Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2011, s. 410-423
*Ewa Marcinowska-Suchowierska1, Edward Czerwiński2,3, Janusz Badurski4, Magdalena Walicka1, Marek Tałałaj1
Osteoporoza – diagnostyka i terapia u osób starszych
Oateoporosis – diagnostic and treatment in elderly patients
1Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
2Zakład Chorób Kości i Stawów, WOZ, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Edward Czerwiński 3Krakowskie Centrum Medyczne
Kierownik Centrum: prof. dr hab. med. Edward Czerwiński 4Centrum Osteoporozy i Chorób Kostno-Stawowych w Białymstoku
Kierownik Centrum: prof. dr hab. med. Janusz Badurski
Streszczenie
Problemem klinicznym osteoporozy są złamania – zatem celem diagnostyki jest identyfikacja chorych zagrożonych złamaniami. W dzisiejszej praktyce medycznej największe znaczenie przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych ma ocena ryzyka złamania u indywidualnego pacjenta. Do obliczenia 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania służy FRAX (WHO fracture risk assesment), czyli narzędzie w postaci kwestionariusza oceny ryzyka złamania zaproponowane przez Światową Organizację Zdrowia. Ryzyko to dla danego chorego można obliczyć w oparciu o znane ryzyko populacyjne, BMD i obecność niezależnych klinicznych czynników ryzyka, jak: niskie BMI < 20 kg/m2, obecność złamania bliższego końca kości udowej (bkku) u rodziców, przebyte złamania niskoenergetyczne po 50. r.ż., palenie papierosów, stosowanie glikokortykosteroidów, reumatoidalne zapalenie stawów, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu. Starszy wiek pacjenta, choć zwiększa prawdopodobieństwo stwierdzenia niskich wartości BMD spełniających kryteria densytometryczne osteoporozy pierwotnej, nie wyklucza występowania osteoporozy wtórnej, dlatego przed rozpoczęciem leczenia osteoporozy istnieje konieczność przeprowadzenia diagnostyki różnicowej niskiej masy kostnej z wykorzystaniem odpowiednio dobranych badań laboratoryjnych. Szybki wzrost populacji ludzi starych oznacza, że postępowanie, którego celem jest zmniejszenie zagrożenia złamaniem osteoporotycznym powinno być priorytetem. Obejmuje ono ograniczenie wpływu czynników ryzyka złamań, w tym zapobieganie upadkom oraz poprawę wytrzymałości kości z wykorzystaniem terapii farmakologicznej. U osób starszych oprócz doboru leku z uwzględnieniem działania pozakostnego, przeciwwskazań, drogi podania, należy dołożyć wszelkich starań, aby zmotywować pacjenta do przestrzegania zasad terapii obowiązujących w chorobach przewlekłych.
Summary
Fractures are a clinical issue in osteoporosis, thus the aim of the diagnostic process is to identify properly patients who are at risk of fractures. In current medical practice the most importants issue in making therapeutic decisions is to conduct fracture risk assessment for an individual patient. In order to calculate a 10-year absolute fracture risk one can use FRAX (WHO fracture risk assessment) wchich is a questionnaire proposed by WHO. The fracture risk for an individual person can be calculated based on population risk, BMD, and independent risk factors such as: low BMI < 20 kg/m2, parental history of proximal femur fracture, prior low energy fractures after the age of 50, smoking, glicocortycosteroids treatment, rheumatoid arthritis, overuse of alcohol.
Although the old age of a patient increases the probablility of a BMD value meeting the densytometric criteria for primary osteoporosis, it does not exclude presence of secondary osteoporosis. That is why one should conduct a differential diagnosis using appropriate laboratory tests before the beginning of osteoporosis treatment. Fast increases in the population of the elderly create the need for actions whose priority is to lower the risk for osteoporotic fractures. Such actions should include lowering influences of risk factors, preventing falls, improving bone resistance with the use of famacology especially antiresorptic and anabolic drugs. In the elderly, the treatment should include, apart from prescribing appropriate medications, taking into consideration contraindications and way of supplying, also attepting to motivate the patient to follow the guidelines for treatment of chronic diseases.
WPROWADZENIE
Osteoporoza jest chorobą, której częstość występowania wzrasta z wiekiem. U jej podstaw leży obniżenie wytrzymałości, która zwiększa łamliwość kości. Problemy z nią związane rosną równolegle do przedłużającego się życia, szczególnie kobiet. Zaliczana jest ona do grupy schorzeń o znaczeniu społecznym – ze względu na zasięg i następstwa. Złamania spowodowane osteoporozą powodują znaczną chorobowość i umieralność.
Dwie grupy osób są najbardziej narażone na osteoporozę: kobiety w okresie menopauzy i osoby starsze po 70. r.ż. Wiek i płeć, jako czynniki ryzyka osteoporozy o szczególnym znaczeniu, są podstawą jej klinicznego podziału na dwa podstawowe typy: 1) osteoporozę postmenopauzalną i 2) osteoporozę starczą.
Osteoporoza częściej występuje u kobiet, w okresie starości wczesnej stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 5:1. W późniejszym okresie częstość występowania choroby u mężczyzn wyraźnie wzrasta, powyżej 75. r.ż. stosunek ten wynosi już tylko 2:1. W związku z wydłużaniem się okresu życia i zwiększaniem się odsetka ludzi starych w populacji, problem osteoporozy będzie ciągle narastał z coraz częstszymi złamaniami osteoporotycznymi, głównie kręgów, nadgarstka oraz kości udowej. Należy podkreślić, że przyczyną wzrostu wskaźnika liczby złamań osteoporotycznych jest nie tylko wydłużenie się okresu życia, ale i zmiana trybu życia oraz sposób odżywiania.
Osteoporoza jest wyniszczającą i postępującą chorobą. Wśród przyczyn zgonów zajmuje ona trzecie miejsce po chorobach układu krążenia i nowotworach.
Ustalono, że z powodu powikłań aż 20% chorych ze złamaniami kości udowej umiera w ciągu sześciu miesięcy po złamaniu, a ponad 50% w ciągu następnego roku. Osoby, które przeżywają przeważnie cierpią fizycznie – z powodu bólu i psychicznie – ze względu na upośledzenie ruchowe. Ponad połowa chorych, którzy przeżyli złamania szyjki kości udowej, doświadcza pogorszenia jakości życia, a jedna trzecia nigdy nie powraca do pełnej samodzielności i wymaga długotrwałej opieki osób trzecich.
Niestety, według wszelkich przewidywań i przy założeniu, że nadal będzie zwiększać się liczebność populacji ludzi starszych i utrzymywać się niezdrowy tryb życia i odżywiania, liczba złamań osteoporotycznych będzie również wzrastać. Obliczono, że w świecie liczba złamań tylko kości udowej, wynosząca obecnie 1,6 mln, w roku 2025 osiągnie wielkość prawie 4 mln, a w roku 2050 ponad 6 mln (1-3). W Polsce brak jest dokładnych opracowań o liczbie osób ze złamaniami osteoporotycznymi. Można ją oszacować na podstawie dostępnych danych opublikowanych przez prof. J. Badurskiego i prof. E. Czerwińskiego (4, 5). Według danych tych autorów, liczba osób ze złamaniami osteoporotycznymi wynosi odpowiednio 30,5% i 29%. Biorąc pod uwagę starzenie się społeczeństwa (na podstawie danych prognostycznych GUS), oszacowano procentowy wzrost liczby złamań w 2035 roku na 32,8% w stosunku do roku 2008. Zatem jeśli już dziś nie podejmie się środków zapobiegawczych, to złamania osteoporotyczne wraz z ich skutkami i powikłaniami będą coraz częstsze.
Przybliżenie zagadnienia osteoporozy szerokiemu kręgowi lekarzy zainteresowanych problemem osteoporozy, zwłaszcza u starszych osób, szczególnie narażonych na rozwój jawnie klinicznie tej choroby i podjęcie przez nich środków zapobiegających zarówno rozwojowi osteoporozy, jak i złamaniom osteoporotycznym na pewno zmniejszy częstość występowania złamań. Najbardziej opłacalnym postępowaniem jest zapobieganie. Ustalono, że leczenie opóźniające postęp osteoporozy u osób szczególnie narażonych na jej rozwój, trwające tylko 5 lat, powoduje zmniejszenie częstości złamań kości udowej o połowę (6, 7).
Celem tego opracowania jest przedstawienie aktualnego stanu wiedzy dotyczącego diagnostyki i leczenia osteoporozy z uwzględnieniem odrębności wieku starszego.
DIAGNoSTYKA OSTEOPORozY
Procedury diagnostyczne zmierzają do rozpoznania choroby, w tym przypadku osteoporozy, a w konsekwencji do ustalenia wskazań do leczenia.
Wiemy, że osteoporoza przez dziesiątki lat rozwija się skrycie i chory nie odczuwa żadnych dolegliwości. Często pierwszym objawem, z którym chory zgłasza się do lekarza jest ostry ból kości wskutek złamania. Złamanie kręgu i/lub złamanie pozakręgowe odniesione po niewielkim urazie bez względu na gęstość kości świadczy o obniżonej wytrzymałości kości i sugeruje, że jej przyczyną jest osteoporoza, ale już zawansowana tzw. jawna klinicznie. Zasadniczym więc wysiłkiem diagnostycznym jest ocena zagrożenia złamaniem u indywidualnego pacjenta (przed wystąpieniem złamania) i oszacowanie progu tego zagrożenia, po którego przekroczeniu interwencja lecznicza jest konieczna. Wobec braku bezpośrednich metod oceny cech jakościowych kości, aktualne standardy diagnostyczne nakazują przeprowadzenie u pacjenta z podejrzeniem osteoporozy kompleksowej oceny czynników ryzyka złamań, a źródłami informacji o nich są: wywiad i badanie przedmiotowe oraz badania densytometryczne, laboratoryjne i radiologiczne. Dane pochodzące z tych źródeł z wykorzystaniem odpowiednich narzędzi (FRAX) pozwalają obliczyć bezwzględne ryzyko złamania w ciągu najbliższych 10 lat (RB-10) u indywidualnego pacjenta po 55. r.ż. i ułatwić decyzje terapeutyczne (6-8).
Wywiad i badanie przedmiotowe
Wywiad i badanie przedmiotowe same w sobie nie są wystarczające do rozpoznania osteoporozy do chwili, kiedy kości stają się tak słabe, że występuje złamanie przy niewielkim urazie (złamanie niskoenergetyczne).
Wywiad jest pomocny w uzyskaniu od pacjenta informacji o czynnikach pozytywnie i negatywnie wpływających na metabolizm kości, zdążając do identyfikacji czynników ryzyka osteoporozy i złamań. Dane podstawowe o wieku, wadze (BMI), złamaniach kości w rodzinie, używkach i nałogach, aktywności fizycznej i/lub niepełnosprawności ruchowej i skłonnościach do upadków, diecie, spożyciu wapnia i białka, współistniejących lub przebytych chorobach przewlekłych i przyjmowanych lekach o których wiemy, że mogą mieć wpływ na metabolizm kości, o pierwszej i ostatniej miesiączce, standardzie życia – mają zasadnicze znaczenie. Ta część wywiadu pozwala już na ocenę i wyłonienie czynników ryzyka osteoporozy ze szczególnym zwróceniem uwagi na czynniki zależne i niezależne od gęstości mineralnej kości (BMD – Bone Mineral Density). Ułatwia także przeprowadzenie oceny ryzyka złamania u indywidualnego pacjenta.
Wywiad bólowy – ustalenie okoliczności, w jakich ból się pojawia, umiejscowienie, promieniowanie, w jakich pozycjach i sytuacjach nasila się – ukierunkowuje zawsze naszą uwagę na przyczynę dolegliwości bólowych. W przypadku osteoporozy najczęstsze dane z wywiadu dotyczące narządu ruchu to wielomiejscowe bóle pleców nasilające się w pozycji siedzącej, stojącej, przy chodzeniu, ustające w pozycji leżącej. Trzeba podkreślić, że wśród przyczyn bólu ze strony narządu ruchu osteoporoza zajmuje daleko niższe miejsce niż bóle powięziowe, stawowe czy spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi lub zaburzeniami krzywizn kręgosłupa lędźwiowego i piersiowego. Bezobjawowy, podstępny przebieg osteoporozy, do chwili złamania, jest tego przyczyną. Dokonane złamanie (najczęściej u osób starszych), wywołuje ból w miejscu złamania i wtedy nie sprawia większego kłopotu diagnostycznego.
Badanie przedmiotowe – osteoporoza do chwili złamania czy nadłamania trzonów kręgowych nie daje objawów. Stwierdzane objawy: zgarbiona sylwetka, bolesne plecy i łuki żebrowe ocierające o kolce talerzy biodrowych, osłabienie mięśni pośladkowych i brzucha z uwypukleniem brzucha, jodełkowate ułożenie fałdów skórnych piersiowych i lędźwiowych, ograniczenie czynnych i biernych ruchów przeprostu i zgięcia do boków w odcinku piersiowym i lędźwiowym oraz ruchów skrętnych w odcinku szyjnym, ograniczenie ruchów klatki piersiowej z ograniczeniem przestrzeni życiowej występują w zawansowanej osteoporozie jawnej klinicznie. Powyższe zmiany są następstwem złamań lub nadłamań trzonów kręgowych, które można udokumentować badaniem radiologicznym. Trzeba podkreślić, że obraz radiologiczny służy nie do diagnostyki osteoporozy, ale jest niezastąpionym narzędziem w diagnostyce złamań. Najczęściej nie są one wykonywane wcześniej u starszych osób, ponieważ w ponad 30% złamania kręgów przebiegają bezobjawowo, a niejednokrotnie (drugie tyle) zgłaszane dolegliwości lekceważy się, przypisując ból powszechnie występującym u ludzi w starszym wieku lumbalgii, dorsalgii czy „korzonkom” (6, 8).
Jak przewidzieć to ryzyko, zanim jeszcze dojdzie do złamania? Najprostszym, możliwym do zmierzenia parametrem jest gęstość mineralna kości (BMD).
Badanie densytometryczne
Pomiar BMD stał się podstawą pierwszej, powszechnie zaakceptowanej definicji osteoporozy stworzonej przez ekspertów WHO w 1994 r. Określała ona osteoporozę jako: „chorobę układową szkieletu, charakteryzującą się niską masą kostną, zaburzeniem mikroarchitektury i zwiększoną łamliwością” (1, 2). Na podstawie tej definicji określono kryteria diagnostyczne osteoporozy i osteopenii, które utrzymano jako nadal obowiązujące (w raporcie WHO-2008) (1, 6, 7), pomimo że w roku 2001 grupa ekspertów National Osteoporosis Foundation (NOF) i National Institutes of Health USA (NIH) na podstawie analizy 2449 pozycji literatury z okresu 1995-1999 opracowała nową definicję, stwierdzającą, że osteoporoza jest „chorobą szkieletu charakteryzującą się upośledzoną wytrzymałością kości, co powoduje zwiększone ryzyko złamania”. Wytrzymałość kości przede wszystkim odzwierciedla gęstość mineralną w połączeniu z jakością kości (3).
Kryteria densytometryczne osteoporozy (WHO 1994) opierają się na pomiarze BMD w szyjce kości udowej metodą podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA – Dual Energy X-ray Absorptiometry) i porównaniu jej do wartości referencyjnej, jaką jest szczytowa masa kostna zdrowych młodych kobiet w wieku 20-29 lat. Wynik wyrażony jest w wielokrotności odchylena standardowego (SD)-T-score. Ujemna wartość wskaźnika T jest tym większa, im jesteśmy starsi. Wskaźnik Z-score wyraża porównanie uzyskanej u badanego wartości gęstości masy kostnej do średniej wartości BMD osób w tym samym wieku (6, 9). Z-score ≤ -1,0 w każdym wieku oznacza niższą od normy wieku masę kostną i świadczy albo o wadzie genetycznej (bardzo rzadko), albo (najczęściej) o skutkach oddziaływania jakiegoś czynnika (czynnik ryzyka złamania), który doprowadził do utraty masy kostnej i zwiększył ryzyko złamania.
Kryteria densytometryczne rozpoznania osteoporozy:
Rozpoznanie: wartość wskaźnika T lub Z
norma -0,9 ÷ 1,0
osteopenia -2,4 ÷ -1,0
osteoporoza ≤ -2,5
ciężka OP ≤ -2,5 i jedno lub więcej złamań
Należy podkreślić, że osoby z „osteoporozą” wg tych kryteriów mają podwyższone ryzyko złamania, ale stwierdzenie przeciwne tj. wykluczenie „osteoporozy” nie oznacza mniejszego ryzyka złamania, gdyż na ryzyko to składają się też inne oprócz obniżonej gęstości mineralnej kości (BMD) czynniki. Podkreślenia wymaga, że wg stanowiska WHO (6) podstawowym miejscem pomiaru BMD jest bkk udowej, ale można też stosować pomiar w odcinku lędźwiowym kręgosłupa ale u osób młodszych tj. do 60. r.ż. Wadą pomiarów w kręgosłupie są pojawiające się z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe, które poprzez generowanie osteofitów podnoszą wartość pomiaru BMD (10). Przyjęto również, że u mężczyzn należy stosować takie same kryteria diagnostyczne.
W świetle obecnej wiedzy panuje powszechna zgodność, że pomiar BMD w bliższym końcu kości udowej – bkk udowej (szyjce kości udowej) w regionie szyjki (neck) oraz total (obejmujący szyjkę, krętarz i trójkąt Warda) to najbardziej wartościowe miejsce pomiaru oraz, że pomiar w trójkącie Warda nie ma wartości diagnostycznej. Dla rozpoznania przyjmuje się najniższą wartość BMD w jednym z miejsc pomiaru. Pomiar w bkk udowej pozwala najdokładniej określić ryzyko złamania i pomiar ten jest konieczny, jeżeli planujemy obliczać bezwzględne ryzyko złamania (8, 10).
„Osteoporoza” a ryzyko złamania
Wyniki wielu badań epidemiologicznych w ostatnich latach jednoznacznie wykazały, że 50-70% złamań występuje u osób z prawidłowymi wartościami wskaźnika T tj. wyższymi niż „legendarne -2,5”, które przyjęto za kryterium rozpoznania osteoporozy. Zaobserwowano na ich podstawie, że częstotliwość złamań wzrasta z obniżeniem się wskaźnika T (oznacza to również wzrost z wiekiem), ale bezwzględna liczba złamań jest największa w przedziale T-score -0,5 do -1,5 (11).
Zatem rozpoznanie oparte na podstawie wskaźnika T-score nie tylko nie identyfikuje chorych narażonych na złamanie, ale fałszywie informuje o nieistniejącym ryzyku u osób z prawidłową wartością BMD.
Świadomość, że problemem osteoporozy są złamania, a badanie densytometryczne nie pozwala na odróżnienie osób obarczonych ryzykiem i bez ryzyka, wskazało jednoznacznie, że niezbędne jest wprowadzenie innej metody określenia ryzyka złamania i odwrót od powszechnego stosowania kryteriów diagnostycznych WHO z 1994 roku (T-score -2,5) jako celu diagnostycznego i wskazania do leczenia (12, 13).
W bezobjawowej osteoporozie (OP) „nic się nie dzieje, aż do wystąpienia złamania”, dlatego tak trudna jest ocena ryzyka złamania. Podobnie jak w przypadku innych chorób przewlekłych (bardzo długo bezobjawowych), w osteoporozie, po zidentyfikowaniu czynników ryzyka przyspieszających wystąpienie złamania, wykorzystując odpowiednie narzędzia do obliczenia ryzyka wystąpienia objawu klinicznego choroby tj. złamania (zaproponowane przez WHO) można obliczyć ryzyko złamania u indywidualnego pacjenta i podjąć stosowne działania profilaktyczne i lecznicze. Umiejętne wykorzystanie tej wiedzy precyzuje rozmiary zagrożenia i daje lepsze szanse w leczeniu/zapobieganiu.
Czynniki ryzyka złamania
Niezależne, kliniczne czynniki ryzyka. Meta-analiza badań epidemiologii złamań pozwoliła na identyfikację szeregu czynników klinicznych, niezależnych od BMD i samodzielnie wystarczających do zwiększenia ryzyka złamań (k.n.cz.r.z.) (6). Są nimi: zawansowany wiek, niska masa ciała (BMI – Bone Mass Index), przebyte złamanie po 50. r.ż., przebyte złamanie biodra u rodziców, niska masa kostna, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe zażywanie glikokortykosteroidów, aktualne palenie papierosów, nadmierne spożywanie alkoholu (więcej niż 3 jednostki dziennie). Obecność każdego z tych czynników, niezależnie od BMD zwiększa ryzyko złamania o określony współczynnik zwany ryzykiem względnym (RW; relative risk – RR) złamania.
Wartość ryzyka względnego (RW) wskazuje, o ile rośnie zagrożenie złamaniem u osoby obciążonej danym czynnikiem ryzyka w porównaniu do ryzyka w populacji nieobciążonej danym czynnikiem. Zrozumiałe, że tym większe jest ryzyko złamania, im więcej takich czynników jednocześnie oddziałuje u danej osoby. Zestawienie tych czynników wraz z odpowiadającymi im wartościami RW przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Niezależne, kliniczne czynniki ryzyka złamania i odpowiadające im wartości ryzyka względnego złamania bkku (RW) wg WHO (6).
Czynnik ryzykaRW
Uprzednio przebyte złamanie po 50. r.ż. po niewielkim urazie1,85
Złamania biodra u rodziców2,27
Przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami2,31
Niski wskaźnik masy ciała (BMI)Przy BMI = 20 RW = 1,95
Reumatoidalne zapalenie stawów1,95
Aktualne palenie tytoniu1,84
Nadużywanie alkoholu (> 2 jednostki/dobę)1,68
Czynniki ryzyka zależne od BMD. Za schorzenia będące wtórną przyczyną osteoporozy i w istotny sposób zwiększające ryzyko złamania, ale w sposób zależny od BMD, uznano nieleczony hypogonadyzm u mężczyzn i kobiet, nieswoiste choroby zapalne jelit, przedłużone unieruchomienie (po urazach rdzenia kręgowego, choroba Parkinsona, dystrofia mięśni), cukrzyca t. 1, choroby tarczycy (głównie nieleczona nadczynność tarczycy) (6, 7).
Inne czynniki ryzyka złamania. Chociaż nie wykazano w stopniu statystycznie znamiennym niezależnego wpływu na zwiększenie ryzyka złamań, czynnikami niekorzystnie oddziałującymi na metabolizm kości są: mała aktywność fizyczna, szczególnie z zaburzeniem koordynacji mięśniowo-nerwowej i ze skłonnością do upadków; zły ogólny stan zdrowia ze współoddziaływaniem chorób przewodu pokarmowego (zespół złego wchłaniania, resekcja żołądka), pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc, przewlekłej niewydolności nerek; niedożywienie, szczególnie z niedoborami białka, wapnia i witaminy D (w tym długotrwały brak ekspozycji skóry na światło słoneczne) (6, 7).
Wskaźniki używane do oceny ryzyka złamania
Po wielu dyskusjach przyjęto, że najlepiej ryzyko złamania określa bezwzględne ryzyko złamania (RB; Absolute Risk – AR), na które składają się wartość ryzyka populacyjnego (RP) i wartości ryzyka względnego poszczególnych czynników ryzyka złamania (RW). Uznano, że najbardziej wiarygodną jest ocena ryzyka złamania w perspektywie 10-letniej (RB-10). Za standardowe miejsce złamania, dla którego oblicza się RB-10 przyjęto złamanie bkk udowej, ponieważ złamanie w tym miejscu jest najcięższym powikłaniem osteoporozy w aspekcie klinicznym i ekonomicznym, a zarazem jest najdokładniej ewidencjonowane w lecznictwie (4-6). Niemniej jednak nie można ignorować ryzyka złamania kręgosłupa ani innych poważniejszych złamań pozakręgowych jak: dalszego końca przedramienia, bliższego końca ramienia, miednicy, żeber, bliższego końca piszczeli.
„Narzędzie” do obliczania 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania (RB-10)
Do oceny ryzyka złamania służy narzędzie FRAX (Fracture Risk Assessment Tool – FRAX TM) (http://shef.ac.uk/FRAX), opracowane przez ekspertów WHO. Implementuje ono niezależne kliniczne czynniki ryzyka złamania w jeden wskaźnik 10-letnie bezwzględne ryzyko złamania. Do obliczenia ryzyka złamania można skorzystać z algorytmu w formie elektronicznego kalkulatora (także w języku polskim), gdzie po wpisaniu podstawowych danych pacjenta (wiek, płeć, masa ciała, wzrost) oraz zaznaczeniu istniejących czynników ryzyka złamania u danej osoby uzyskuje się wynik RB-10 zarówno złamania bkku oraz jakiegokolwiek złamania osteoporotycznego. Uproszczoną wersję obliczania RB-10 stanowią tabele (FRAX-BMD, FRAX-BMI) uwzględniające liczbę czynników ryzyka, wiek i płeć oraz BMD (T-score), a przy jego braku BMI (Body mass index). Są one dostępne na wspomnianej stronie FRAX (6, 8).
Różnicowanie przyczyn niskiej masy kostnej
W świetle aktualnej wiedzy wartość BMD (T-score poniżej -2,5) uznano za jeden z czynników ryzyka złamania kośćca w osteoporozie (ale niepatognomiczny dla osteoporozy), a zlecanie i wykonywanie podstawowych badań analitycznych krwi oraz tradycyjnych badań biochemicznych metabolizmu wapniowo-fosforanowego u każdej osoby ze zwiększonym ryzykiem złamania za niecelowe.
Badania analityczne mają natomiast istotne znaczenie w diagnostyce różnicowej przyczyn niskiej masy kostnej (BMD), zwłaszcza u osób bez wywiadu i cech klinicznych (asymptomatyczni), wskazujących na jej przyczynę. Jest to ważne, ponieważ u jednej na pięć kobiet po menopauzie, u 20-30% osób starych, a u 40% przed menopauzą przyczyną obniżenia masy kostnej nie jest osteoporoza pierwotna, ale inna choroba ogólnoustrojowa o przebiegu asymptomatycznym skutkująca obniżeniem BMD(osteoporoza wtórna). Najczęściej jest to następstwem ogólnoustrojowego niedoboru witaminy D, pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc, szpiczaka mnogiego (6, 8).
Dotychczas nie ustalono jednoznacznie, jaki zestaw badań laboratoryjnych powinien być wykonany, aby jak najtrafniej ustalić przyczynę niskiej masy kostnej u osób asymptomatycznych Zebranie wywiadu i badanie fizykalne zazwyczaj pozwala na identyfikację pacjentów zagrożonych złamaniem (screening selektywny) wskutek osteoporozy pierwotnej (niedobór estrogenów, starzenie się ustroju) lub osteoporozy wtórnej (inne znane przyczyny) już przez lekarza opieki podstawowej. Podejrzenie osteoporozy wtórnej jest podstawą do bezpośredniego kierowania tych osób do dalszej diagnostyki i leczenia specjalistycznego – w zależności od choroby podstawowej.
Przy braku konsensusu co do rodzaju i zakresu diagnostyki laboratoryjnej niskiej masy kostnej u osób bez wywiadu i cech klinicznych, wskazujących na jej przyczynę (asymptomatyczni), pozostają do wykorzystania doświadczenia klinicystów w ustalaniu przyczyn niskiej masy kostnej (różnicowanie najczęstszych uogólnionych osteopatii, tj. osteoporozy pierwotnej z osteomalacją, pierwotną i wtórną nadczynnością przytarczyc, szpiczakiem mnogim).
W świetle danych z literatury i doświadczeń własnych (14, 15), u każdego chorego ze zmniejszoną gęstością mineralną kości należy wykonać badania laboratoryjne, uwzględniając dostępność i koszt badań dodatkowych. Rozpocząć należy od badań podstawowych krwi oraz tradycyjnych badań biochemicznych oceniających gospodarkę wapniową (pierwszego rzutu), a w uzasadnionych przypadkach prowadzić dalszą diagnostykę wykorzystując badania laboratoryjne specjalistyczne (drugiego rzutu).
– Badania podstawowe (1-go rzutu): OB, morfologia, fosfataza zasadowa, kreatynina, kalcemia, fosfatemia, dobowe wydalanie wapnia z moczem.
– Badania specjalistyczne (2-go rzutu): PTH, 25(OH)D, białko monoklonalne.
Wysokie wartości odczynu opadania krwinek czerwonych (OB) nakazują prowadzenie badań w kierunku szpiczaka mnogiego (tab. 2). Hiperkalcemia sugeruje przede wszystkim pierwotną nadczynność przytarczyc lub chorobę nowotworową, często o przebiegu skąpo- lub bezobjawowym. Hipokalcemia u osoby z obniżoną masą kostną przemawia za osteomalacją. Hipofosfatemię stwierdza się najczęściej w osteomalacji i pierwotnej nadczynności przytarczyc. Zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy krwi u chorego z prawidłową czynnością wątroby może występować w osteomalacji, przy zaawansowanych zmianach kostnych – w pierwotnej nadczynności przytarczyc i szpiczaku mnogim. Zwiększone wydalanie wapnia z moczem (UCa/24 h) towarzyszy chorobom przebiegającym z hiperkalcemią, tj. pierwotnej nadczynności przytarczyc i szpiczakowi mnogiemu. Hiperkalciuria przy prawidłowym stężeniu Ca w surowicy krwi wskazuje na hiperkalciurię samoistną. Hipokalciuria może występować u osób z osteomalacją wskutek niedoboru wit. D. Oznaczenie aminotransferaz i kreatyniny jest pomocne w ujawnieniu przewlekłej patologii wątroby i nerek, skutkujących rozwojem wtórnej nadczynności przytarczyc i zmianami kostnymi; ułatwiają one też dobór właściwego leczenia i dawkowanie leków (8, 15).
Tabela. 2. Różnicowanie przyczyn niskiej masy kostnej.
RozpoznanieOsteoporozaOsteomalacjaPierwotna nadczynność przytarczycWtórna nadczynność przytarczycSzpiczak mnogi
OBNNNN↑↑
KalcemiaN↓N↓N↑N
FosfatemiaN↓↓↑N↑N
Fosfataza zasadowaN↑N↑N
UCa/24 hN↓N↓N↑N
PTHN↓N
25(OH)DN↓N↓N↓NN
Białko monoklonalne(-)(-)(-)(-)(+)
Jeśli u osób z obniżonym BMD badania podstawowe są nieprawidłowe, to należy wykonać dodatkowe badanie specjalistyczne (drugiego rzutu) ukierunkowane na rozpoznanie konkretnej choroby (PTH – nadczynność przytarczyc, białko monoklonalne – szpiczak mnogi, 25(OH)D – osteomalacja z niedoboru wit. D) (16-19).
Ocena ryzyka złamania u indywidualnego pacjenta wraz z jego kategoryzacją (strategia diagnostyki ryzyka złamania)
U indywidualnego pacjenta do oceny prawdopodobieństwa złamania niezbędne jest przeprowadzenie wywiadu, celem identyfikacji czynników ryzyka złamania, szczególnie tych najbardziej istotnych podanymi przez WHO (6), wymienionymi w tabeli 1, a następnie przypisanie badanej osobie odpowiedniego poziomu ryzyka tj. obliczenie RB-10 wystąpienia złamania z wykorzystaniem kalkulatora FRAX. Pozwala to na zakwalifikowanie pacjenta do jednego z trzech poziomów zagrożenia złamaniem (ryc. 1) i podjęcie decyzji co do konieczności leczenia.
Ryc. 1. Algorytm postępowania diagnostycznego i kwalifikacji do leczenia.
Ryzyko wysokie – wymaga leczenia, niezależnie od poziomu masy kostnej (ale BMD może być mierzona, w przypadku jej monitorowania w trakcie leczenia lub w zamiarze zastosowania leku, który wykazuje swoją skuteczność tylko przy niskim BMD),
Ryzyko średnie – powinno być zweryfikowane badaniem BMD. Niskie wartości BMD powodują zwiększenie zagrożenia co nakazuje leczenie, natomiast wartość prawidłowa BMD zmniejsza poziom zagrożenia i wskazuje na celowość stosowania profilaktyki,
Ryzyko niskie – nie wymaga interwencji leczniczej ani dodatkowych badań.
Próg interwencji leczniczej w każdym kraju powinien być ustalony jednoznacznie z uwzględnieniem RB-10 złamania bliższego końca kości udowej (20). W Polsce za ryzyko niskie przyjęto wartości poniżej 10%, średnie 10-20%, natomiast ryzyko wysokie determinują wartości powyżej 20% (8, 20).
Badanie radiologiczne w osteoporozie
Wprowadzenie. Badanie radiologiczne stanowi podstawę rozpoznania złamania szkieletu obwodowego oraz kompresyjnego złamania kręgu, które jest niepodważalnym, a niekiedy jedynym, dowodem na istnienie osteoporozy. Badanie rtg jest zwykle jednym z pierwszych badań wykonywanych u osoby z dolegliwościami bólowymi ze strony układu kostnego. Diagnozowane radiologicznie złamania osteoporotyczne występują najczęściej w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa. Rzadziej konieczne jest wykonanie radiogramów miednicy, stawów biodrowych, dalszych nasad kości promieniowych i bliższych odcinków kości ramieniowych.
Rozpoznawane złamania kręgosłupa w rtg i wskazania do jego wykonania. Rozpoznawanie złamania kręgosłupa ma ogromne znaczenie rokownicze i jest niedoceniane. Udokumentowano bowiem, że po jego wystąpieniu ryzyko następnego złamania kręgosłupa wzrasta 11-krotnie, a bkk udowej 2-3-krotnie (21). Występują one u 25% kobiet po 50. r.ż. przy czym aż 60% złamań kręgosłupa jest bezobjawowych (22). Zatem informacja, jaką uzyskujemy z wywiadu pytając o przebyte złamania nie jest do końca prawdziwa, bowiem chora najczęściej nie wie czy miała złamanie kręgosłupa. O złamaniu kręgosłupa może świadczyć zmniejszenie wzrostu. Obniżenie wzrostu o 2 cm w ciągu 1-3 lat wskazuje na złamanie kręgosłupa z 35-procentowym prawdopodobieństwem, a brak obniżenia wyklucza złamanie w 93,6%. Orientacyjnie przyjmuje się, że zmniejszenie wzrostu o 4,0 cm wskazuje na obecność złamania (23).
Do badania radiologicznego kręgosłupa w osteoporozie ustalono następujące wskazania: dolegliwości bólowe wskazujące na świeże złamanie kręgosłupa, utrata wzrostu ok. 4 cm, weryfikacja skuteczności leków w badaniach klinicznych, podejrzenie innych schorzeń stanowiących wskazanie do wykonania rtg.
Ocena radiogramów kręgosłupa – zasady. Niezbędne jest wykonanie osobno radiogramu odcinka piersiowego i lędźwiowego. W celu diagnostyki oceny złamań kręgów wykonujemy radiogramy w projekcji bocznej, natomiast przy innych wskazaniach również w projekcji AP. Ocenie podlegają odcinki Th4-Th12 oraz L1-L4. Wszystkie złamania kręgosłupa są kompresyjne. Z racji deformacji odróżniamy złamania (24): klinowe (obniżona wysokość przednia – najczęstsze), dwuwklęsłe (obniżona wysokość środkowa), zmiażdżeniowe (obniżona wysokość tylna).
Najczęściej stosowaną w praktyce lekarskiej metodą do oceny złamań kręgosłupa jest półilościowa metoda wg Genanta (25). Jest ona prosta i pozwala na określenie stopnia deformacji w skali od 0 do 3 (stopień 0 – oznacza trzon prawidłowy; stopień 1 – niewielką deformację i obniżenie wysokości trzonu około 20-25%; stopień 2 – umiarkowaną deformację i obniżenie wysokości około 25-40%; stopień 3 – ciężką deformację i obniżenie wysokości i powierzchni około 40%).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Consensus development conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 94: 646-50.
2. World Health Organization: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843, Geneva 1994.
3. Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001; 285, 6: 785-94.
4. Badurski J, Dobreńko A, Nowak N et al.: Epidemiologia złamań osteoporotycznych i ocena 10-letniego ryzyka złamania w populacji kobiet regionu Białystok (BOS-2) algorytmem FRAX™ – WHO. Reumatologia 2008; 46: 72-79.
5. Czerwiński E, Kanis JA, Trybulec B et al.: The incidence and risk of hip fracture in Poland. Osteoporos Int 2009; 20: 1363-67.
6. Kanis JA on behalf of the World Health Organization Scientific Group: Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, UK 2008.
7. Kanis JA, Burlet N, Cooper C et al.: European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 9: 399-428.
8. Badurski J, Czerwiński E, Marcinowska-Suchowierska E: Osteoporoza – ocena ryzyka złamania. Status Quo Arte Anno 2007/2008: Przegląd stanowisk: Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Europejskiej Agencji Medycznej (EMEA), Europejskiego Towarzystwa Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy (ESEAO), Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF), Polskiej Fundacji Osteoporozy (PFO) i Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii (PTOA). Post Nauk Med 2008; 21(6): 335-59.
9. Czerwiński E, Lorenc R, Marcinowska-Suchowierska E, Milewicz A: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce. Medycyna po Dyplomie 2006; 4 (06): 1-10.
10. Leib ES, Lewiecki EM, Binkley N, Hamdy RC: International Society for Clinical Densitometry. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Densitom 2004; 7 (1): 1-6.
11. Siris ES, Chen YT, Abbott TA et al.: Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fracture. Arch Intern Med 2004; 164/10: 1108-1112.
12. Black DM: Revision of T-score BMD diagnostic thresholds. Osteoporosis Int 2000; 11 (Supl. l2): S58.
13. Kanis JA: Diagnostic criteria for osteoporosis – where do we stand? Osteoporosis Int 2001; 12: S1.
14. Tannenbaum C, Clark J, Schwartzman K et al.: Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4431-7I.
15. Walicka M, Marcinowska-Suchowierska E: Przydatność badań laboratoryjnych w diagnostyce różnicowej niskiej masy kostnej. Post Nauk Med 2010.
16. Freitag A, Barzel US: Diferential diagnosis of osteoporosis. Gerontology 2002; 48: 98-102.
17. Wagman RB, Maracus R (ed): Beyond bone mineral density: navigating the laboratory assessment of patients with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4429-30.
18. Giannini S, Nobile M, Carbonare LD et al.: Hypercalciuria is a common and important finding in postmenopausal women with osteoporosis. Eur J Endocrinol 2003; 149: 209-213.
19. Bischoff-Ferrari H, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B: Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84:18-28.
20. Lorenc R, Głuszko P, Karczmarewicz E et al.: Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Obniżenie częstości złamań poprzez efektywną profilaktykę i leczenie. Terapia 2007; 3.
21. Melton LJ III, Atkinson EJ, Cooper C et al.: Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteop Int 1999; 10 (3): 214-221.
22. Kanis JA, Johnell O, Oden A et al.: Ten year probabilites of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis Int 2001; 12: 989-995.
23. Siminoski K, Jiang, GJ, Adachi D et al.: Accuracy of height loss during prospective monitoring for ndetection on incydent vertebral fractures. Osteoporosis Int 2005; 16: 403-410.
24. Cummings SR, Cosman F, Jamal SA: Osteoporosis. An evidence-based guide to prevention and management. Philadelphia: Am Coll of Physicians 2002.
25. Genant HK, Powell MR, Cann CE, Stebler B, Rutt BK, Richardson ML, Kolb FO: Comparison of methods for in vivo spinal mineral measurement w Proceedings of the 4th International Workshop on Bone and Soft Tissue Densitometry. Journal of Computer Assisted Tomography 1985; 9: 630-631.
26. Czerwiński E, Osieleniec J, Borowy P: Złamania w osteoporozie. Twój Magazyn Medyczny. Osteoporoza II. 14/2003; 131: 4-10.
27. Johnell O: When is intervention worthwhile in osteoporosis. Fifth Baltic Bone & Cartilage Conference in Naantali, Finland, 2005.
28. Marcinowska-Suchowierska E, Tałałaj M: Leczenie farmakologiczne osteoporozy. Post Nauk Med 2009; 5: 376-86.
29. Marcus R, Wong M, Heath H 3rd, Stock JL: Antiresorptive treatment of postmenopausal osteoporosis: comparison of study designs and outcomes in large clinical trials with fracture as an endpoint. Endocr Rev 2002; 23 (1): 16-37.
30. Roussow JE, Anderson GL, Prentice RL et al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-33.
31. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD et al.: Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s Health Initiative Randomized Trial. JAMA 2003; 289: 3243-53.
32. Ettinger B, Blac DM, Mitlak BH et al.: Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999; 282: 637-45.
33. Vogel VG, Costatantino JP, Wickerham DL et al.: Effects of tamoxifene vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA 2006; 295: 2727-41.
34. Schnitzer T, Bone HG, Crepaldi G: Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once-weekly and alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis. Aging (Milano) 2000; 12: 1-12.
35. Lorenc R, Kryśkiewicz E: Efektywność długoterminowego działania bisfosfonianów. Pol Arch Med Wew 2010; 120 (supl. 1): 48-54.
36. Chesnut CH, Silverman S, Adriano K et al.: A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. PROOF Study Group. Am J Med 2000; 109: 267-276.
37. Franek E: Przeciwzłamaniowe działanie Denosumabu. Arch Med Wew 2010; 120 (supl. 1): 45-48.
38. Cummings SR, San Martin J, McClung MR et al.: Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Eng J Med 2009; 361(8): 756-65.
39. Neer RM, Arnoud CD, Zanchetta JR et al.: Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344: 1434-41.
40. Kurland ES, Cosman F, McMahon DJ et al.: Parathyroid hormone as a therapy for idiopathic osteoporosis in men: effects on bone mineral density and bone markers. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85 (9): 3069-76.
41. Badurski J: Ranelat strontu stymuluje tworzenie i hamuje resorpcję kości, redukuje nowe złamania kręgowe, pozakręgowe i kości udowej u kobiet z osteoporozą: prezentacja badań podstawowych i prób klinicznych. Postępy Osteoartrologii 2003; 14 (Supl. 1).
42. Meunier J, Roux C, Seeman E, Ortolani S, Badurski J, Spector T et al.: The effect of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004; 350: 459-68.
43. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC et al.: Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2816-22.
44. Boonen S, Body JJ, Boutsen Y et al.: Evidence-based guidelines for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int 2005; 16: 239-54.
45. Rabenda V, Hanssens L, De Ceulaer F, Reginster JY: Is there any interest in combining treatments in osteoporosis? Curr Rheumatol Rev 2005; 1: 49-55.
46. Cummings SR, Melton LJ: Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002; 359 (9319): 1761-67.
47. Rubenstein LZ, Josephson KR: The epidemiolgy of falls and syncope. Clinics in Geriatrics Medicine. Philadelphia: W.B Saunders Co; 2002.
48. Czerwiński E, Borowy P, Jasiak-Tyrkalska B: Współczesne zasady zapobiegania upadkom z wykorzystaniem rehabilitacji. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2006; 8 (4): 380-87.
49. Czerwiński E, Lorenc R, Marcinowska-Suchowierska E, Milewicz A: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce. Medycyna po Dyplomie 2006; 4 (06): 1-10.
otrzymano: 2011-03-31
zaakceptowano do druku: 2011-04-20

Adres do korespondencji:
*Ewa Marcinowska-Suchowierska
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (22) 628-69-50, fax: (22) 622-79-81
e-mail: e.marcinowska@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych