Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2011, s. 446-452
*Michał Wąsowski
Przestrzeganie zasad leczenia – czy jest problemem u osób w wieku podeszłym?
Adherence to medication – is this a problem in elderly people?
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Choroby przewlekłe wymagają systematycznej terapii wg wskazań i zaleceń lekarza (compliance) przez długi okres czasu (persistance), czyli przestrzegania procedur długoterminowego leczenia (adherence) w celu minimalizacji skutków choroby. Nieprzestrzeganie zasad terapii długoterminowej powoduje obniżenie efektywności leczenia, co prowadzi najczęściej do zaprzestania terapii przez chorego i w konsekwencji wywołuje większą liczbę powikłań nieleczonej choroby, zwiększa śmiertelność i obciąża ochronę zdrowia m.in. poprzez zwiększenie kosztów leczenia. Konsekwencje niewłaściwego przestrzegania zasad długoterminowej terapii zależą od leku, charakteru choroby i stopnia jej zaawansowania. U podstaw takiego stanu rzeczy leży przede wszystkim właściwa relacja lekarz-pacjent, oczekiwania pacjenta co do rezultatów terapii, nieodpowiednia edukacja na temat choroby i sposobów jej leczenia oraz wiek. Ponad 50% pacjentów wymagających długoterminowej terapii przerywa ją w ciągu pierwszego roku. Jeden na pięciu z nich nie wykupuje leku zaleconego przez lekarza. Kluczem do sukcesu jest zrozumienie, dlaczego tak się dzieje, a nie da się tego osiągnąć bez właściwej relacji lekarz-pacjent.
Summary
The treatment of chronic illnesses should be provided systematically with physicians orders (compliance) for a long period of time (persistance). Poor adherence is a common cause of non-response to medication and it decreases effectiveness of therapy. It is the most significant reason for failed pharmacotherapy. It also leads to medical complications, increases mortality and has a major impact on healthcare systems and resources. 10% of hospital admissions and almost a quarter of nursing home admissions are due to non-compliance with medication. Consequences of non-adherence can range from inconsequential to disastrous, depending on drug characteristics, disease state and severity (i.e. drug-resistant strains in human immunodeficiency virus). Barriers to adherence include patients’ health beliefs, inadequate education, and age.More than 50% of patients undergoing chronic disease long-term therapy interrupt therapy during the first year. One in five of them do not even redeem drugs prescribed by their physicians. Good patient-physician relationship gives a good adherence to therapy.
WPROWADZENIE
Okres starości (wg WHO) ma następujące etapy: od 60-75. r.ż. – wiek podeszły (tzw. wczesna starość), od 75-90. r.ż. – wiek starczy (tzw. późna starość), 90. r.ż. i więcej – wiek sędziwy (tzw. długowieczność). Osoby w wieku podeszłym są w dużej mierze tą grupą pacjentów, którzy doświadczają chorób przewlekłych – chorób posiadających (wg WHO) jedną z poniższych cech: są długotrwałe, mogą wiązać się z częściową niepełnosprawnością chorego, często w ich przebiegu dochodzi do nieodwracalnych zmian patologicznych, chorzy wymagają specjalnej edukacji, rehabilitacji oraz wieloletniej obserwacji, opieki i nadzoru (2).
PRZESTRZEGANIE ZASAD TERAPII – ADHERENCE TO MEDICATION
Podstawowe dane. Odpowiedź na leczenie jest ważnym, jeśli nie jednym z najważniejszych aspektów procesu terapeutycznego chorób przewlekłych. Nieprzestrzeganie zasad terapii długoterminowej niesie za sobą zwiększoną częstość hospitalizacji (ryc. 1 i 2), a co za tym idzie zwiększone obciążenie finansowe ochrony zdrowia (ryc. 3).
Ryc. 1. Przestrzeganie zasad terapii w chorobach przewlekłych – terminologia (27).
Ryc. 2. Niedostateczne stosowanie się do wskazań lekarza zwiększa częstość hospitalizacji (27).
Ryc. 3. Niedostateczne stosowanie się do wskazań lekarza zwiększa obciążenie ochrony zdrowia (27).
Ze względu na to, że wciąż nie mamy w języku polskim odpowiedniego określenia dla działań sprzyjających prawidłowemu przestrzeganiu zasad terapii długoterminowej używamy często angielskiego słowa adherence w celu opisania dwóch zjawisk – stopnia stosowania się do zaleceń lekarskich (compliance) oraz czasu, w którym terapia jest prowadzona (persistence). A dla nieprzestrzegania zasad długoterminowej terapii stosuje się termin poor adherence. Najczęściej wykorzystywanym i używanym wykładnikiem stosowania się do wskazań i zaleceń lekarskich (compliance) jest wskaźnik MPR (Medication Possesion Ratio), czyli stosunek liczby dawek leku przyjętych przez pacjenta w danym okresie do zalecanej przez lekarza liczby dawek. Zaś miarą ciągłości (persistence) – jest procent pacjentów pozostających w terapii w zaleconym okresie czasu (bez przerw dłuższych niż 30 dni).
Od czego zależy adherence? Często jako lekarze praktycy stawiamy sobie pytanie o przyczynę różnej skuteczności terapii u naszych pacjentów z chorobami przewlekłymi. Może ona znajdować się po stronie pacjenta, lekarza lub wynikać z samej istoty choroby (1). Powodzenie leczenia zależy od wielu czynników, ale w szczególności od efektywności działania leków oraz przestrzegania zasad terapii, cech osobowościowych pacjenta (indywidualnych, a także warunki socjoekonomiczne, organizacja i dostępność służby zdrowia), charakterystyki samej choroby przewlekłej i sposobu jej leczenia. Tak więc wśród czynników determinujących adherence są: charakter samej choroby, czas trwania leczenia, efekty uboczne leków, koszty leczenia, niezaprzeczalnie właściwa relacja lekarz-pacjent oraz warunki socjoekonomiczne, a także odpowiednie monitorowanie terapii (ryc. 4).
Ryc. 4. Leczenie choroby przewlekłej – od czego zależy powodzenie terapii (26).
W literaturze jest wiele dowodów na to, że pacjenci z chorobami przewlekłymi (w tym osoby starsze) mają trudności w realizacji terapii, co daje gorsze wyniki leczenia, a tym samym gorszą kontrolę choroby. Problemy z przestrzeganiem terapii pojawiają się wszędzie tam, gdzie wymagana jest określona samokontrola choroby, bez względu na charakter procesu chorobowego, jego przewlekłość czy dostępność opieki zdrowotnej. Ta samokontrola jest bardziej upośledzona u osób starszych, często dotkniętych wieloma chorobami przewlekłymi, ze znacznym stopniem niepełnosprawności psychoruchowej.
NIEPRZESTRZEGANIE ZASAD TERAPII – PRZYCZYNY, SKALA PROBLEMU
Podstawowe dane. Przestrzeganie zasad długoterminowej terapii (adherence) przez osoby starsze zależy od wielu czynników, w szczególności od właściwej relacji pacjent – lekarz, motywowania pacjenta do stosowania terapii, ale także od stosowania kontroli przestrzegania zaleceń, prostoty schematu i monitorowania leczenia, jak najmniejszej ilości objawów niepożądanych, co za tym idzie większego zadowolenia z terapii. Według danych WHO z 2003 r. aż 50% pacjentów z chorobami przewlekłymi przerywa leczenie, a co piąty (20%) w ogóle nie realizuje recept, co potwierdzają liczne badania kliniczne dotyczące przestrzegania zasad terapii długoterminowej w chorobach przewlekłych (ryc. 5) (2). Jest to wynikiem skomplikowanego dawkowania leków, ich tolerancji, a także w przypadku niektórych chorób braku objawów klinicznych (przebieg asymptomatyczny choroby, jak to ma miejsce w przypadku osteoporozy), co powoduje niski poziom postrzeganego zagrożenia zdrowia i nie motywuje chorego do kontynuacji terapii. Doprowadza to do niewłaściwej kontroli choroby, pogorszenia stanu zdrowia pacjenta z powodu zaostrzenia choroby podstawowej z jej możliwymi powikłaniami, pogorszenia jakości życia, zwiększa śmiertelność, liczbę dodatkowych hospitalizacji, a ochronę zdrowia obciąża dodatkowymi kosztami.
Ryc. 5. Procent chorych z chorobami przewlekłymi nieprzestrzegającymi zasad terapii długoterminowej (27).
Niepowodzenie w leczeniu chorób przewlekłych z powodu nieprzestrzegania zalecanej terapii dotyczy zarówno krajów rozwijających się, jak i bardzo bogatych – z dobrze funkcjonującym systemem ochrony zdrowia. W krajach rozwijających jest to bardziej nasilone, co wynika m.in. z gorszej dostępności do ochrony zdrowotnej, ubóstwa społeczeństwa itp.
W Chinach, Gambii i na Seszelach tylko odpowiednio 43, 27 i 26% chorych z nadciśnieniem tętniczym stosuje się do zalecanej przez lekarza terapii; w krajach dobrze rozwiniętych, jak np. USA, równie mało, bo tylko 51% (2,18). W USA, Wielkiej Brytanii i Wenezueli prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego krwi u osób leczonych z powodu nadciśnienia miało odpowiednio 30, 7 i 4,5% (19). Podobnie niepokojące są dane dotyczące pacjentów leczących się z powodu depresji: 40-70% chorych akceptuje i przestrzega leczenia) (20), astmy oskrzelowej – regularnie przepisane leki zażywa tylko 43% (10), zakażeń wirusem HIV – stosuje zasady terapii od 38 do 83% chorych – w zależności od stosowanego leku oraz charakterystyki populacji, z której wywodzi się pacjent (2).
Tzw. „poor adherence” jest główną przyczyną uniemożliwiającą pacjentowi osiągnięcie pełnych korzyści z leczenia. To z kolei powoduje komplikacje medyczne, obniża w znacznym stopniu jakość życia, może powodować nasilenie rozwoju oporności na stosowane leczenie (jak to ma miejsce w terapii HIV, gruźlicy) i obciąża kosztami system ochrony zdrowia.
Skala problemu
Cukrzyca t. 2. W USA mniej niż 2% dorosłych z cukrzycą t. 2 stosuje się do zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA). W badaniu CODE-2 (Cost of Diabetes In Europe – t. 2) stwierdzono, że tylko 28% pacjentów leczonych z powodu cukrzycy ma prawidłową kontrolę glikemii (3). Inne aspekty kontroli choroby, poza samokontrolą glikemii, jak przestrzeganie diety, kontrola okulistyczna, odpowiednia higiena stóp przeciwdziałająca zespołowi stopy cukrzycowej znacznie zmniejszały częstość powikłań cukrzycy. Badanie CODE-2 wykazało, że koszty leczenia ponad 10 mln pacjentów z cukrzycą t. 2 wynoszą 29 mld $, co stanowi około 5% wszystkich wydatków zdrowotnych krajów, w których prowadzono badanie! A koszty terapii związane z niewłaściwym stosowaniem się do zasad terapii (koszty leczenia powikłań cukrzycy) są 3-4 razy wyższe niż u chorych regularnie przyjmujących leki i stosujących zasadę dobrej kontroli leczenia (4).
Nadciśnienie tętnicze. Powszechnie wiadomo, że nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej serca (około 3-4 razy), a ryzyko chorób sercowo-naczyniowych ogólnie 2-3 razy (5). Ryzyko udaru mózgu u osób ze źle kontrolowanym nadciśnieniem wzrasta 8 razy (6). Badania prowadzone w wielu krajach pokazały, że mniej niż 25% pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia ma optymalne wartości ciśnienia tętniczego krwi. W Wielkiej Brytanii i USA odpowiednio tylko 7 i 30% pacjentów miało dobrą kontrolę ciśnienia.
Za główną przyczynę złej kontroli ciśnienia u badanych chorych uznano niestosowanie się pacjentów do zasad terapii („poor adherence”). W jednym z badań pacjenci, którzy nie otrzymywali betaadrenolityku (LBA) w terapii nadciśnienia byli 4-5 razy częściej narażeni na powikłania w postaci choroby niedokrwiennej serca niż otrzymujący LBA.
Nieprzestrzeganie zasad terapii nadciśnienia powoduje złą kontrolę RR u 2/3 chorych. Niewłaściwa kontrola ciśnienia tętniczego przekłada się z kolei na koszty związane z leczeniem powikłań nadciśnienia; w USA np. koszty z tym związane stanowiły w 1998 r. 12,6% wszystkich wydatków na ochronę zdrowia (7). Zaleceń lekarskich w terapii nadciśnienia przestrzega skrupulatnie około 50-60%, częściowo 30-40%, a całkowicie nie stosuje się do nich 5-10% starszych chorych. Wiąże się to m.in. z celowością stosowania różnych grup leków hipotensyjnych, o różnych mechanizmach działania. Celem poprawy przestrzegania terapii nadciśnienia tętniczego wskazane jest stosowanie preparatów złożonych. W badaniach wskazuje się, że wytrwałość w przyjmowaniu połączonych leków hipotensyjnych połączonych w 1 tabletce jest większa niż w przypadku stosowania tych środków w postaci 2 oddzielnych tabletek (8).
Terapia statynami. Celem kanadyjskich autorów Jackevicius i Mamdani było porównanie przestrzegania terapii statynami w 3 grupach pacjentów w wieku podeszłym otrzymujących statyny – po ostrym zespole wieńcowym, z przewlekłą chorobą wieńcową oraz w prewencji pierwotnej. Do badania kwalifikowano pacjentów w wieku 66 i więcej lat, którym w okresie od stycznia 1994 r. do grudnia 1998 r. przepisano preparat z grupy statyn i osoby te poddano 2-letniej obserwacji.
Wśród badanych było 22 379 pacjentów po ostrym zespole wieńcowym, 36 106 pacjentów z przewlekłą chorobą wieńcową oraz 85 020 pacjentów otrzymujących statynę w prewencji pierwotnej. Odsetek stosowania się do zasad terapii w ciągu 2 lat obserwacji wynosił tylko 40,1% w grupie po ostrym zespole wieńcowym, 36,1% w grupie z przewlekłą chorobą wieńcową i 25,4% w prewencji pierwotnej (9).
Astma oskrzelowa. Nieprzestrzeganie zasad terapii astmy waha się w granicach od 30% nawet do 70% – w zależności od kraju, warunków socjoekonomicznych, dostępu do ochrony zdrowotnej (10). W krajach rozwiniętych badania te pokazały, że do zasad terapii stosuje się około 28% pacjentów (11). Koszty leczenia astmy w tych badanych krajach stanowiły 1-2% kosztów przeznaczonych na ochronę zdrowia.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Kardas P: Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przyczyna nieskuteczności terapii. Pol Merk Lek 2003; 9: 732-35.
2. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization 2003. WHO/MNC/ 03.01.
3. The Word Heath Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, WHO, 2002.
4. Liebl A: Complications, co-morbidity, and blond glucose control In type 2 diabetes mellitus patients In Germany – results from the CODE-2 study. Experimental & Clinical Endocrinology & Diabetes 2002; 110: 10-16.
5. Berenson GS: Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis In children and young adults. The Bogalusa Heart Study. NEJM 1998; 338: 1650-56.
6. Thompson DW, Furlan AJ: Clinical epidemiology of stroke. Neurologic Clinics 1996; 14: 309-15.
7. Hodgson TA, Cai L: Medical care expenditures for hypertension, its complications, and its comorbidities. Medical Care 2001; 39: 599-615.
8. Dezii CM: A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Manag. Care 2000; 9 (supl.): 2-6.
9. Jackevicius C, Mamdani M, Tu J: Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA 2002; 288 (4): 462-67.
10. Reid D: Managment and treatment perceptions amoung young adults with astma In Melbourne: the Australia experience from the European Community respiratory Heath Survey. Respirology 2000; 5: 281-87.
11. Pearson MH, Bucknall CE: Measuring clinical outcomes in asthma. London, Royal College of Physicians, 1999.
12. Roth MT, Ivey JL: Self reported medication use in community residing older adults: a pilot study. Am J Geriatr Pharmacotherapy 2005; 3: 196-204.
13. Lombas C, Hakim C, Zanchetta JR: Compliance with alendronate treatment in an osteoporosis clinic. J Bone Miner Res 2001; 15: 406.
14. Pickney CS, Arnason JA: Correlation between patient recall of bone densitometry results and subsequent treatment adherence. Osteopor Int 2005; 16: 1156-60.
15. Sewerynek E, Dąbrowska K, Skowrońska-Joźwiak E et al.: Stopień przestrzegania zaleceń przewlekłej terapii alendronianem 10 przez pacjentów leczonych z powodu osteoporozy. Endokrynol Pol 2009; 60(2): 76-81.
16. Tosteson AN, Grove MR, Hammond CS: Early discontinuation of treatment for osteoporosis. Am J Med 2003; 115: 209-16.
17. Negri AL: Short-term compliance with aledronate 70 mg in patients with osteoporosis: the ECMO Trial. Bone 2003; 23 (Supl): 487.
18. Weber B, Burnier M, Brenner HR: How to improve adherence with prescribed treatment In hypertensive patients? Journal of Cardiovascular Pharmacology 2000; 35(Suppl 3): 23-26.
19. Sulbaran T: Epidemiologic aspects of arterial hypertension in Maracaibo, Venezuela. Journal of Human Hypertension 2000; 14(Suppl 1): 6-9.
20. Hughes DA: The impact of non-compliance on the cost effecivness of pharmaceuticals: a review of the literature. Health Economics 2001; 10: 601-15.
21. Banning M: Older people and adherence with medication: A review of the literature. Int J Nurs Stud 2008; 45: 1550-61.
22. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C: A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001; 23(8): 1296-310.
23. Osterberg L, Blasche T: Adherence to medication. NEJM 2005; 353: 487-97.
24. Buckwalter KC, Wakefield BJ, Hanna B, Lehmann J: New technology for medication adherence. Electronically managed medication dispensing system. J Gerontol Nurs 2004; 30(7): 5-8.
25. DeFrank JT, Rimer BK, Gierisch JM et al.: Impact of Mailed and Automated Telephone Reminders on Receipt of Repeat Mammograms – American Journal of Preventive Medicine Am J Prev Med 2009; 36 (6): 459-67.
26. Wąsowski M, Marcinowska-Suchowierska E: Przyczyny niepowodzeń farmakologicznej terapii chorób przewlekłych ze szczególnym uwzględnieniem osteoporozy. Postępy Nauk Medycznych 2006; 6: 359-66.
27. Claxton AJ, Kramer J, Pierce C: A systemic review of the associations between dose regiment and medication compliance. Clin Ther 2001; 23: 1296-310.
otrzymano: 2011-03-31
zaakceptowano do druku: 2011-04-20

Adres do korespondencji:
*Michał Wąsowski
Klinika Medycyny Rodzinnej Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (22) 628-69-50, fax: (22) 622-79-81
e-maiI: drneo@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych