Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2009, s. 50-55
*Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska
Gruźlica lekooporna w Polsce
Drug resistant tuberculosis in Poland
Zakład Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa
Kierownik Zakładu: prof. dr. hab. Zofia Zwolska
Streszczenie
Drug-resistant tuberculosis, and particularly multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB is an increasing health problem and a serious challenge to TB control programmes. Information concerning susceptibility patterns of Mycobacterium tuberculosis isolates to tuberculosis drugs is an important aspect of tuberculosis control and surveillance. Analysis of local rates of TB drug resistance is helpful in the detection and monitoring of the predominance of MDR strains, indicating the quality of TB control in a country. Knowledge of the prevalence of primary drug resistance guides the selection of drugs used in initial treatment of tuberculosis. It is believed that acquired resistance is closely related to the efficacy of the treatment programme, and early diagnosis of MDR is essential to prevent its transmission in the community. Patients infected with MDR strains are not only difficult to cure but also more likely to remain sources of infection longer than those with drug-susceptible organisms.
Wstęp
W poprawnie prowadzonym nadzorze nad chorobami zakaźnymi śledzenie dynamiki narastania oporności mikroorganizmów i wdrażanie metod prewencji odgrywa bardzo ważna rolę. Metody te nabierają szczególnego znaczenia w przypadku gruźlicy, która rozprzestrzenia się drogą kropelkową, trudną do ograniczenia i jest przenoszona przez ludzi pomiędzy różnymi krajami i kontynentami. Powietrzna transmisja sprawia, że każda osoba chora na gruźlicę może stać się źródłem infekcji dla zdrowych ludzi z otoczenia, a przede wszystkim ludzi z immunosupresją. Stwierdzenie, że „bakterie nie znają granic” nabiera szczególnego znaczenia w przypadku gruźlicy, gdzie prątki na drobinach wyschniętego śluzu mogą przebywać przez czas nieokreślony i wraz z prądem powietrza pokonywać znaczne odległości. Obecnie, w czasach powszechnego podróżowania pomiędzy kontynentami transmisja gruźlicy odbywa się łatwiej niż dawniej. Ludzie zmieniając miejsca zamieszkania mogą przenosić chorobę w jej aktywnej lub latentnej postaci. Ocenia się, że każdego roku, korzystając tylko z transportu samolotowego, granice przekracza co najmniej 500 mln ludzi (1, 2).
Główną metodą prewencji gruźlicy jest przerwanie łańcucha transmisji, która to strategia sprowadza się do wczesnego wykrywania i prawidłowego leczenia chorych. Wczesne wykrywanie chorych prątkujących wymaga odpowiedniej organizacji służb medycznych i sieci laboratoriów prątka. W krajach, gdzie poprawnie nadzoruje się programy walki z gruźlicą mikrobiologiczne laboratoria prątka szybko diagnozują chorych zakaźnych i poprzez wynik antybiogramu wskazują optymalny sposób leczenia. W wielu krajach na świecie, w tym również europejskich, nie ma dobrej diagnostyki laboratoryjnej, a w niektórych brakuje nawet ewidencji laboratoriów (3, 4, 5).
Przyczyny powstania gruŹlicy lekoopornej
Wiele problemów w leczeniu gruźlicy sprawiają pojawiające się coraz częściej szczepy prątków oporne jednocześnie na kilka leków ( Multi Drug Resistance – MDR). Początkowo uważano, że za wielolekową oporność jest odpowiedzialny jakiś nowy mechanizm genetyczny u Mycobacterium. Ale badania zapoczątkowane w Europie i kontynuowane na świecie zdyskontowały tę hipotezę, wykazując, że wielolekowa oporność jest wynikiem stopniowej akumulacji (dodawania się) niezależnych mutacji w genach kodujących miejsca docelowe dla poszczególnych leków i nie jest spowodowana pojedynczą, nową mutacją (6, 7).
Jedna komórka wśród milionowej populacji może być naturalnie oporna na INH z powodu spontanicznej mutacji w genie katG (8, 9, 10, 11). Mutacje w genie rpoB prowadzące do oporności na rifampicynę powstają w naturalnych warunkach jeszcze rzadziej (1/107) – 1 komórka oporna na 108-1010 podziałów bakteryjnych (12, 13).
Oporność typu MDR rozwija się na kilka sposobów. Możliwość pojawienia się jednoczesnej, spontanicznej mutacji, prowadzącej do oporności na INH i RMP jest niezwykle mała. Prawdopodobieństwo jednoczesnego rozwoju lekooporności pierwotnej na wiele leków jest określane na 10-13. Nawet u chorych z otwartą gruźlicą i obfitą populacją prątków w jamach ocenianą na 108-1010 (chorzy z dodatnim rozmazem mikroskopowym) równoczesne pojawienie się mutacji powodującej oporność na INH i RMP może wystąpić u 1 chorego na każde 104-105 przypadków gruźlicy (14). Ogólnie wiadomo, że spontaniczne, genetyczne mutacje powodują pojawianie się opornych na leki prątków z niewielką, ale jednak stałą częstością (15).
A zatem lekooporność Mycobacterium jest wynikiem niedostatecznej inhibicji wzrostu prątków przez leki, co sprowadza się do nieodpowiedniego leczenia. Jeżeli wystąpi mutacja, lekooporne komórki szybko zastępują i eliminują wrażliwe, powodując lekooporność nabytą. Historycznie ujmując problem, zjawisko szybkiego narastania lekooporności u Mycobacterium obserwowano już około 50 lat temu (16).
Punktem zwrotnym w leczeniu gruźlicy stało się wprowadzenie w drugiej połowie XX wieku leków przeciwprątkowych. Jednak ich stosowanie wyzwoliło niekorzystne zjawisko, znane również z historii leczenia innych chorób infekcyjnych to jest pojawienie się lekoopornych prątków gruźlicy. Wkrótce po odkryciu streptomycyny i wprowadzeniu jej do leczenia zaobserwowano, że u prątków gruźlicy szybko rozwija się SM-oporność. Wprowadzenie PAS-u opóźniało lub zapobiegało selekcjonowanie szczepów opornych na SM (199, 200, 239). Odkrycie przeciwprątkowych właściwości izoniazydu i wprowadzenie go do leczenia w połączeniu ze streptomycyną i PAS-em dało początek pierwszej chemioterapii skojarzonej i zapobiegało powstawaniu oporności u prątków gruźlicy. Wprowadzenie skutecznego schematu leczenia pozwoliło zmniejszyć czas przebywania chorych prątkujących w sanatoriach. Zredukowało to koszty opieki i umożliwiło kontynuowanie leczenia w domu, co zyskało aprobatę chorych i ich rodzin. W latach 60-tych XX wieku zalecany czas leczenia gruźlicy wynosił 12 miesięcy. Odkrycie w 1966 r. rifampicyny i jej wprowadzenie do leczenia stało się punktem zwrotnym w chemioterapii gruźlicy (17). Dołączenie do leków poprzednio stosowanych RMP i pyrazinamidu umożliwiło stworzenie modelu krótkotrwałej chemioterapii (ang. short-cours regiment) i skrócenie czasu leczenia do 6 miesięcy.W latach 70-tych i 80-tych XX wieku prowadzono wiele prac w różnych częściach świata, nadzorowanych głównie przez Brytyjczyków, które miały wskazać najbardziej efektywne schematy leczenia. Po latach doświadczeń WHO stworzyło schematy leczenia gruźlicy tworząc 3 główne kategorie ściśle związane z: wykryciem gruźlicy (nowe przypadki lub wcześniej leczone), statusem bakteriologicznym chorego (obficie prątkujący lub nie wykrywani metodą bakterioskopii), oraz postaciami gruźlicy (formy płucne i pozapłucne).
W krajach rozwiniętych wprowadzono krótkotrwającą chemioterapię gruźlicy (ang. short-cource chemotherapy), która wkrótce stała się najważniejszą częścią strategii DOTS. W tym czasie, w wielu krajach wskaźniki zapadalności, jak również śmiertelność spowodowana gruźlicą, zaczęły spadać. Uspokoiło to czujność rządów i służb medycznych, w wyniku czego wyraźnie spadło zainteresowanie problemem gruźlicy. Redukowano fundusze, zamykano przychodnie i sanatoria, stopniowo zmniejszał się nadzór nad szeroko rozumianą walką z gruźlicą, w tym nad lekoopornością u Mycobacterium. Taka sytuacja miała miejsce również w Polsce. Francja, kraj, który rygorystycznie sprawował nadzór nad gruźlicą, zaprzestał monitorowania oporności na leki w gruźlicy (18). Badania przeprowadzone w USA w latach 1970-1980 wykazały, że sytuacja w tym zakresie jest stabilna, a nawet wykazująca tendencje spadkowe, co spowodowało zaprzestanie monitorowania lekooporności (19). Podobna sytuacja miała miejsce w Wielkiej Brytanii, gdzie w latach 1985-1986 zamknięto wydział ds. gruźlicy ( BMRC Tuberculosis Unit) (20). Sytuacja wydawała się tak dobra, że w 1989 roku WHO posiadało tylko dwa profesjonalne zespoły pracujące na tym polu. Wkrótce zainteresowania WHO zostały skierowane na programy dotyczące innych (niż gruźlica) infekcji dróg oddechowych. W wyniku tych wszystkich działań nadzór nad lekoopornością prątków gruźlicy został odsunięty na dalszy plan, a prowadzone badania ograniczały się do kilku rozwiniętych krajów. Cohn i wsp. w przeglądzie publikacji z lat 1985-1994 przeanalizowali dane pochodzące z 63 krajów. Stwierdzili, że częstość występowania pierwotnej lekooporności prątków typu MDR wynosiła od 0 do 10,8%. Wiele danych pochodziło jednak z bardzo niestarannie przeprowadzonych badań (21).
Pojawienie się wirusa HIV i AIDS w latach 80-tych, znacznie pogorszyło sytuację epidemiologiczną gruźlicy, szczególnie w wielu krajach rozwijających się. Gruźlica znowu znalazła się w centrum zainteresowania świata. Rządy wielu krajów rozwiniętych na nowo uruchomiły fundusze na badania epidemiologiczne nad gruźlicą nadając im najwyższą rangę Strategia DOTS stała się standardem światowym, badania naukowe i organizacyjne nad gruźlicą lekooporną na nowo zyskały priorytet w świecie. Kiedy dostrzeżono problem lekooporności w gruźlicy u chorych zakażonych HIV okazało się, że pierwotna lekooporność zwiększyła się znacząco, z 10% w latach 1982-1984 do 23% w 1991 r. (22). Ponadto 10% z tych chorych wydalało szczepy oporne na RMP, które 10 lat wcześniej nie występowały
W 1994 roku WHO, IUATLD przy pomocy wielu organizacji międzynarodowych zapoczątkowały światowy program badania gruźlicy lekoopornej ( Global Project on Drug-Resistance Surveillance – DRS). Międzynarodowe, robocze grupy ekspertów: epidemiologów, mikrobiologów, statystyków i menadżerów w nadzorze nad gruźlicą opracowały szczegółowe wytyczne dotyczące prowadzenia badań. Zwracały one uwagę na 3 główne metodologiczne zasady wymagane w badaniach:
1. przestrzeganie epidemiologicznych pryncypiów w szacowaniu próby badanej, metod zbierania danych i częstości ich wykonywania.
2. Stosowanie standardowych metod mikrobiologicznych, walidowanie metod w międzynarodowych (wyznaczonych przez WHO) laboratoriach mikrobiologicznych.
3. Staranne rozróżnienie dwóch grup chorych na gruźlicę – chorych nowowykrytych i wcześniej leczonych w celu dokładnego określenia i odróżnienia lekooporności pierwotnej ( primary resistance)i nabytej ( acquired resistance).
Kolejno, organizowano międzynarodowe konferencje, stworzono grupy robocze, przygotowano szczegółowe protokoły, zalecając krajom na wszystkich kontynentach prowadzenie badań nad częstością występowania lekooporności w gruźlicy.
Program rejestracji gruźlicy lekoopornej ( Drug Resistance Surveillance) został zainicjowany przez WHO w sytuacji realnego zagrożenia świata gruźlicą i jej formami opornymi na leki. Do chwili obecnej opublikowano w latach: 1997, 2000 i 2004 trzy światowe raporty przedstawiające prewalencję lekooporności pierwotnej i nabytej w 76 krajach lub geograficznych regionach.
Gruźlica lekooporna w Polsce
W Polsce częstość występowania lekooporności była monitorowana od pierwszych lat chemioterapii gruźlicy, głównie jednak dotyczyła chorych nowowykrytych. Od 1962-1984, co kilka lat ukazywały się opracowania poświęcone częstości występowania lekoopornej gruźlicy, początkowo na INH, SM i PAS, potem na RMP i EMB (23, 24).
Pierwsze dane o częstości występowania lekooporności prątków gruźlicy w Polsce opublikowano w polsko-brytyjskim raporcie w Biuletynie Międzynarodowej Unii Przeciwgruźliczej. Badania dotyczyły 77 chorych, u których lekooporność pierwotną na SM stwierdzono w 5,7% i w 5,1% na INH. Hornung badając różne środowiska w Polsce stwierdził częściej występującą lekooporność u chorych ze środowiska wiejskiego (22,9%) niż u pacjentów z aglomeracji miejskich (4,6%) (25). Badania prowadzone w kolejnych latach (1959-1961) w wielu regionach Polski wykazywały różnice lokalne w odsetkach lekooporności pierwotnej np.: w Gdańsku w okresie 3 lat: 1,6%, 1,8% i 4,2%; w Krakowie obniżenie odsetków z 8,3% w 1959 r. do 1,6%, w 1960 r., w Białymstoku – 28,6%, 25,0% i 27,2% odpowiednio; w Lublinie – 18,0%, 15,8% i 30,8%, w Łodzi odsetki wzrastały z 6,1% w 1959 r. do 18,5% w 1961 r.
Zierski i wsp. badając w Polsce grupę 237 chorych nowowykrytych lekooporność pierwotną stwierdził u30 chorych (12,6%) wśród których dominowała oporność na jeden lek u 8,1%, na dwa leki u 3,3% i na trzy leki u 1,2%. Najwyższe odsetki oporności dotyczyły INH (9,4%). Analizując płeć stwierdził, że zakażenia prątkami opornymi na leki występowały znacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet (26).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-02-25
zaakceptowano do druku: 2009-03-27

Adres do korespondencji:
*Ewa Augustynowicz-Kopeć
Zakład Mikrobiologii, Krajowe Referencyjne Laboratorium Prątka
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-82
e-mail: e.kopec@igichp.edu.pl

Nowa Medycyna 1/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna