Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2001, s. 23-26
Waldemar Machała, Andrzej Markiewicz
Postępowanie anestezjologiczne u chorego z przetoką oskrzelowo-opłucnową. Opis przypadku
Perioperative management of the broncho-pleural fistula. Case report
z Zakładu Medycyny Ratunkowej i Katastrof;
kierownik: dr n. med. W. Machała
i z Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: dr n. med. A. Markiewicz, Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi
Streszczenie
Przetoka oskrzelowo-opłucnowa jest ciężkim, ale na szczęście rzadkim powikłaniem operacji lobektomii lub pulmonektomii. Brak jest skutecznej metody leczenia operacyjnego tego stanu. Wśród metod zaopatrywanie jej wymienia się założenie szwu na kikut, użycie kleju tkankowego, wprowadzenie stentu i/ lub pokrycie otworu przetoki homogennym uszypułowanym fragmentem mięśnia (najczęściej najszerszego grzbietu). Czynnikami ryzyka są ciężki stan ogólny pacjenta (psychiczny i fizyczny), obecność przecieku powietrza przez przetokę oraz współistniejąca często infekcja. W dostępnym piśmiennictwie brakuje opisów znieczulenia do tego rodzaju operacji. Autorzy pracy przedstawili przebieg choroby, operacji i znieczulenia 71-letniego pacjenta, któremu usunięto płuco z powodu gruczolakoraka i u którego doszło do powstania przetoki oskrzelowo-opłucnowej. Ostateczne (skuteczne) zamknięcie przetoki nastąpiło w dwa miesiące po wykonaniu pierwszej operacji.
Summary
We present a case of 71-yr-old male cancer patient in whom partial pulmonectomy was complicated with broncho-pleural fistula. This rare, serious complication can be treated with direct closure of the fistula, intrabronchial stents, surgical covering of the fistula opening with a homogenous muscle. The most common risk factors are: poor physical and mental condition, air leakage via the fistula and infections. In our patient the fistula was treated first by an open method (swab packages), than by the direct closure. Postoperative course was complicated by respiratory insufficiency requiring mechanical ventilation for days. Patient was discharged after and eventually recovered completely.
Przetoka oskrzelowo-opłucnowa (ryc. 1) jest najczęściej powikłaniem operacji usunięcia miąższu płucnego (lobektomia, pulmonektomia) [1,2]. Częstość jej występowania waha się od 1-13% [1,2,3].
Ryc. 1. Przetoka oskrzelowo-opłucnowa śr. 2 x 0,5 cm będąca powikłaniem pulmonektomii prawostronnej
W oddziale torakochirurgicznym najczęściej leczy się przetoki pierwotne tj. te, które wytworzyły się w czasie 3-4 tygodni po zabiegu operacyjnym [2]. Leczenie rozpoczyna się wprowadzeniem drenu do jamy opłucnowej (w celu zapobiegania powikłaniom oddechowym i utracie objętości oddechowej) i antybiotykoterapią w celu leczenia ropniaka opłucnej [4]. Przy niewielkich przetokach sugeruje się wykonanie bronchofiberoskopii przy pomocy której w okolicę przetoki implantuje się ziarenka radowe albo traktuje się ją 25-40% Argentum nitricum lub też koaguluje [5]. Opisywaną metodą leczenia niewielkich przetok jest metoda w której okolicę przetoki pokrywa się klejem tkankowym [6]. Zaopatrzenie niewielkich przetok oskrzelowo-opłucnowych może odbywać się również w oparciu o technikę torakoskopową [7]. Jeżeli od pierwszej operacji (zasadniczej) upłynęło niewiele czasu (dni) można wykonać retorakotomię i ponownie zszyć kikut (jeżeli nie doszło do powstania ropniaka) [3].
OPIS PRZYPADKU
71-letni pacjent płci męskiej przyjęty został w celu operacji nowotworu prawego płuca. Po raz pierwszy do Kliniki Chorób Płuc trafił rok wcześniej z powodu podejrzenia w przeglądowym badaniu rtg klatki piersiowej guza. Wykonano bronchofiberoskopię, w czasie której pobrano materiał do badania histopatologicznego (pojedyncze strzępki tkanki włóknistej i elementy morfotyczne). Pacjent nie wyraził wówczas zgody na operację i został wypisany do domu. Obecnie zaczął odczuwać kłucie po prawej stronie klatki piersiowej, któremu towarzyszyło odpluwanie białawej plwociny i duszność pojawiająca się po średniego stopnia wysiłku fizycznym. Badanie rtg klatki piersiowej wykazało w środkowym polu płuca prawego okrągły cień o wymiarach 3.5 x 2.0 cm, niezbyt dobrze ograniczony współistniejący z poszerzonym rysunkiem naczyniowym, zwłaszcza po stronie prawej. Pobrany w czasie bronchofiberoskopii materiał (z guza) nie zawierał komórek nowotworowych (tkanka łączna, pojedyncze komórki nabłonka, elementy morfotyczne). Badanie spirometryczne wykazało upośledzenie sprawności wentylacyjnej płuc typu mieszanego z przewagą niewielkiej (nieistotnej) restrykcji. W badaniu przedoperacyjnym stwierdzano jedynie osłabienie szmeru pęcherzykowego w polu środkowym płuca prawego oraz nieliczne świsty i furczenia u podstawy obu płuc. Bilobektomię górną wykonano w znieczuleniu łączonym (ogólne dotchawicze – tlen/ powietrze/ izofluran + zewnątrzoponowe ciągłe w odcinku Th4 – Th5). Badanie histopatologiczne wykazało obecność adenocarcinoma G-2 lobi superioris). 21 dni po tej operacji pacjenta operowano ponownie z powodu ropniaka opłucnej. Usunięto wówczas dolny płat prawego płuca. W dalszym przebiegu rozpoznano przetokę oskrzela głównego, którą 35 dni po pierwszej operacji próbowano zamknąć za pomocą uszypułowanego mięśnia (m. najszerszy grzbietu). W 39 dobie wdrożone leczenie metodą otwartą wg. Clagetta [8] W ścianie klatki piersiowej wycięto okno (fenestracja), przez które tamponowano jamę opłucnową serwetami nasączonymi balsamem Wiszniewskiego (packing), w nadziei na samoistne zamknięcie się przetoki. W tym czasie prowadzona była antybiotykoterapia celowana i rehabilitacja. Zmiany opatrunku odbywały się w analgosedacji. W 69 dobie po pierwszej operacji) zdecydowano się na ostateczne zamknięcie przetoki. Pacjent zakwalifikowany został do zabiegu operacyjnego w III stopniu stanu fizycznego wg ASA.
Po indukcji fentanylem i sewofluranem rurkę MLT (Microlaryngeal Tracheal Tube-Mallinckrodt, UK) o średnicy 5 mm długości 397 mm do oskrzela głównego wprowadzono przez nos pod kontrolą rentgenoskopii i w obecności przygotowanego do zabiegu chirurga, mocując ją tak, żeby mankiet uszczelniający znajdował się poniżej okolicy zamknięcia przetoki i przyszywając ją do skrzydełka nosa (ryc. 2). Anestezję, podczas której pacjent oddychał spontanicznie podtrzymywano 1,4% sewofluranu i mieszaniną tlenu z powietrzem (FiO2 0,33-0,35). Nie podawano dodatkowo środków przeciwbólowych. Założono szew na kikut oskrzela, okolicę przetoki pokryto klejem tkankowym a całość dodatkowo pokryto mięśniem najszerszym grzbietu (ryc. 3)
Ryc. 2. Pacjent zaintubowany rurką MTL (dooskrzelową jednośwoatłową) wziewnie sewofluranem; przez otwór przetoki widoczna rurka
Ryc. 3. Stan po zamknięciu przetoki oskrzelowo-opłucnowej
Ryc. 4. Zdjęcie rtg klatki piersiowej (płuco lewe powietrzne; w jamie opłucnowej prawej widoczny pęcherz powietrza w górnym biegunie jamy opłucnowej prawej; zacienienie jamy opłucnowej prawej spowodowane jest wytamponowaniem jej serwetami – packing)

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. De Perrot M., Licker M. Robert J., Spiliopoulos A.: Incidence, risk factors and management of bronchopleural fistulae after pneumonectomy. Scandinavian Cadiovascular Journal 1999, 33, 171-174.
2. Zieliński M.: Powstawanie i leczenie przetok oskrzelowych po resekcji tkanki płucnej Pneumonologia i Alergologia Polska 1998, 66,487-492.
3. Hubaut J.J., Baron O., Al Habash O., Despins P., Duveau D., Michaud J.L.:Closure of the bronchial stump by manual suture and incidence of bronchopleural fistula in a series of 209 pneumonectomies for lung cancer European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 1999, 16,418-423.
4. McCormick B.A., Wilson I.H., Berrisford R.G.: Bronchopleural fistula complicating group A beta-haemolytic streptococcal pneumonia. Use of a Fogarty embolectomy catheter for selective bronchial blockade Intensive Care Medicine 1999, 25,535-537.
5. Baumgartner W.A., Mark J.B.: Bronchoscopic diagnosis and treatment of bronchial stump suture granulomas Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1981, 81,553-556.
6. Orłowski T.M:Endoskopowe zamknięcie przetoki oskrzelowo-opłucnowej Polski Przegląd Chirurgiczny 1994, 66,449-455.
7. Polezhaev A.A., Malyshev A.F., Kulik V.V., Bulatova O.N.:Surgical treatment of bronchial fistulas after pneumonectomy Khirurgiia 1999, 11,38-39.
8. Clagett O.T., Geraci J.E.: A procedure for management of postpneumonectomy empyema. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1963, 45,141-148.
9. Janshon G.P., Thomas H.: Mask induction and one-lung ventilation with sevoflurane Anaesthesist 1998, 47 Suppl 1, 52-57.
10. Munoz H.R., Gonzalez J.A., Concha M.R., Palma M.A.: Hemodynamic response to tracheal intubation after vital capacity rapid inhalation induction (VCRII) with different concentrations of sevoflurane. Journal of Clinical Anaesthesia 1999, 11,567-571.
11. Chow M.Y., Liam B.L., Thong C.H., Chong B.K.:Predicting the size of a double-lumen endobronchial tube using computed tomographig scan measurements of the left main bronchus diameter. Anesthesia and Analgesia 1999, 88,302-305.
12. Cambpell D., Steinmann M., Porayko L.:Nitric oxide and high frequency jet ventilation in a patient with bilateral bronchopleural fistulae and ARDS. Canadian Journal of Anaesthesia 2000, 47,53-57.
13. Dupont J., Tavernier B., Ghosez Y., Durnick L., Thevenot A., Moktadir-Chalons N., Ruyffelaere-Moises L., Declerck N. Scherpereel P.: Recovery after anaesthesia for pulmonary surgery: desflurane, sevpflurane and isoflurane. British Journal of Anaesthesia 1999, 82,355-359.
14. Einarsson S., Bengtsson A., Stenqvist O., Bengtson J.P.: Decrased respiratory depression during emergence from anesthesia with sevoflurane/ N2O than with sevoflurane alone. Canadian Journal of Anaesthesia 1999, 46,335-341.
Adres do korespondencji:
Adres:
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof
Wojskowej Akademii Medycznej
ul. Żeligowskiego 7/9; 90-649 Łódź
e-mail: wmanesth@ld.onet.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2001