Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2009, s. 8-12
*Janusz Milanowski, Katarzyna Szmygin-Milanowska
Leczenie zakażeń dróg oddechowych
TREATMENT OF RESPIRATORY TRACT INFECTIONS
Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Janusz Milanowski
Streszczenie
Over the last 20 years many standards of diagnostic, treatment and prevention of respiratory tract infections (RTI´s) created by national and international groups of experts were published. Nowadays a lot of attention is put towards a problem of increasing drug resistance associated with excess use use of antibiotics prescribed by both GP´s and specialists. The article covers treatment of lower respiratory tract infections including community acquired pneumonias, bronchitis and COPD exacerbations; upper respiratory tract infections were not included.Use of clearly devised algorithms may be a valuable help in doctor´s work. It will allow for objective evaluation of diagnostic and treatment in the community, and help deciding GP´ about the need for consultation or hospitalization in patients with RTI´s.
W ostatnich dwóch dekadach pojawiają się w literaturze fachowej konsensusy zawierające zalecenia dotyczące diagnostyki, leczenia oraz prewencji wybranych chorób, opracowane przez krajowe i międzynarodowe grupy ekspertów. Ww. standardy są wielkim ułatwieniem w pracy lekarza, szczególnie w sytuacji, gdy rozpoznawaniem i leczeniem wielu schorzeń zajmują się obecnie lekarze pierwszego kontaktu. Oni przede wszystkim, ze względu na ogrom koniecznej w ich pracy wiedzy, potrzebują jasnych i konkretnych wskazówek, biorąc jednocześnie pod uwagę indywidualne potrzeby każdego pacjenta.
Pierwsze polskie zalecenia, tzw. „Rekomendacje 1997”, dotyczące postępowania w zakażeniach układu oddechowego, zostały opracowane przez Polską Grupę Roboczą ds. Standardów, Profilaktyki i Racjonalnej Terapii Zakażeń pod kierownictwem prof. Walerii Hryniewicz. Kilka miesięcy temu, dzięki uprzejmości prof. Hryniewicz zapoznaliśmy się z najnowszą, jeszcze roboczą wersją „Rekomendacji 2008”. Opracowano ją po pięciu latach od poprzedniej, ze względu na stale zmieniającą się sytuację epidemiologiczną w Polsce i konieczność nowoczesnej redakcji dokumentu zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami tworzenia wytycznych (projekt AGREE – z ang. Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) (1). Dużo uwagi w aktualnej wersji dokumentu poświęcono problemowi narastającej lekooporności drobnoustrojów wywołujących zakażenia dróg oddechowych, związanej przede wszystkim z nadużywaniem antybiotyków.
Wybór racjonalnego leczenia może być trudny ze względu na różnorodność czynników etiologicznych (w tym duży udział wirusów) oraz zmieniającą się w czasie i odmienną lokalnie oporność patogenów na leki. Inne problemy to trudności związane z uzyskiwaniem odpowiedniego materiału do badań mikrobiologicznych, ograniczony dostęp do laboratoriów i konieczność rozpoczynania leczenia-antybiotykoterapii bez uwzględnienia wyników badań dodatkowych. Ta metoda leczenia, tzn. leczenie empiryczne, wiąże się z wyborem leku opartym na wiedzy lekarza z zakresu lokalnych danych epidemiologicznych i mikrobiologicznych oraz właściwości farmakologicznych stosowanych leków, z uwzględnieniem preferencji samego pacjenta (cena, dawkowanie leku).
Oszacowano, że około 50% wszystkich antybiotyków na świecie stosowanych jest niepotrzebnie. Dlatego w 1999 r. Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Infekcyjnych, razem z Fundacją Europejskiej Nauki, powołały grupę ekspertów, mającą opracować Europejską Strategię dla Kontroli Oporności wobec Antybiotyków. Decydenci zajmujący się ochroną zdrowia coraz bardziej doceniają konieczność ograniczenia nadmiernej konsumpcji antybiotyków i kontrolowania szybko wzrastającej lekooporności patogenów. Ograniczając zużycie antybiotyków można uzyskać spowolnienie, a nawet regresję oporności drobnoustrojów. Przykładem tego zjawiska jest Finlandia, gdzie w ciągu 4 lat, poprzez zmniejszenie zużycia makrolidów o 40% w lecznictwie otwartym, udało się zmniejszyć częstość oporności na erytromycynę wśród paciorkowców grupy A o 48% (2).
W niniejszym artykule pominięto leczenie zakażeń górnych dróg oddechowych i omówiono antybiotykoterapię infekcji oskrzeli i płuc.
Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych
W całym dokumencie pt. „Rekomendacje diagnostyki i terapii zakażeń układu oddechowego 2008”, również w rozdziale dotyczącym pozaszpitalnych zapaleń płuc, przedstawiono wnioski-wytyczne, będące wynikiem dostępnych danych, z podaniem stopnia ich referencyjności (kategoryzacja rekomendacji). Oto najważniejsze z nich:
– Obraz kliniczny ostrego zakażenia dróg oddechowych bez objawów: tachykardia>100/min, tachypnoe>24/min, temperatura>38°, ogniskowych zmian osłuchowych, pozwala na postawienie diagnozy ostrego zapalenia oskrzeli bez konieczności wykonywania badania radiologicznego i wdrażania antybiotyku [AII]. Rekomendacja nie dotyczy osób>75. roku życia, ze względu na mniej wyrazisty obraz kliniczny. Ze względu na niejednoznaczność objawów i odchyleń klinicznych w potwierdzeniu lub wykluczeniu zapalenia płuc oraz ze względu na częstą niezgodność w ocenie ich obecności między lekarzami, zapalenie płuc nie może być rozpoznawane jedynie na podstawie badania klinicznego [EII].
– W związku z niską specyficznością badania klinicznego, badanie radiologiczne pozostaje badaniem z wyboru dla ustalenia rozpoznania zapalenia płuc [AII]. Rozpoznawanie zapalenia płuc i wdrażania leczenia antybiotykiem bez wykonania badania radiologicznego prowadzi do narażenia pacjenta na skutki niepożądane antybiotykoterapii i wpływa niekorzystnie na rozprzestrzenianie lekooporności. Wskazaniem do wykonania badania radiologicznego są objawy wskazujące na zakażenie dolnych dróg oddechowych i stwierdzenie jednego z następujących: tachykardia>100/min, tachypnoe>24/min, temperatura>38°, ogniskowe zmiany osłuchowe.
– Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie badań bakteriologicznych u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, którzy będą leczeni ambulatoryjnie. Badanie kliniczne i radiologiczne nie pozwala na różnicowanie etiologii zapalenia płuc z siłą, która mogłaby mieć wpływ na wybór antybiotyku. Wykonanie badania mikrobiologicznego, w szczególności posiewu plwociny, należy rozważyć, gdy stwierdzane są czynniki ryzyka zakażeniem drobnoustrojem wielolekoopornym lub, gdy etiologia zakażenia może być inna od spodziewanej.
– Wykonywanie rutynowej diagnostyki mikrobiologicznej u pacjentów wymagających hospitalizacji nie jest konieczne. U pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc oraz, gdy istnieje podejrzenie, że etiologia zakażenia może odbiegać od typowej, zalecane jest pobranie krwi na posiew oraz plwociny na barwienie metodą Gramma i posiew. W przypadku ciężkiego zapalenia płuc, wymagającego leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii, w szczególności, gdy w wywiadzie stwierdzony jest brak odpowiedzi na leczenie antybiotykami beta-laktamowymi, zalecane jest wykonanie oznaczenia na obecność antygenu Legionella w moczu.
– W pierwszym rzucie pozaszpitalnego zapalenia płuc zalecane jest zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec Streptococcus pneumoniae, przede wszystkim amoksycyliny 3 x 1 g p.o. lub ampicyliny w dawce 4 x 1 g i.v. U młodych dorosłych z łagodnym zapaleniem płuc i bez chorób współistniejących możliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu. W przypadku ciężkiego zapalenia płuc, wymagającego leczenia w warunkach intensywnej terapii, zalecane jest zastosowanie ceftriaksonu lub cefuroksymu z makrolidem. Przy wyborze antybiotyku w zapaleniu płuc, należy uwzględnić czynniki ryzyka wystąpienia rzadziej spotykanych drobnoustrojów. Czas leczenia zapalenia płuc może wynosić ok. 3 dni od stabilizacji stanu klinicznego lub z całkowitym czasem leczenia ok. 7 dni.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. The AGREE Collaboration Writing Group: Development and validation of an international appraisal instruments for assessing the quality of clinical practice guidelines: The AGREE Project. Quality Safety Health Care 2003; 12: 18-23. 2. Szmygin-Milanowska K, Buczkowski J: Leczenie zakażeń dróg oddechowych w świetle najnowszych rekomendacji- spojrzenie lekarza praktyka. îwiat Medycyny 2006; 72: 14-25. 3. Falco V et al.: Influence of penicillin resistance on outcome in adult patient with invasive pneumococcal pneumonia: is penicillin useful against intermediately resistant strains. J Antimicrob Chemother 2004; 54: 481-8. 4. Martinez J et al.: Addition of a macrolide to a betalactam based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36: 389-95. 5. Fogarty C et al.: Multicenter, open label randomised study to compare the safety and efficacy of levofloxacin versus ceftriaxone sodium and erythromycin followed by clarithromycin and amoxicillin-clavulante in the treatment of serious community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2004; 38: 16-23. 6. Leroy O et al.: Comparison of levofloxacin and cefotaxim combined with ofloxacin for ICU Patients with Community Acquired Pneumonia who do not required vasopressors. Chest 2005; 128: 172-83. 7. File T: Clinical efficacy of Newer Agents in Short Duration Therapy of Community Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis 2004; 39: 159-64. 8. Castro-Guardiola A et al.: Efficacy and Safety of Oral and Early switch Therapy for Community-acquired Pneumonia: A Randomized Controlled Trial. Am J Med 2001; 111: 367-74. 9. Fine M et al.: Implementation of an Evidence Based Guideline to Reduce Duration of Intravenous Antibiotic Therapy and Length of Stay for Patients Hospitalized with Community-Acquired Pneumonia: A Randomized Controlled Trial. Am J Med 2003; 115: 343-51. 10. Israel H et al.: Delayed resolution of pneumonias. Med Clin North Am 1956; 40: 1291-303. 11. Metlay J, Kapoor W, Fine M: Does this patient have community acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278: 1440-5. 12. Diehr P et al.: Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough - a statistical approach. J Chronic Dis 1984; 37: 215-25. 13. Korppi M et al.: Rhinovirus - associated wheezing in infancy: a comparison with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Ped Infec Dis J 2004; 23: 995-9. 14. Ramirez J, Bordon J: Early Switch From Intarvenous to Oral Antibiotics in Hospitalized Patients With Bacteremic Community Acquired Streptococcus pneumoniae Pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161: 848-50. 15. Leroy O et al.: Comparison of levofloxacin and cefotaxim combined with ofloxacin for ICU Patients with Community Acquired Pneumonia who do not required vasopressors. Chest 2005; 128: 172-83. 16. Lim W et al.: Study of community acquired pneumonia etiology in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax 2001; 56: 296-301. 17. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsesn U: Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care. Fam Med 1996; 28: 183-8. 18. Linder J, Randall S: Antibiotic Treatment of Adults with Sore Throat by Community Primary Care Physicans. JAMA 2001; 286: 1181-6. 19. Macfarlane J et al.: Prospective study of the incidence, etiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001; 56: 109-14. 20. Garofalo R et al.: A comparison of epidemiologic and immunologic features of bronchiolitis caused by influenza virus and respiratory syncytial virus. J Med Virol 2005; 75: 282-9. 21. Korppi M., Kotaniemi-Syrjanen A., Waris M. i wsp.: Rhinovirus - associated wheezing in infancy: a comparison with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Ped Infec Dis J 2004; 23: 995-9. 22. Foulongne V et al.: Human metapneumovirus infection in young children hospitalised with respiratory tract disease. Ped Infec Dis J 2006; 25: 354-9.
otrzymano: 2009-02-25
zaakceptowano do druku: 2009-03-27

Adres do korespondencji:
*Janusz Milanowski
Katedra i Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii
ul. Jaczewskiego 8, 20-093 Lublin tel.: (0-81) 724-44-31
e-mail: janusz.milanowski@am.lublin.pl

Nowa Medycyna 1/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna