Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2002, s. 105-109
Waldemar Goździk, Grażyna Durek, Zdzisław Falkiewicz, Andrzej Kübler
Anestezja całkowicie dożylna z zastosowaniem ciągłego wlewu remifentanylu oraz propofolu metodą TCI do zabiegów chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego
Continuous remifentanil – propofol TCI anaesthesia for coronary artery bypass grafting
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii; kierownik: prof. dr hab. A. Kübler – AM we Wrocławiu
Streszczenie
Celem pracy była ocena wpływu znieczulenia dożylnego z zastosowaniem propofolu metodą TCI i ciągłego wlewu remifentanylu u chorych poddawanych planowemu zabiegowi chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej, na czynność układu krążenia, możliwość wczesnej ekstubacji oraz kontrolę bólu pooperacyjnego. Badaniem objęto 26 chorych w wieku średnio 60,5 ± 9,8 lat. Wykazano skuteczną stabilizację układu krążenia w czasie operacji przy zastosowaniu opisanej metody znieczulenia. Średni czas do ekstubacji dla całej badanej grupy wynosił 6,12 ±3,1 godz. Średni czas pomiędzy odłączeniem wlewu propofolu, a ekstubacją, po spełnieniu kryteriów ekstubacji, wynosił 42 ± 14 min. Zastosowanie morfiny w powtarzalnych dawkach po 2 mg i. v. zapewniało skuteczną kontrolę bólu pooperacyjnego przy średniej podanej dawce 4,8 ± 1,2 mg. Zastosowana metoda zapewnia bardzo dobre warunki anestetyczne w okresie okołooperacyjnym. Znieczulenie tego typu umożliwia ekstubację u 69% operowanych w okresie pierwszych sześciu godzin po zabiegu.
Summary
The aim of the study was to evaluate haemodynamic stability, time to extubation and postoperative pain management in 26 patients, aged 60.5±9.8 yrs, scheduled to elective CABG surgery under continuous remifentanil-propofol TCI anaesthesia. All patients were haemodynamically stable in the perioperative period. 18 were successfully extubated within first 6 hours after surgery. Mean intubation time in all patients was 6.12 ± 3.1 h. Mean time interval between propofol discontinuation and extubation was 42±14 min. All patients received repeated 2 mg morphine bolus injections until pain was rated below 4 cm VAS. The total mean dose was 4.8±1.2 mg.
Remifentanil-propofol TCI anaesthesia provided very good cardiovascular stability and allowed to extubate 69% of patients within six hours after surgery.



Dynamiczny wzrost liczby operacji kardiochirurgicznych obserwowany w ostatnich latach, spowodował konieczność zmian zasad postępowania anestezjologicznego, które umożliwiałoby bezpieczne dla pacjenta skrócenie okresu pooperacyjnego i obniżenie kosztów operacji [1,2]. Postępowanie takie, określone mianem „fast-track”, spowodowało ewolucję różnych technik znieczulenia zmierzających przede wszystkim do wczesnej ekstubacji operowanych chorych. Pomimo wielokrotnego potwierdzenia, że wczesna ekstubacja może być bezpieczna, pozostają nadal kontrowersje na temat wyboru metody znieczulenia [3].
Rozpowszechnienie metod całkowitej anestezji dożylnej i powszechna akceptacja zastosowania propofolu w chirurgii serca doprowadziła w ostatnim czasie do wzrostu zainteresowania metodą opartą na modelu kinetycznym (target-controlled infusion, TCI) umożliwiającą szybkie i płynne uzyskanie zamierzonego stężenia leku we krwi, jak również pozwalającą na precyzyjne jego dawkowanie [4,5]. Wynikiem takiego postępowania jest szybki powrót świadomości i oddechu znieczulanego pacjenta, co sprzyja skróceniu wczesnego okresu pooperacyjnego i umożliwia wczesną ekstubację chorego. Remifentanyl, ultrakrótko działający opioid szybko metabolizowany przez esterazę tkankową i osoczową, wydaje się bardzo atrakcyjnym lekiem także w chirurgii serca, ze względu na możliwość uzyskania szybkiego i skutecznego zahamowania reakcji stresowej organizmu na uraz operacyjny [6].
Podstawowym problemem tej metody anestezji jest zastosowanie odpowiedniej strategii leczenia bólu we wczesnym okresie pooperacyjnym. Opisano kilka metod leczenia bólu w przebiegu pooperacyjnym po znieczuleniu remifentanilem do różnych rodzajów zabiegów chirurgicznych [7].
Zastosowanie morfiny po wyłączeniu wlewu remifentanylu wydaje się jedną z najprostszych i skutecznych metod leczenia bólu pooperacyjnego również w chirurgii serca, umożliwiając jednocześnie zachowanie kryteriów wczesnej ekstubacji i dobrą kontrolę bólu [8].
Przeprowadzone badanie miało na celu ocenę całkowitego znieczulenia dożylnego z zastosowaniem propofolu metodą TCI i ciągłego wlewu remifentanilu do zabiegów chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej. Obserwacją objęto zmiany czynności układu krążenia, ocenę kontroli bólu poopera- cyjnego i możliwość wczesnej ekstubacji w okresie poope- racyjnym.
METODYKA
Badanie miało charakter otwarty i prospektywny. Pacjenci wyrazili pisemną zgodę na badanie, które zostało zaakceptowane przez Komisję Etyczną przy AM we Wrocławiu. Badaniami objęto 26 chorych zakwalifikowanych do planowego zabiegu przęsłowania naczyń wieńcowych z ryzykiem operacyjnym ASA III, CCS I-III. Z badania wykluczono chorych: z przedoperacyjną frakcją wyrzutową poniżej 40% ocenianą przedoperacyjnym badaniem echokardiograficznym, chorych wymagających przed operacją podawania dożylnie leków inotropowych, wspomagania balonem wewnątrzaortalnym lub wentylowanych mechanicznie przed zabiegiem. Wykluczono również chorych z istotnymi klinicznie schorzeniami płuc, nerek i wątroby oraz chorych ze schorzeniami neurologicznymi.
Wszyscy pacjenci otrzymali w premedykacji domięśniowo morfinę 0,1 mg kg-1 i doustnie midazolam 0,1 mg kg-1 na godzinę przed zabiegiem. Dotychczas stosowane przez chorych leki nasercowe podawano do dnia operacji.
Stosowano standardowe monitorowanie śródoperacyjne. Przed zabiegiem w znieczuleniu miejscowym wprowadzano cewnik do tętnicy promieniowej, a u ośmiu chorych zastosowano rozszerzone monitorowanie hemodynamiczne z użyciem cewnika Swana-Ganza.
W indukcji stosowano propofol we wlewie dożylnym przez okres trzech minut do osiągnięcia stężenia 1,5-2 mcg ml-1 i utraty świadomości. Wlew remifentanylu rozpoczynano około 60 sekund po rozpoczęciu wlewu propofolu przez jedną minutę w dawce 0,75 mcg kg-1 min-1. Pankuronium podawano w dawce 0,1 mg kg-1. Anestezję podtrzymywano ciągłym wlewem remifentanylu 0,2-1 mcg kg-1 min-1 i propofolu TCI w stężeniu 1,5-2 mcg ml-1. Wentylację tlenem z powietrzem (FiO2 0,6) prowadzono pod kontrolą kapnograficzną utrzymując PaCO2 35-45 mm Hg (4,7 – 6 kPa).
Krążenie pozaustrojowe (cardiopulmonary bypass, CPB) prowadzono według zasad przyjętych w Klinice Chirurgii Serca AM we Wrocławiu. Ciepłotę ciała monitorowano w nosogardle i odbycie. Przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego wszyscy chorzy byli aktywnie ogrzewani do 37oC. W razie potrzeby w czasie odłączenia CPB stosowano aminy katecholowe.
Monitorowane parametry hemodynamiczne uwzględniały ciśnienie krwi skurczowe (SAP), średnie (MAP), rozkurczowe (DAP), akcję serca (HR), a u ośmiu chorych monitorowanych cewnikiem Swana-Ganza ciśnienie zaklinowania (PCWP), wskaźnik sercowy (CI) i wskaźnik systemowego oporu naczyniowego (SVRI). Parametry te monitorowano w następujących przedziałach czasowych: przed rozpoczęciem znieczulenia, w 5 minut po indukcji, po intubacji, po rozcięciu mostka, 20 minut po odłączeniu krążenia pozaustrojowego, po zamknięciu klatki piersiowej i w cztery godziny po przyjęciu do oddziału pooperacyjnego.
Hipotensja definiowana była jako spadek MAP <60 mmHg (8 kPa) lub spadek o ponad 20% wartości przed znieczuleniem, hipotensja – jako wzrost powyżej 80 mmHg (10,7 kPa) lub wzrost o ponad 20%. Głębokość znieczulenia regulowano wlewem remifentanylu tak, aby zmiany MAP nie przekraczały 20% wartości ciśnienia przed indukcją. Wzrost ciśnienia korygowano pogłębieniem znieczulenia lub wlewem nitrogliceryny a spadek ciśnienia podażą płynów i leków wazopresyjnych po uprzednim spłyceniu znieczulenia. Bradykardia definiowana była jako spadek akcji serca poniżej 50 uderzeń na minutę, tachykardia jako wzrost powyżej 90/min. W poszczególnych okresach anestezji odnotowywano incydenty wahań ciśnienia tętniczego i akcji serca trwające dłużej niż jedną minutę.
Po zakończeniu zabiegu i przewiezieniu chorego do oddziału pooperacyjnego kontynuowano wlew remifentanylu w dawce 0,05-0,1 mcg kg-1 min-1 przez okres dwóch godzin; około 30 minut przed odłączeniem remifentanylu chorzy otrzymywali dożylnie morfinę w dawce 0,1 mg kg-1. Wlew propofolu w dawce 0,5 mg kg-1 h-1 kontynuowano do momentu uznania, że pacjent spełnia kryteria wybudzenia i ekstubacji. Odnotowywano czas od zakończenia zabiegu do powrotu samoistnej wentylacji i ekstubacji wg następujących kryteriów:
– OUN: powrót logicznego kontaktu słownego;
– -układ krążenia: CI>2,4 l kg-1 min-1, brak niekontrolowanych zaburzeń rytmu serca;
– -układ oddechowy: pH> 7,3; PaO2> 80 mm Hg (10,7 kPa) przy FiO2 <0,5;
– krwawienie: drenaż <100 ml h-1;
– nerki: diureza>0,5 ml kg-1 h-1;
– ciepłota skóry>36,5oC.
Stopień sedacji oceniano wg skali Ramsey´a przyjmując za zadowalający poziom 4 pkt. Przed planowanym odłączeniem od respiratora wyłączano wlew propofolu i po uzyskaniu 2 stopnia sedacji chorego przez zastosowanie CPAP odłączano od respiratora i ekstubowano. Badanie gazometryczne krwi tętniczej przeprowadzano przed ekstubacją, 20 minut po ekstubacji i w 2 godziny po ekstubacji.
Ból pooperacyjny oceniano na podstawie wizualnej skali analogowej VAS. W razie potrzeby podawano ketonal 100 mg we wlewie dożylnym i frakcjonowane dawki morfiny po 2 mg iv. do uzyskania stopnia VAS L 4 pkt, a ilość podawanego leku odnotowywano.
Obliczenia statystyczne wykonano z wykorzystaniem programu Statistica. Za istotne statystycznie przyjmowano wyniki testów przy p <0,05. Znamienność różnic dla parametrów hemodynamicznych sprawdzano testem t-Studenta. Wyniki badań przedstawiono w postaci średniej i odchylenia standardowego.
WYNIKI
Badaniem objęto 26 chorych (2 kobiety i 24 mężczyzn) w wieku średnio 60,5 ± 9,8 lat., o masie ciała średnio 80,3 ± 10,3 kg.
Czterech chorych (15,5%) miało dławicę niestabilną przed zabiegiem, 22 (84,6%) przebyło przynajmniej jeden zawał serca; czterech chorych miało nadciśnienie a trzech cukrzycę. Badanie koronarograficzne wykazało u 2 chorych zwężenie głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej, a u 21 zwężenie trzech głównych naczyń wieńcowych powyżej 50% (razem 88,5% chorych poddanych analizie). W umiarkowanej hipotermii operowano 12 chorych a 14 – w normotermii.
Dane dotyczące operacji i hemodynamiki badanej grupy przedstawiono w tabelach I i II.
Tab. I. Dane dotyczące operacji badanej grupy chorych
Frakcja wyrzutowa (%)61,1 ? 6,6
Liczba wykonanych zespoleń3,48 ? 0,64
Czas anestezji (min.)274 ? 50,5
Czas CPB (min.)121,2 ? 32,1
Czas zakleszczenia aorty (min.)58,9 ? 11,7
Średnie zużycie remifentanylu w trakcie trwania zabiegu 0,22 mcg kg-1 min.-1
Średni czas do ekstubacji6,12 ? 3,1 godz.
Tab. II. Śródoperacyjne parametry hemodynamiczne badanej grupy chorych (n=26)
HR (l min-1)SAP (mm Hg)MAP (mm Hg)DAP (mmHg)
Przed znieczuleniem71,7 ? 8,9134,9 ?17,777,7 ? 16,674,5 ? 9,2
5 minut po indukcji61,7 ? 8**106,3 ?13,6**66,32 ?10,2**60,1?7**
Po intubacji64,6 ?10,9*113,1 ?13,4**68,9 ?10,3*64,8 ?5,3 *
Po rozcięciu mostka71,5 ?11,1117,2 ?12,3**73,16 ?9,766,3 ?5,7
20 min. po odłączeniu CPB81,8 ?8,1109,4 ?8,773,8 ?11,470,9 ?4,3
Po zamknięciu klatki piersiowej81,1 ?10,1111 ?8,773,2 ?11,470,3 ?4,8
4 godz. po zabiegu82,2 ?10,3118,7 ?1473,5 ?10,372,3 ?5,3
Indukcja powodowała istotny statystycznie spadek akcji serca, który utrzymywał się również po intubacji. Zwolnienie akcji serca poniżej 50/min obserwowano u trzech chorych po indukcji i u jednego chorego po intubacji. Stwierdzono również przejściowy spadek średniego ciśnienia tętniczego po indukcji i po intubacji. Hipotensję obserwowano u 4 chorych; była ona bez problemów korygowana farmakologicznie.
Indukcja powodowała również przejściowy spadek wskaźnika sercowego i spadek wskaźnika systemowego oporu obwodowego (tab. III).
Tab. III. Sródoperacyjne parametry hemodynamiczne badanej grupy chorych (n = 8)
CVP (mm Hg)PCWP (mm Hg)CI (l min-1 m-2) SVRI (dyn . sek-1.cm-5 . m-2)
Przed znieczuleniem5,8 ? 2,88,1 ?12,62 ? 0,62315 ? 684
5 minut po indukcji6,7 ? 2,68,6 ? 2,22,28 ? 0,3*2062 ? 463*
Po intubacji5,8 ? 3,49 ? 1,52,56 ? 0,31950 ? 532 *
Po rozcięciu mostka6,1 ? 3,29,1 ? 1,62,6 ? 0,32153 ? 414
20 min. po od-łączeniu CPB9,4 ? 2,610,8 ? 1,93,26 ? 0,41520 ? 314
Po zamknięciu klatki piersiowej9,4 ? 2,811,4 ? 1,23,04 ? 0,31696 ? 304
4 godz. po zabiegu8,1 ? 2,29,2 ? 1,22,75 ? 0,82034 ? 533
Incydenty zmian ciśnienia i akcji serca utrzymujące się powyżej 1 minuty w przebiegu całego znieczulenia przedstawiono w tabeli IV.
Tab. IV. Śródoperacyjne zaburzenia hemodynamiczne badanych chorych (n=26)
Przed znieczuleniemŚrednie ciśnienie tętniczeAkcja serca
hipertensjahipotensjabradykardiatachykardia
Po indukcji 0530
Po intubacji 1521
Po nacięciu mostka4011
Po odłączeniu CPB1101
Po zamknięciu klatki piersiowej1100

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Cheng DCH: Fast-track cardiac surgery: economic implications in postoperative care. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 72-79.
2. Cheng DCH, Karski J, Peniston C, Raveendran G, Asokumar B, Carroll I, David T, Sendler A: Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resource: a prospective randomised controlled trial. Anesthesiology 1996; 85: 1300-1310.
3. Cheng DCH: Anesthetic techniques and early extubation: does it matter? J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 628-632.
4. Engoren MC, Karris C, Garzia F: Propofol – based versus fentanyl-isoflurane – based anesthesia for cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 177-181.
5. Myles PS, Buckland MR, Weeks AM, Bujov MA, McRae R, Langley M, Moloney IT, Hunt IO, Davis BB: Hemodynamic effects, myocardial ischemia, and timing of tracheal extubation with propofol-based anesthesia for cardiac surgery. Anesth Analg 1997; 84: 12-19.
6. Howie M, Kelly W, Porembka D: Catecholamine response during CABG with remifentanil anesthesia. Anesth Analg 1996; 82: S189.
7. Yarmush J, D´Angelo R, Kirkhart B, O´Leaty C, Pitts MC, Grant G, Sebel P, Watkins D, Miguel R, Streisand J, Maysick LK, Vujic D: A comparison of remifentanil and morphine sulfate for acute postoperative analgesia after total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol. Anesthesiology 1997; 87: 235-243.
8. Olivier P, Sirieix D, Dassier P, D´Attellis N, Baron JF: Continuous infusion of remifentanil and target- controlled infusion of propofol for patients undergoing cardiac surgery: a new approach for scheduled early extubation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 29-35.
9. Zarate E, Latham P, White P, Bossard R, Morse L, Douning LK, Shi Ch, Chi L: Fast-track anesthesia: use of remifentanil combined with intrathecal morphine as an alternative to sufentanil during desflurane anesthesia. Anesth Analg 2000; 91: 283-287.
10. Wang J, Winship S, Thomas S, Gin T, Russell GN: Induction of anaesthesia in patients with coronary artery disease: a comparison between sevoflurane-remifentanil and fentanyl-etomidate. Anaesth Int Care 1999; 27: 363-368.
11. D´Attelis N, Nocolas-Robin A, Delayance S, Carpentier A, Baron JF: Early extubation after mitral valve surgery: a target-controlled infusion of propofol and low-dose sufentanil. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 11: 467-473.
12. Vuyk J, Mertens MJ, Olofson E, Anton GL, Burm GL, Bovill JG: Propofol anesthesia and rational opioid selection: determination of optimal ECsub50-ECsub95 propofol-opioid concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid return of consciousness. Anesthesiology 1997; 87: 1549-1562.
13. Jain U, Body S, Bellows, Wolman R, Mangano ChM, Mathew J, Youneys E, Zhany A, Mangano D: Multicenter study of target-controlled infusion of propofol-sufentanil or sufentanil-midazolam for coronary artery bypass graft surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischaemia (MCSPI) Research Group. Anesthesiology 1996; 85: 522-535.
14. Barvais L, Rausin I, Glen J, Hunter SC, D´Huster D, d´Hollander A: Administration of propofol by target-controlled infusion in patients undergoing coronary artery surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 877- 883.
15. Elliott P, O´Hare R, Bill K, Phillips A, Gibson F, Mirakhur R: Severe cardiovascular depression with remifentanil. Anesth Analg 2000; 91: 58-61.
16. Kazmaier S, Hanekop GG, Buhre W, Weyland A, Busch T, Radke OC, Zoelffel R, Sonntag H: Myocardial consequences of remifentanil in patients with coronary artery disease. Br J Anaesth 2000; 84: 578-583.
17. Montes F, Sanchez I, Giraldo J, Rincon I, Vaneggs M, Charris M: The lack of benefit of tracheal extubation in the operating room after coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 2000; 91: 776-780.
18. Hall R, MacLaren C, Stafford M, McIntyre AJ, Allen CT, Murphy JT, Sullivan J, Wood J, Ali I, Kinely E: Light versus heavy sedation after cardiac surgery: myocardial ischemia and stress response. Anesth Analg 1997; 85: 971-971.
19. Alhashemi JA, Sharpe MD, Harris CL, Sherman V, Boyd D: Effect of subarachnoid morphine administration on extubation time following coronary artery bypass grafting. J Vasc Anesth 2000; 14: 639-644.
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika AiIT AM
ul. Chałubińskiego 1a
50-368 Wrocław

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2002

Pozostałe artykuły z numeru 2/2002: