Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2009, s. 21-26
*Piotr Albrecht, Andrzej Radzikowski
Leczenie objawowe zakażeń dróg oddechowych
Symptomatic treatment of respiratory tract infections
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab. med. Andrzej Radzikowski
Streszczenie
In these paper significance and principles of symptomatic treatment of respiratory tract infections are discussed basing on existing credible scientific data. They payed special attention to principles of antipyretic and analgesic therapy with paracetamol and the ibuprofen as well as their effectiveness was compared in both of the ones applications. Also a possibility of their parallel applications was analyzed. They also made an appraisal of mucolytics and mucokinetics demonstrating their very much limited meaning and the effectiveness except for the ipratropium bromide. In the connection with quite ambiguous data about the effectiveness of mucolytics and mucokinetics they showed that taking them wasn´t being recommended in bronchitis, pneumonia and for acute bronchopulmonary disease exacerbation. In the light of present available knowledge they justifying only in chronic bronchopulmonary disease with regular and long-term exacerbations. Applying accessible data antihistaminics and alfasymapathicotonics are justified only at older children and adults sand at small children it should not be recommended. Presented data shows that in the benign respiratory tract infections antipyretic and analgesic therapy and appropriate hydration are most essential symptomatic curing of the sick person.
Wstęp
Wiele stosowanych w zakażeniach dróg oddechowych (ZDO) leków objawowych nie ma za sobą, niestety, dobrze przeprowadzonych badań klinicznych, a ich stosowanie opiera się na znajomości patofizjologii ZDO, subiektywnym doświadczeniu lekarzy i chorych, czasem także na efektach skutecznych kampanii reklamowych (1).
Zastrzeżenia te nie mogą jednak przesłonić faktu, że są to leki potrzebne, zwłaszcza w okresie narastania oporności bakterii na antybiotyki i związanych z tym międzynarodowych i krajowych kampanii mających służyć racjonalizacji zużycia antybiotyków. Terapia objawowa, zwłaszcza przeciwgorączkowa, znacząco zmniejsza nacisk chorych i ich rodzin na tzw. skuteczne leczenie, czyli antybiotykoterapię w przypadku banalnych zakażeń wirusowych, nie wymagających podawania antybiotyków. Zakażenia te wymagają jedynie łagodzenia objawów stanu zapalnego tj. bólu, gorączki, kaszlu, a także zwężenia oskrzeli wynikającego z obrzęku błony śluzowej, nadmiernego wydzielania i zalegania gęstej wydzieliny w drogach oddechowych (2).
Leki stosowane w terapii objawowej zakażeń dróg oddechowych
Do terapeutyków stosowanych, zwłaszcza w dwóch pierwszych fazach zapalenia, przekrwienno-obrzękowo--wysiękowej i następującej po niej fazie gęstego śluzu należą leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, przeciwkaszlowe, mukolityczne, mukokinetyczne, cholinolityczne, przeciwhistaminowe i zmniejszające przekrwienie błony śluzowej (zwężające naczynia błony śluzowej).
Terapia przeciwgorączkowa i przeciwbólowa
Choć zasada zwalczania bólu wszystkimi dostępnymi sposobami nie budzi żadnych kontrowersji, to zwalczanie gorączki wciąż rodzi szereg wątpliwości i dyskusji (3).
Gorączka będąca naturalną reakcją organizmów stałocieplnych na zakażenie, zdaniem patofizjologów, nie powinna być pochopnie zwalczana, gdyż w badaniach in vitro wykazano większą sprawność niektórych elementów odpowiedzi odpornościowej w warunkach podwyższonej temperatury (4, 5). Nie jest to jednak tak jednoznaczne, gdyż inne dane wskazują, że na skutek gorączki fagocytoza i synteza immunoglobulin ulegają upośledzeniu (6, 7).
W związku z tym wielu klinicystów zaleca znaczną powściągliwość w zwalczaniu gorączki, a lęk chorych lub rodziców chorych dzieci towarzyszący gorączce traktują jako przejaw fobii gorączkowej ( fever phobia) (8). Lekarze praktycy wiedzą jednak, że gorączka bywa powodem niepokoju chorego lub jego opiekunów i perswazje, że gorączka to naturalna i korzystna reakcja obronna nie są przekonywujące, tym bardziej, że towarzyszy jej dyskomfort, uczucie rozbicia i zimna, mdłości, niekiedy dreszcze, ból głowy lub mięśni. Wysoka gorączka budzi szczególny niepokój jeśli występuje u dziecka, a wręcz przerażenie rodziców rodzi wystąpienie drgawek gorączkowych. Wzmaga to naciski na lekarza, aby zastosował jedyną skuteczną, zdaniem wielu rodziców, terapię, czyli antybiotyk.
Aby zminimalizować ryzyko niepotrzebnej antybiotykoterapii początkowy okres zakażenia wirusowego powinien być wykorzystany na skuteczne leczenie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Jest to zalecane przez brytyjskie i amerykańskie wytyczne leczenia np. ostrego zapalenia ucha środkowego i ostrego zapalenia zatok (OZUŚ i OZZP) (9, 10, 11), a także przez polskie rekomendacje (12). Obecnie powszechnie stosowane i zalecane są przede wszystkim dwa leki przeciwgorączkowe i zarazem przeciwbólowe – paracetamol i ibuprofen (13, 14).
Paracetamol
Biodostępność paracetamolu podanego doustnie jest bardzo wysoka (ok. 80%), a w postaci musującej jeszcze lepsza (>90%). Gorsze jest wchłanianie leku z odbytnicy (ok. 60%), jednak pomimo, że wykazano mniejsze stężenia paracetamolu we krwi po doodbytniczym podaniu dawki 15 mg/kg, to nie stwierdzono różnicy w efekcie przeciwgorączkowym przy zwiększeniu dawki do 30 mg/kg (15, 16, 17, 18, 19).
Paracetamol ma bardzo wysoki indeks terapeutyczny, to znaczy dużą rozpiętość między dawką terapeutyczną a toksyczną. Stężenie terapeutyczne (10 mg/L) jest 10 razy mniejsze niż najniższe stężenie toksyczne (120 mg/L). Liczba przypadkowych zatruć spowodowanych nieświadomym stosowaniem leku pod różnymi nazwami, jest w związku z tym niezwykle mała. W przypadkach zastosowań samobójczych dawka terapeutyczna przekraczana jest kilkadziesiąt razy (20, 21).
Bezpieczne dawkowanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe
Dawkowanie paracetamolu u dzieci ustalono na 15mg/kg jednorazowo i do 90 mg/kg/dobę, a u dorosłych na 750-1000 mg jednorazowo i do 4-5 g na dobę. Dawki te zapewniają terapeutyczny poziom leku we krwi wynoszący 10-20 mg/L. Paracetamol wymaga regularnego podawania co 4-6 godz. Wynika to z jego farmakokinetyki i farmakodynamiki w centralnym układzie nerwowym (22). Wykazano, że początkowa nasycająca dawka paracetamolu 30 mg/kg pozwala osiągnąć lepszy efekt przeciwgorączkowy niż zastosowanie rutynowej dawki 15 mg/kg (23).
Przeciwbólowe działanie paracetamolu w przedstawionych wyżej dawkach badano w modelu opracowanym przez Schachtela, wykazując jego skuteczność w bólu ucha, gardła, zębów, głowy i bólach pooperacyjnych (24, 25, 26, 27, 28). Stosowanie wyższych dawek nie zwiększa efektu przeciwbólowego.
Ibuprofen
Ibuprofen jest kwasem, który wiąże się z albuminami krwi i dobrze penetruje do tkanek, zwłaszcza zmienionych zapalnie. Podany przed posiłkiem szybko i niemal całkowicie (w 95%) wchłania się z przewodu pokarmowego. Praktycznie czas półtrwania (około 120 min) nie ulega zmianie niezależnie od dawki (29).
W 2007 roku pojawił się w aptekach ibuprofen w postaci czopków, jednakże badanie z randomizacją porównujące jego skuteczność z formą doustną jest dopiero w toku.
Gastrotoksyczność ibuprofenu wynika z blokowania indukcyjnej COX-1. Podwojenie dawki znacząco zwiększa gastrotoksyczność ibuprofenu (30, 31). Natomiast jego potencjalna nefrotoksyczność wynika z działania na nerkową konstytutywną COX-1. Działanie nefrotoksyczne ibuprofenu ujawnić się może przy odwodnieniu np. u chorych z biegunką, a także w odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Dlatego nie zaleca się stosowania ibuprofenu w ostrej biegunce i w zakażeniu dróg moczowych.
Lek nie powinien być także stosowany w ospie wietrznej z powodu wzrostu ryzyka ropowicy i posocznicy paciorkowcowej.
Bezpieczne dawkowanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe
W badaniach klinicznych wykazano bezpieczeństwo ibuprofenu u dzieci w dawkach do 10 mg/kg, a u dorosłych do 400 mg, podawanych co 6 godz., czyli do 30 mg/kg na dobę u dzieci i do 1600 mg/dobę u dorosłych. Lek stosowany w tych dawkach okazał się tak samo bezpieczny jak paracetamol w dawce 15 mg/kg u dzieci i 750-1000 mg u dorosłych, podawanych, co4 godz., nie przekraczając 75 mg/kg/dobę i 4000 mg//dobę u dorosłych (32, 33, 34).
Przeciwgorączkowa i przeciwbólowa skuteczność ibuprofenu i paracetamolu
Metaanaliza Cochrane z 2002 roku porównująca paracetamol z placebo doprowadziła autorów do wniosku, że dane potwierdzające skuteczność paracetamolu, jako leku zmniejszającego gorączkę są niejednoznaczne i słabe, co nie oznacza, że ten lek nie działa, a jedynie, że liczba wiarygodnych badań jest zbyt mała, aby rzetelnie ocenić efekt terapeutyczny (35).
W dwóch innych metaanalizach nie wykazano korzystnego wpływu leków przeciwgorączkowych na zapobieganie napadom drgawek gorączkowych (36, 37).
W metaanalizie opartej na 16 badaniach z randomizacją porównującej ibuprofen w dawce 4-10mg/kg i paracetamol w dawce 7-15mg/kg wykazano, że ibuprofen skuteczniej zmniejsza gorączkę w 2, 4 i 6 godzinie od podania i skuteczniej działał przeciwbólowo (38).
W innej metaanalizie porównującej ibuprofenu z paracetamolem u dzieci wykazano niewielką przewagę ibuprofenu w 6 godzinie od podania i brak różnic po wielokrotnym podaniu (39).
W badaniu u dzieci w wieku 6 m.ż.-6 r.ż. w podzielonych na 3 grupy 52-osobowe dokonano oceny szybkości spadku temperatury i czas bez gorączki i wykazano, że w ciągu pierwszych 4 godzin ibuprofen porównywalnie skutecznie obniżał gorączkę jak skojarzenie ibuprofenu z paracetamolem i skuteczniej niż sam paracetamol. W okresie 24 godzin u dzieci otrzymujących skojarzenie obydwu leków czas bez gorączki był o 4,4 godz. dłuższy niż w grupie otrzymującej paracetamol i 2,5 godz. dłuższy niż w grupie leczonej samym ibuprofenem. Nie stwierdzono różnic w częstości występowania objawów ubocznych (40).
Ze względu na małą liczbę pacjentów, u których stosowano metodę naprzemiennego podawania paracetamolu i ibuprofenu, nie można określić bezpieczeństwa tej metody leczenia. Równocześnie istnieją przesłanki teoretyczne, które wskazują na potencjalny efekt synergistyczny dla nefrotoksyczności oraz co najmniej jeden opisany przypadek ostrej niewydolności nerek przy stosowaniu terapii naprzemiennej (41, 42).
W zwalczaniu bólu związanego z zakażeniem dróg oddechowych powinno się stosować paracetamol lub ibuprofenu.
Nie zaleca się rutynowego leczenia przeciwgorączkowego, chyba że gorączce towarzyszy złe samopoczucie lub dyskomfort.
Leczenie przeciwgorączkowe należy stosować u chorych z dodatkowymi obciążeniami (choroby układu krążenia lub oddechowego).
Naprzemienne stosowanie paracetamolu i ibuprofenu powinno być ograniczone jedynie do przypadków nieskuteczności jednego z leków stosowanych w monoterapii.
Ochładzanie zewnętrzne
Metaanaliza oparta na 7 badaniach, dotyczących schładzania organizmu za pomocą zimnych okładów u dzieci (43) wykazała: częstsze występowanie działań niepożądanych niż przy stosowaniu paracetamolu (głównie nasilenie dreszczy); brak skutecznego działania w porównaniu z lekiem stosowanym jako placebo po 1 godzinie od zastosowania; przyspieszenie spadku temperatury i zwiększenie efektu przeciwgorączkowego po 1 godz. od zastosowania, jeżeli skojarzono ochładzanie z lekiem przeciwgorączkowym.
Inna metaanaliza oparta na 10 badaniach (44) wykazała statystycznie istotny wzrost skuteczności skojarzenia schładzania z lekiem przeciwgorączkowym w porównaniu do samego leku lub samego schładzania; przewagę paracetamolu nad schładzaniem.
Ochładzanie fizyczne można stosować, ale wyjątkowo i zawsze po uprzednim podaniu leków przeciwgorączkowych.
Leki przeciwkaszlowe

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-02-25
zaakceptowano do druku: 2009-03-27

Adres do korespondencji:
*Piotr Albrecht
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM
ul. Działdowska 1, 01-184 Warszawa
tel.: (0-22) 452-32-66, fax: (0-22) 452-33-20
e-mail: palbrecht@kliniczny.pl

Nowa Medycyna 1/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna