnością uciskową, towarzyszy zwiększenie ilości gazu w żołądku i dwunastnicy, porażenie perystaltyki jelit, co w dużym stopniu utrudnia właściwe wykonanie badania. Między innymi z tych względów zalecane jest przez niektórych autorów (8, 16, 34), oprócz badania USG jako metody stosowanej rutynowo u chorych z ostrymi bólami jamy brzusznej, wykonanie badania radiologicznego. Badanie ultrasonograficzne wykonuje się metodą dozowanego ucisku. Metoda została zaakceptowana, gdyż pozwala umiejscowić największą bolesność, ocenić podatność badanej struktury na ucisk oraz przemieścić gazy poza badany obszar. W ostatnich latach niektórzy autorzy, jak Baldisserotto i Marchiori (17, 18, 19, 34) zalecają stosowanie u dzieci również techniki bez dozowanego ucisku oraz obrazowanie prawego dołu biodrowego i okolicy zakątniczej z dojścia nadłonowego przez wypełniony pęcherz moczowy oraz z prawej flanki.
Badanie ultrasonograficzne jest szczególnie zalecane u małych dzieci, u których najczęstszą przyczyną ostrego brzucha są wgłobienia jelita oraz wady wrodzone, natomiast rzadziej występuje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, które częściej dotyczy dzieci w wieku szkolnym.
Klasyczne objawy podmiotowe jak, ostre dolegliwości bólowe brzucha, wymioty z towarzyszącym wzrostem temperatury są przyczyną do zgłoszenia się do chirurga dziecięcego, u małych dzieci są często traktowane jako objawy zapalenia układu oddechowego lub pokarmowego. Dodatkowo podawanie antybiotyków opóźnia moment właściwego rozpoznania, zmniejszając chwilowo objawy stanu zapalnego. Stwierdzenie objawów otrzewnowych u najmłodszych dzieci jest niejednokrotnie niemożliwe, gdyż wykazują one reakcję obronną w postaci wzmożonego napięcia mięśni brzucha. U dzieci starszych stwierdza się bolesność uciskową, czasami zlokalizowaną w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej, najczęściej jednak dolegliwości mają charakter rozlany.
Ze względu na potrzebę ewentualnej wczesnej interwencji chirurgicznej badanie USG jest szczególnie pomocne, gdy badanie kliniczne nie pozwala na postawienie pewnego rozpoznania (np. w przypadku, gdy dziecko zgłasza silne dolegliwości bólowe w prawym dole biodrowym bez typowych objawów ostrego zapalenia w badaniu klinicznym), lub w przypadkach nieprawidłowego położenia wyrostka zakątniczego oraz pod wątrobą, czy też w lewym podbrzuszu.
Wraz z udoskonaleniem sprzętu i techniki badania znacznie zwiększyła się częstość uwidaczniania prawidłowego wyrostka robaczkowego (17, 20, 34, 35). Wyrostek robaczkowy jest przewodową strukturą, nieodkształcającą się podczas ucisku głowicą, łączącą się z dnem kątnicy.
Jego zewnętrzna średnica zwykle nie przekracza u dzieci 6-8 mm (35). Wg Simonovsky´ego między grubością ściany zdrowego wyrostka u dorosłych i u dzieci nie ma istotnych różnic, co było przyczyną uznania grubości ściany do 3-4 mm za normę, bez względu na wiek. Uwidocznienie prawidłowego wyrostka nie jest częste (0-4%), jedynie Rottenbacher i wsp. (34, 35, 36, 37) potrafili wykazać go u 60 % zdrowych, a Rioux, aż u 80% (37, 40), co budzi pewne wątpliwości.
Zgrubienie ściany wyrostka jako kryterium diagnostyczne uzyskało bardzo wysoką czułość – około 100%, natomiast niską specyficzność – 65% (17, 18, 38). Światło wyrostka może być zapadnięte lub wypełnione płynem. Mimo, że przyjęta za wartość graniczną średnica 6 mm nie oddziela dzieci chorych na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego od zdrowych, to jednak w 100 na 5 wyklucza to schorzenie w grupie pacjentów o średnicy mniejszej, bowiem w niektórych przypadkach u zdrowych dzieci średnica wyrostka może być większa i wynosić nawet 11-13 mm (16, 17, 18). Istotnym czynnikiem diagnostycznym w początkowej fazie zapalenia i przy granicznych wartościach średnicy 6-7 mm jest przekrwienie ściany lub okolicznych tkanek co można uwidocznić w badaniu dopplerowskim (15, 16).
Ważnym, patognomonicznym objawem jest uwidocznienie kamienia kałowego w świetle wyrostka robaczkowego, bądź w jego otoczeniu – po perforacji. Badania autorów (19, 20) udowodniły, że kamień kałowy w wyrostku robaczkowym jest rozpoznawany u 155 badanych.
Wysoko specyficznym, bardzo ważnym objawem jest odczyn hiperechogeniczny tkanki tłuszczowej oraz krezki stwierdzany u ponad 50 % badanych (18, 19). Wg niektórych autorów specyficzność wynosi 95% (15, 16, 17). Perforacja ściany wyrostka robaczkowego występuje u 36% dzieci starszych (10, 17), u niemowląt zaś aż 80% (10). W badaniu w prezentacji B za perforacją może przemawiać zanik echogeniczności warstwy podśluzowej ściany oraz obecność płynu wokół wyrostka lub otorbionego zbiornika płynu, który odpowiada ropniowi (10, 11, 15).
Badanie kolorowym dopplerem pozwala uwidocznić guzowatą strukturę hipoechogenną lub o mieszanej echogeniczności, ze zwiększonym przepływem naczyniowym w części środkowej lub na obwodzie (19, 16, 18).
Naciek zapalny w obrazie ultrasonograficznym przedstawia się jako obszar o niejednorodnej, mieszanej echogeniczności. W przypadku zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego w obrębie nacieku widoczny jest wyrostek robaczkowy, tzw. obraz „tarczy strzelniczej. Ściana wyrostka jest pogrubiała, otoczona hiperechogennym pierścieniem. W jej otoczeniu może występować niewielka ilość płynu oraz powiększone węzły chłonne. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę zmiany zapalne toczące się w ścianie jelita oraz w przebiegu takich chorób, jak wrzodziejące zapalnie jelita lub choroba Leśniowskiego-Crohna (25, 26, 27, 28, 29). W chorobach tych stwierdza się pogrubienie ściany jelita oraz zatarcie struktury jej warstw. Podobne obrazy uzyskano u dzieci z rzekomobłoniastym zapaleniem jelit, które rozwija się w czasie stosowania antybiotyków lub krótko po nim, obejmuje błonę śluzową, a dolegliwości dotyczą głównie esicy (90%) i odbytnicy (22, 30).
Część fałszywie negatywnych wyników może być związana z zapaleniem końcowego odcinka wyrostka, co zdarza się rzadko (6%) (18). Błędy mogą dotyczyć wtórnych zapaleń wyrostka, kiedy proces zapalny toczy się w innych narządach podbrzusza, sąsiadujących z wyrostkiem. Głównie w chorobach esicy, kątnicy, w chorobach pasożytniczych, w zapaleniach przydatków (35, 38, 37).
ZMIANY O TYPIE TYPHLITIS
Zmiany w zakresie ściany jelita stwierdza się również u dzieci z chorobami nowotworowymi, jak białaczki i chłoniaki. Mogą wystąpić w każdym okresie choroby, szczególnie w czasie chemioterapii lub anemii aplastycznej. Zmiany te określane są terminem typhlitis i dotyczą głównie jelita cienkiego oraz kątnicy (32, 33, 37).
W obrazie dominuje obrzęk błony śluzowej i całej ściany, następnie dochodzi do owrzodzenia i martwicy z możliwością przedziurawienia ściany.
U dzieci z objawami typhlitis może dojść do zapalenia i perforacji wyrostka robaczkowego. Uzyskane obrazy zmienionych przez proces chorobowy jelit, są podobne zarówno do zmian łagodnych i złośliwych. Różnicowanie ich wyłącznie na podstawie obrazu ultrasonograficznego jest niemożliwe (32, 33, 36). Dopiero stwierdzanie innych towarzyszących zmian, jak ropnie, czy zajęcie innych grup węzłów chłonnych może okazać się pomocne w ustaleniu rozpoznania. Powtarzanie badania USG w połączeniu z wynikami badań klinicznych pozwala na monitorowanie zmian zapalnych i ma wpływ na podjęcie decyzji o rodzaju stosowanego leczenia.
ROPNIE
Zmiany ropne mogą mieć bardzo różnorodny charakter. W badaniu ultrasonogragraficznym ropnie opisywane są jako obszary o zróżnicowanej echogeniczności, często otorbione, z obecnością przestrzeni płynowych.
Ropnie wewnątrzbrzuszne mogą mieć różne umiejscowienia (15, 20, 35, 39). Najczęściej są umiejscowione w okolicy kątnicy, w jamie Douglasa oraz pod wątrobą i przeponą. W piśmiennictwie podkreśla się wysokie wartości prawidłowych rozpoznań w sonograficznej diagnostyce ropni (8, 9, 10). Najwyższe odsetki prawidłowych rozpoznań przekraczające 80% odnoszą się do ropni miednicy mniejszej, najniższe ropni podprzeponowych (30%) i międzypętlowych (40%) (18, 19). Trudności w rozpoznawaniu ropni dotyczą różnicowania ich z krwiakami, torbielami lub pętlami jelitowymi. Wysoką skuteczność badania ultrasonograficznego stwierdza się w ropniach powłok i narządów miąższowych (18, 20, 34). Najwięcej trudności diagnostycznych stwarzają ropnie międzypętlowe. Wartość ulrasonografii w wykrywaniu ropni zależy od ich lokalizacji oraz od wielkości. Wg większości autorów najniższa wykrywalność dotyczy ropni podwątrobowych, najwyższa ropni położonych w miednicy (18, 20, 34).
ZAPALENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH KREZKI
Badaniem ultrasonograficznym można rozpoznać zapalenie węzłów chłonnych krezki.
Zapalenie węzłów chłonnych krezkowych jest jedną z częstszych przyczyn ostrego brzucha u dzieci (38, 39, 40).
Etiologia choroby jest nieznana, jednym z częstszych czynników wywołujących jest Yersinia enterocolitica (38, 39, 40). W badaniu ultrasonograficznym stwierdza się obecność licznych hipoechogennych, owalnych tworów. Badanie kolorowym dopplerem potwierdza obecność powiększonych węzłów chłonnych, najczęściej jednak nie stwierdza się w nich sygnału przepływu, taki przepływ można uwidocznić w dużych węzłach chłonnych (40).
Zapalenie węzłów chłonnych należy różnicować z zapaleniem wyrostka robaczkowego lub jelit.
ZMIANY ZAPALNE JELIT
Do najczęstszych schorzeń należy nieżyt żołądkowo-jelitowy, wywołany przez wirusy. W obrazie ultrasonograficznym występuje charakterystyczne poszerzenie pętli jelitowych, wypełnionych treścią płynną oraz ich nadmierna perystaltyka (21, 22).
W badaniach kolorowym dopplerem nie stwierdza się przepływu w ścianie jelita oraz w przylegających tkankach miękkich. Inną częstą przyczyną ostrego zapalenia jelit, szczególnie jelita krętego jest Yersinia enterocolitica. W obrazie ultrasonograficznym stwierdza się pogrubienie ściany końcowego odcinka jelita krętego, często brak perystaltyki w tym odcinku z towarzyszącym powiększeniem węzłów chłonnych krezkowych.
Badanie z wykorzystaniem kolorowego dopplera wykazuje zwiększenie przepływu w środkowej części nacieczonej zapalnie błony śluzowej (14, 30, 31, 32). Rzadziej obserwuje się zapalenie kątnicy u dzieci, z obniżona odpornością, tzw. typhlitis neutropenica, u których stwierdza się wzrost przepływu w ścianie kątnicy.
CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA
W obrębie ściany jelita mogą toczyć się przewlekłe nieswoiste procesy zapalne, jak choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejace zapalnie jelita grubego.
Obraz kliniczny choroby Crohna u dzieci w przeciwnieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jest często mało charakterystyczny, co w wielu przypadkach stwarza znaczne kłopoty diagnostyczne i trudności w ustaleniu prawidłowego rozpoznania (4, 7, 22, 23).
Charakter choroby jest przewlekły, z wieloletnimi z naprzemiennymi okresami remisji i zaostrzeń. Choroba L-C jest ziarniczym zapaleniem o nieznanej etiologii, zajmującym całą ścianę jelita.
W fazie ostrej objawy kliniczne są bardzo gwałtowne, mogą naśladować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
W diagnostyce choroby L-C wykorzystuje się liczne metody obrazowania, począwszy od konwencjonalnej radiologii, poprzez tomografię komputerową, magnetyczny rezonans, badania radioizotopowe, wirtualną kolonoskopię oraz ultrasonografię (22, 23, 25, 27).
W ostatnich latach stale rośnie rola ultrasonografii w diagnostyce zmian.
Uzyskiwany obraz zmian w chorobie L-C zależy od fazy choroby, lokalizacji, rozległości zmian. Naciek zapalny obejmuje najczęściej całą ścianę jelita. W badaniu ultrasonograficznym konwencjonalnym naciek i obrzęk końcowego odcinka jelita krętego ma wygląd hipoechogennej, pogrubiałej struktury o grubości większej lub równej 7 mm, z zanikiem uwarstwienia ściany, co wskazuje na zajęcie głębszych warstw.
Badanie kolorowym dopplerem wykazuje wzmożenie sygnału w części środkowej (27, 28, 31). Wzdłuż ściany jelita mogą być widoczne kolekcje wolego płynu. Ponadto w okolicy nacieku stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych oraz powikłania, takie jak ropień czy przetoka (28, 29, 30, 40). Węzły chłonne to najczęściej hipoechogenne ogniska, ze zwiększonym przepływem, w części obwodowej.
Powkłania choroby L-C w zakresie jamy brzusznej rozpoznawane w obrazie ultrasonograficznym:
1. Płyn w jamie otrzewnowej.
2. Naciek zapalny – obraz guza.
3. Naciek, bądź ropień przestrzeni zaotrzewnowej mięśnia biodrowo-lędźwiowego, wątroby, śledziony.
4. Przetoki jelitowo-skórne, jelitowo-jelitowe.
5. Niedrożność.
6. Megacolon toxicum.
7. Uszkodzenie nerek.
8. Perforacja.
9. Kamica żółciowa.
10. Ostre zapalenie trzustki.
W doniesianiach ostanich lat podkreśla się coraz bardziej znaczenie ultrasonografii dopplerowskiej. Ostatnio pojawiły się prace oparte na pomiarach przepływów w tętnicy krezkowej górnej i w ścianie zmienionego jelita. Esteban i wsp. podkreślają rolę ultrasonografii kolorowym dopplerem dla oceny aktywności przebiegu choroby Crohna (PCDAI – pediatric Crohns disease activity index.). Prace te wykazują duże korzyści wypływające z ultrasonograficznego badania w schorzeniach zapalnych jelit u dzieci (29, 30, 31, 40).
Obrazy infekcyjnego zapalenia jelit oraz choroby L-C mogą być podobne (21, 22, 23, 24). Nie ma pewnych kryteriów ultrasonograficznych, swoistych dla tego schorzenia. Ostateczne rozpoznanie oparte jest na danych klinicznych oraz wynikach badań histopatologicznych, wycinków jelita. W przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita obraz kliniczny choroby L-C u dzieci jest często mało charakterystyczny, co stwarza trudności diagnostyczne i znacznie opóźnia rozpoznanie (22, 24, 26).
WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO
We wrzodziejącym zapalniu jelita grubego dolegliwości bólowe zlokalizowane są przede wszystkim w lewym podbrzuszu. Grubość ściany jelita wynosi 5 mm. Ściana jelita jest pogrubiała, brak jest charakterystycznej struktury warstwowej, stwierdza się też brak haustracji jelita. (14, 23, 24, 26, 29). Centrum jelita jest hiperechogenne. Między pętlami jelitowymi stwierdza się obecność wolnego płynu, czasami powiększone węzły chłonne krezki. W badaniu kolorowym dopplerem widoczny jest wzrost przepływu w obrębie ściany jelita oraz wzrost indeksu oporu w tętnicy krezkowej górnej.
Diagnostyka różnicowa nieswoistych chorób zapalnych jelit jest trudna. Brak jest patognomicznych obrazów swoistych dla danej jednostki chorobowej.
W diagnostyce różnicowej poza wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, należy uwzględnić następujące jednostki chorobowe:
– różne postacie colitis: poantybiotykowe, yersinioza, po radioterapii, amebiaza, cytomegalia, zmiany niedokrwienne, typhlitis,
– gruźlica, promienica,
– uchyłkowatość jelita grubego,
– różne typy vasculitis,
– stany powodujące obrzęk ściany jelita – niedrożność, megacolon toxicum, zkarzepica naczyń krezkowych,
– zmiany nowotworowe – pierwotne, przerzutowe, chłoniaki, rakowiak.
Badanie ultrasonogragficzne jest cennym badaniem w diagnostyce chorób jelita u dzieci. Dotyczy to zarówno ostrych chorób zapalnych, tzw. ostrego brzucha jak również procesów przewlekłych. W każdym przypadku podejrzenia zmian w jamie brzusznej ultrasonografia powinna być pierwszą metodą obrazową w algorytmie diagnostycznym, ze względu na duże możliwości wykrywania, lokalizacji i oceny rozległości zmian zapalnych, przy czym właściwe rozpoznanie musi być ustalone w połączeniu z danymi klinicznymi (37, 38, 39, 40).
Badanie to stanowi ponadto ważne uzupełnienie innych metod diagnostycznych, szczególnie w określeniu zmian przekraczających ścianę jelita oraz położonych poza nią.
Sonografia pozwala rozpoznać appendicitis w 75-100% przypadków i na tyle oceniono jej specyficzność i dokładność (37, 38, 39). Wynika z tego, że w części przypadków jest zawodna, co spowodowane jest głównie z niedostatecznej wprawy badającego (40). Bardzo ważnym dla oceny ściany jelita jest badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem kolorowego Dopplera i Dopplera Mocy. Wyniki badań wskazują, że obwodowe przekrwienie jest typowe dla zapalenia wyrostka robaczkowego (15, 16, 18). Wzmożony przepływ natomiast rozsiany, lub ograniczony w części centralnej wskazuje na naciek okołowyrostkowy, bądź ropień okołowyrostkowy (15, 16, 19).
Bardzo charakterystyczny dla chorób zapalnych jelit jest zwiększony przepływ w części środkowej, w obrębie błony śluzowej oraz zmiana spektrum przepływu w tętnicach krezkowych oraz wzrost oporu naczyniowego (29, 30, 31). Obraz nacieku jelita w badaniu USG nie jest charakterystyczny dla stanu zapalnego i należy w różnicowaniu brać pod uwagę inne stany, w tym również naciek nowotworowy (40).
Bardzo ważnym czynnikiem dla prawidłowej oceny parametrów przepływu jest prawidłowa kontrola i regulacja nastawień kolorowego dopplera, czy dopplera mocy, tak aby maksymalnie zwiększyć czułość wykrywania wolnych przepływów (16, 30, 31). Nieprawidłowe ustawienia uniemożliwiają dokładną ocenę przepływu przez ścianę jelita. Dodatkowym czynnikiem utrudniającym badanie jest przesłonięcie naczyń przez pętle jelita (17, 18).
Dalsze udoskonalanie technik ultrasonograficznych o wysokiej rozdzielczości, wprowadzenie ultrasonografii kontrastowej i obrazowania harmonicznego może w najbliższym czasie jeszcze bardziej zwiększyć skuteczność i czułość badania w rozpoznawaniu chorób z jelita u dzieci.
Piśmiennictwo
1. Teele R., Smith R.: Ultrasound in teh diagnosis of idiopatic hypertrophic pyloric stenosis. N. Engl. J. Med. 1977, 296:1194-1150. 2. Jasiński R. et al.: Ultrasound examination of the colon. J. Clin. Ultrasound 1981, 9, 206. 3. Daneman A. et al.: Intusseption on small bowell examinations in children. AJR 1982, 139:299-304. 4. Dinkel E. et al.: Real-ultrasound in Crohns disease: characteristic features and clincal implication. Pediatr. Radiol. 1986, 16:8-12. 5. Gomes H., Menanteau B.: Gastro-esophageal reflux: comparative study between sonography and pH monitoring. Pediatr. Radiol. 1991, 21:168-174. 6. Puylaert J.: Acute appendicitis: US evaluation using grade compression. Radiology 1986, 158:355-360. 7. Puylaert J. et al.: Crohn disease of the ileocecal region: US visualisation of the appendix. Radiology 1988, 166:741-743. 8. Puylaert J.B. et al.: Sonograohy and the acute abdomen: practical considerations. Am J Roentgenol.1997, 168 (1):179-186. 9. Borushok K.F. et al.: Sonographic diagnosis of perforation in patients with acute appendicitis. AJR, 1990, 154:275-278. 10. Quillin S.P. et al.: Acute appendicitis in children: value of sonography in detecting perforation. AJR, 1992, 159:1265-1268. 11. Siegel M. et al.: Ultrasonography of acute abdominal pain in children. JAMA 1991, 266:1987-1989. 12. Beyer D. et al.: Ultrasound diagnosis of the acute abdomen. Bildgebung. 1993, 60, 4:241-247. 13. Everarts P. et al.: The role of ultrasonography in abdominal pain in children in the emegrency room. J. Belge Radiol. 1994, 77 (5): 201-204. 14. Quillin S.P., Siegel M.J.: Gastrointestinal inflammation in children color Doppler ultrasonography. J US Med. 1994, 13:751-756. 15. Lim H.K. et al.: Appendicitis: usefulness of color Doppler US. Radiology 1997, 201:221-225. 16. Patriquin H.B. et al.: Appendicitis in children and young adults: Doppler sonografiphic-pathologic correlation. AJR Am J Roengenol 1996, 166:629-633. 17. Baldisserotto M., Marchiori E.: Accurancy of noncompressive sonography of children with appendicitis according te the potential positions of the appendix. AJR 2000, 175:1387-1392. 18. Baldisserotto M. et al.: Acute edematous stump appendicitis in a pediatric patient diagnosed prospectively on sonography. AJR 2000, 175:503-504. 19. Lowe L.H. et al.: Appendicolith revealed on CT in children with suspected appendicitis: how specific is it in the diagnosis of appendicitis? AJR 2000, 175, 981-984. 20. Quillin S.P., Siegel M.J.: Diagnosis of appeniceal absces in children with acute appenicitis: value of color Doppler sonography. AJR, 1995, 164:1251-1254. 21. Siegel M.J., Friedland J.A.: Hildebolt: Bowel wall thicening in children: differentiation with US. Radiology, 1997, 203:631-635. 22. Limberg B.: Colon sonography. A new method in the diagnosis of Crohn disease and ulcerative colitis. Monatsschr Kinderheilkd, 1990, 138:422-426. 23. Lim J.H. et al.: Sonography of inflammatory bowel disease: findings and value in differential diagnosis. AJR, 1994, 163:343-347. 24. Pradel J. A. et al.: Sonographic assesment of the normal and abnormal bowel wall in nondiverticular ileitis and colitis. Abdom. Imaging. 1997, 22:167-172. 25. Maconi G. et al.: Ultrasonographic detection of intestinal complications in Crohns disease. Dig. Dis. Sci. 1996, 41:1643-1648. 26. Maconi G. et al.: Ultrasonography in the evaluation of extension, activity, and follow-up of ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol. 1999, 34:1103-1107. 27. Van Oostayen J.A. et al.: Doppler sonography evaluation of SMA flow to assess Crohn disease activity. AJR, 1997, 168:429-433. 28. Futugami Y. et al.: Development and validation of an ultrasonopgraphic activity index of Crohns disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999, 11:1007-1012. 29. Mirk P. et al.: Doppler sonography of hemodynamic changes of the inferior mesenteric artery in inflammatory bowel disease: preliminary data. AJR. 1999, 173:381-387. 30. Mayer D. et al.: Sonographic measurement of thickened bowel wall segments as a quantitative parameter for activity in inflammatory bowel disease. Z Gastroenerol. 2000, 38:295-300. 31. Spalinger J. et al.: Doppler US in patients with Crohns disease: vessel density in the diseased bowel reflects disease activity. Radiology, 2000, 217:797-791. 32. Ruess L. et al.: Inflammatory bowel disease in children and young adults: correlation of sonographic and clinical parametrs during treatment. AJR, 2000, 175:79-84. 33. Merine D. et al.: Sonographic observations in a patient with typhlitis. Clin. Pediatr. 1989, 28, 377-378. 34. Hahn H. et al.: Appendicitis in childhood. Radiology 1997, 37(6): 454-458. 35. Hayden C. K.: Ultrasonography of the acute pediatric abdomen.Radiol. Clin. North. Am. 1996, 34(4):791-806. 36. Schulte B. et al.: Ultrasonography in suspected acute appendecitis in childhood-report of 1285 cases. Eur. J. Ultrasound. 1998, 8(3):177-182. 37. Schwartz M.Z., Bulas D.: Acute abdomen. Laboratory evaluation and imaging. Semin. Pediatr. Surg. 1997, 6 (2):65-73. 38. Yip W.C. et al.: Value of abdominal sonography in the assessment of children with abdominal pain. J. Klin. Ultrasound. 1998, 26 (8):397-400. 39. Waldschmidt J.: Acute appendicitis in the child. Zentralbl. Chir. 1998: 123 Supp. 4:66-71. 40. Valette P.I. et al.: Ultrasonography of chronic bowel diseases. Syllabus, Categorial Course ECR, 2002, 206-212.
Nowa Pediatria 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria