Śródoperacyjny zawał serca u chorych leczonych operacyjnie z powodu choroby wieńcowej

Choroba wieńcowa jest chorobą cywilizacyjną przełomu wieków. Stale doskonalone są metody jej leczenia chirurgicznego. Pozwala to na rozszerzanie grupy chorych, u których pomimo licznych chorób dodatkowych zapada decyzja leczenia operacyjnego. Rokowanie pooperacyjne zależne jest od wielu czynników, jak metody chirurgiczne czy anestezjologiczne, ale przede wszystkim od stanu pacjenta przed operacją. Liczni autorzy poszukują przed- i śródoperacyjnych czynników ryzyka wystąpienia wczesnych powikłań po operacyjnym leczeniu choroby niedokrwiennej serca [1,2,3,4,5,6,7]. Dokładne ich poznanie pozwoli na lepszą kwalifikację chorych i wcześniejsze zapobieganie ewentualnym powikłaniom.

Celem pracy było przedstawienie związków pomiędzy stanem przedoperacyjnym i przebiegiem śródoperacyjnym, a wystąpieniem najgroźniejszego powikłania operacji rewaskularyzacji mięśnia sercowego, jakim jest zawał śródoperacyjny oraz stworzenie prostego systemu kwalifikacji chorych do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia tego powikłania. Praca jest częścią zakrojonych na dużą skalę badań mających na celu opracowanie Łódzkiej Skali Ryzyka w operacjach bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Badaniem objęto 1006 chorych poddanych bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego w Klinice Kardiochirurgii w Łodzi w latach 1997-1999. W grupie tej były 232 kobiety i 774 mężczyzn w wieku średnio 58,3 ± 9,15 lat. Wypełniana prospektywnie ankieta zawierała 589 pozycji opisujących stan przedoperacyjny oraz przebieg śród- i pooperacyjny. Ankieta zawierała zmienne zerojedynkowe, o większym zakresie zmienności oraz zmienne ciągłe. Analizie statystycznej poddano: rozpoznanie, wiek, płeć, zawód, wykształcenie, zajmowane stanowisko, miejsce zamieszkania, palenie papierosów, wywiad rodzinny, BMI, BSA, występowanie: cukrzycy, nadciśnienia tętniczego wg WHO, chorób neurologicznych, płuc, nerek, nadczynności tarczycy, miażdżycy zarostowej kończyn dolnych, choroby wrzodowej, zaburzeń rytmu serca, przebytego WZW; wyjściowe ciśnienie skurczowe i rozkurczowe, klasę CCS i NYHA, liczbę przebytych zawałów, zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej powyżej 75 %, liczbę zwężonych tętnic wieńcowych, frakcję wyrzutową lewej komory serca i obecność niedomykalności zastawki mitralnej na tle niedokrwiennym, przedoperacyjne badania biochemiczne i koagulologiczne, stan po poprzedniej interwencji chirurgicznej i kardiochirurgicznej oraz po powikłanej przezskórnej koronaroplastyce; tryb zabiegu, stabilność hemodynamiczną przed zabiegiem, stan psychiczny, powikłania w trakcie anestezji, czas trwania zabiegu, anestezji, zakleszczenia aorty, reperfuzji, rodzaj i sposób podawania płynu kardioplegicznego, czas i mechanizm zatrzymania serca po jego podaniu, wykonanie jednocześnie operacji zastawki serca i rodzaj rewaskularyzacji, parametry hemodynamiczne w czasie zabiegu, występujące ewentualnie powikłania i sposób ich leczenia. Ankietowane cechy przed- i śródoperacyjne poddano analizie jednowymiarowej za pomocą testu chi² przy założonym poziomie istotności p <0,05 wyłaniając czynniki mające pojedynczo wpływ na badane powikłanie. Dla cech istotnych również w analizie wielowymiarowej dopuszczono poziom istotności p<0,1. Cechy przedoperacyjne poddano również analizie wielowymiarowej – klasyfikacyjnej. Wyłonione tą drogą cechy – predyktory uszeregowano przyznając im umowne punkty od 1 do 100 w zależności od siły ich względnego wpływu na badane powikłanie, tworząc ranking predyktorów. Uzyskane predyktory wykorzystano przy konstruowaniu binarnych drzew klasyfikacyjnych. Drzewa klasyfikacyjne wykorzystywane są do określenia przynależności obiektów do klas jakościowej zmiennej zależnej na podstawie pomiarów jednej lub więcej zmiennych predykcyjnych. Tym samym drzewo przedstawia proces podziału zbioru na jednorodne klasy. Celem jest utworzenie drzewa o jak najmniejszej liczbie węzłów, aby otrzymać jak najprostsze reguły klasyfikacyjne. Przyjętym kryterium wyłonienia najlepszego drzewa była minimalizacja kwalifikacji fałszywie ujemnych przy dopuszczalnym koszcie statystycznym.

Zawał śródoperacyjny (MI) rozpoznawano na podstawie pojawienia się fali Pardeego w 12 odprowadzeniowym EKG, badań enzymatycznych (wzrost frakcji MB powyżej 10% kinazy kreatynowej) oraz w niektórych przypadkach stwierdzony rozpoznaniem sekcyjnym.

Powikłania hemodynamiczne pod postacią zespołu małego rzutu serca (ZMRz), rozpoznawanego przy spadku wskaźnika sercowego CI poniżej 2 l min^-1 m ^-2 leczono środkami działającymi inotropowo dodatnio (dopamina 3-10 mcg kg^-1 min^-1, adrenalina 0,01-0,15 mcg kg^-1 min^-1) oraz w części przypadków kontrapulsacją wewnątrzaortalną (IABP) przy równoczesnym stosowaniu standardowego leczenia zawału mięśnia sercowego.

Spośród badanych cech zadowalającą istotność statystyczną w analizie jednowymiarowej wykazano dla dziewięciu (tab. II). Cechy 1 – 6 analizowane były jako zmienne zerojedynkowe, lub o większym zakresie zmienności, natomiast cechy 7 – 9 jako zmienne ciągłe. W rankingu predyktorów największą względną siłę oddziaływania stwierdzono dla powikłanej przezskórnej koronaroplastyki, a najmniejszą dla nadciśnienia tętniczego (tab. III). Spośród możliwych drzew klasyfikacyjnych najlepiej spełniające założone kryterium minimalizacji kwalifikacji fałszywie ujemnych spełniło drzewo przedstawione na ryc. 1. W zależności od poziomu węzła kwalifikującego pacjenta do grupy wysokiego ryzyka prawdopodobieństwo wystąpienia powikłania i koszt statystyczny kwalifikacji są różne. Potwierdzenie cechy charakteryzującej węzeł kieruje dalszą kwalifikację chorego w lewą stronę drzewa. Grupy ryzyka obwiedzione zostały grubą kreską. Biały słupek oznacza poziom prawidłowej kwalifikacji chorych zagrożonych, a czarny koszt statystyczny tej klasyfikacji.

Frakcja wyrzutowa lewej komory serca poniżej 40% jest wymieniana jako czynnik ryzyka wystąpienia powikłań przez większość autorów [2,3,5,6,7]. Dotyczy to powikłań krążeniowych a także płucnych wraz ze zwiększonym ryzykiem konieczności stosowania przedłużonej wentylacji oraz gorszych wyników odległych. Uważana jest za główny, jeśli nie jedyny czynnik rokowniczy [8,12]. Podobne wyniki, tak w analizie jedno jak i wielowymiarowej, uzyskano w badaniach własnych. Drugim z najczęściej wymienianych w literaturze czynników ryzyka jest podeszły wiek pacjenta. Większość autorów ustala granicę, podobnie jak w naszych badaniach na 70 lat [2,4,5,6], niektórzy podnoszą ją do 80 lat [7], inni nie znajdują korelacji pomiędzy wiekiem a rokowaniem pooperacyjnym [3]. Istotne w naszych badaniach czynniki, jak niestabilność hemodynamiczna przed zabiegiem, nagły i pilny tryb operacji, klasa NYHA i CCS znajdują potwierdzenie w badaniach innych autorów [3,5,6,7]. Powikłana przezskórna koronaroplastyka w analizie jednowymiarowej miała graniczny poziom istotności, ale uzyskała największą wartość w rankingu predyktorów. Nie znajduje to potwierdzenia w piśmiennictwie [5]. Niska powierzchnia ciała mająca w naszych badaniach silny względny wpływ w analizie wielowymiarowej jest jednym z czynników ryzyka skali Cleveland [2]. Część autorów wymienia jako czynnik ryzyka otyłość, ale ocenia ryzyko powikłań późniejszych, jak rozejście mostka, złe gojenie rany pooperacyjnej [10]. W badaniach własnych czas zakleszczenia aorty nie wykazywał istotnego wpływu na zwiększenie ryzyka. Wykazano istotność dla czasu trwania krążenia pozaustrojowego i reperfuzji, jednak w czas ten wliczony jest okres krążenia wspomaganego, stosowanego w przypadku pojawienia się śródoperacyjnych powikłań hemodynamicznych, a te były przedmiotem naszych badań. Dlatego też nie traktowano ich jako czynników ryzyka wystąpienia zawału śródoperacyjnego. W piśmiennictwie czas krążenia podawany jest jako czynnik istotny [6], przez niektórych jako najważniejszy [13], ale w pracach tych oceniano pojawienie się różnych powikłań wczesnych, nie tylko wystąpienie zawału śródoperacyjnego. Płeć żeńska jest wymieniana przez niektórych autorów jako czynnik ryzyka [2,5,6]; są też prace wykazujące brak wpływu tej cechy na przebieg pooperacyjny [3,4], co jest zgodne z naszymi badaniami.

1. -Najistotniejszymi czynnikami ryzyka wystąpienia zawału śródoperacyjnego w badaniach własnych są: wiek> 70 lat, niestabilność hemodynamiczna przed zabiegiem, niska frakcja wyrzutowa, pilny lub nagły tryb zabiegu.

2. -Na podstawie analizy stanu przedoperacyjnego możliwe jest zakwalifikowanie chorego do określonej grupy ryzyka wystąpienia zawału śródoperacyjnego mięśnia serca.

3. -Do pełnej oceny zagrożenia niezbędne jest uwzględnienie czynników śródoperacyjnych.