Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2015, s. 835-838
*Helena Jastrzębska
Leczenie hormonami tarczycy – czy to wyzwanie?
Treatment with the thyroid hormone – is it a challenge?
Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Syntetycznie otrzymana sól sodowa lewoskrętnej tyroksyny (T4) jest leczeniem pierwszego wyboru niedoczynności tarczycy pierwotnej i wtórnej, niezależnie od jej przyczyny, w każdej grupie wiekowej. Chociaż prawidłowa tarczyca jest źródłem zarówno tyroksyny, jak i trijodotyroniny, nie są rekomendowane preparaty trijodotyroniny czy złożone tyroksyny z trijodotyroniną. Trijodotyronina zalecana jest jedynie u chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy, krótkotrwale po odstawieniu tyroksyny, oraz w leczeniu śpiączki hipometabolicznej. Celem leczenia tyroksyną jest doprowadzenie do klinicznej i biochemicznej eutyreozy. TSH jest dogodnym parametrem w diagnostyce i monitorowaniu leczenia, z wyjątkiem stanów takich jak niedoczynność centralna, podaż leków (glikokortykoidy, dopamina), obecność p/ciał przeciwko TSH, wczesny okres ciąży, niedomoga kory nadnerczy (może zwiększyć TSH). Dawka leku zależy od szeregu czynników, w tym: przyczyny i ciężkości niedoczynności, wieku, masy ciała, schorzeń współistniejących. Standardem jest codzienna poranna podaż na czczo 30-60 min przed śniadaniem, alternatywna opcja to codzienna podaż 3-4 godz. po kolacji. Pomyślne wyniki osiąga się także po podaniu jednorazowo w tygodniu należnej pełnej tygodniowej dawki lub podzielonej na dwie podawane dwukrotnie w tygodniu. W przypadkach upośledzonego wchłaniania możliwa jest cotygodniowa podaż domięśniowa. Dożylna, codzienna podaż może mieć zastosowanie u chorych z ciężką niedoczynnością, u których nie można stosować leczenia doustnego. Ocena wchłaniania tyroksyny z przewodu pokarmowego może być przeprowadzona w oparciu o test, polegający na podaży 1000 μg T4 jednorazowo na czczo i badaniu fT4 po 2, 4 i 6 godzinach. Badanie różnicuje upośledzenie wchłaniania – malabsorpcję – od pozornego upośledzenia – pseudomalabsorpcji. Preparaty różnych firm nie są uważane za równoważne, dlatego należy unikać zmian preparatów po ustaleniu dawki leku.
Summary
Levothyroxine (L-T4) represents the first-line treatment in patients with primary and central hypothyroidism in different periods of life. Although the normal thyroid gland secretes both thyroxine and triiodothyronine, currently, only L-T4 is recommended as a replacement therapy for hypothyroidism. Triiodothyronine is reserved as a second line drug with specific indications such as myxoedema coma or as short-term therapy in patients with thyroid cancer when L-T4 therapy is withdrawn. The goal of replacement therapy is to restore biochemical and clinical euthyroidism. TSH is a convenient test to diagnose and monitor hypothyroidism, except some condictions: central disease, drugs (glucorticoids, dopaminergic agents), heterophilic TSH-antibodies, early phases of pregnancy, adrenal insufficiency (may raise TSH). The dose of L-T4 depends on the cause and severity of hypothyroidism, patient age and sex, BMI, and concomitant diseases. L-T4 should be taken 30 to 60 minutes before breakfast or at bedtime 4 hours after the last meal. Noncompliant patients may recive their full weekly dose once weekly or half the dose twice weekly. In cases of malabsorption it can be injected weekly intramuscularly. Intravenous daily application may be considered when oral administration cannot be used in patients with severe hypothyroidism. The L-T4 absorption test, based on the administration of a single large dose of 1000 μg of T4, with thyroid function tests at 2, 4, and 6 hours, is the primary method for distinguishing between non-compliance and true malabsorption. Switches between levothyroxine products could potentially result in variations in the administered dose and should generally be avoided.
Wstęp
Syntetycznie otrzymana sól sodowa lewoskrętnej tyroksyny (L-T4), podawana doustnie, jest leczeniem standardowym przypadków niedoczynności tarczycy zarówno pierwotnej, jak i wtórnej, niezależnie od jej przyczyny, w różnych okresach życia takich jak ciąża, okres noworodkowy, dzieciństwo, w każdej grupie wiekowej, także u osób starszych ze schorzeniami współistniejącymi (1). Nie są rekomendowane preparaty suszonej tarczycy, trijodotyroniny czy złożone tyroksyny z trijodotyroniną. Zalecenie takie podaje szereg towarzystw naukowych, w tym ETA (European Thyroid Association), ATA (American Thyroid Association) i AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) (2).
Wchłanianie tyroksyny
Preparaty tyroksyny wchłaniają się w górnym odcinku przewodu pokarmowego, z czego 21% w dwunastnicy, 45% w górnym odcinku jelita cienkiego i 34% w dolnym odcinku jelita cienkiego, prowadząc do maksymalnego wzrostu stężenia tyroksyny w surowicy po 2-4 godzinach. Okres półtrwania hormonu wynosi 7 dni, dlatego stabilny poziom tyroksyny osiąga się przy podaży jednorazowo dziennie. Stopień wchłaniania tabletkowanego leku zależy od pH żołądka. Głodzenie zwiększa stopień wchłaniania, natomiast jedzenie i niektóre leki oraz zespoły złego wchłaniania – upośledzają. Przy podaży na czczo wchłanianiu ulega 70-80% podanej dawki. Uważa się, że zastosowanie żelatynowych kapsułek i kropli mogłoby zapewnić 100% wchłanianie, ponieważ w tej formie jest ono niezależne od pH żołądka. Pojedyncze doniesienia wskazują na poprawę wchłanialności tyroksyny przy równoczesnym podaniu 500 mg witaminy C, w nieznanym mechanizmie, może zależnym od zwiększonej rozpuszczalności tabletki w żołądku (3). Biodostępność preparatów tyroksyny, zwłaszcza generycznych, różni się, dlatego przy zmianie preparatu należy poinformować chorego o konieczności oceny wyrównania.
Cel leczenia
Celem leczenia tyroksyną jest doprowadzenie do klinicznej i biochemicznej eutyreozy, monitorowanej poprzez uzyskanie pożądanego stężenia TSH, i uniknięcie przedawkowania. Leczenie zapobiega progresji niedoczynności do stanu nasilenia z ryzykiem śpiączki hypometabolicznej (myxedema coma), poprawia jakość życia, zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, zaburzeń miesiączkowania, poprawia płodność. Leczenie kobiety ciężarnej zapobiega powikłaniom położniczym i zapewnia prawidłowy rozwój CUN dziecka, leczenie dzieci zapobiega powikłaniom neurologicznym i somatycznym. Niedostateczna dawka tyroksyny skutkuje utrzymywaniem się objawów niedoczynności, podwyższonym stężeniem cholesterolu i LDL cholesterolu, upośledzeniem funkcji poznawczych, zwiększeniem ciśnienia rozkurczowego, zwiększeniem masy ciała, zwiększeniem ryzyka choroby niedokrwiennej serca, migotania przedsionków, niewydolności serca i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Przedawkowanie tyroksyny prowadzi do objawów nadczynności, zaburzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym migotania przedsionków i osteoporozy ze zwiększeniem ryzyka złamań. Dotyczy to zwłaszcza osób po 60. roku życia i kobiet w okresie pomenopauzalnym.
Korzyści z leczenia jawnej niedoczynności tarczycy uzyskuje się w każdym wieku. Korzyści z leczenia subklinicznej niedoczynności tarczycy zależą od wieku – najbardziej są widoczne u ludzi młodych, w okresie prokreacyjnym. Leczenie po 60. roku życia nie poprawia jakości życia i nie obniża śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. U dzieci leczenie subklinicznej niedoczynności pozostaje kontrowersyjne, większość rekomendacji wskazuje, że leczenie przypadków ze stężeniem TSH 5-10 mU/l nie jest konieczne, nie poprawia parametrów psychomotorycznych i somatycznych dziecka. Konieczne jest natomiast w przypadkach stężeń TSH > 10 mU/l. Kobiety ciężarne wymagają leczenia także w fazie subklinicznej niedoczynności (1).
Zasady leczenia
Leczenie tyroksyną może być wdrażane według zasady pełnej należnej dawki od początku leczenia lub stopniowego zwiększania dawki. U noworodków i kobiet ciężarnych regułą jest podaż pełnej dawki, dotyczyć to może także młodych dorosłych z krótkotrwałą niedoczynnością, natomiast w wieku powyżej 50-60 lat zaleca się stopniowe wprowadzanie leku. U noworodków podawane jest wstępnie 10-15 μg/kg/d, bez ryzyka niekorzystnego wpływu na rozwój kości. Współistnienie niedomogi kory nadnerczy nakazuje najpierw podaż substytucji sterydowej, następnie hormonów tarczycy.
Dawka tyroksyny niezbędna do uzyskania stanu wyrównania zależy od szeregu czynników:
– przyczyny niedoczynności – większa dawka w przypadku atyreozy w porównaniu z chorymi, u których jest jeszcze zachowana resztka własnej tarczycy,
– ciężkości niedoczynności – większa dawka w jawnej niż subklinicznej niedoczynności,
– wieku – mniejsza dawka w wieku starszym z powodu obniżenia metabolizmu T4,
– płci – mniejsza dawka u mężczyzn niż u kobiet w okresie premenopauzalnym,
– masy ciała – dobry parametr do wstępnego oszacowania dawki (ang. start therapy), dla młodych dorosłych pełna dawka substytucyjna: 1,6-1,8 μg/kg/d, dawka supresyjna: 2-2,5 μg/kg/d,
– beztłuszczowej masy ciała – najlepszy parametr do oszacowania dawki należnej,
– aktywności dejodynaz – obniżona u starszych, otyłych, ze schorzeniami chronicznymi i ostrymi, zwiększona w guzach zawierających dejodynazy, np. w hemangioma,
– polimorfizmu dejodynaz – skutkuje koniecznością zwiększenia dawki,
– ciąży – zwiększenie dawki o 50%, co odpowiada ok. 2-2,4 μg/kg/d,
– interferencji z pokarmami i lekami (2).
Należy zdawać sobie sprawę, że podaż tyroksyny nie jest doskonałym naśladowaniem fizjologii, a TSH nie jest doskonałym markerem tkankowej eutyreozy. Dotyczy to zwłaszcza chorych po całkowitym wycięciu tarczycy – narządu, który jest źródłem zarówno tyroksyny (T4), jak i trijodotyroniny (T3). Tarczyca produkuje tyroksynę i trijodotyroninę w stosunku molarnym 15:1. Nie dysponujemy złożonymi preparatami naśladującymi fizjologiczne wydzielanie. Dostępne preparaty T3, o okresie półtrwania 1 dzień, zalecane są u chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy, krótkotrwale, po odstawieniu tyroksyny, celem zapewnienia krótszej przerwy w braku podaży hormonów tarczycy oraz w leczeniu śpiączki hipometabolicznej.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 10 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Biondi B, Wartofsky L: Treatment With Thyroid Hormone. Endocrine Reviews 2015; 35: 433-512.
2. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ et al.: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism, Prepared by the American Thyroid Association, Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 2014; 24(12): 1670-1751.
3. Jubiz W, Ramirez W: Effect of vitamin C on the absorption of levothyroxine in patients with hypothyroidism and gastritis. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: E1031-E1034.
4. Kempke J: Treatment of Thyroxine Malabsorption. J Clin Endocrinol Metab 2015; 5(1-2): 192-195.
5. Anderson L: Isolated thyroxine malabsorption treated with intramuscular thyroxine injections. Am J Med Sci 2009; 337(2): 150-152.
6. Hays MT: Parenteral thyroxine administration. Thyroid 2007; 17(2): 127-129.
7. Nagaoka T: A case of refractory hypothyroidism requiring daily intravenous thyroxine. J Int Med Res 2002; 30(4): 463-465.
8. Tonjes A: Impaired enteral levothyroxine absorption in hypothyroidism refractory to oral therapy after thyroid ablation for papillary thyroid cancer: case report and kinetic studies. Thyroid 2006; 16(10): 1047-1051.
9. Thynne TRJ, Doogne MP: A Dose of Paracetamol for the Levothyroxine Absorption Test. Clin Endocrinol 2013; 78: 966-969.
10. American Thyroid Association Statement on Wilson’s Syndrome. Statement Updated May 24, 2005.
otrzymano: 2015-10-30
zaakceptowano do druku: 2015-11-23

Adres do korespondencji:
*Helena Jastrzębska
Klinika Endokrynologii CMKP Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel. +48 (22) 834-31-31
hjastrzebska@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2015
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych