Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2015, s. 879-885
*Ewa Marcinowska-Suchowierska1, Piotr Głuszko2, Janusz Badurski3, Edward Czerwiński4, Krystyna Księżopolska-Orłowska5, Roman Lorenc6, Wojciech Marczyński7, Marek Bolanowski8, Mirosław Jabłoński9, Witold Tłustochowicz10
Leczenie farmakologiczne osteoporozy w Polsce – dostępność, przyczyny braku jego wdrażania
Treatment of osteoporosis in Poland – availability and reasons for lack of implementation
1Klinika Geriatrii, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
2Klinika Reumatologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, Warszawa
3ClinicMed, Centrum Chorób Kostno-Stawowych i Kręgosłupa, Białystok
4Zakład Chorób Kości i Stawów, Uniwersytet Jagielloński, Kraków
5Klinika Rehabilitacji, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, Warszawa
6Wielodyscyplinarne Forum Osteoporozy, Warszawa
7Klinika Ortopedii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny w Otwocku Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
8Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami, Uniwersytet Medyczny, Wrocław
9Klinika Ortopedii i Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny, Lublin
10Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Obrony Narodowej, Warszawa
Streszczenie
Problemem klinicznym osteoporozy są złamania. Celem diagnostyki jest identyfikacja osób, które są nim zagrożone i wymagają leczenia. Celem leczenia farmakologicznego jest zapobieganie złamaniom kości: pierwszemu u osób, które nie doznały złamania, a następnemu, u których już wystąpiło złamanie. Z opublikowanych danych wynika, że w Polsce pełne leczenie farmakologiczne osteoporozy otrzymuje około 200 000 osób rocznie, czyli mniej niż 10% chorych, u których powinno być stosowane. Sytuacja ta stała się impulsem dla Ekspertów ds. Osteoporozy powołanych przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie reumatologii celem wyjaśnienia przyczyn tego zjawiska, a także zastanowienia się nad możliwościami poprawy w zakresie wdrażania i prowadzenia przewlekłej terapii tej choroby. Przedstawiona praca omawia aktualne zasady leczenia farmakologicznego osteoporozy ze wskazaniem przyczyn jej niepowodzenia.
Summary
The clinical problem is osteoporosis are fractures. The goal of diagnostics is an identification of persons who are at risk of fractures and thus require treatment. The aim of pharmacological treatment is fracture prevention: first in patients who have not had a fracture yet, second in patients who have already had a fracture. Published data show that the pharmacological treatment of osteoporosis in Poland is received by about 200 000 patients yearly, which is less than 10% of persons who should undergo treatment. Such situation was an impetus for the Expert Panel for Osteoporosis founded by the National Rheumatology Consultant to clarify reasons for this phenomenon as well as propose ways to ameliorate problems in implementing long-term treatment of osteoporosis. The present paper discusses current state of pharmacological treatment of osteoporosis in Poland and reasons for its failure.
Wprowadzenie
Złamania kości w wyniku osteoporozy są poważnym problemem współczesnej medycyny z powodu ich niekorzystnych następstw zdrowotnych oraz ekonomicznych, a globalne ich znaczenie jest ciągle niedoceniane. Z publikowanych danych wynika, że osteoporoza dotyczy 21% kobiet po 50. roku życia i 6% mężczyzn w analogicznym wieku. Życiowe ryzyko złamania osteoporotycznego wynosi 46,6% dla kobiet i 22,4% dla mężczyzn. Szacuje się, że w Polsce w 2010 roku w populacji powyżej 50. roku życia było ponad 2 mln osób po przebytym złamaniu osteoporotycznym (1). Dane te budzą poważny niepokój, zwłaszcza że według analizy danych IMS National Sales Data, w Polsce pełne leczenie farmakologiczne osteoporozy otrzymuje około 200 000 osób rocznie, czyli mniej niż 10% chorych, u których powinno być stosowane. Ponadto, ponad 80% chorych (brak danych ścisłych) z dokonanymi złamaniami niskoenergetycznymi po zaopatrzeniu chirurgicznym nie otrzymuje jakiegokolwiek leczenia farmakologicznego osteoporozy, większość nie korzysta też z rehabilitacji. Skutkuje to znacznym wzrostem ryzyka kolejnych złamań i ich powikłań. Należy podkreślić, że w związku ze starzeniem się populacji liczba złamań osteoporotycznych będzie jeszcze narastała, a brak terapii farmakologicznej pogłębi ten problem (1, 2).
Powyżej przytoczone dane stały się powodem pochylenia się Zespołu Ekspertów ds. Osteoporozy przy Konsultancie Krajowym w dziedzinie reumatologii (autorzy tego tekstu, Konsultant Reumatologii W. Tłustochowicz) nad problemem osteoporozy i jej następstw oraz przekazania analizy przyczyn tej niekorzystnej sytuacji w Polsce zarówno Ministrowi Zdrowia, jak również Panu Prezydentowi Rzeczpospolitej Polski w czasie inauguracyjnego Posiedzenia Narodowej Rady Rozwoju. Jako że osteoporoza jest problemem interdyscyplinarnym, chcieliśmy przedstawić podstawowe dane dotyczące celu leczenia farmakologicznego osteoporozy, do kogo powinno być ono skierowane, a na tym tle wskazać propozycje zmiany tej niekorzystnej sytuacji, która w wielu sytuacjach zależy od nas – lekarzy prowadzących tę terapię.
Leczenie farmakologiczne osteoporozy
Celem leczenia w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom kości: pierwszemu u osób, które nie doznały złamania, a następnemu, u których już wystąpiło złamanie.
Leczenie powinno być skierowane do osób, które są obciążone ryzykiem bezwzględnym złamania w ciągu 10 lat (RB-10) powyżej ryzyka populacyjnego. Do oszacowania RB-10 u kobiet po menopauzie i mężczyzn powyżej 50. r.ż., wcześniej nieleczonych, służy rekomendowany przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) algorytm FRAX. Wysokość progu interwencji leczniczej na podstawie FRAX powinna być ustalana w każdym kraju oddzielnie, w oparciu o dane populacyjne i uwarunkowania ekonomiczne (3).
W Polsce ustalono, że wysokie RB-10, tj. powyżej 10%, wymaga włączenia leczenia farmakologicznego, niezależnie od gęstości minerału kostnego (ang. bone mineral density – BMD). Przy średnim zagrożeniu złamaniem (RB-10 pomiędzy 5-10%), o potrzebie leczenia może przesądzić wynik pomiaru BMD. Obniżona wartość BMD (T-score < -2,5 SD) może przesunąć ocenę poziomu zagrożenia złamaniem powyżej 10% i zdecyduje o konieczności terapii, a prawidłowa wartość wskaże na celowość działań tylko profilaktycznych (zdrowy styl życia, zapobieganie upadkom oraz poprawę ogólnej sprawności fizycznej) (4).
Z dotychczasowych badań wynika, że zaistniałe złamanie osteoporotyczne, nawet przy prawidłowej BMD, jest niezależnym od BMD czynnikiem ryzyka złamania i jego stwierdzenie jest równoważne z rozpoznaniem dużego ryzyka złamania. Oznacza to, że leczenie farmakologiczne osteoporozy należy zastosować u wszystkich osób ze złamaniami po niewielkim urazie, zwłaszcza trzonów kręgowych, kości ramiennej i przedramienia, bliższego odcinka kości udowej, kości piszczelowej (bez względu na wartość BMD). Należy także podkreślić, że długotrwałe (> 3 miesięcy) stosowanie glikokortykosteroidów (prednison ≥ 5 mg/d lub równoważna dawka innego GKS) zwiększa ryzyko złamania o jeden stopień (z małego na średnie, ze średniego na duże) oraz że u osób do 50. r.ż. algorytm FRAX w ocenie ryzyka złamań nie znajduje zastosowania.
Tak więc leczenie farmakologiczne osteoporozy winno się zalecać osobom z dużym (> 10%) ryzykiem złamań w ciągu 10 lat oraz po przebytym złamaniu niskoenergetycznym. Wybór leku natomiast zawsze należy do lekarza (3, 4).
Terapia farmakologiczna osteoporozy wpływa na podstawowe procesy zachodzące podczas przebudowy tkanki kostnej, tj. resorpcję (leki antyresorpcyjne) i/lub tworzenie kości (leki anaboliczne), poprawia zatem gęstość mineralną kości, zwiększając jej wytrzymałość mechaniczną i dlatego jest skuteczna (zwłaszcza leczenie antyresorpcyjne) tylko u osób z niską masą kostną.
Aktualnie lekami zarejestrowanymi do leczenia osteoporozy w Unii Europejskiej są: z grupy antyresorpcyjnej – selektywne modulatory receptora esterogenowego (SERM), aminobisfosfoniany (BS), denosumab (DEN); z grupy leków anabolicznych – parathormon (PTH(1-34)), a o mieszanym działaniu, antyresorpcyjno-anabolicznym – ranelinian strontu (RS).
Podstawą rejestracji i rekomendacji leku do leczenia osteoporozy było wykazanie skuteczności w hamowaniu nowych złamań w próbie wieloośrodkowej, podwójnie ślepej, z losowo dobranymi pacjentami, pod kontrolą placebo (Randomized Clinical Trials – RCT) oraz opublikowanie wyników w indeksowanym czasopiśmie. W tabeli 1 przedstawiono analizę ich skuteczności w hamowaniu złamań trzonów kręgowych, złamań szyjki kości udowej oraz złamań pozakręgowych. W tabeli 2 przedstawiono dane rejestracyjne dotyczące skuteczności ich działania w osteoporozie pomenopauzalnej, u mężczyzn i w osteoporozie posterydowej (wtórnej).
Tabela 1. Skuteczność leków stosowanych w terapii osteoporozy w celu zmniejszenia ryzyka złamań w zależności od ich lokalizacji (w próbach klinicznych z pacjentkami losowo dobieranymi, leczonymi vs placebo + wapń i witamina D).
TerapiaKręgosłupSzyjkaPozakręgowe
Alendronian???
Risedronian???
Ibandronian?  
Zoledronian???
Raloxyfen?  
Ranelinian strontu???
Teryparatyd???
Denosumab???
Tabela 2. Leki zarejestrowane do prewencji i leczenia osteoporozy (zakres terapii).
LekOPOMOPS
Alendronian???
Risedronian???
Ibandronian?  
Zoledronian???
Raloxyfen?  
Ranelinian strontu?? 
Teryparatyd???
Denosumab?? 
OP – osteoporoza pomenopauzalna, OM – osteoporoza u mężczyzn, OPS – osteoporoza posterydowa
W tym miejscu należy podkreślić, że leki zarejestrowane do leczenia osteoporozy nie spełniają kryterium zmniejszającego ryzyko złamania u pacjentów z prawidłową masą kostną, u których ryzyko złamania wypływa z przyczyn innych niż nadmierna resorpcja kości. Jest to powodem wprowadzenia obecnie do praktyki diagnozowania i leczenia zagrożenia złamaniem RB-10, a nie rozpoznania „choroby” i spełnienia jej definicji (zmniejszenie T-score masy kostnej poniżej -2,5) (5).
Warto także zwrócić uwagę na to, że badania kliniczne (RCT) nad skutecznością leków zmniejszających ryzyko złamania prowadzone były głównie u kobiet w wieku 55-70 lat (z brakiem lub niewielką liczbą osób powyżej 75. r.ż.). Analizy post hoc badań RCT z risedronianem, kwasem zolendronowym, teryparatydem w wyodrębnionych grupach osób powyżej 75. r.ż. wykazały zmniejszenie ryzyka nowych złamań trzonów kręgowych w stosunku do placebo, a kwas zolendronowy zmniejszył także ryzyko złamań szyjki kości udowej w tej grupie wiekowej. Podobnych analiz nie można było przeprowadzić w badaniach RCT z alendronianem i ibandronianem ze względu na zbyt mały w nich udział osób powyżej 80. r.ż. Ważne jest także odnotowanie, że ranelinian strontu (RS) ma udokumentowane w próbach klinicznych działanie przeciwzłamaniowe zarówno w trzonach kręgowych, jak i szyjce kości udowej u osób w wieku powyżej 80 lat (4, 5), ale obecnie jego stosowanie zostało wyraźnie ograniczone (zwłaszcza u osób z wielochorobowością, która jest częsta u ludzi starych) ze względu na działania niepożądane. Warto także zwrócić uwagę na dane dotyczące działania denosumabu u osób starszych. W analizie post hoc 3-letniego badania rejestracyjnego (FREEDOM) wykazano redukcję ryzyka złamań kręgów oraz biodra w grupie chorych ≥ 75. r.ż. leczonych denosumabem. Natomiast najnowsze dane pochodzące z przedłużonej fazy badania FREEDOM – 10-letnia obserwacja (FREEDOM-Extension, w którym ponad połowa pacjentek była w wieku powyżej 75. r.ż.) wskazują nie tylko na stały wzrost BMD we wszystkich lokalizacjach, ale i utrzymanie niskiego ryzyka złamań (5, 6).
W związku z niemożnością obiektywizacji skuteczności leczenia farmakologicznego, u osób w wieku sędziwym obecnie stosuje się te same ogólne zasady postępowania i terapii farmakologicznej z wykorzystaniem leków antyresorpcyjnych i anabolicznych, co w przypadku osób młodszych. Wprawdzie jednym z elementów patogenezy osteoporozy starczej jest zwolniony metabolizm kostny, co wskazuje, że pierwszeństwo winny mieć leki anaboliczne, jednak taki tok rozumowania nie jest w pełni uzasadniony, ponieważ u podłoża osteoporozy starczej leżą często wcześniejsze zmiany kostne związane z rozwojem osteoporozy pomenopauzalnej.
Należy podkreślić, że leczenie farmakologiczne powinno być stosowane łącznie z wapniem w ilości 1200 mg/d i witaminą D w ilości 800-1000 IU/d.
Zasady wyboru terapii i zalecenia w osteoporozie
Wybór leczenia farmakologicznego związany jest z wiekiem i współistniejącymi zagrożeniami. W dokonaniu wyboru pomaga nie tylko znajomość wyników prób klinicznych, a zwłaszcza metaanaliza wystandaryzowanych prób klinicznych (uznanych za dowód o najwyższej wiarygodności) oceniających wpływ badanej interwencji na ryzyko złamań, ale także informacja, w jakim wieku oraz po jakim czasie leczenia ujawnia się ich korzystne działanie. Niezbędne jest także śledzenie na bieżąco komunikatów i zaleceń dla Fachowych Pracowników Ochrony zdrowia o ograniczeniach w stosowaniu leków wynikających z nowych danych dotyczących działań niepożądanych.
Uwagi zawarte poniżej mogą ułatwić zalecanie poszczególnych leków osobom wymagającym farmakoterapii (5):
– Pokrycie dziennego zapotrzebowania na wapń i witaminę D odgrywa pierwszoplanową rolę w zapobieganiu i strategii leczenia osteoporozy. W Polsce przy średnim spożyciu wapnia w ilości 400 mg i powszechnym niedoborze witaminy D, zarówno suplementacja 600-800 mg wapnia elementarnego, jak również 800 IU witaminy D jest uzasadniona w 6.-8. dekadzie życia; w starszym wieku powyższe wymogi zwiększają się i witaminę D należy podawać w dawce 1000 IU/d przez cały rok.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Czerwiński E, Rozpondek P, Synder M et al.: Problem złamań osteoporotycznych. [W:] Czerwiński E (red. nauk.): Osteoporoza – problem interdyscyplinarny. PZWL, Warszawa 2015: 148-159.
2. IMS Health Data 2015.
3. Kanis JA, Burlet N, Cooper C et al.: European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013; 1: 23-57.
4. Lorenc R, Głuszko P, Karczmarewicz E et al.: Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Aktualizacja 2013. Reumatologia 2013; 1; wydanie specjalne.
5. Marcinowska-Suchowierska E: Leczenie farmakologiczne osteoporozy. [W:] Czerwiński E (red. nauk.): Osteoporoza – problem interdyscyplinarny. PZWL, Warszawa 2015: 117-135.
6. Bone HG: Ten Years of Denosumab Treatment in Postmenopausal Women With Osteoporosis: Results From the FREEDOM Extension Trial. ASBMR. Seattle, WA; October 12, 2015; #LB-1157.
7. http://www.nfz.gov.pl/.
8. Siris E, Adler R, Bilezikian J et al.: References in diagnostic criteria for the clinical diagnosis of osteoporosis:a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int 2014; 25: 1439-1443.
otrzymano: 2015-11-10
zaakceptowano do druku: 2015-12-04

Adres do korespondencji:
*Ewa Marcinowska-Suchowierska
Klinika Geriatrii, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości CMKP SPSK im. prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. +48 (22) 584-11-01
e.marcinowska@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2015
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych