Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2009, s. 123-130
*Agnieszka Rogowska
Gruczolakorak trzustki
Pancreatic adenocarcinoma
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii w Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Jarosław Reguła
Streszczenie
Gruczolakorak trzustki należy do nowotworów o najgorszym rokowaniu. Średni okres przeżycia od postawienia rozpoznania wynosi kilka miesięcy i nie uległ on zmianie przez ostatnie dziesiątki lat. Jednym z najważniejszych czynników predysponującym do powstania raka jest palenie papierosów. U około 10% przypadków można ustalić genetyczną skłonność do rozwoju nowotworu, z których do najczęstszych należy mutacja w genie BRCA2. Polecanym badaniem obrazowym, wystarczającym zarówno do ustalenia rozpoznania jak i oceny resekcyjności jest tomografia komputerowa z podaniem środka kontrastującego. Biopsja zmiany powinna być wykonywana przed leczeniem paliatywnym, natomiast odstępuje się od niej przed radykalnym zabiegiem chirurgicznym. Z uwagi na późne występowanie objawów, tylko do 10% guzów jest resekcyjne. Wyniki jedynego leczenia radykalnego jakim jest operacja są jednak złe i większość chorych umiera w ciągu kilkunastu miesięcy po zabiegu. Nie ma dowodów, że neoadjuwantowa terapia poprawia wyniki leczenia chirurgicznego, natomiast pojawia się coraz więcej prac sugerujących korzystny wpływ adjuwantowej chemioterapii. U większości chorych jednym możliwym postępowaniem jest paliatywna chemioterapia, w której standardowym lekiem, ale o bardzo umiarkowanym działaniu, jest gemcytabina, sama lub w skojarzeniu w kapecatybiną lub pochodnymi platyny. Terapia celowana stanowi nowy kierunek w leczeniu raka trzustki, jednak leki, ocenione do tej pory w ramach dużych prób klinicznych, okazały się nieskuteczne. Trwają intensywne badania nad wieloma nowymi substancjami, które mogą odmienić losy pacjentów z gruczolakorakiem trzustki.
Summary
Pancreatic adenocarcinoma carries extremely poor prognosis. Median survival from the diagnosis is several months and has not improved during the last decades. Cigarette smoking is the strongest, known predisposing factor for the development of pancreatic cancer. Genetic predisposition (the most commonly BRCA2 mutations) could be establish at approximately 10% of patients with pancreatic cancer. Contrast enhanced computed tomography is the most important diagnostic tool for the tumour detecting and assessing resectability. Tumour biopsy should be always performed prior to palliative treatment, however tissue diagnosis is not required in patients selected to undergo radical surgery. Due to late presentation of the disease only up to 10% of tumours is amenable to resection. However, results of surgery- the only potentially curative modality – are poor, most patients die within 18 months following procedure. There is no evidence that neoadjuvant therapy improves outcome of the surgery but several studies suggest the beneficial effect of the adjuvant treatment. Palliative chemotherapy with gemcitabine alone or in combination with capecitabine is the treatment option for the majority of patients but its efficacy is very limited. Biologic therapy is the new approach in the management of pancreatic cancer, however, none of the new agents have proved to be effective in large randomized studies.
EPIDEMIOLOGIA i CZYNNIKI RYZYKA
Częstość raka trzustki (z którego ponad 90% to gruczolakorak trzustki) w krajach Europy Zachodniej i USA wynosi około10 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców i jest równa w obu płciach (1, 2). Nowotwór ten stanowi piątą przyczynę zgonów wywołaną rakami za tak rozpowszechnionymi chorobami rozrostowymi jak rak płuca, prostaty, jelita grubego i piersi (3).
Średni okres przeżycia od postawienia rozpoznania wynosi zaledwie kilka miesięcy zaś 5-letnie przeżycia pomimo radykalnego leczenia chirurgicznego dotyczą pojedynczych chorych (4, 5). Dlatego wskaźnik zapadalności na raka trzustki praktycznie równa się wskaźnikowi śmiertelności.
Głównym czynnikiem ryzyka raka trzustki, odpowiedzialnym za powstanie około 30% nowotworów jest palenie tytoniu.
Związek ten należy do najlepiej udokumentowanych i potwierdzonych, zarówno w badaniach epidemiologicznych, jak i w pracach eksperymentalnych na zwierzętach (6, 7). Kolejnymi czynnikami ryzyka są: wiek (80% zachorowań ma miejsce pomiędzy 60. a 80. rokiem życia) (8), otyłość (9), przewlekłe zapalenie trzustki, świeżo wykryta cukrzyca oraz inne, rzadsze, genetycznie uwarunkowane zespoły.
Przewlekłe zapalenie trzustki zwiększa ryzyko raka trzustki nawet 25-krotnie po 20 latach trwania choroby, a zwłaszcza jej ciężkiej postaci i może być związane przyczynowo z 4% raków trzustki (10, 11).
Również w grupie osób po 50. roku życia ze świeżo wykrytą cukrzycą stwierdza się zwiększoną częstość raka trzustki, która może wynosić około 1% (12). Wydaje się jednak, że cukrzyca nie tyle jest czynnikiem predysponującym do rozwoju raka trzustki, a objawem już istniejącego nowotworu.
Ocenia się, że od 10% do aż 36% przypadków raka trzustki rozwija się na podłożu genetycznym (11, 13).
Dziedziczne zapalenie trzustki spowodowane mutacją w genie PRSS1 podwyższa ryzyko raka trzustki nawet 70-krotnie, co przekłada się na 40% skumulowane ryzyku rozwoju raka trzustki do 75. roku życia (11).
Wyodrębniono także rodziny z bardzo częstymi zachorowaniami na raka trzustki (tak zwanym rodzinnym rakiem trzustki), w których ryzyko nowotworu w zależności od liczby chorujących krewnych może nawet 32-krotnie przewyższać średnią dla populacji.
Kryteria rozpoznania rodzinnego raka trzustki są następujące (14):
– 2 lub więcej krewnych pierwszego stopnia z rakiem przewodowym trzustki, lub
– 2 lub więcej krewnych drugiego stopnia, z co najmniej jednym zachorowaniem poniżej 50. roku życia.
U 20% tych rodzin stwierdza się mutację w genie BRCA2.
Ryzyko raka trzustki jest również znaczące w wielu zespołach genetycznie uwarunkowanych nowotworów, takich jak: rodzinny zespół raka piersi i jajnika, zespół dziedzicznego raka jelita grubego niezwiązanego z polipowatością, zespół znamion dysplastycznych związanych z czerniakiem (ang. Familial Atypical Multiple Mole Melanoma, FAMMM), zespół polipowatości rodzinnej, czy zespół Peutz-Jaghersa, w którym częstość raka trzustki jest najwyższa i może wynosić nawet 40% w ciągu życia (15). Czynniki ryzyka raka trzustki są przedstawione w tabeli 1.
Tabela 1. Zespoły dziedziczne związane z podwyższonym ryzykiem raka trzustki (na podstawie Ganeh i wsp., Gut 2007).
Zespół genetycznyMutacja genowaRyzyko raka trzustki w ciągu życia
Rodzinny rak trzustki
FAMMM- typ z rakiem trzustki
Rodzinny zespół raka piersi i jajnika
Zespół Peutz-Jeghersa
Dziedziczne zapalenie trzustki
Mukowiscydoza
FAP
HNPCC
BRCA2 do 20% przypadków
TP16
BRCA1 lub BRCA2
STK11/LKB1
PRSS1 do 80% przypadków
CFTR
APC
MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2
Zależnie od rodziny, do 50%
17%
Zależnie od rodziny
36%
35%
? około 5%
?
około 5%
FAMMM - familial atypical multiple mole melanoma, FAP- familial adenomatous polyposis, HNPCC - herediatary non-polyposis colon cancer.

 

Osoby z podwyższonym ryzykiem raka trzustki powinny podlegać nadzorowi, jednak jego model nie został ustalony. Dlatego takie osoby należy kierować do placówek specjalizujących się w chorobach trzustki, mogących służyć poradnictwem genetycznym i prowadzącym badania naukowe nad wczesnym wykrywaniem raka trzustki. W Europie instytucją prowadzącą takie badania jest m.in European Registry of Hereditary Pancreatitis and Cancer (EUROPAC) (14).
W celu zapobieżenia rakowi trzustki osobom ze zwiększonym ryzykiem tego nowotworu poleca się: bezwzględne zaprzestanie palenia tytoniu, redukcję masy ciała (w przypadku otyłości), dietę bogatą w warzywa i owoce z ograniczeniem czerwonego przetworzonego mięsa oraz regularne ćwiczenia fizyczne. Sugeruje się również ochronne działanie wysokich (>600 IU) dawek witaminy D (14).
MORFOLOGIA
Gruczolakorak trzustki będący najczęstszym nowotworem trzustki wywodzi się z komórek kanalików wyprowadzających zewnątrzwydzielniczej części trzustki. Charakteryzuje się on wytwarzaniem bardzo bogatego podścieliska łącznotkankowego i ubogim unaczynieniem. Rak ten szerzy się wzdłuż i nacieka osłonki nerwów oraz naczynia krwionośne i szybko daje przerzuty do węzłów chłonnych (16).
Cechy te tłumaczą z jednej strony szybki postęp nowotworu, jak i przynajmniej częściowo, jego oporność na stosowane leki, które, jak wykazano w badaniach eksperymentalnych, nie docierają w wystarczającym stężeniu do komórek nowotworowych. Stosunkowo częsty negatywny wynik biopsji cienkoigłowej spowodowany jest aspiracją tkanki łącznej, zaś w badaniach obrazowych z podaniem środka kontrastowego, do typowego należy obraz źle unaczynionego guza.
W 65-90% rak rozwija się w głowie trzustki. Rak trzustki powinien być jednak odróżniony od guzów okołobrodawkowych, które powstają z lub w odległości do 1 cm od brodawki Vatera i mogą pochodzić zarówno z komórek trzustki, przewodu żółciowego, dwunastnicy jak i brodawki Vatera. Guzy okołobrodawkowe charakteryzują się odmienną biologią i znacznie lepszym od raka trzustki rokowaniem (16).
OBRAZ KLINICZNY
Głównymi objawami raka trzustki są ból, chudnięcie i żółtaczka. Żółtaczka, (wbrew ogólnej opinii zwykle związana z bólem (17)), spowodowana uciskiem/naciekaniem przewodu żółciowego wspólnego przez guz jest zwykle pierwszym objawem raka głowy trzustki.
W przypadku raka trzonu lub ogona trzustki żółtaczka jest wywołana przerzutami do wątroby lub uciskiem powiększonych węzłów chłonnych na drogi żółciowe we wnęce wątroby.
Ból zlokalizowany jest w nadbrzuszu i jeśli promieniuje do pleców oznacza to zwykle naciek w przestrzeni zaotrzewnowej i nieresekcyjność guza (18). Również znaczna i szybko postępująca utrata masy ciała jest związana z zaawansowanym, nieoperacyjnym stadium nowotworu.
Rzadszym (występującym u ok. 5% chorych), objawem raka trzustki może być jej ostre zapalenie. Dlatego u pacjentów, u których nie stwierdzono ewidentnej etiologii zapalenia należy zawsze wykluczyć nowotwór (16).
Kolejnym objawem jest cukrzyca lub nietolerancja glukozy, które stwierdza się aż do 70% chorych. Przyczyną jest amylina, polipeptyd wydzielany przez guz, wywołująca m.in insulinooporność (19). Po chirurgicznym usunięciu nowotworu przebieg cukrzycy może się znacząco poprawić (20). Z powodu opisanej zależności pomiędzy rakiem trzustki a cukrzycą zaleca się, aby u dorosłych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, bez wywiadów rodzinnych cukrzycy i czynników do niej predysponujących, rozważyć przeprowadzenie diagnostyki w kierunku raka trzustki (16).
Rak trzustki wydziela również szereg substancji o działaniu prozakrzepowym prowadzących do zakrzepicy żylnej (typowo wędrującego zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych), jak też zakrzepicy żył kończyn dolnych i zatorowości płucnej.
Pacjenci z rakiem trzustki powszechnie skarżą się na nudności, wymioty i brak łaknienia, które mogą być zarówno wynikiem upośledzonej drożności przewodu pokarmowego (głównie dwunastnicy u 20% chorych z rakiem głowy trzustki), objawem ogólnym choroby rozrostowej jak też i gastroparezy nowotworowej (21).
W badaniu przedmiotowym w zależności od zaawansowania choroby można stwierdzić wyczuwalny guz w nadbrzuszu, hepatomegalię, żółtaczkę, wodobrzusze, powiększone węzły chłonne (typowo nadobojczykowe) jak i objaw Courvosiera (powiększony, wyczuwalny, niebolesny pęcherzyk żółciowy).
MARKERY NOWOTWOROWE
Nie ma specyficznego testu laboratoryjnego dla raka trzustki. Najbardziej przydatny okazał się marker Ca 19-9, który cechuje się jednak niską czułością i specyficznością. Istotne jego podwyższenie (nawet do 1500 IU) odnotowuje się w łagodnych chorobach, zwłaszcza związanych z cholestazą, zaś w przypadku małych guzów jego czułość wynosi około 50% (22).
Wyższe stężenie w surowicy krwi Ca 19-9 osiąga dopiero w momencie znacznego zaawansowania choroby, chociaż jako marker związany z antygenem grupy krwi Lewis, u 10% osób rasy kaukaskiej będzie on nieobecny. Ca 19-9 nie jest użyteczny w screeningu raka trzustki, zaś w diagnostyce może pełnić tylko rolę pomocniczą. Ma natomiast pewne znaczenie prognostyczne. Udowodniono bowiem, że chorzy z wysokim stężeniem Ca 19-9 mają krótszy okres przeżycia. Wydawał się także przydatny do monitorowania odpowiedzi na leczenie, jednak najnowsze badanie Hess i wsp. podważa to zastosowanie (23).
BADANIA OBRAZOWE
Ultrasonografia jamy brzusznej jako metoda tania, łatwo dostępna i nieinwazyjna wydaje się być najlepszym pierwszym badaniem obrazowym w przypadku podejrzenia raka trzustki, a zwłaszcza wstępnego różnicowania żółtaczki. Stwierdzenie poszerzenia dróg żółciowych wskazuje na żółtaczkę mechaniczną, zaś uwidocznienie jednoczasowego poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego i przewodu Wirsunga (tzw. „double duct sign”) jest typowe dla guza głowy trzustki. W badaniu ultrasonograficznym można uwidocznić samą zmianę w trzustce, jak i powiększone węzłach chłonne, przerzuty do wątroby czy wodobrzusze. Dokładność tej metody w wykrywaniu i ocenie zaawansowania raka trzustki jest jednak niska (szczególnie w przypadku guzów trzonu i ogona trzustki), i wynosi ok. 75%, co po części wynika z trudności w obrazowaniu trzustki w badaniu ultrasonograficznym (24).
Spiralna tomografia komputerowa jamy brzusznej z podaniem dożylnego środka kontrastowego jest głównym i często jedynym badaniem służącym zarówno do wykrycia guza trzustki, jak i oceny jego resekcyjności (25). Czułość i specyficzność w wykrywaniu raka trzustki wielorzędowej tomografii komputerowej o prawidłowym protokole badania jest bardzo wysoka i sięga 97% (26). Tomografia komputerowa z ponad 90% dokładnością selekcjonuje nieresekcyjne zmiany. Jej słabością jest natomiast stosunkowa niska (ok. 80-85%) dokładność w ocenie nowotworów mogących podlegać radykalnemu wycięciu (27). Wielorzędowe aparaty umożliwiają znacznie lepszą ocenę naciekania okolicznych naczyń krwionośnych. Jednak tomografia komputerowa nadal w niedostateczym stopniu wykrywa kilkumilimetrowe przerzuty do otrzewnej i wątroby oraz nie może wykryć przerzutów do węzłów chłonnych. Czułość tomografii spada także w przypadkach guzów o średnicy poniżej 2 cm.
Rezonans magnetyczny ma podobną jak tomografia komputerowa wartość w diagnostyce raka trzustki i jest badaniem z wyboru dla pacjentów, którym nie można podać jodowego środka kontrastowego (28). Jest on jednak badaniem kompleksowym i wygodnym zarówno dla lekarza jak i pacjenta.
Można bowiem w czasie jednego nieinwazyjnego badania zobrazować zarówno zmianę w trzustce, dokładnie określić jej położenie z oceną sąsiadujących naczyń oraz uwidocznić drogi żółciowe i przewód trzustkowy (29).
Endosonografia została uznana za najczulsze badanie do wykrywania małych zmian o wielkości poniżej 2 cm i znacznie przewyższa w tym względzie zarówno tomografię komputerową, jak i rezonans magnetyczny. Ma ona jednak podobne wady jak pozostałe metody w ocenie resekcyjności guza (np. brak możliwości wizualizacji wątroby). Pod kontrolą endosonografii można dokonać biopsji guza i węzłów chłonnych z minimalnym ryzykiem rozsiewu komórek nowotworowych do jamy otrzewnej (30).
Stosunkowo niewielkie znaczenie w diagnostyce raka trzustki przypada endoskopowej cholangiografii wstecznej (ECPW). Po wykonaniu tomografii komputerowej czy endosonografii badanie to dostarcza niewielu informacji i jest zarezerwowane do przeprowadzenia zabiegu terapeutycznego na drogach żółciowych. Należy dodać, że nie powinno się odbarczać dróg żółciowych przed planowanym zabiegiem resekcyjnym, gdyż postępowanie takie zwiększa koszty oraz liczbę powikłań (najczęściej infekcyjnych) nie przynosząc ewidentnych korzyści (31). Założenie protezy do dróg żółciowych jest natomiast najczęstszym i właściwym paliatywnym leczeniem żółtaczki mechanicznej np. przed chemioterapią.
Innymi wskazaniami do wykonania ECPW jest zapalenie dróg żółciowych, guzy brodawki Vatera, potrzeba pobrania materiału do badania mikroskopowego oraz wątpliwości w innych badaniach obrazowych (16).
W niektórych ośrodkach w celu oceny resekcyjności zmiany wykonuje się laparoskopię, której wyniki zmieniają losy 15% pacjentów z guzami ocenionymi przez tomografię spiralną jako operacyjne. Jednak z uwagi na inwazyjność takiego postępowania nie jest ono powszechnie stosowane.
BIOPSJA CIENKOIGŁOWA
Uważa się, że przed planowanym radykalnym zabiegiem resekcyjnym biopsja cienkoigłowa nie powinna być wykonywana. Jej czułość, która wynosi ok. 80%, wskazuje, że negatywny wynik badania nie wyklucza rozpoznania raka i tym samym nie wpłynie na zmianę postępowania, zaś „przypadkowe” zoperowanie łagodnego guza trzustki (dzieje się tak w około 5%) i jest akceptowalne, jeśli ośrodek ma niską śmiertelność okołooperacyjną (16).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2008-12-03
zaakceptowano do druku: 2009-01-07

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Rogowska Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii w Centrum Onkologii – Instytut im. M.Skłodowskiej-Curie
ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa
tel.: (0-22) 546-24-31
e-mail: arogowska@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 2/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych