Anestezja całkowicie dożylna z zastosowaniem ciągłego wlewu remifentanylu oraz propofolu metodą TCI do zabiegów chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego

Dynamiczny wzrost liczby operacji kardiochirurgicznych obserwowany w ostatnich latach, spowodował konieczność zmian zasad postępowania anestezjologicznego, które umożliwiałoby bezpieczne dla pacjenta skrócenie okresu pooperacyjnego i obniżenie kosztów operacji [1,2]. Postępowanie takie, określone mianem „fast-track”, spowodowało ewolucję różnych technik znieczulenia zmierzających przede wszystkim do wczesnej ekstubacji operowanych chorych. Pomimo wielokrotnego potwierdzenia, że wczesna ekstubacja może być bezpieczna, pozostają nadal kontrowersje na temat wyboru metody znieczulenia [3].

Rozpowszechnienie metod całkowitej anestezji dożylnej i powszechna akceptacja zastosowania propofolu w chirurgii serca doprowadziła w ostatnim czasie do wzrostu zainteresowania metodą opartą na modelu kinetycznym (target-controlled infusion, TCI) umożliwiającą szybkie i płynne uzyskanie zamierzonego stężenia leku we krwi, jak również pozwalającą na precyzyjne jego dawkowanie [4,5]. Wynikiem takiego postępowania jest szybki powrót świadomości i oddechu znieczulanego pacjenta, co sprzyja skróceniu wczesnego okresu pooperacyjnego i umożliwia wczesną ekstubację chorego. Remifentanyl, ultrakrótko działający opioid szybko metabolizowany przez esterazę tkankową i osoczową, wydaje się bardzo atrakcyjnym lekiem także w chirurgii serca, ze względu na możliwość uzyskania szybkiego i skutecznego zahamowania reakcji stresowej organizmu na uraz operacyjny [6].

Podstawowym problemem tej metody anestezji jest zastosowanie odpowiedniej strategii leczenia bólu we wczesnym okresie pooperacyjnym. Opisano kilka metod leczenia bólu w przebiegu pooperacyjnym po znieczuleniu remifentanilem do różnych rodzajów zabiegów chirurgicznych [7].

Zastosowanie morfiny po wyłączeniu wlewu remifentanylu wydaje się jedną z najprostszych i skutecznych metod leczenia bólu pooperacyjnego również w chirurgii serca, umożliwiając jednocześnie zachowanie kryteriów wczesnej ekstubacji i dobrą kontrolę bólu [8].

Przeprowadzone badanie miało na celu ocenę całkowitego znieczulenia dożylnego z zastosowaniem propofolu metodą TCI i ciągłego wlewu remifentanilu do zabiegów chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej. Obserwacją objęto zmiany czynności układu krążenia, ocenę kontroli bólu poopera- cyjnego i możliwość wczesnej ekstubacji w okresie poope- racyjnym.

Badanie miało charakter otwarty i prospektywny. Pacjenci wyrazili pisemną zgodę na badanie, które zostało zaakceptowane przez Komisję Etyczną przy AM we Wrocławiu. Badaniami objęto 26 chorych zakwalifikowanych do planowego zabiegu przęsłowania naczyń wieńcowych z ryzykiem operacyjnym ASA III, CCS I-III. Z badania wykluczono chorych: z przedoperacyjną frakcją wyrzutową poniżej 40% ocenianą przedoperacyjnym badaniem echokardiograficznym, chorych wymagających przed operacją podawania dożylnie leków inotropowych, wspomagania balonem wewnątrzaortalnym lub wentylowanych mechanicznie przed zabiegiem. Wykluczono również chorych z istotnymi klinicznie schorzeniami płuc, nerek i wątroby oraz chorych ze schorzeniami neurologicznymi.

Wszyscy pacjenci otrzymali w premedykacji domięśniowo morfinę 0,1 mg kg^-1 i doustnie midazolam 0,1 mg kg^-1 na godzinę przed zabiegiem. Dotychczas stosowane przez chorych leki nasercowe podawano do dnia operacji.

Stosowano standardowe monitorowanie śródoperacyjne. Przed zabiegiem w znieczuleniu miejscowym wprowadzano cewnik do tętnicy promieniowej, a u ośmiu chorych zastosowano rozszerzone monitorowanie hemodynamiczne z użyciem cewnika Swana-Ganza.

W indukcji stosowano propofol we wlewie dożylnym przez okres trzech minut do osiągnięcia stężenia 1,5-2 mcg ml^-1 i utraty świadomości. Wlew remifentanylu rozpoczynano około 60 sekund po rozpoczęciu wlewu propofolu przez jedną minutę w dawce 0,75 mcg kg^-1 min^-1. Pankuronium podawano w dawce 0,1 mg kg^-1. Anestezję podtrzymywano ciągłym wlewem remifentanylu 0,2^-1 mcg kg^-1 min^-1 i propofolu TCI w stężeniu 1,5-2 mcg ml^-1. Wentylację tlenem z powietrzem (FiO2 0,6) prowadzono pod kontrolą kapnograficzną utrzymując PaCO2 35-45 mm Hg (4,7 – 6 kPa).

Krążenie pozaustrojowe (cardiopulmonary bypass, CPB) prowadzono według zasad przyjętych w Klinice Chirurgii Serca AM we Wrocławiu. Ciepłotę ciała monitorowano w nosogardle i odbycie. Przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego wszyscy chorzy byli aktywnie ogrzewani do 37oC. W razie potrzeby w czasie odłączenia CPB stosowano aminy katecholowe.

Monitorowane parametry hemodynamiczne uwzględniały ciśnienie krwi skurczowe (SAP), średnie (MAP), rozkurczowe (DAP), akcję serca (HR), a u ośmiu chorych monitorowanych cewnikiem Swana-Ganza ciśnienie zaklinowania (PCWP), wskaźnik sercowy (CI) i wskaźnik systemowego oporu naczyniowego (SVRI). Parametry te monitorowano w następujących przedziałach czasowych: przed rozpoczęciem znieczulenia, w 5 minut po indukcji, po intubacji, po rozcięciu mostka, 20 minut po odłączeniu krążenia pozaustrojowego, po zamknięciu klatki piersiowej i w cztery godziny po przyjęciu do oddziału pooperacyjnego.

Hipotensja definiowana była jako spadek MAP <60 mmHg (8 kPa) lub spadek o ponad 20% wartości przed znieczuleniem, hipotensja – jako wzrost powyżej 80 mmHg (10,7 kPa) lub wzrost o ponad 20%. Głębokość znieczulenia regulowano wlewem remifentanylu tak, aby zmiany MAP nie przekraczały 20% wartości ciśnienia przed indukcją. Wzrost ciśnienia korygowano pogłębieniem znieczulenia lub wlewem nitrogliceryny a spadek ciśnienia podażą płynów i leków wazopresyjnych po uprzednim spłyceniu znieczulenia. Bradykardia definiowana była jako spadek akcji serca poniżej 50 uderzeń na minutę, tachykardia jako wzrost powyżej 90/min. W poszczególnych okresach anestezji odnotowywano incydenty wahań ciśnienia tętniczego i akcji serca trwające dłużej niż jedną minutę.

Po zakończeniu zabiegu i przewiezieniu chorego do oddziału pooperacyjnego kontynuowano wlew remifentanylu w dawce 0,05-0,1 mcg kg^-1 min^-1 przez okres dwóch godzin; około 30 minut przed odłączeniem remifentanylu chorzy otrzymywali dożylnie morfinę w dawce 0,1 mg kg^-1. Wlew propofolu w dawce 0,5 mg kg^-1 h^-1 kontynuowano do momentu uznania, że pacjent spełnia kryteria wybudzenia i ekstubacji. Odnotowywano czas od zakończenia zabiegu do powrotu samoistnej wentylacji i ekstubacji wg następujących kryteriów:

– OUN: powrót logicznego kontaktu słownego;

– -układ krążenia: CI>2,4 l kg^-1 min^-1, brak niekontrolowanych zaburzeń rytmu serca;

– -układ oddechowy: pH> 7,3; PaO2> 80 mm Hg (10,7 kPa) przy FiO2 <0,5;

– krwawienie: drenaż <100 ml h^-1;

– nerki: diureza>0,5 ml kg^-1 h^-1;

– ciepłota skóry>36,5oC.

Stopień sedacji oceniano wg skali Ramsey´a przyjmując za zadowalający poziom 4 pkt. Przed planowanym odłączeniem od respiratora wyłączano wlew propofolu i po uzyskaniu 2 stopnia sedacji chorego przez zastosowanie CPAP odłączano od respiratora i ekstubowano. Badanie gazometryczne krwi tętniczej przeprowadzano przed ekstubacją, 20 minut po ekstubacji i w 2 godziny po ekstubacji.

Ból pooperacyjny oceniano na podstawie wizualnej skali analogowej VAS. W razie potrzeby podawano ketonal 100 mg we wlewie dożylnym i frakcjonowane dawki morfiny po 2 mg iv. do uzyskania stopnia VAS L 4 pkt, a ilość podawanego leku odnotowywano.

Obliczenia statystyczne wykonano z wykorzystaniem programu Statistica. Za istotne statystycznie przyjmowano wyniki testów przy p <0,05. Znamienność różnic dla parametrów hemodynamicznych sprawdzano testem t-Studenta. Wyniki badań przedstawiono w postaci średniej i odchylenia standardowego.

Badaniem objęto 26 chorych (2 kobiety i 24 mężczyzn) w wieku średnio 60,5 ± 9,8 lat., o masie ciała średnio 80,3 ± 10,3 kg.

Czterech chorych (15,5%) miało dławicę niestabilną przed zabiegiem, 22 (84,6%) przebyło przynajmniej jeden zawał serca; czterech chorych miało nadciśnienie a trzech cukrzycę. Badanie koronarograficzne wykazało u 2 chorych zwężenie głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej, a u 21 zwężenie trzech głównych naczyń wieńcowych powyżej 50% (razem 88,5% chorych poddanych analizie). W umiarkowanej hipotermii operowano 12 chorych a 14 – w normotermii.

Dane dotyczące operacji i hemodynamiki badanej grupy przedstawiono w tabelach I i II.

Indukcja powodowała istotny statystycznie spadek akcji serca, który utrzymywał się również po intubacji. Zwolnienie akcji serca poniżej 50/min obserwowano u trzech chorych po indukcji i u jednego chorego po intubacji. Stwierdzono również przejściowy spadek średniego ciśnienia tętniczego po indukcji i po intubacji. Hipotensję obserwowano u 4 chorych; była ona bez problemów korygowana farmakologicznie.

Indukcja powodowała również przejściowy spadek wskaźnika sercowego i spadek wskaźnika systemowego oporu obwodowego (tab. III).

Incydenty zmian ciśnienia i akcji serca utrzymujące się powyżej 1 minuty w przebiegu całego znieczulenia przedstawiono w tabeli IV.

Osiemnastu chorych (69,2 %) odłączono od respira- tora i ekstubowano w ciągu pierwszych sześciu godzin po zabiegu. Powodem przedłużonej intubacji u pozostałych ośmiu chorych były: hipoksja (6 chorych), retorakotomia (1), niewydolność krążenia (1). Średni czas do ekstubacji dla całej badanej grupy wynosił 6,12 ±3,1 godz.

Przy przyjęciu do oddziału pooperacyjnego średnia ciepłota ciała chorych wynosiła 36,1oC ± 0,7. Wszyscy byli ogrzewani do 36,5oC przed odłączeniem wlewu propofolu. Dreszcze w okresie pooperacyjnym obserwowano u 6 chorych.

Średni czas pomiędzy odłączeniem wlewu propofolu, a ekstubacją, po spełnieniu kryteriów ekstubacji, wynosił 42 ±14 minuty.

Zadowalający poziom kontroli bólu pooperacyjnego ocenianego wg skali VAS: 4 pkt uzyskano po ekstubacji u 6 chorych; pozostali chorzy wymagali stosowania dodatkowych dawek morfiny po 2 mg (średnia dawka 4,8 ± 1,2 mg) do uzyskania poziomu VAS L 4. U dwóch chorych ból pooperacyjny wg skali VAS utrzymywał się powyżej 4 pomimo łącznej dawki morfiny 20 mg.

Wszyscy chorzy zostali wypisani z oddziału pooperacyjnego następnego dnia po zabiegu.

Zastosowanie w naszym badaniu ciągłego znieczulenia dożylnego z użyciem propofolu TCI i remifentanylu, u chorych poddawanych chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, wykazało skuteczną stabilizację układu krążenia w okresie operacyjnym. Zadowalająca kontrola bólu pooperacyjnego została osiągnięta poprzez zastosowanie wlewu remifentanylu w okresie początkowym a następnie przez podawanie frakcjonowanych dawek morfiny. Zastosowana metoda postępowania okołooperacyjnego pozwoliła na bezpieczną ekstubację chorych w średnim czasie od operacji 6,12 ± 3,14 godz. w tym 18 chorych (69,2%) w okresie pierwszych sześciu godzin.

Zastosowanie remifentanylu w chirurgii serca typu fast-track zyskuje wielu zwolenników, aczkolwiek ze względu na działanie analgetyczne i możliwość wywołania bradykardii, optymalna dawka leku stosowana w czasie znieczulenia nie została jeszcze określona. Bardzo istotny wydaje się dobór leków anestetycznych, z którymi jest on kojarzony w anestezji złożonej. Remifentanyl jako analgetyk stosowany był z różnym skutkiem w skojarzeniu ze środkami wziewnymi. Zarate i wsp. [9] zastosowali go z powodzeniem w dawce 0,1 mcg kg^-1 min^-1 w skojarzeniu z desfluranem i podpajęczynówkowo podawaną morfiną po indukcji sufentanylem z etomidatem. Wang i wsp. [10] zastosowali remifentanyl w dawce 0,5 mcg kg^-1 min^-1 jako pojedynczą dawkę przez 90 sek. w skojarzeniu z sewofluranem 5 vol% do indukcji, stwierdzając już na początku badania w kilku przypadkach niebezpieczną bradykardię i odstąpili od kontynuacji badań.

Jednakże ze względu na swoje właściwości remifentanyl był najczęściej kojarzony z propofolem w anestezji całkowicie dożylnej. Chorzy znieczulani przez nas otrzymywali wlew remifentanylu w rozpiętości dawki 0,2-1 mcg kg^-1 min^-1, a średnie zużycie leku wynosiło 0,22 mcg kg^-1 min^-1.

Ze względu na potencjalne możliwości wywołania destabilizacji układu krążenia przez skojarzenie propofolu z opioidami, podejmowane są próby podawania propofolu metodą TCI przy niskiej koncentracji leku [11]. Według Vuyka [12] optymalna koncentracja propofolu uzależniona jest od rodzaju używanego leku analgetycznego. Jain i wsp. [13] wykazali w badaniu wieloośrodkowym, że zastosowanie propofolu w stężeniu 3 mcg ml^-1 w skojarzeniu z sufentanylem, nasilało u chorych ilość incydentów hipotonii, a ich częstotliwość była wyższa w porównaniu do chorych znieczulanych wlewem sufentanylu w skojarzeniu z midazolamem. Barvais [14] stosował propofol w stężeniu 2,2 mcg ml^-1 w skojarzeniu z alfentanylem i również obserwował występowanie krótkich epizodów destabilizacji układu krążenia, które były jednak łatwo kontrolowane zmianą stężenia propofolu. Optymalne stężenie propofolu stosowanego w skojarzeniu z remifentanylem powinno być niższe niż przy zastosowaniu innych opioidów. W badaniu naszym zastosowano propofol w stężeniu 1,5-2 mcg ml^-1. Przy tak stosunkowo niskim stężeniu istnieje pewne ryzyko przebudzenia się chorego w trakcie znieczulenia, ale wszyscy chorzy poddani badaniu, zaprzeczyli pytani na tę okoliczność następnego dnia. Dwóch chorych monitorowano w trakcie znieczulenia analizatorem bispektralnym (BIS) potwierdzając pełną anestezję w trakcie zabiegu.

Podczas indukcji obserwowano istotny spadek częstości rytmu serca i ciśnienia tętniczego. Zaburzenia te były przemijające i nie miały wpływu na późniejszy przebieg zabiegu i znieczulenia, co jest zgodne z obserwacjami Oliviera i wsp. [8] Poważniejsze zaburzenia hemodynamiczne w trakcie indukcji obserwowali Elliot i wsp. [15] Wydaje się, że pewien wpływ na częstość akcji serca w trakcie anestezji może mieć dobór środka zwiotczającego stosowanego w czasie indukcji. W badaniu naszym stosowano pankuronium. Godne polecania może być również rokuronium, które posiada pewne właściwości wagolityczne.

Obserwowany spadek wskaźnika sercowego był również istotny i oceniany na 15% w stosunku do wartości wyjściowych. Wg Kazmaiera i wsp. [16] spadek wskaźnika sercowego przy zastosowaniu propofolu 2 mcg ml^-1 i remifentanylu 0,5 mcg kg^-1 min^-1 może dochodzić nawet do 25%.

Reakcja hemodynamiczna na intubację i sternotomię w badanej grupie chorych była bardzo dobrze kontrolowana. Przebieg znieczulenia był stabilny. Po włączeniu krążenia pozaustrojowego u chorych operowanych w hipotermii przy spadku średniego ciśnienia tętniczego redukowano wlew remifentanylu nawet o 20% gdyż klirens remifentanylu może spadać do 20% w czasie hipotermicznego krążenia pozaustrojowego ze względu na spadek aktywności esteraz osoczowych.

Zastosowanie nowych metod znieczulenia umożliwia ekstubację chorego nawet na stole operacyjnym, nie jest to jednak powszechnie praktykowane ze względu na potencjalne zagrożenia, jak hipotermia, krwawienie i brak stabilizacji krążeniowo-oddechowej pacjenta bezpośrednio po zabiegu. Montes i wsp. [17], na podstawie obserwacji 100 chorych stwierdzili, że ekstubacja w sali operacyjnej po zabiegu jest możliwa w wybranych przypadkach, jednakże nie wpływa to na skrócenie okresu pobytu w oddziale pooperacyjnym i czasu pobytu w szpitalu w ogóle. Należy również spodziewać się konieczności ponownej intubacji u części chorych.

W protokole postępowania pooperacyjnego zastosowanego przez nas wszyscy chorzy we wczesnym okresie pooperacyjnym poddawani byli sedacji remifentanylem przez okres pierwszych dwóch godzin i propofolem do czasu poprzedzającego ekstubację. Okres ten wydawał nam się konieczny dla zachowania bezpieczeństwa chorego we wczesnym okresie pooperacyjnym. Wg Halla [18] pooperacyjna sedacja propofolem we wczesnym okresie pooperacyjnym zmniejsza ilość incydentów niedokrwienia mięśnia sercowego.

Bardzo istotnym problemem przy zastosowaniu anestezji z użyciem remifentanylu, jest kontrola bólu pooperacyjnego. Pacjenci nasi otrzymywali przez pierwsze dwie godziny wlew remifentanylu w znacznie zredukowanej dawce w stosunku do okresu operacyjnego, a następnie pojedynczą dawkę morfiny 0,1 mg kg^-1. Po wybudzeniu podawano frakcjonowane dawki morfiny do uzyskania poziomu bólu ocenianego w skali VAS L 4. Zastosowanie morfiny po znieczuleniu remifentanylem jest szeroko stosowanym sposobem leczenia bólu pooperacyjnego po różnego typu zabiegach chirurgicznych [7]. Olivier [8] stosował ją z powodzeniem w chirurgii serca uzyskując zadowalającą kontrolę bólu ocenianą skalą analogową VAS. Pojedyncza dawka morfiny podawana była pod koniec zabiegu opera- cyjnego.

Alternatywną metodą leczenia bólu pooperacyjnego i uzyskania stabilizacji układu krążenia jest podanie morfiny podpajęczynówkowo przed rozpoczęciem operacji. Metodę taką zastosował Alhashemi [19] podając 250-500 mcg przy znieczuleniu fentanylem, co pozwoliło na zmniejszenie dawek morfiny stosowanej w okresie pooperacyjnym. Zarate i wsp. [9] podawali morfinę podpajęczynówkowo w dawce 8 mcg kg^-1 przed znieczuleniem remifentanylem i desfluranem nie stwierdzając istotnej różnicy w ocenie stabilizacji układu krążenia czy skrócenia okresu do ekstubacji w porównaniu do chorych znieczulanych sufentanylem.

Badanie nasze miało charakter otwarty i prospektywny, co jest pewnym jego ograniczeniem. Jednakże jest ono związane z programem badawczym nad zastosowaniem tej metody anestezji i będzie kontynuowane w aspekcie porównawczym z innymi technikami znieczulenia w szerszym zakresie monitorowanych parametrów. Również bardzo istotny stosunek kosztów do efektywności znieczulenia nie został podjęty w tym opracowaniu. Zagadnienie to zostanie omówione wraz z porównawczą analizą przydatności różnych metod znieczulenia w kardiochirurgii.

1. -Anestezja całkowicie dożylna z zastosowaniem propofolu metodą TCI i remifentanylu do zabiegów chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego zapewnia skuteczną stabilizację układu krążenia w okresie okołooperacyjnym.

2. -Znieczulenie tego typu umożliwia płynne i bezpieczne wybudzenie chorego w dowolnym określonym przez lekarza prowadzącego momencie w okresie pooperacyjnym.

3. -Ekstubacja 69% operowanych w okresie pierwszych sześciu godzin możliwa była przy zastosowaniu badanej metody znieczulenia.

4. -Zadowalająca analgezja pooperacyjna uzyskana została po zastosowaniu frakcjonowanych dawek morfiny.