Czytelnia Medyczna » Nowa Pediatria » 1/2003 » Cukrzyca typu 1 u dzieci, a inne choroby o podłożu autoimmunologicznym

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Elżbieta Piontek, Daniel Witkowski

Cukrzyca typu 1 u dzieci, a inne choroby o podłożu autoimmunologicznym

Type 1 diabetes in children and other autoimmunological diseases

z Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Alergologii, Instytutu „Pomnika – Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Elżbieta Piontek

Streszczenie
Diabetes mellitus type 1 often coexists together with autoimmune diseases, characterised by cell-mediated or humoral immune response to organ specific or systemic self antigens. The clustering of autoimmune disorders is observed in the same diabetic patient – the different phenotypes represent a spectrum of immune dysregulation – which is necessary to understand and remember to obtain the best metabolic control in children suffering from type 1 diabetes.

Słowa kluczowe: diabetes mellitus type 1, children, autoimmunlogical diseases, autoimmune polyglandular syndrome.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Techniki relaksu

Prosta metoda jak skutecznie pozbyć się zbędnych kilogramów

Joga. Siedem duchowych praw z ćwiczeniami

Cukrzycę typu 1, podobnie jak inne choroby o podłożu autoimmunologicznym, łączą podobne mechanizmy patogenetyczne – związane z zaburzeniami regulacji układu odpornościowego – prowadzące do syntezy autoprzeciwciał skierowanych przeciwko elementom komórkowym narządów endokrynnych i tkanek ustroju (1). We wszystkich chorobach autoimmunologicznych współistniejących z cukrzycą typu 1 można zaobserwować podobne zjawiska immunologiczne:

– nacieki tkankowe z komórek immunokompetentnych,

– destrukcję zależną od układu odpornościowego,

– narządowoswoistą reakcję humoralną.

Wszystkie schorzenia o podłożu autoimmunologicznym cechuje złożony, poligenowy mechanizm dziedziczenia, o niepełnej penetracji genów. Zarówno czynniki środowiskowe (wirusy, białka mleka krowiego posiadające właściwości antygenowe), jak i genetyczne [obecność predysponujących loci w obrębie genów HLA klasy II, locus zlokalizowane na długim ramieniu chromosomu 2 (2q33-34)] biorą udział w ich patogenezie oraz decydują o ich współwystępowaniu (2).

Choroby o podłożu autoimmunologicznym można sklasyfikować jako narządowo swoiste (najczęściej z zajęciem nadnerczy, trzustki, tarczycy, żołądka) i narządowo nieswoiste (z zajęciem skóry, nerek, mięśni i stawów) – w zależności od tego, czy odpowied jest skierowana przeciwko antygenom umiejscowionym w określonym narządzie czy przeciwko antygenom powszechnie występującym (3).

Spektrum chorób autoimmunizacyjnych wg Roitta przedstawia tabela 1.

Tabela 1.

Narządowo swoiste
Narządowo nieswoiste

Zapalenie tarczycy typu Hashimoto
Pierwotny obrzęk śluzakowaty
Tyreotoksykoza
Anemia złośliwa
Zanikowe zapalenie żołądka
Choroba Addisona
Cukrzyca insulinozależna
Celiakia
Zespół sztywnego człowieka
Zespół Goodpasture´a
Miastenia
Niepłodność męska
Pechęrzyca
Pemfigoid
Współczulne zapalenie oka
Stwardnienie rozsiane
Anemia hemolityczna
Idiopatyczna plamica małopłytkowa
Idiopatyczna leukopenia
Pierwotna marskość żółciowa
Przewlekłe czynne zapalenie wątroby
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Zespół Sjögrena
Reumatoidalne zapalenie stawów
Zapalenie skórno-mięśniowe
Twardzina
Mieszana choroba tkanki łącznej
Toczeń układowy

Immunopatologiczny mechanizm uszkodzenia jest zależny od tego, w którym miejscu znajduje się dana jednostka chorobowa w zestawieniu powyżej. Jeśli autoimmunizacja jest narządowo swoista dominuje najczęściej typ II nadwrażliwości i reakcje komórkowe, jeśli natomiast narządowo nieswoista – w proces zapalny włączone są różnorodne mechanizmy, powodując aktywację dopełniacza i gromadzenie fagocytów (3).

Najczęściej z cukrzycą typu 1 współwystępują autoimmunologiczne choroby tarczycy (AITD) (4). Choroba Hashimoto charakteryzuje się obecnością autoprzeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (TG Ab) i peroksydazie (TPO Ab), natomiast dla choroby Graves-Basedowa typowe są autoprzeciwciała przeciwko receptorowi dla TSH (TSH R-Ab). U dzieci z cukrzycą typu 1, bez jawnej choroby tarczycy, częściej występują autoprzeciwciała przeciwko strukturom tarczycy niż u pacjentów bez cukrzycy. Przeciwciała przeciwmikrosomalne tarczycy są obecne u 18-30% (vs. 5,8% w populacji ogólnej), przeciw tyreoglobulinie u 10% (vs. 4,4% w populacji ogólnej) (5). Badania wykazały także, że u krewnych I stopnia chorych na cukrzycę typu 1 częściej, niż w ogólnej populacji, notuje się zachorowania na AITD. Dlatego obecność przeciwciał przeciwtarczycowych u dzieci z cukrzycą typu 1 jest czynnikiem ryzyka rozwoju chorób tarczycy o podłożu autoimmunologicznym. Kordonouri i wsp. (10) uważają na podstawie swoich badań, że u 50% dzieci z cukrzycą i podwyższonym mianem przeciwciał przeciwko peroksydazie (TPO Ab) ujawnią się zaburzenia funkcji tarczycy w przeciągu 3 do 4 lat – dlatego zalecają coroczne oznaczanie przeciwciał przeciwtarczycowych. Wysokie miana przeciwciał powinny bezpośrednio skłaniać do wykonania badań w kierunku oceny funkcji tarczycy, łącznie z oceną ultrasonograficzną gruczołu – w celu diagnozowania niedoczynności tarczycy. Subkliniczna niedoczynność tarczycy ma związek ze zwiększonym ryzykiem występowania epizodów hypoglikemii, których ilość jest redukowana po włączeniu leczenia substytucyjnego (7).

Monitorowanie czynności tarczycy u dziecka chorego na cukrzycę insulinozależną jest zgodne z zaleceniami ISPAD (11), przyjętymi przez polskich ekspertów, które dodatkowo obejmują:

– regularne wykonywanie badania klinicznego tarczycy w celu wykrycia wola,

– bezpośrednio po rozpoznaniu cukrzycy – wykonanie badania funkcji tarczycy i oznaczenie poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych w celu oceny wyjściowego stanu gruczołu i ewentualnie wykrycia subklinicznej formy choroby,

– badanie funkcji tarczycy i jej powtarzanie, jeśli u dziecka i młodej osoby chorującej na cukrzycę pojawiło się wole, objawy sugerujące chorobę tarczycy, stwierdzono spowolnienie tempa wzrastania, wysokie, bąd narastające miana przeciwciał przeciwtarczycowych, chwiejność metabolicznej kontroli cukrzycy.

Należy pamiętać, że u chorych z cukrzycą typu 1 znacznie częściej stwierdza się w surowicy obecność przeciwciał przeciwko korze i rdzeniowi nadnerczy, komórkom okładzinowym żołądka, przedniemu płatowi przysadki, gliadynie i endomysium. Powoduje to, że choroba Addisona (u 3-11%), jak i celiakia (u 1,1-4,6%) (6, 8) mogą współwystępować w cukrzycy typu 1. W grupie pacjentów, w której występują co najmniej dwie choroby autoimmunologiczne takie jak np.: cukrzyca typu 1 i choroba Graves-Basedowa ryzyko obecności swoistych dla celiakii przeciwciał wynosi około 10% (2). Badania serologiczne (IgA EmA, IgA, IgG AGA, IgA tTG) w kierunku celiakii powinny być wykonane bezpośrednio po rozpoznaniu cukrzycy i powtarzane, szczególnie jeśli wystąpią u pacjenta objawy sugerujące celiakię (17, 18). Należy również pamiętać o skąpoobjawowej, bezobjawowej i latentnej postaci celiakii (8,12, 13). Chociaż np. Li Voon Chong w swoich badaniach (9) nie stwierdził różnicy w poziomach przeciwciał endomysialnych pomiędzy grupą pacjentów z cukrzycą typu 1 i autoimmunologicznymi chorobami tarczycy, a grupą jedynie z cukrzycą typu 1. Dlatego zjawiska współwystępowania autoagresji wymagają dalszych badań, przede wszystkim genetycznych, jak i środowiskowych.

Warto przypomnieć, że cukrzyca typu 1 może wystąpić w każdym z trzech typów autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych (autoimmune polyglandular syndrome – APS). Klasyfikację APS w 1981 r. zaproponował Neufeld (1), który wyodrębnił następujące grupy:

- typ I – stwierdza się u chorych, u których występują przynajmniej dwa zaburzenia z triady: choroba Addisona, niedoczynność przytarczyc, przewlekła drożdżyca błon śluzowych i skóry; towarzyszą im niedoczynność gonad, niedoczynność tarczycy, łysienie (zespół Blizzarda).

Cukrzyca typu 1 nie musi towarzyszyć zespołowi, ale stwierdzenie wysokiego miana przeciwciał anty-GAD (14) wymaga stałej obserwacji gospodarki węglowodanowej.

- typ II – stwierdza się: chorobę Addisona, autoimmunologiczną chorobę tarczycy i/lub cukrzycę typu 1; mogą towarzyszyć hipogonadyzm hipergonadotropowy, bielactwo, łysienie, niedokrwistość zlośliwa (zespół Schmidta) (15).

- typ III – stwierdza się autoimmunologiczną chorobę tarczycy i inną chorobę o autoimmunologicznym podłożu (oprócz choroby Addisona i niedoczynności przytarczyc) np. cukrzycę typu 1, niedokrwistość złośliwą, bielactwo, łysienie, myasthenia gravis, hipogonadyzm hipergonadotropowy, narządowo niespecyficzne choroby autoimmunologiczne (m.in. rzs, zespół Sjogrena, lupus erythematosus) (16, 17).

Musimy pamiętać, że dzieci dotknięte abberacjami chromosomowymi (m.in. dzieci z zespołem Downa, zespołem Turnera) (16) są w większym stopniu predysponowane do wystąpienia nieprawidłowych reakcji autoimmunologicznych i schorzeń o takim właśnie podłożu.

Lekarz zajmujący się dzieckiem z cukrzycą typu 1 powinien pamiętać, że przyczyną trudności w uzyskaniu dobrego wyrównania metabolicznego może być współwystępowanie chorób o podłożu autoimmunologicznym, które już w fazie subklinicznej utrudniają leczenie cukrzycy. Ale także na odwrót, chorzy z autoimmunologicznymi schorzeniami mają zwiększoną predyspozycję do rozwoju cukrzycy typu 1 – dlatego wskazana jest w tej grupie okresowa ocena tolerancji węglowodanów.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Czy można żyć 150 lat?

Jak zachować zdrowie i młodość 7 zasad szczęścia

Zdrowie na całe życie

Piśmiennictwo

1. Kinalska I.: Cukrzyca a endokrynopatie [w:] Diabetologia (red.) J. Tatoń i A. Czech, PZWL, Warszawa 2001, 121-130. 2. Bodalski J., Młynarski W.: Molekularne i genetyczne aspekty współwystępowania chorób autoimmunologicznych z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Pol. 2001, 52, (supl. 1 do z. 4), 12-22. 3. Roitt I.: Autoimmunizacja i choroby autoimmunozacyjne (w:] Immunologia (red.) I. Roitt, J. Brostoff, D. Male, Wydawnictwo Medyczne Słotwiński Verlag, Brema 1996, 27:1-27.13. 4. Fichna P.: Układ dokrewny a cukrzyca insulinozależna [w:] Cukrzyca wieku rozwojowego (red.) E. Otto-Buczkowska. Urban & Partner, Wrocław 1999, 59-67. 5. Krawczuk-Rybak M. i wsp.: Występowanie chorób o podłożu autoimmunoagresji w rodzinach dzieci chorych na cukrzycę typu 1. Endokrynologia, Diabetologia i... 1999, 5, 1:21-27. 6. Rujner J. i wsp.: Występowanie celiakii u dzieci z cukrzycą insulinozależną. Przegl. Ped. 1996, supl. 1/3, 191-197. 7. Mohn A. et al.: The effect of subclinical hypothyroidism on metabolic control in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabetic Medicine 2002, 19, 1:70. 8. Holmes G.: Coeliac disease and type 1 diabetes mellitus – the case for screening. Diabetic Medicine 2001, 18, 3:169. 9. Li voon Chong J. et al.: Is coeliac disease more prevalent in young adults with coexisting type 1 diabetes mellitus and autoimmune thyroid disease compared with those with type 1 diabetes mellitus alone? Diabetic Medicine 2002, 19, 4:334. 10. Kordonouri O. et al.: Predictivity of thyroid autoantibodies for the development of thyroid disorders in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetic Medicine 2002, 19, 6:518. 11. Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Aktualne (2000) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). Medycyna Paktyczna Pediatria 2001, wyd. specjalne 1:64. 12. Rujner J. i wsp.: Postacie kliniczne celiakii u dzieci z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Pol. 2002, tom 53, zeszyt 3, supl.1, 48. 13. Kordonouri O. et al.: Autoantibodies to tissue transglutaminase are sensitive serological parameters for detecting silent coeliac disease in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetic Medicine 2000, 17, 6:441. 14. Malinowska A. i wsp.: Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu I u 15-letniego chłopca. Endokrynol. Pol. 2001, 52, supl.1 do z.4, 282. 15. Szewczyk L. i wsp.: Choroba Addisona u dziewczynki z nadczynnością tarczycy. Endokrynologia, Diabetologia i... 1998, 4, supl. 73. 16. Hołocińska-Kwiatkowska K. i wsp.: Współwystępowanie cukrzycy insulinozależnej, subklinicznej niedoczynności tarczycy oraz młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów u 11-letniej dziewczynki z zespołem Downa. Endokrynol. Pol. 2001, 52, supl.1 do z. 4, 234. 17. Noczyńska A., Wikiera B.: Współwystępowanie cukrzycy typu 1 z celiakią i nadczynnością tarczycy. Endokrynologia, Diabetologia i. .... 1998, 4, supl. 52. 18. Korner A. et al.: Increased risk of other autoimmune disorders in children with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatric. Endocrinology and Metabolism 2002, 15, suppl. 4, 353.

Nowa Pediatria 1/2003
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2003:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt