© Borgis - Nowa Medycyna 2/2009, s. 109-112
*Tadeusz Płusa
Zakażenia układu oddechowego – klinika a bakteriologia
Infection of the respiratory tract – clinical and bacteriological problems
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii CSK MON
Kierownik Instytutu: prof. dr hab. med. Tadeusz Płusa
Streszczenie
To reduce morbidity and to obtain clinical good results in patients with infection of the respiratory tract a close cooperation between physician and bacteriologist should be suggested. The progress in the knowledge of antibiotic action mechanisms is useful in a new antibiotic therapy of bacterial infections. The pharmacodynamic and pharmacokinetic parameters of antibiotics are a key point in individually tailored therapy.
Zakażenia układu oddechowego wciąż stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia istot żywych. Interakcja mikroorganizmów z organizmem człowieka zawsze stanowiła problem, a w dzisiejszych czasach powszechnej dostępności do antybiotyków – nadal pozostaje aktualna.
W codziennej praktyce co czwarty pacjent zgłaszający się do lekarza ma chorobę układu oddechowego – począwszy od banalnego „przeziębienia” do poważnych zapaleń płuc. Przeprowadzona przed kilku laty analiza wykazała, że wśród 2500 chorych z powodu zakażenia układu oddechowego u 100 rozpoznaje się zapalenie płuc, które może być leczone w domu pod nadzorem lekarza rodzinnego. Z tej grupy ok. 20 chorych rozwinie ciężkie zapalenie płuc, które będzie wymagało leczenia szpitalnego – specjalistycznego, przy czym ok. 1% z nich będzie musiało być skierowanych do klinicznego ośrodka intensywnej terapii z powodu rozwijającej się niewydolności oddechowej. Coraz częściej rozpoznaje się u tych chorych bakteriemię i sepsę [Brun-Buisson]. Oczywistą kwestią jest fakt, że powyższe procenty mogą być różnie kształtowane przez sprawność systemu opieki zdrowotnej, czynniki populacyjne, typy patogenów bakteryjnych i wirusowych oraz powszechność systemu szczepień ochronnych.
Koszt leczenia chorych z zakażeniami układu oddechowego jest bardzo wysoki: w Wielkiej Brytanii ok. 1,3 mld euro rocznie, a we Włoszech od 2,5 o 5,0 mld euro rocznie [Agozzino].
Wybór antybiotykoterapii
W przypadku rozpoznania zakażenia układu oddechowego lekarz musi dokonać wyboru antybiotykoterapii, uwzględniając, aby był to antybiotyk skuteczny (właściwe spektrum działania), bezpieczny (minimalne działania uboczne) oraz w dobie liczenia każdej złotówki – tani. W zasadzie celem antybiotykoterapii jest eradykacja patogenu, która jest konieczna, aby uzyskać poprawę kliniczną [Aguardo-Garcia].
W tym zakresie niezwykle przydatne są badania pomocnicze, a zwłaszcza możliwość określenia patogenu i jego wrażliwości na antybiotyk. Możliwość wykonania takiego badania w lecznictwie otwartym jest coraz większa, ale uzyskanie informacji o stopniu wrażliwości bakterii na antybiotyki jest już trudniejsza i wymaga czasu. Z tego powodu o wskazaniach terapeutycznych decydują kryteria kliniczne i posiadana wiedza w tym zakresie. Z tego powodu tzw. antybiotykoterapia empiryczna jest powszechnie stosowana [Aguardo-Garcia].
Czas podania antybiotyku
Zachowanie rozwagi przy podawaniu antybiotyków, a zwłaszcza oparcie decyzji o obiektywne wyniki dokumentujące obecność patogenu odpowiedzialnego za obraz kliniczny, jest zasadą podstawową. Równocześnie należy być świadomym faktu, że im wcześniej podamy antybiotyk choremu z zakażeniem układu oddechowego, tym szybszą uzyskamy remisję zmian zapalnych [Winchester]. Łączy się to ze zmniejszeniem liczby chorych wymagających leczenia szpitalnego, jak też znamiennym obniżeniem umieralności [Winchester].
Spektrum działania antybiotyków
Zakres działania antybiotyków jest niezwykle istotny i przydatny w prowadzonej antybiotykoterapii. Podawanie leków o szerokim spektrum działania, z reguły drogich, nie znajduje swojego uzasadnienia w codziennej praktyce lekarskiej. Powinno się dążyć do stosowania antybiotyków o działaniu na rozpoznany patogen. Do tego celu powinno się uzyskiwać materiał z dróg oddechowych, w tym m.in. w trakcie bronchoskopii połączonej ze szczoteczkowaniem i płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym [Lorente]. Wąskie spektrum antybiotyku daje gwarancję większej skuteczności, ale przy prawidłowym rozpoznaniu i braku oporności [Taylor].
Mechanizm działania antybiotyków i oporność bakteryjna
Wiedza o mechanizmach działania antybiotyku na komórkę bakteryjną jest niezwykle pomocna w wyborze leku, szczególnie u chorych obciążonych wieloma innymi patologiami (ryc.1). Na tej podstawie zostały m.in. opracowane rekomendacje stosowania antybiotyków, w których leki o działaniu na materiał genetyczny bakterii (i nie tylko) zostały uwzględnione jako leki II i III rzutu.
Ryc. 1. Mechanizmy działania antybiotyków na komórkę bakteryjną.
W wyborze leczenia zakażenia istotna jest znajomość wrażliwości patogenu na antybiotyk. Wśród mechanizmów prowadzących do wytworzenia oporności bakterii wymienia się najczęściej wytwarzanie enzymów przez nie, w wyniku czego dochodzi do niszczenia lub strukturalnych zmian antybiotyku. Obecnie wiadomo, że oporność drobnoustrojów w stosunku do antybiotyków i chemoterapeutyków jest uwarunkowana obecnością informacji genetycznej w chromosomach lub w ruchomych fragmentach pozachromosomalnego DNA o pełnej autonomii (transpozonach i plazmidach) [Hryniewicz]. Przykładem tego typu przemian jest:
– oporność chromosomalna kształtowana w wyniku jedno- (np. fluorochinolony, ryfampicyna) lub wielostopniowych (linkozamidy, 5-fluorocytozyna) mutacji;
– oporność plazmidowa (umiejscowione w protoplazmie bakterii mają informację dotyczącą oporności na antybiotyki) jest przenoszona na drodze koniugacji, transdukcji (u bakterii Gram-dodatnich) lub transformacji z komórki do komórki nawet odległych od siebie gatunków [Hryniewicz].
Mechanizmy komórkowe odpowiedzialne za fenotypy oporności bakteryjnej na poszczególne grupy antybiotyków stanowią przedmiot badań, które znajdują szybko swoje zastosowanie w praktyce klinicznej [Sheldon]. Monitorowanie zmienności tej oporności w programach badawczych typu Projekt Aleksander stanowią cenne źródło informacji o sytuacji wrażliwości patogenów na dostępne grupy antybiotyków [Hryniewicz]. Aktualne dane wskazują, że narastanie oporności na makrolidy w krajach Europy, w tym i w Polsce, nakazuje zwiększenie rozwagi w stosowaniu tej grupy antybiotyków, czego przykładem może być norweski program przeciwdziałania oporności na antybiotyki [Eliassen].
Penetracja antybiotyku do miejsca docelowego
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Agozzino E, Di Palma MA, Gimigliano A, Piro A.: Economic impact of healthcare-associated infections. Ig Sanita Pubbl. 2008;64(5):655-70. 2. Aguado-GarcÝa JM, MartÝn-Herrero JE, Lumbreras-Bermejo C.: Bacterial resistance and pharmacodynamics as the basis for prescribing antibiotics in respiratory infections. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22(4):230-7. 3. Brun-Buisson C.: The epidemiology of the systemic inflammatory response. Intensive Care Med. 2000;26 Suppl 1:S64-74. 4. Cohen R.: Clinical implications of antibiotic pharmacokinetic-pharmacodynamic parameters. Arch Pediatr. 2008;15 Suppl 2:S53-8. 5. Eliassen KE, Fetveit A, Hjortdahl P, Berild D, Lindbaek M.: New guidelines for antibiotic use in primary health care. Tidsskr Nor Laegeforen. 2008;128(20):2330-4. 6. Hryniewicz W.: Zakażenia układu oddechowego wywo-ane przez bakterie "atypowe". Nowa Klinika, 1999, 6, 525-528. 7. Hryniewicz W.: Alexander Project - 5 lat w Polsce. Pol. Merk. Lek., 2003,14,5-8. 8. Lorente L.: The management of acute lower respiratory tract infection. Minerva Med. 2008;99(5):459-81. 9. P-usa T.: Makrolidy w zakażeniach układu oddechowego. Medpress. Warszawa, 2007. 10. Sheldon A.: Antibiotic mechanisms of action and resistance.. - in - Mahon C.R., Lehman D.C., Manuselis G. (edts.): Textbook of diagnostic microbiology. Saunders, Elsevier, 2007,303-317. 11. Taylor D.L., Manuselis G.: The laboratory role in infection control. - in - Mahon C.R., Lehman D.C., Manuselis G. (edts.): Textbook of diagnostic microbiology. Saunders, Elsevier, 2007,58-72. 12. Winchester CC, Macfarlane T, Thomas M, Price D.: Antibiotic Prescribing and Outcomes of Lower Respiratory Tract Infection in UK Primary Care. Chest. 2008 Nov 24. [Epub ahead of print]
