Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2015, s. 839-845
*Małgorzata Gietka-Czernel
Profilaktyka niedoboru jodu
Iodine prophylaxis
Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Niedobór jodu dotyczy 2 bilionów ludzi na świecie, w tym 30% dzieci. Europa jest kontynentem łagodnego i umiarkowanego niedoboru jodu, ale jednocześnie największy odsetek jej mieszkańców – 50% – narażonych jest na deficyt tego pierwiastka. Zgodnie z rekomendacjami WHO dzieci od 12. r.ż. i dorośli powinni spożywać 150 μg, a kobiety ciężarne i karmiące 250 μg jodu dziennie. Najważniejszymi skutkami niedoboru jodu są wole i niedoczynność tarczycy. Hipotyreoza z niedoboru jodu występuje na terenach, gdzie jego spożycie wynosi poniżej 20 μg dziennie: na tych obszarach 5-15% ludności dotkniętych jest kretynizmem endemicznym. W warunkach łagodnego i umiarkowanego niedoboru jodu u kobiet ciężarnych występuje hipotyroksynemia, której następstwem jest gorszy rozwój psychomotoryczny potomstwa. W Polsce w 1997 roku wprowadzono narodowy program profilaktyki jodowej, polegający na obowiązkowym jodowaniu soli kuchennej przeznaczonej do użytku domowego w ilości 30 ± 10 mg KI/kg soli, obligatoryjnym jodowaniu odżywek dla niemowląt w ilości 10 μg KI/100 ml i nieobowiązkowej suplementacji kobiet ciężarnych i karmiących o dodatkowe 150-200 μg jodu dziennie. W rezultacie zlikwidowano endemię wola, ale podaż jodu u ciężarnych i karmiących pozostaje niedostateczna.
Summary
Currently nearly 2 billion people of the world have insufficient iodine intake; one third of them are the children. The highest prevalence of iodine insufficiency is in Europe, where 50% of people is mildly to moderately iodine deficient. WHO recommends 150 μg of iodine daily to infants over 12 years and adults and 250 μg daily during pregnancy and lactation. The main consequences of iodine deficiency are goiter and hypothyroidism. In the areas with daily iodine intake < 20 μg 5-15% of people have endemic cretinism. In the areas with mild to moderate iodine deficiency hypothyroxinemia occurs in pregnant women and minor neurodevelopmental deficits in their progeny are observed. In 1997 Polish national iodine prophylaxis programme was implemented based on mandatory iodisation of household salt with 30 ± 10 mg KI/kg salt, obligatory iodisation of neonatal formula with 10 μg KI/100 mL and voluntary supplementation of pregnant and breast-feeding women with additional 150-200 μg of iodine. As a result goitre occurrence in schoolchildren had diminished to < 5%, meaning that endemic goiter had been eradicated but in pregnant and lactating women iodine intake is still insufficient.
Wstęp
Jod jest niezbędnym dla życia pierwiastkiem śladowym, którego rozpowszechnienie w środowisku jest nierównomierne. Największe ilości jodu znajdują się w oceanach, gdzie jego stężenie wynosi ok. 50 μg/L. Jodki obecne w morzach i oceanach po utlenieniu przechodzą do atmosfery, skąd w postaci opadów trafiają ponownie do wód i gleby. Stąd czerpane są przez rośliny i stają się pokarmem dla ludzi i zwierząt. Tereny oddalone od wybrzeży, zwłaszcza polodowcowe, wysokogórskie: Alpy, Andy, Himalaje oraz zalewowe, np. rejon rzeki Ganges w Azji Południowo-Wschodniej są z kolei bardzo ubogie w jod. Zawartość jodu w pokarmach zależy od ilości tego pierwiastka w ziemi uprawnej; na terenach ubogich w jod jego ilość w przeliczeniu na suchą masę roślinną wynosi 10 μg/kg, podczas gdy na glebach zasobnych w jod 1 mg/kg. Produktami spożywczymi o dużej zawartości jodu są ryby morskie, owoce morza, algi i rośliny rosnące na glebach o dużej zawartości jodu. Ilość jodu w mleku zależy od dostępności tego pierwiastka w paszy dla zwierząt oraz używania jodowych środków dezynfekcyjnych w mleczarniach. W niektórych krajach, gdzie do wypieku pieczywa używa się jodowych środków spulchniających, źródłem jodu staje się również chleb. Europa, której terytorium w dużym stopniu pokrywał lodowiec, należy do kontynentów umiarkowanego i lekkiego niedoboru jodu, ale jednocześnie największy odsetek jej mieszkańców spośród wszystkich kontynentów jest nim dotkniętych: 52% ogólnej populacji i 52,4% dzieci w wieku szkolnym. Dla porównania szacuje się, że w Afryce niedobór jodu dotyczy 41,5% ogólnej populacji, w południowej Azji – 30%, w Ameryce Północnej i Południowej – 11%. Według oceny Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) z 2007 r. współcześnie ok. 2 biliony ludzi ma niedostateczną podaż jodu w diecie, w tym ok. 30% dzieci w wieku szkolnym (1).
Jod jest pierwiastkiem niezbędnym do produkcji hormonów tarczycy. Dobowa produkcja tyroksyny (T4) wynosi 80-90 μg, a trijodotyroniny (T3) 32 μg: jod stanowi odpowiednio 65 i 58% ich ciężaru. Jest dostarczany z pożywieniem w postaci jodków i jodanów, które są wchłaniane głównie w jelicie cienkim i częściowo w żołądku po uprzedniej redukcji do nieorganicznego anionu I-. Niektóre organiczne związki jodu, np. tyroksyna, są absorbowane w 70% w jelicie cienkim w postaci niezmienionej. Stężenie I- w surowicy wynosi ok. 10 μg/L; z krążenia jest wychwytywany aktywnie głównie przez tarczycę, w niewielkiej ilości przez ślinianki, błonę śluzową żołądka i splot naczyniówkowy. W okresie laktacji jod jest również w znacznym stopniu gromadzony w sutkach i wydzielany do pokarmu: w warunkach prawidłowej podaży pierwiastka w diecie jego zawartość w mleku wynosi 146 μg/L. Większość znajdującego się w krążeniu jodu ulega wydaleniu przez nerki, śladowe ilości usuwane są z kałem, potem i wydychanym powietrzem. Jod wychwytywany jest aktywnie przez gruczoł tarczowy wbrew gradientowi elektrochemicznemu i uzyskuje stężenie 20-50-krotnie większe niż w surowicy dzięki aktywności symportera sodowo-jodowego (ang. sodium/iodine symporter – NIS) – białka zlokalizowanego w błonie podstawnej tyreocytów. W warunkach dostatecznej podaży jodu 10% wchłoniętego z przewodu pokarmowego pierwiastka gromadzi się w tarczycy; w stanach niedoboru ten odsetek może wzrosnąć nawet do 80%. Przy prawidłowej podaży jodu, jego pula zgromadzona w tarczycy w postaci zmagazynowanych hormonów oraz jodowanych tyrozyn jest duża i wynosi 8-10 g, a w postaci pierwiastka stabilnego 10-20 mg. Stanowi to zabezpieczenie na wypadek niedoboru jodu w diecie.
Prawidłowa podaż jodu
Zgodnie z rekomendacjami WHO (2) dobowe spożycie jodu powinno wynosić:
– dzieci do 5. r.ż.: 90 μg,
– dzieci w wieku 6-12 lat: 120 μg,
– dzieci ≥ 12 lat i dorośli: 150 μg,
– kobiety ciężarne i karmiące: 250 μg.
Wytyczne Amerykańskiego Instytutu Medycznego (The United States Institute of Medicine – IOM) są zbliżone, ale zalecają, aby kobiety ciężarne spożywały 220 μg, a karmiące 290 μg jodu dziennie. Konieczność większej podaży jodu u kobiet ciężarnych wynika ze zwiększonej o ok. 50% produkcji hormonów tarczycowych, przechodzenia jodu do jednostki płodowo-łożyskowej i zwiększonego klirensu nerkowego tego pierwiastka. Kobieta karmiąca wydziela ok. 0,6-0,8 l pokarmu na dobę, w którym zawartość jodu wynosi ok. 146 μg/l, co sprawia, że do pokarmu w ciągu doby przechodzi ok. 115 μg jodu (3, 4).
Adaptacja tarczycy do niedoboru jodu
W przypadku zmniejszenia dziennej podaży jodu poniżej 100 μg dochodzi do wzrostu wydzielania TSH; w efekcie zwiększa się ekspresja NIS i wychwyt jodu oraz następuje preferencyjna synteza T3. Dochodzi również do zmniejszenia klirensu nerkowego jodu. Kiedy spożycie jodu spada poniżej 50 μg, bezwzględna ilość przyswajanego przez tarczycę pierwiastka ulega obniżeniu, pula jodu wewnątrztarczycowego się zmniejsza poniżej 10-20 mg i w wielu przypadkach rozwija się wole.
Skutki niedoboru jodu
Konsekwencje niedoboru jodu zostały wstępnie zdefiniowane przez Hetzela (5) na podstawie badań prowadzonych w Papui-Nowej Gwinei w latach 60. ubiegłego stulecia i obejmują:
– dla wszystkich grup wiekowych: wole i zwiększoną wrażliwość na skutki promieniowania nuklearnego,
– dla płodu i noworodka: ryzyko poronienia, martwego urodzenia, wad wrodzonych, większej śmiertelności okołoporodowej, kretynizmu endemicznego,
– dla dzieci i nastolatków: upośledzenie rozwoju umysłowego i somatycznego,
– dla dorosłych: upośledzenie funkcji psychicznych, mniejszą wydolność w pracy, rozwój wola guzowatego obojętnego lub nadczynnego, niedoczynność tarczycy w warunkach ciężkiego i umiarkowanego niedoboru jodu.
W warunkach łagodnego i umiarkowanego niedoboru jodu obserwuje się również częstsze występowanie raka pęcherzykowego tarczycy, który ma bardziej agresywny przebieg od raka brodawkowatego.
Wole jest najbardziej charakterystycznym następstwem niedoboru jodu. Występowanie wola na określonym terenie u dzieci w wieku szkolnym przekraczające 5% określa się terminem endemii.
Ryzyko jego rozwoju pojawia się w warunkach zmniejszenia dziennego spożycia jodu poniżej 50 μg. Bezpośrednią przyczyną są wtórne do niedoboru jodu: nadmierna stymulacja TSH, uaktywnienie wewnątrztarczycowych czynników wzrostowych – insulinopodobnego czynnika wzrostowego pierwszego (ang. insulin-like growth factor-1 – IGF-1) i naskórkowego czynnika wzrostowego (ang. epidermal growth factor – EGF) oraz niedobór czynnika antyproliferacyjnego – transformującego czynnika wzrostowego beta (ang. transforming growth factor-β – TGF-β). W związku z niejednorodną wrażliwością tyreocytów na działanie czynników wzrostowych dochodzi do ich miejscowego rozplemu i tworzenia się guzków. Nadmierna stymulacja sprzyja również mutacjom i powstawaniu rozrostów monoklonalnych – gruczolaków. Część mutacji może mieć charakter aktywujący receptor TSH lub białko błonowe Gs; dochodzi wówczas do rozwoju guzków autonomicznych i nadczynności tarczycy.
Historia naturalna choroby obejmuje okres od wola rozlanego obojętnego, guzowatego nietoksycznego po wole guzowate nadczynne.
Wzrost jodochwytności tarczycy, będący mechanizmem adaptacji do niedoboru jodu, nasila skutki ewentualnego skażenia radioaktywnego powstałego w wyniku awarii reaktorów atomowych lub wybuchów jądrowych.
Skutki niedoboru jodu mogą potęgować obecne w niektórych roślinach i zanieczyszczeniach przemysłowych goitrogeny, substancje interferujące w metabolizm tarczycy. Na przykład, właściwości kompetycyjnego hamowania wychwytu jodu ma goitryna zawarta w kapuście, brokułach i kalafiorach, tiocyjanki powstające w toku metabolizmu cyjanków obecnych w siemieniu lnianym, manioku i batatach oraz nadchloran potasu – produkt przemysłowy, będący komponentą paliwa rakietowego, fajerwerków i folii bąbelkowej (6). Efekt wolotwórczy i sprzyjający rozwojowi niedoczynności tarczycy mogą mieć również niedobory pokarmowe: deficyt żelaza, selenu oraz witaminy A. Niedobór żelaza zmniejsza aktywność peroksydazy tarczycowej, której składnikiem jest hem zawierający kationy żelazowe. Selenoenzymy, tj. obecna w tarczycy peroksydaza glutationu, ma właściwości redukujące i zabezpiecza gruczoł przed toksycznym działaniem nadmiaru nadtlenków. Inne selenoenzymy – dejodynazy – dostarczają 80% znajdującej się w krążeniu T3. Witamina A hamuje aktywność genu dla podjednostki β-TSH: jej niedobór stwierdzono na terenach endemii wola (7).
Niedoczynność tarczycy z niedoboru jodu rozwija się w warunkach jego długotrwałego ciężkiego deficytu, kiedy dzienne spożycie spada poniżej 20 μg. Obecnie występuje bardzo rzadko – w niektórych rejonach Indonezji, Andach, Himalajach i centralnej Afryce. Nie jest obserwowana w krajach europejskich. Najbardziej tragiczne skutki ciężkiego niedoboru jodu dotyczą życia płodowego, kiedy sumuje się niedobór hormonów tarczycy (HT) matki i dziecka. W okresie życia wewnątrzłonowego HT wpływają na rozwój mózgu, oddziałując na procesy neurogenezy, migracji neuronów, mielinizacji i tworzenia synaps. W pierwszym trymestrze ciąży prawie wyłącznym źródłem HT dla płodu jest organizm matki, po 20. tygodniu tarczyca dziecka produkuje już znaczące ilości własnej T4 (8). W warunkach niedoboru matczynych i płodowych HT dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu dziecka określanego jako kretynizm endemiczny (9). Wyróżnia się dwa rodzaje kretynizmu:
– neurologiczny, w którym dominuje upośledzenie umysłowe, głuchota i spastyczność mięśni, ale u noworodka stwierdza się stan eutyreozy i dalszy rozwój somatyczny przebiega prawidłowo. Uważa się, że jego dominującą przyczyną jest hipotyreoza matki w okresie ciąży,
– postać z towarzyszącą niedoczynnością tarczycy i obrzękiem śluzakowatym (myxedematous cretinism), w której poza upośledzeniem umysłowym występują objawy hipotypozy, tj. zahamowanie wzrostu i dojrzewania płciowego. Niedobór selenu jest jednym z uznanych czynników etiopatogenetycznych części przypadków kretynizmu endemicznego.
W warunkach niewielkiego i umiarkowanego niedoboru jodu u dzieci obserwuje się gorszy rozwój intelektualny. Dla przykładu badania prowadzone w Hiszpanii, południowych Włoszech i Wielkiej Brytanii wykazały zależność pomiędzy niedoborem jodu u matek w okresie ciąży a gorszymi funkcjami percepcyjnymi i motorycznymi, zdolnością uczenia oraz częstym występowaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. attention deficit and hyperactivity disorder – ADHD) u dzieci w wieku szkolnym (10-12). Przypuszcza się, że niedobór jodu powoduje u ciężarnej hipotyroksynemię, która skutkuje gorszym rozwojem mózgu u dziecka. Obserwacje prowadzone na terenach umiarkowanego niedoboru jodu w Hiszpanii wykazały dodatkowo, że próg słyszalności u dzieci jest skorelowany z jodurią – tym wyższy, im mniejsze wydalanie jodu w moczu (13).
Generalnie, ocenia się, że na terenach umiarkowanego niedoboru jodu średni IQ na poziomie populacji jest o 13,5 punktu niższy niż na terenach dostatecznej podaży jodu. W wymiarze społecznym przekłada się to na niższy poziom edukacji i produktywności zawodowej, a dalej – gorszy rozwój socjoekonomiczny.
Ocena stopni niedoboru jodu
Ocena podaży jodu w indywidualnym przypadku jest zawodna; wydaje się, że o prawidłowym spożyciu tego mikroelementu może świadczyć dostateczna pula jodu stabilnego w gruczole tarczowym wynosząca 10-20 mg, co jest trudne do zbadania.
Miarodajną oceną podaży jodu i efektów profilaktyki jodowej są badania populacyjne przeprowadzane na określonym terenie przy pomocy oceny następujących wskaźników: wydalania jodu z moczem, częstości występowania wola, stężenia TSH we krwi noworodków oraz stężenia tyreoglobuliny. Zawartość jodu w moczu określa podaż tego pierwiastka w ciągu dni, stężenie tyreoglobuliny odzwierciedla jego spożycie w ciągu tygodni i miesięcy, a obecność wola w perspektywie lat.
Ocena wydalania jodu z moczem

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. de Benoist B, McLean E, Andersson M, Rogers L: Iodine deficiency in 2007: global progress since 2003. Food Nutr Bull 2008; 29: 195-202.
2. WHO Secretariat, Andersson M, de Benoist B et al.: Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Public Health Nutr 2007; 10: 1606.
3. Delange F: Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period. Int J Endocrinol Metab 2004; 2: 1-12.
4. Zimmermann MB: Iodine deficiency. Endocr Rev 2009; 30: 376-408.
5. Hetzel BS: Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradication. Lancet 1983; 2: 1126-1129.
6. Taylor PN, Okosieme OE, Murphy R et al.: Maternal perchlorate levels in women with borderline thyroid function during pregnancy and the cognitive development of their offspring: data from the Controlled Antenatal Thyroid Study. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 4291-4298.
7. Zimmermann MB, Wegm?ller R, Zender Ch et al.: The effect of vitamin A deficiency and vitamin A supplementation on thyroid function in goitrous children. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 5441-5447.
8. Morreale de Escobar G, Obregon MJ, Escobar del Rey F: Role of thyroid hormone during early brain development. Eur J Endocrinol 2004; 151(suppl. 3): U25-U37.
9. Halpern JP, Boyages SC, Maberly GF et al.: The neurology of endemic cretinism. Brain 1991; 114: 825-841.
10. Berbel P, Mestre JL, Santamaria A et al.: Delayed neurobehavioral development in children born to pregnant women with mild hypothyroxinemia during the first month of gestation: the importance of early iodine supplementation. Thyroid 2009; 19: 511.
11. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M et al.: Attention deficit and hyperactivity disorders in the offspring of mothers exposed to mild-moderate iodine deficiency: a possible novel iodine deficiency disorder in developed countries. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 6054-6060.
12. Bath SC, Steer CD, Golding J et al.: Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet 2013; 27: 331-337.
13. Soriguer F, Millon MC, Munoz R et al.: The auditory threshold in a school-age population is related to iodine intake and thyroid function. Thyroid 2000; 10: 991-999.
14. Zimmerman MB, Hess SY, Molinari L et al.: New reference values for thyroid volume by ultrasound in iodine-sufficient schoolchildren: a World Health Organization/Nutrition for Health and Development Iodine Deficiency Study Group Report. Am J Clin Nutr 2004; 79: 231-237.
15. Lamberg BA: Endemic goiter in Finland and changes during 30 years of iodine prophylaxis. Endocrinol Exp 1986; 20: 35-47.
16. Benmiloud M, Chaouki ML, Gutekunst R et al.: Oral iodized oil for correcting iodine deficiency: optimal dosing and outcome indicator selection. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 20-24.
17. Tonacchera M, Dimidia A, De Servi M et al.: Iodine fortification of vegetables improves human iodine nutrition: in vivo evidence for a new model of iodine prophylaxis. J Clin Endocrinol Metam 2013; 98: E694-E697.
18. Szybiński Z, Żarnecki A: Prevalence of goiter, iodine deficiency and iodine prophylaxis in Poland. The results of the nation-wide study. Endokrynol Pol 1993; 44: 373-388.
19. Lewiński A, Karbownik M, Tomaszewski W et al.: Incidence of goitre and urinary iodine concentration In schoolchildren in the town of Opoczno. Endokrynol Pol 1998; 49 (suppl. 1): 101-114.
20. Rybakowa M, Tylek-Lemańska D, Ratajczak R et al.: Iodine deficiency in children from Tarnobrzeg district. Endokrynol Pol 1998; 49 (suppl. 1): 115-120.
21. Szybiński Z, Delange F, Lewiński A et al.: Regional differences in goiter incidence and urine iodine concentration among schoolchildren in Poland. Endokrynol Pol 1998; 49 (suppl. 1): 93-100.
22. Krzyczkowska-Sendrakowska M, Zdebski Z, Kaim I et al.: Iodine deficiency in pregnant women in an area of moderate goiter endemia. Endokrynol Pol 1993; 44: 367-371.
23. Bałdys-Waligórska A, Gołkowski F, Szybiński Z: Thyroid function parameters and urinary iodine excretion in pregnant women Endokrynol Pol 1998; 49 (suppl. 1): 191-198.
24. Gołkowski F, Bałdys-Waligórska A, Huszno B et al.: Goitre prevalence and urinary excretion in pregnant women. Endokrynol Pol 1998; 49 (suppl. 1): 183-189.
25. Ołtarzewski M, Szymborski J: Neonatal hypothyroid screening in monitoring of iodine deficiency and iodine supplementation in Poland. J Endocrinol Invest 2003; 26 (suppl.): 27-31.
26. Szybiński Z: Work of the Polish Council for Control of Iodine Deficiency Disorders, and the model of iodine prophylaxis in Poland. Pol J Endocrinol 2012; 63: 156-160.
27. Gietka-Czernel M, Dębska M, Kretowicz P et al.: Iodine status of pregnant women from central Poland ten years after introduction of iodine prophylaxis programme. Pol J Endocrinol 2010; 61: 646-651.
28. Milewicz T, Czyżewicz M, Stochmal E et al.: Intake of iodine-containing multivitamin preparations by pregnant women from Krakow region of Poland. Pol J Endocrinol 2011; 62: 309-315.
29. Hubalewska-Dydejczyk A, Lewiński A, Milewicz A et al.: Management of thyroid diseases during pregnancy. Endokrynol Pol 2011; 62: 362-381.
30. Martins MC, Lima N, Knobel M, Medeiros-Neto G: Natural course of iodine-induced thyrotoxicosis (Jodbasedow) in endemic goiter area: a 5 year follow-up. J Endocrinol Invest 1989; 12: 239-244.
31. Pedersen IB, Laurberg P, Knudsen N et al.: Increase in incidence of overt hypothyroidism after iodine fortification of salt in Denmark: a prospective population study. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3122-3127.
otrzymano: 2015-10-30
zaakceptowano do druku: 2015-11-23

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Gietka-Czernel
Klinika Endokrynologii CMKP Szpital Bielański
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel. +48 (22) 834-31-31
malgietka@vp.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2015
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych