Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2002, s. 86-90
Romuald Lango1, Krzysztof Szyndler2, Janusz Siebert2, Lech Anisimowicz2, Jan Rogowski2, Paweł Mroziński1
Zaburzenia hemodynamiczne podczas pomostowania trzech naczyń wieńcowych bez krążenia pozaustrojowego
Haemodynamic changes during off-pump three vessels coronary grafting
1 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii; kierownik: prof. dr hab. J. Suchorzewska – AM w Gdańsku, 2 Klinika Kardiochirurgii; kierownik: dr hab. J. Rogowski – AM w Gdańsku
Streszczenie
Celem pracy była ocena wpływu zmiany pozycji serca i niedokrwienia na hemodynamikę podczas wszczepiania poszczególnych pomostów wieńcowych. Do badania zakwalifikowano 9 chorych, u których wykonywano pomostowanie trzech naczyń wieńcowych (LAD, Mo i RDP) bez krążenia pozaustrojowego. Serce stabilizowano stabilizatorem Octopus II. Wszyscy chorzy otrzymywali w premedykacji beta-blokery. U wszystkich chorych wykonywano pomiary hemodynamiczne metodą termodylucji: po otwarciu mostka, po ułożeniu serca do pomostowania, 1 minutę przed zakończeniem niedokrwienia w zakresie LAD, Mo i RDP, a także 20 i 60 minut po wykonywaniu ostatniego zespolenia dystalnego. Porównano parametry hemodynamiczne w poszczególnych punktach czasowych z parametrami zmierzonymi i wyliczonymi po otwarciu mostka oraz parametry po ułożeniu serca i pod koniec niedokrwienia dla każdego z zespalanych naczyń. Analizę statystyczną wykonano stosując test Wilcoxona dla zmiennych sparowanych. Po zmianie pozycji serca do zaopatrywania wszystkich trzech naczyń obserwowano spadek wskaźnika sercowego znacznie poniżej dolnej granicy normy. Stosunkowo niewielkie obniżenie średniego ciśnienia tętniczego związane było ze znacznym wzrostem oporu obwodowego. Pod koniec okresu zamknięcia poszczególnych naczyń wieńcowych nie obserwowano dalszego obniżenia wskaźnika sercowego w porównaniu do wartości po zmianie położenia serca.
Summary
The purpose of the study was to assess effects of heart positioning, stabilization and ischaemia on haemodynamics during revascularisation of LAD, Mo and RDP in 9 patients scheduled for off-pump three vessels grafting. Stabilization of the heart was achieved with "OCTOPUS II” stabilizer. All patients received 12,5 – 25 mg of metoprolol and 2 mg lorazepam one hour before surgery. After induction, thermodilution catheter was introduced and cardiac output was measured at following points: (1-baseline values) after opening the sternum, 30 seconds after positioning and stabilization of the heart for surgery on: LAD (2), Mo (4) and RDP (6), one minute before releasing clamp from LAD (3), Mo (5) and RDP (7), 20 (8) and 60 (9) minutes after last distal anastomosis. Haemodynamic parameters were compared to the baseline-values. End-ischemic parameters for each vessel were compared with values obtained after heart positioning. Statistical analysis was performed with Wilcoxon - signed rank test. Significant fall of cardiac index was observed after heart postioning. Mean arterial blood pressure did not fall below 70 mm Hg. Heart rate remained unchanged, systemic vascular resistance significantly increased. There was no further impairment of cardiac index at the end of ischemic period.



W ostatnich latach obserwuje się renesans operacji pomostowania tętnic wieńcowych bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. Technika operacyjna wymaga ułożenia serca tak, aby uwidocznić operowane tętnice wieńcowe, oraz unieruchomienia odpowiedniej powierzchni serca za pomocą stabilizatora. Stosowane obecnie techniki układania i stabilizacji serca pozwalają na pomostowanie tętnic nie tylko ściany przedniej (tętnicy przedniej zstępującej), ale także ściany bocznej (tętnicy okalającej wraz z jej gałęziami) i tylnej (prawej tętnicy wieńcowej i jej gałęzi) [1]. Dzięki temu możliwa jest wielonaczyniowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. Przemieszczenie bijącego serca powoduje upośledzenie jego pracy. Jak wynika z badań eksperymentalnych wśród mechanizmów zaburzających czynność serca obserwowanych u zwierząt dominuje dysfunkcja prawej komory [2]. W badaniach klinicznych głębsze zaburzenia hemodynamiki podczas zespalania w obszarze prawej tętnicy wieńcowej i tętnicy okalającej spowodowane były widocznym w echokardiografii przezprzełykowej umiarkowanym lub znacznym uciskiem obu komór oraz upośledzeniem napełniania prawej komory wyrażonym jako ograniczenie zwiększenia jej średnicy podczas rozkurczu [3]. Miało to swój wyraz we wzroście ciśnienia końcowo-rozkurczowego prawej komory, który był największy przy ułożeniu serca do pomostowania tętnicy okalającej. Jednocześnie obserwowany spadek objętości wyrzutowej doprowadzał często do kompensacyjnego wzrostu akcji serca przy zachowanej w granicach prawidłowych wartości obwodowego oporu naczyniowego [3]. Interesujące jest, że zaburzenia hemodynamiczne u chorych z prawidłową (> 40%) i upośledzoną (<40%) frakcją wyrzutową lewej komory nie wykazywały istotnych różnic. Nierich wykazał, że po około 30-sekundowym okresie pogorszenia parametrów hemodynamicznych po pionowym przemieszczeniu serca, dochodzi do ich normalizacji [4].
Ponadto udokumentowano, że wypełnienie łożyska naczyniowego za pomocą płynów lub podanie leków inotropowych ogranicza występowanie istotnych zaburzeń hemodynamicznych [5]
Przy znacznym przemieszczeniu serca ku przodowi podczas wykonywania zespoleń na tętnicy tylnej zstępującej i tętnicy brzegu obłego może dojść do częściowego zaburzenia przepływu przez zastawkę trójdzielną, a u niektórych chorych obserwowana była czasowa jej niedomykalność [3].
Obniżenie wskaźnika sercowego po przemieszczeniu serca wywołuje za pośrednictwem łuków odruchowych mechanizmy kompensacyjne ze strony układu krążenia, co między innymi doprowadza do wzrostu obwodowego oporu naczyniowego. Istnieją podstawy aby przypuszczać, że największe ograniczenie przepływu krwi wynikające z obkurczenia naczyń ma miejsce w obrębie łożyska trzewnego [6]. Może to być przyczyną niewydolności nerek w okresie pooperacyjnym u chorych operowanych na bijącym sercu, u których dochodzi do znacznego obniżenia rzutu serca podczas jego pionowego przemieszczenia [7,8,9].
Celem pracy była ocena wpływu zmiany pozycji serca i zaciskania pomostowanych tętnic wieńcowych na funkcję układu krążenia przy wszczepianiu poszczególnych pomostów podczas rewaskularyzacji wielonaczyniowej.
DOBÓR CHORYCH I METODA
Badaniem objęto 9 chorych (3 kobiety i 6 mężczyzn, w wieku średnio 68 ± 9 lat) poddanych operacyjnemu pomostowaniu tętnic wieńcowych bez zastosowania krążenia pozaustrojowego z powodu niestabilnej lub stabilnej dławicy piersiowej. Charakterystykę pacjentów przedstawiono w tabeli I.
Tab. I. Dane demograficzne badanych chorych
Liczba chorychStopień zwężenia tętnic %
Dławica piersiowa stabilna3
Dławica piersiowa niestabilna6
Beta-bloker w premedykacji9
Zwężenie tętnic wieńcowych:
pień lewej tętnicy wieńcowej 4 70-90
gałąź przednia zstępująca 9 50-99
gałąź brzegu obłego4 90-100
tętnica okalająca5 50-100
prawa tętnica wieńcowa 9 50-100
gałąź diagonalna2 75-95
EF % (średnia ? SD, zakres)51 ? 10 35-65
W premedykacji stosowano doustnie lorazepam 2 mg (Lorafen, Polfa, Polska) oraz metoprolol 12,5-25 mg (Metocard, Polpharma, Polska). Do indukcji używano propofol 1-3 mg kg-1 (Diprivan, Zeneca, Wielka Brytania), fentanyl 0,2 mg (Fentanyl, Polfa, Polska) oraz pankuronium 0,1 mg kg-1 (Pavulon, Organon Teknika, Holandia). Anestezję podtrzymywano propofolem 1-3 mg kg-1, pankuronium 0,02 mg kg-1 h-1 oraz fentanylem, którego dawki dla jednego chorego w czasie operacji nie przekraczały 40 mcg kg-1.
Prowadzono ciągłą rejestrację EKG, pulsoksymetrię, pomiar CO2 w mieszaninie wydechowej, bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego z tętnicy promieniowej, pomiar ciepłoty obwodowej i głębokiej.
Przez żyłę szyjną wewnętrzną wprowadzano cewnik Swan-Ganza do pomiaru parametrów hemodynamicznych metodą termodylucji. Po wypreparowaniu tętnicy piersiowej wewnętrznej podawano heparynę 1,5 mg kg-1 masy ciała. W trakcie przemieszczania serca do pomostowania gałęzi brzegu obłego i gałęzi tylnej zstępującej stół operacyjny ustawiano w pozycji Trendelenburga.
Przed zaciśnięciem pierwszej zaopatrywanej tętnicy wieńcowej chorym podawano dożylnie 80 mg lidokainy i 2 g MgSO4.
Stosowano dostęp przez sternotomię pośrodkową. Po wypreparowaniu lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, otwarciu i podwieszeniu worka osierdziowego pod koniuszek serca podkładano złożone mokre gaziki celem uwidocznienia miejsca pomostowania tętnicy przedniej zstępującej. Boczną i tylną ścianę serca uwidoczniano przez obrót serca i uniesienie koniuszka. Powierzchnię serca stabilizowano stabilizatorem Octopus II (Medtronic). Na okres wykonywania zespolenia zaciskano pomostowaną tętnicę wieńcową (tab. II).
Tab. II. Czas zaciśnięcia tętnicy wieńcowej przy wykonywaniu zespoleń (min.)
Tętnica wieńcowaCzas niedokrwienia
średnizakres
Gałąź przednia zstępująca 11 6-15
Gałąź brzegu obłego 11 8-18
Tętnica tylna zstępująca 11 9-13
Pomiary hemodynamiczne wykonywano metodą termodylucji z zastosowaniem 10 ml NaCl o temperaturze 0 – 4oC. Każdorazowo dokonywano 5 pomiarów, odrzucano wyniki skrajne a pozostałe uśredniano. Pomiary przeprowadzano w następujących punktach czasowych:
– po otwarciu mostka (1)
– -po ułożeniu serca do pomostowania (2) oraz 1 minutę przed zakończeniem niedokrwienia gałęzi przedniej zstępującej (3), gałęzi brzegu obłego – odpowiednio (4) i (5) i gałęzi tylnej zstępującej – odpowiednio (6) i (7)
– -20 (8) i 60 (9) minut po wykonywaniu ostatniego zespolenia dystalnego.
Porównano parametry hemodynamiczne w poszczególnych punktach czasowych.
Analiza statystyczna została przeprowadzona za pomocą programu Statistica 5.0. Do porównywania zmiennych w poszczególnych punktach czasowych zastosowano test kolejności par Wilcoxona. Na wykresach przedstawiono medianę, kwartyle oraz wartości minimalne i maksymalne. Różnice uznano za istotne przy p<0,05.
WYNIKI
Obniżenie średniego ciśnienia tętniczego w porównaniu do wartości wyjściowych osiągnęło istotność statystyczną po ułożeniu i stabilizacji serca do pomostowania gałęzi przedniej zstępującej i gałęzi brzegu obłego (ryc. 1 punkty czasowe 2 i 4). Średnie ciśnienie tętnicze po ułożeniu serca do pomostowania gałęzi przedniej zstępującej obniżyło się od 2 do 33 mm Hg; 0,27 – 4,38 kPa (średnio 18 mm Hg; 2,4 kPa) co stanowiło spadek o 3-34% (średnio o 20%) wartości wyjściowego średniego ciśnienia tętniczego. U jednego chorego średnie ciśnienie tętnicze nie zmieniło się. Pod koniec wykonywania zespolenia na gałęzi brzegu obłego i przy pomostowaniu gałęzi tylnej zstępującej średnie ciśnienie tętnicze nie różniło się istotnie od wartości wyjściowych i u wszystkich chorych było wyższe od 60 mm Hg (4 kPa).
Ryc. 1. Zmiany średniego ciśnienia tętniczego
Nie obserwowano istotnych statystycznie zmian częstości akcji serca na żadnym etapie wykonywania zespoleń.
Wskaźnik sercowy, który wyjściowo tylko u dwóch chorych był niższy od 2,5 l min-1 m-2, obniżył się istotnie statystycznie już przy ułożeniu serca do wykonania pomostu gałęzi przedniej zstępującej (ryc. 2). Ten spadek utrzymywał się przez cały okres zmiany położenia serca. Ponadto zmiana położenia serca do pomostowania tętnic brzegu obłego spowodowała dalszą tendencję do obniżenia wskaźnika sercowego u 8 chorych, jednak różnice nie były istotne statystycznie. 20 minut po wykonaniu ostatniego dystalnego zespolenia i swobodnym ułożeniu serca, wartość wskaźnika sercowego uległa poprawie i nie różniła się od wartości wyjściowych (punkty czasowe 8 i 9).
Ryc. 2. Zmiany wskaźnika sercowego
Obserwowane obniżenie wartości wskaźnika objętości wyrzutowej wykazywały podobne tendencje do wskaźnika sercowego. Już przy ułożeniu serca do pomostowania gałęzi przedniej zstępującej wskaźnik objętości wyrzutowej obniżył się u wszystkich chorych (ryc. 3 punkt czasowy 2). Mediana wartości wskaźnika objętości wyrzutowej uległa dalszemu zmniejszeniu w punkcie czasowym 3 tj. na 1 minutę przed zakończeniem pomostowania gałęzi przedniej zstępującej (2 – 26,4 ml m-2, 3 – 21,6 ml m-2), jednak różnica ta nie była istotna statystycznie. W czasie wykonywania zespoleń w obrębie ściany bocznej (punkt 4 i 5) i tylnej (6 i 7) przy pionowym ułożeniu serca wskaźnik objętości wyrzutowej nie uległ dalszemu obniżeniu. Po przywrócenia prawidłowego ułożenia serca w klatce piersiowej (punkt czasowy 8 i 9) wartość wskaźnika objętości wyrzutowej uległa podwyższeniu i w godzinę po wykonaniu ostatniego dystalnego zespolenia nie różniła się statystycznie od wartości wyjściowych (ryc. 3).
Ryc. 3. Zmiany wskaźnika objętości wyrzutowej
Obniżenie wskaźnika pracy objętości wyrzutowej lewej komory nastąpiło przy ułożeniu serca do pomostowania gałęzi przedniej zstępującej i utrzymywało się przez cały okres wykonywania zespoleń (ryc. 4). 60 minut po zakończeniu wykonywania ostatniego pomostu różnica w porównaniu do wartości wyjściowych nie była istotna statystycznie.
Ryc. 4. Zmiany wskaźnika pracy objętości wyrzutowej lewej komory

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Emery RW, Arom KV, Flavin TF, Kshettry VR: Minimally invasive cardiac surgery: the first thousand cases. ISMICS Annual Meeting, Atlanta, Georgia, June 8-10, 2000.
2. Grundeman PF, Borst C, van Herwaarden JA, Mansvelt Beck HJ, Jansen EWL: Hemodynamic changes during displacement of the beating heart by the Utrecht octopus method. Ann Thorac Surg 1997; 63: S898-892.
3. Mathison M, Edgerton J, Horswell J, Akin JJ, Mack MJ: Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1355-1361.
4. Nierich A, Diephuis J, Jansen EWL, Borst C, Knape JTA: Heart displacement during off-pump CABG: How well is it tolerated? Ann Thorac Surg 2000; 70: 466-472.
5. Nierich AP, Diephuis J, Jansen E, Borst C, Knape JTA: Embracing
the heart: perioperative management of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grrafting using the Octopus tissue stabilizer. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13: 123-129.
6. Bailey RW, Hamilton SR, Morris JB, Bulkley GB, Smith GW: Pathogenesis of nonocclusive colitis. Ann Surg 1986; 203: 590-599.
7. Arom K, Flavin T, Emery R, Kshettry VR, Petersen RJ Janey PA: Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation? Ann Thorac Surg 2000; 70: 1021-1025.
8. Kshettry VR, Flavin T, Emery R, Nicoloff DM, Arom K, Petersen RJ: Does multivessel, off-pump coronary artery bypass reduce postoperative morbidity? Ann Thorac Surg 2000; 69: 1725-1731.
9. Arom K, Flavin T, Emery R, Kshettry VR, Janey PA, Petersen RJ: Safety and efficacy of off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000; 69: 704-710.
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2002

Pozostałe artykuły z numeru 2/2002: