Terapia płynowa przed i w trakcie cięcia cesarskiego

Celem terapii płynowej w okresie przed i ?ródoperacyjnym jest pokrycie podstawowego zapotrzebowania na płyny, które u dorosłych wynosi około 1,5-2 ml kg^-1 h^-1 oraz wyrównanie strat powstałych w czasie zabiegu. Ciężarne zakwalifikowane do ukończenia porodu drogš cięcia cesarskiego wymagajš odrębnego postępowania w okresie okołooperacyjnym. Podawanie płynów przed wykonaniem znieczulenia przewodowego ma na celu zmniejszenie często?ci i stopnia nasilenia hipotensji zwišzanej z blokadš współczulnš [1]. W tym celu przetacza się krystaloidy w ilo?ci 20 ml kg^-1 w szybkim wlewie dożylnym trwajšcym około 15 min. [2]. Coraz większš popularno?ć zyskujš koloidy – roztwory hydroksyetylowanej skrobi i żelatyny przetaczane w ilo?ci 5-15 ml kg^-1 [2, 3]. Uzupełnienie łożyska naczyniowego przed zabiegiem krystaloidami i/lub koloidami często nie jest w pełni skuteczne i może wišzać się z wystšpieniem zaburzeń hemodynamicznych pod postaciš tachykardii, zwiększenia objęto?ci wyrzutowej i rzutu serca, zmniejszenia oporu obwodowego oraz wzrostu OCŻ [2]. Hipotensja w następstwie blokady współczulnej lub będšca wyrazem zespołu żyły głównej dolnej może wpływać na dobrostan płodu [4]. Z uwagi na to, iż w jednostce maciczno-łożyskowej nie występuje zjawisko autoregulacji i przepływ krwi zależy bezwzględnie od ci?nienia systemowego matki, podkre?la się konieczno?ć utrzymywania ci?nienia tętniczego w granicach zbliżonych do warto?ci przed wykonaniem znieczulenia, do wydobycia dziecka [5]. Leczenie hipotensji polega na szybkim przetoczeniu płynów krystaloidowych i/lub koloidowych, podaży leków podnoszšcych ci?nienie krwi oraz wła?ciwym ułożeniu ciężarnej na stole operacyjnym [6]. Po urodzeniu dziecka spadek ci?nienia tętniczego może wystšpić w następstwie dekompresji uci?niętego przez płód łożyska naczyniowego miednicy małej i jamy brzusznej. W dalszym etapie operacji hipotensja, będšca wyrazem zwiększonej utraty objęto?ci krwi kršżšcej, często zwišzana jest z niemożno?ciš uzyskania zadowalajšcej hemostazy lub atoniš macicy. W praktyce klinicznej stosowane sš różne schematy terapii płynowej u ciężarnej zakwalifikowanej do operacyjnego zakończenia porodu.

Celem badania była ocena postępowania w zakresie profilaktyki i leczenia hipotensji przed i w trakcie cięcia cesarskiego w różnych o?rodkach na terenie Polski.

Badanie miało charakter ankietowy i obejmowało 21 o?rodków. Oceniano następujšce parametry: wiek ciężarnych, masę ciała, stan fizyczny wg ASA, rodzaj stosowanego płynu (krystaloidy, koloidy) przed i w trakcie operacji, rodzaj zastosowanego koloidu, metodę znieczulenia, całkowitš objęto?ć podanych płynów, szybko?ć podawania płynów, użycie ?rodków podnoszšcych ci?nienie krwi i ich dawkę, zależno?ć dawki ?rodków od stosowania koloidów, objęto?ć przetoczonych preparatów krwiopochodnych, czynno?ć serca i ci?nienie tętnicze przed i po zabiegu oraz różnice tych warto?ci, zmiany czynno?ci serca i ci?nienia tętniczego w zależno?ci od podawania koloidów.

Na podstawie danych wpisanych w kwestionariuszu leczenia płynami, wyróżniono następujšce kategorie stosowanych koloidów: koloidy skrobiowe, koloidy żelatynowe, dekstrany, koloidy skrobiowe i żelatynowe zastosowane podczas jednego zabiegu, koloidy skrobiowe i dekstrany zastosowane podczas jednego zabiegu.

Podawanie ?rodków podwyższajšcych ci?nienie krwi klasyfikowano do jednej z następujšcych kategorii:

– nie podawano leków podwyższajšcych ci?nienie krwi,

– podawano małe dawki leków – efedryna do 10 mg,

– podawano ?rednie dawki leków – efedryna do 25 mg,

– podawano duże dawki leków – efedryna powyżej 25 mg,

– podawano leki w nieznanej dawce.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej testami t-Studenta, U-Manna-Whitney´a i c², analizie wariancji i kowariancji (ANOVA/ANCOVA). Za poziom istotno?ci przyjęto p<0,05.

Łšcznie uzyskano dane dokumentujšce 2095 zabiegów. 325 ankiet dotyczyło operacji u ciężarnych w wieku od 18 do 46 (23,07±5,01) lat. Masa ciała wahała się od 50 do 122 kg (75,84±11,68, n=316). Ocena wg skali ASA wynosiła I-III (n=322).

Najczęstszym rodzajem znieczulenia do cięcia cesarskiego było znieczulenie podpajęczynówkowe, które wykonano w przypadku 97,53% zabiegów. W znieczuleniu zewnštrzoponowym przeprowadzono 2,16% operacji. Połšczone znieczulenie zewnštrzoponowe i podpajęczynówkowe wykonano w 0,31% przypadków. Nie wykonywano innych rodzajów znieczulenia.

W trakcie 37,23% cięć cesarskich stosowano tylko krystaloidy, w 60,62% przypadków zastosowano łšcznie krystaloidy i koloidy. Tylko koloidy przetoczono podczas 1,54% operacji. Żadnego płynu nie przetoczono w 0,62% przypadków. Koloid skrobiowy zastosowano w trakcie 80,20% zabiegów, żelatynowy w 19,31%, a w 0,5% przetoczono zarówno koloid skrobiowy jak i żelatynowy. U ciężarnych nie stosowano dekstranu.

Objęto?ć podanych koloidów wahała się od 15 do 1000 ml (512,20±84,57, n=202), a krystaloidów od 100 do 4000 ml (1375,00±782,90, n=318). W jednym przypadku w trakcie cięcia cesarskiego przetoczono 440 ml preparatów krwi. Całkowita objęto?ć wszystkich przetoczonych płynów podczas operacji wahała się od 500 do 4500 ml (1675,40±713,98, n=323), a łšczna objęto?ć podanych koloidów i krystaloidów od 500 do 4500 ml (1674,04±711,02, n=323). W przeliczeniu na masę ciała operowanych ?rednia objęto?ć przetoczonych w czasie cięcia cesarskiego płynów wynosiła 22,10 ml kg^-1, w tym krystaloidy stanowiły 18,13 ml kg^-1, a koloidy 6,75 ml kg^-1.

Dodatkowo, całkowitš objęto?ć podanych płynów (koloidów, krystaloidów i krwi) zorientowano w odniesieniu do dwóch grup ciężarnych, które otrzymywały lub nie otrzymywały koloidów. Stwierdzono istotne zwišzki pomiędzy całkowitš ilo?ciš podanych płynów a masš ciała ciężarnych (p=0,027) i podawaniem koloidów (p=0,00007). Nie stwierdzono natomiast takiej zależno?ci między całkowitš objęto?ciš podanych płynów a ocenš w skali ASA i wiekiem.

Istotna była też interakcja między podawaniem koloidów oraz objęto?ciš przetoczonych płynów (p<0,000001). Zastosowanie koloidów zwišzane było z mniejszš łšcznš objęto?ciš innych podawanych płynów. Stwierdzono istotnš zależno?ć pomiędzy wpływem koloidu na objęto?ć podawanej krwi (p=0,005) – przetoczenie koloidów nie było zwišzane z większš objęto?ciš podanej krwi.

Szybko?ć podawania koloidów wahała się od 0,0091 do 1,3661 ml kg^-1 min^-1 (0,3847±0,2205, n=193).

Porównanie wielko?ci dawek leków podwyższajšcych ci?nienie tętnicze krwi w zależno?ci od zastosowanej płynoterapii przedstawiono w tabelach I i II. Większe dawki leków były stosowane w grupach, w których podawano koloidy. Różnica pomiędzy grupami była istotna (p<0,00001). Zmiany ci?nienia krwi w zależno?ci od stosowania koloidów przy uwzględnieniu oceny ciężarnych wg skali ASA i ich wieku przedstawiono w tabeli III.

Zwišzek pomiędzy wiekiem i zmianš ci?nienia skurczowego był istotny (p<0,00001) – im wyższy wiek tym spadek ci?nienia większy. Istotny (p=0,000026) był zwišzek pomiędzy stosowaniem koloidów a spadkiem ci?nienia skurczowego. W grupie, w której stosowano koloid spadek ci?nienia skurczowego był mniejszy.

Sposoby płynoterapii okołooperacyjnej podlegajš stałej ewolucji. Skuteczna podaż płynów przed i w trakcie zabiegu zależy od wielu czynników – typu operacji, stanu chorego, rodzaju, składu i prędko?ci podawanych płynów. W przypadku analizy wielu zmiennych, które w sposób bezpo?redni lub po?redni majš wpływ na płynoterapię, trudno jest w oczywisty sposób okre?lić jej skuteczno?ć i opracować rekomendacje zwišzane z optymalnym postępowaniem.

Celem terapii płynowej stosowanej przed cięciem cesarskim jest zapobieganie hipotensji w następstwie blokady współczulnej zwišzanej z blokadš centralnš, która obecnie stała się znieczuleniem z wyboru w anestezjologii położniczej z uwagi na większe bezpieczeństwo dla matki i mniejszy niekorzystny wpływ na płód [1]. Zablokowanie przedzwojowych efferentnych włókien współczulnych unerwiajšcych naczynia krwiono?ne powoduje rozszerzenie naczyń żylnych, przemieszczenie krwi do naczyń pojemno?ciowych, co zmniejsza powrót żylny a tym samym i rzut serca. Rozszerzeniu ulegajš naczynia tętnicze i spada opór obwodowy [1]. Większo?ć autorów definiuje hipotensję jako spadek ci?nienia tętniczego o 20-30% warto?ci wyj?ciowej z okresu przed wykonaniem znieczulenia lub spadek ci?nienia skurczowego poniżej 90-100 mm Hg. Hipotensja czę?ciej występuje w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego pojedynczš dawkš ?rodka znieczulenia miejscowego niż w przypadku znieczulenia zewnštrzoponowego [6].

Przepływ krwi w jednostce maciczno-łożyskowej zależy od ci?nienia systemowego w kršżeniu matki. Następstwem upo?ledzonego przepływu jest niedotlenienie i kwasica metaboliczna płodu. Zakres zmian biochemicznych u noworodka zależy od stopnia hipotensji i czasu jej trwania oraz współistniejšcej patologii u matki i/lub u płodu. Krótkotrwały spadek ci?nienia, trwajšcy do 4 min., u zdrowych ciężarnych, nie wywiera niekorzystnych następstw na płód i noworodka. U kobiet z cišżš powikłanš nadci?nieniem, cukrzycš, niewydolno?ciš łożyska a także w przypadkach zagrażajšcej zamartwicy wewnštrzmacicznej płodu następstwa te mogš być trudne do przewidzenia [6]. Podkre?la się konieczno?ć utrzymywania ci?nienia tętniczego, ciężarnej w granicach zbliżonych do warto?ci przed wykonaniem znieczulenia z uwagi na zależno?ć między ci?nieniem systemowym krwi matki a prężno?ciš tlenu we krwi płodu [5].

Jednš z metod zapobiegania hipotensji w następstwie blokady współczulnej jest przetoczenie krystaloidów. Badania oceniajšce optymalnš objęto?ć i szybko?ć przetaczania nie przyniosły spodziewanych rezultatów. Nie udokumentowano istotnych zmian w skuteczno?ci przetaczania objęto?ci 10, 20, 30 ml kg^-1, nie wykazano też istotnych korzy?ci wynikajšcych z szybkiego przetaczania płynów. Krystaloidy swobodnie dyfundujš przez błony naczyń włosowatych i tylko około 20-30% przetoczonej objęto?ci pozostaje w przestrzeni wewnštrznaczyniowej przez okres kilku minut [3, 6]. W wielu badaniach wykazano większš skuteczno?ć roztworów koloidowych – hydroksyetylowanej skrobi i żelatyny, które dłużej pozostajš w przestrzeni wewnštrznaczyniowej (6-24 h) oraz wywierajš lepszy efekt objęto?ciowy [7, 8]. Przetoczenie 1000 ml 6% roztworu hydroksetylowanej skrobi przed wykonaniem znieczulenia redukuje często?ć występowania hipotensji [3, 7]. Korzystne efekty daje też łšczne przetoczenia koloidów i krystaloidów w ilo?ci 1000 ml roztworu krystaloidowego i 500 ml koloidowego [3]. Wieloo?rodkowe badania dotyczšce skutecznej objęto?ci, rodzaju oraz szybko?ci przetoczenia nie przyniosły jednak jednolitych ustaleń [2]. Obserwowany w badaniach własnych zwišzek pomiędzy masš ciała a całkowitš ilo?ciš przetoczonych płynów, jakkolwiek istotny, po uwzględnieniu wpływu pozostałych czynników (ASA, wiek), jest z punktu widzenia klinicznego bardzo niewielki.

Spadek ci?nienia u ciężarnej powinno się korygować w cišgu 4 min. Po wykonaniu blokady centralnej profilaktyka i leczenie hipotensji polega na szybkim wlewie płynów krystaloidowych i/lub koloidowych, podaży ?rodków podwyższajšcych ci?nienie krwi, głównie efedryny oraz wła?ciwym ułożeniu ciężarnej na stole operacyjnym [1, 2, 6, 9, 10]. Podczas większo?ci znieczuleń w położnictwie znaczšca objęto?ć płynów przetaczana jest do momentu wydobycia dziecka. Płyny podawane w kolejnym etapie zabiegu pokrywajš straty bieżšce zwišzane z operacjš i/lub z utratš objęto?ci krwi kršżšcej z przyczyn położniczych (subatonia i atonia macicy, krwotoki położnicze). Z uwagi na dłuższy czas przebywania w przestrzeni wewnštrznaczyniowej i lepszy efekt koloidoosmotyczny łšczne podanie koloidów i krystaloidów pozwala na uzyskanie najkorzystniejszych efektów klinicznych.

Głównym celem postępowania anestezjologicznego u ciężarnej jest utrzymywanie prawidłowego przepływu maciczno-łożyskowego. Wymaga to wła?ciwej płynoterapii, która stanowi jeden ze sposobów zapobiegania hipotensji w trakcie cięcia cesarskiego. Jej skuteczno?ć jest jednak trudna do przewidzenia. Ostateczny wynik zależy od rodzaju użytego płynu, jego objęto?ci i prędko?ci podawania. Wdrożenie zdecydowanego postępowania korygujšcego w przypadku znacznej hipotensji wišże się często ze stosowaniem większych objęto?ci koloidów oraz ?rednich i dużych dawek ?rodków podwyższajšcych ci?nienie krwi.

Prezentowana praca stanowi poczštek wieloo?rodkowych badań dotyczšcych płynoterapii okołooperacyjnej, jej wpływu na chorobowo?ć szpitalnš i jest próbš opracowania rekomendacji podawania płynów w położnictwie.

1. Znieczulenie podpajęczynówkowe pozostaje znieczuleniem z wyboru do cięcia cesarskiego.

2. Łšczna podaż krystaloidów i koloidów stanowi najczęstszy schemat płynoterapii przed- i ?ródoperacyjnej.

3. Najczę?ciej stosowanym koloidem sš pochodne hydroksyetylowanej skrobi, które cechujš się najkorzystniejszym profilem farmakokinetycznym.

4. Istotny jest zwišzek pomiędzy stosowaniem koloidów a spadkiem ci?nienia skurczowego.

5. Znaczna hipotensja i zdecydowane postępowanie korygujšce czę?ciej wišże się z podażš płynów koloidowych oraz zastosowaniem ?rednich i dużych dawek ?rodków podwyższajšcych ci?nienie krwi.