Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2011, s. 395-401
*Agata Bogołowska-Stieblich, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Zaburzenia rytmu serca u osób w podeszłym wieku
Arrhythmias in elderly
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Zaburzenia rytmu serca często występują u osób w podeszłym wieku, a ich objawy mogą być niecharakterystyczne. Dużą rolę w rozpoznawaniu arytmii ma lekarz rodzinny poprzez dokładne zebranie wywiadu, zbadanie przedmiotowe pacjenta, a w przypadku stwierdzenia bradykardii lub arytmii wykonanie EKG, które często pozwala ustalić rozpoznanie. W niektórych przypadkach należy wykonać masaż zatoki szyjnej, badanie echokardiograficzne, 24-godzinne monitorowanie EKG, test pionizacyjny lub badanie elektrofizjologiczne. Lecząc osoby w podeszłym wieku należy pamiętać o rozpoczynaniu od mniejszych dawek leków oraz o możliwym działaniu proarytmicznym leków antyarytmicznych. Bardzo ważna jest profilaktyka przeciwkrzepliwa u chorych z napadowym migotaniem przedsionków. Starszy wiek nie jest przeciwwskazaniem do wszczepienia układu stymulującego serce czy kardiowertera-defibrylatora. Stymulacja serca jest leczeniem przyczynowym w zaburzeniach przewodzenia, ale również pozwala na optymalną terapię pacjentów z niewydolnością serca czy nadciśnieniem tętniczym.
Summary
Arrhythmias are common in elderly population and their symptoms are not characterictic. The general practitioners have the great role in diagnosis. They should focuse on history and careful examination of patient. In the case of affirmed bradycardia or arrhythmia should perform the ECG, which often helps to check the diagnosis out. In some cases carotid sinus massage, echocardiogram, 24-hour ECG monitoring, tilt table test and electrophysiologic study should be performed. In elderly patients’ therapy we should remember about drug dose reduction in the beginning of the treatment and proarrhythmic action of antyarrythmic drugs. Antithrombotic therapy is very important in elderly with paroxysmal atrial fibrillation. The age is not the contraindication for pacing or implantable cardioverter-defibrillator therapy. Pacing is not only the treatment in conduction abnormalities and, moreover helps to optimalise the treatment of heart failure or hypertension.
WPROWADZENIE
Zaburzenia rytmu serca są częściej spotykane u osób w podeszłym wieku niż u młodszych, co jest związane z fizjologicznymi zmianami zachodzącymi w układzie bodźco-przewodzącym oraz częstym współistnieniem choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego. U osób starszych często występują zaburzenia tworzenia i przewodzenia impulsów, które mogą powodować objawową bradykardię lub tachykardię. Starzenie się jest związane ze zwyrodnieniem węzła zatokowego, czyli zmniejszeniem ilości komórek węzłowych i zmianami w strefie okołowęzłowej, polegającymi na zwiększeniu zawartości tkanki łącznej i tłuszczowej (1). W miarę starzenia dochodzi również do utraty włókien mięśniowych w przedsionkach w pobliżu węzła zatokowego oraz gromadzenia amyloidu i włóknienia w przedsionkach i w układzie przewodzącym. Zmiany te mogą prowadzić do bloku węzła zatokowego, zahamowania zatokowego oraz przemijającego lub stałego bloku przedsionkowo-komorowego. Włóknienie przegrody międzykomorowej wpływa na przewodzenie przez pęczek Hissa, a istnienie obocznych połączeń układu przewodzącego może zapobiegać powstaniu całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego u osób starszych. Włóknienie przedsionków może powodować powstanie obszarów upośledzonego przewodzenia, co jest jednym z czynników migotania przedsionków. Częste występowanie nadciśnienia tętniczego oraz choroby wieńcowej u osób starszych prowadzi do rozwoju zaburzeń elektrofizjologicznych predysponujących do rozwoju chorób układu przewodzącego lub tachyarytmii komorowych. Zaburzenia rytmu serca u osób starszych mogą objawiać się typowo, jak w młodszej populacji, np. kołataniami serca czy zasłabnięciami, ale często występują zaburzenia poznawcze, upadki, splątanie, epizody zakrzepowo-zatorowe, utraty przytomności, a nawet zatrzymanie akcji serca. U części starszych pacjentów nie występują żadne objawy, a arytmia może zostać wykryta jako przypadkowe zjawisko w badaniu fizykalnym lub elektrokardiograficznym.
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
Migotanie przedsionków (FA) jest najczęściej występującą arytmią u osób w podeszłym wieku. Częstość FA rośnie z wiekiem i wynosi około 2-3% w populacji powyżej 65. r.ż., wzrasta do około 10% w 80. r.ż. i 18% u osób powyżej 85. r.ż.
FA na ogół związane jest z organiczną chorobą serca, ale może występować również u osób, u których nie występują towarzyszące choroby serca. Jednakże izolowane FA jest bardzo rzadkie u osób w podeszłym wieku.
Diagnostyka
Badaniami, które należy przeprowadzić u osób z FA są: dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, EKG, badanie echokardiograficzne, badania hormonów tarczycy. Należy zwrócić uwagę na występowanie nadciśnienia tętniczego, ponieważ u osób starszych, a zwłaszcza powyżej 75. r.ż., niezależnie od innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, nadciśnienie tętnicze jest związane ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy. Nadciśnienie tętnicze występuje u około połowy starszych osób z migotaniem przedsionków. Ważną rolę w ocenie ryzyka zakrzepicy u chorych z migotaniem przedsionków ma również występowanie zastoinowej niewydolności serca, dysfunkcji lewej komory, miażdżycy i cukrzycy. Ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków przedstawia tabela 1 (2).
Tabela 1. Skala CHA2DS2-VASc do oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem przedsionków, niezwiązanym z wadą zastawkową (2).
Czynnik ryzykaPunkty
zastoinowa niewydolność serca/dysfunkcja lewej komory 1
nadciśnienie tętnicze 1
wiek ≥ 75 lat2
cukrzyca 1
przebyty udar mózgu/TIA/incydent zakrzepowo-zatorowy 2
choroba naczyniowaa 1
wiek 65-74 lat 1
płeć żeńska 1
suma punktów – roczne ryzyko udaru
0 pkt – 0%, 1 pkt – 1,3%, 2 pkt – 2,2%, 3 pkt – 3,2%, 4 pkt – 4,0%, 5 pkt – 6,7%, 6 pkt – 9,8%, 7 pkt – 9,6%, 8 pkt – 6,7%, 9 pkt – 15,2%
aprzebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, blaszki miażdżycowe w aorcie
Wykonanie radiogramu klatki piersiowej jest zalecane, jeżeli występują nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, np. cechy zastoju w krążeniu płucnym. W niektórych przypadkach wskazane są dodatkowe badania, takie jak test wysiłkowy, 24-godzinne EKG metodą Holtera czy przezprzełykowe badanie echokardiograficzne.
Różnice u chorych w podeszłym wieku z migotaniem przedsionków, w porównaniu do osób młodszych, stanowią: liczne choroby współistniejące, w tym schorzenia układu sercowo-naczyniowego, duża chorobowość i zachorowalność z powodu migotania przedsionków, wyższe ryzyko krwawień oraz incydentów zakrzepowo-zatorowych, częściej utrwalone i nienawracające (napadowe lub przetrwałe) migotanie przedsionków, często nietypowe objawy, ograniczona odpowiedź częstotliwości rytmu komór na wpływ układu współczulnego związana ze starzeniem się układu przewodzącego, większa wrażliwość na działanie proarytmiczne leków wynikająca z upośledzonej funkcji wątroby i nerek, częściej nierozpoznawana arytmia niż u młodszych pacjentów (2).
Postępowanie
Postępowanie może polegać na przywróceniu rytmu zatokowego albo na kontroli częstości rytmu komór. Potencjalne korzyści z przywrócenia i utrzymywania rytmu zatokowego to zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej oraz zapobieganie zaburzeniom funkcji komór. Wadą takiej strategii leczenia są arytmie wywoływane przez leki antyarytmiczne, takie jak: torsade de pointes, częstoskurcz komorowy lub migotanie komór, przejście migotania przedsionków w trzepotanie przedsionków z szybką czynnością komór, zaburzenia czynności układu przewodzącego (zahamowanie zatokowe czy blok przedsionkowo-komorowy). Zaletą kontroli częstości rytmu komór jest możliwość stosowania mniej toksycznych leków. Leki stosowane w migotaniu przedsionków są czasami nieskuteczne lub źle tolerowane. W takich przypadkach trzeba rozważyć ablację.
Przeprowadzono wiele badań klinicznych porównujących przywrócenie rytmu zatokowego i kontrolę częstości rymu komór. W badaniu PIAF (Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation) wzięło udział 252 pacjentów leczonych farmakologicznie. Porównywano pacjentów po przywróceniu rytmu zatokowego i tych, u których kontrolowano częstość rytmu komór – pacjenci nie różnili się pod względem objawów, ale tolerancja wysiłku była lepsza przy utrzymywaniu rytmu zatokowego. Jednak w tej grupie częściej była konieczna hospitalizacja (3). W badaniu AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), w którym obserwowano ponad 4000 pacjentów w wieku 70 ± 9 lat przez 3,5 roku wykazano, że kontrola częstotliwości rytmu komór łącznie z leczeniem doustnym antykoagulantem była przynajmniej tak samo dobra, jak przywrócenie rytmu zatokowego (4): przeżywalność była podobna w obu grupach, częstość udaru mózgu również podobna (większość udarów miała miejsce, kiedy pacjenci odstawili warfarynę lub gdy INR spadał < 2). Pacjenci z kontrolą rytmu częściej wymagali hospitalizacji. W badaniu RACE (The Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation) oceniano 522 pacjentów z migotaniem przedsionków – w jednej grupie zastosowano kardiowersję elektryczną, w drugiej kontrolowano częstość rytmu komór. Punkt końcowy stanowiły zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, niewydolność serca, choroba zakrzepowo-zatorowa, krwawienia, implantacja stymulatora lub poważne działania niepożądane leków. Nie zaobserwowano istotnych różnic w obu grupach (5).
Badania te prowadzą do wniosku, że kontrola częstości rytmu nie jest gorsza niż utrzymywanie rytmu zatokowego.
Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2010 r. dotyczących postępowania w migotaniu przedsionków kontrolę częstości rytmu komór jako postępowanie z wyboru zaleca się u pacjentów w podeszłym wieku z migotaniem przedsionków i łagodnymi objawami.
Leczenie
W celu przywrócenia rytmu zatokowego u chorych z migotaniem przedsionków stosuje się flekainid lub propafenon (dożylnie lub doustnie, jako tzw. „tabletka podręczna”) – gdy nie współistnieje strukturalna choroba serca, lub amiodaron dożylnie przy obecności strukturalnej choroby serca. Flekainid bądź propafenon mogą być stosowane doustnie w pojedynczej wysokiej dawce (200-300 mg flekainidu lub 450-600 mg propafenonu), jeżeli wcześniej dowiedziono bezpieczeństwa takiego postępowania u danego chorego w warunkach szpitalnych. Lekami stosowanymi do przewlekłej kontroli rytmu komór u pacjentów z napadowym, przetrwałym lub utrwalonym migotaniem przedsionków są beta-adrenolityki, niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego i glikozydy naparstnicy. Preferowanymi lekami pierwszego rzutu u osób w podeszłym wieku są leki z grupy niedihydropirydynowych antagonistów wapnia. U pacjentów starszych, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, należy zachować szczególną ostrożność stosując leki beta-adrenolityczne. Digoksyna skutecznie kontroluje częstotliwość rytmu komór w spoczynku, ale nie w czasie wysiłku i dlatego nie jest wystarczająco skuteczna w monoterapii do kontroli częstości rytmu komór i nie powinna być wybierana jako lek pierwszego rzutu. Można rozważyć jej stosowanie u pacjentów prowadzących mało aktywny tryb życia oraz z niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory. Dronedaron skutecznie obniża częstotliwość rytmu serca w spoczynku i podczas wysiłku, może być stosowany u pacjentów z nieutrwalonym migotaniem przedsionków, bez niewydolności serca w klasie II lub III według NYHA. Amiodaron skutecznie kontroluje częstość rytmu komór, ale ze względu na poważne działania niepożądane nie powinien być stosowany w leczeniu długotrwałym, chyba że zawodzą inne sposoby leczenia. U osób starszych lepiej tolerowane mogą być leki podawane w mniejszych dawkach w terapii skojarzonej, np. beta-adrenolityki z glikozydami naparstnicy. Rozpoczynając leczenie powinno się dążyć do utrzymania częstotliwości komór w spoczynku < 110/min. Jeżeli utrzymują się objawy kliniczne lub występują cechy tachykardiomiopatii, należy zaostrzyć kryteria leczenia tak, aby czynność serca w spoczynku nie przekraczała 80/min, a podczas wysiłku 110/min. Po osiągnięciu docelowych wartości częstotliwości rytmu komór wskazane jest monitorowanie EKG metodą Holtera w celu oceny bezpieczeństwa terapii (2).
Kardiowersja
Kardiowersję powinno się rozważyć przynajmniej przy pierwszym epizodzie FA. Jeżeli napad trwa ponad 48 godz. musi być ona poprzedzona skutecznym 3-tygodniowym leczeniem przeciwkrzepliwym lub echokardiografią przezprzełykową. U pacjentów z niewydolnością węzła zatokowego, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku obciążonych strukturalną chorobą serca, może wystąpić przedłużające się zahamowanie zatokowe bez wydolnego rytmu zastępczego (2).
Leczenie przeciwkrzepliwe
Najgroźniejszym powikłaniem FA jest udar mózgu. U pacjentów z migotaniem przedsionków w wieku powyżej 75 lat roczne ryzyko wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego wynosi ponad 4%. Stanowi to wskazanie do włączenia doustnego antykoagulantu, chyba że istnieją przeciwwskazania do takiego leczenia. Ryzyko udaru mózgu można ocenić za pomocą skali CHADS2 lub CHA2DS2VASc. Wiek powyżej 75 lat wiąże się z gorszym rokowaniem w odniesieniu do ryzyka udaru mózgu niż zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Aby zapobiegać zakrzepicy należy prowadzić terapię przeciwkrzepliwą. Leczenie doustnym antykoagulantem pacjentów w podeszłym wieku zwykle jest dobrze tolerowane i możliwe do zaakceptowania. Przed włączeniem doustnego antykoagulantu należy ocenić ryzyko krwawienia, np. posługując się skalą HAS-BLED (tab. 2).
Tabela 2. Skala HAS-BLED do oceny ryzyka krwawienia u chorych z migotaniem przedsionków (2).
CzynnikPunkty
nadciśnienie tętniczea (Hypertension)1
nieprawidłowa czynność nerekb lub wątrobyc (Abnormal renal and liver function) 1 lub 2
udar mózgu (Stroke) 1
krwawienied (Bleeding)1
niestabilne wartości INRe (Labile INRs) 1
podeszły wiek, tzn. > 65 lat (Elderly) 1
lekif lub alkohol (Drugs or alcohol) 1 lub 2
interpretacja: >=3 pkt = duże ryzyko
aciśnienie tętnicze skurczowe > 160 mm Hg
bprzewlekła dializoterapia, stan po przeszczepieniu nerki lub stężenie kreatyniny w surowicy > 200 μmol/l
cprzewlekła choroba wątroby (np. marskość) lub cechy biochemiczne istotnego uszkodzenia wątroby (np. bilirubina
> 2 × górna granica normy + ALT/AST/fosfataza zasadowa
> 3 × górna granica normy)
dkrwawienie w wywiadzie i/lub predyspozycja do krwawień (np. skaza krwotoczna, niedokrwistość itd.)
ewahające się duże wartości lub często poza przedziałem terapeutycznym (np. > 40% oznaczeń)
fjednoczesne przyjmowanie leków przeciwpłytkowych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Bharati S, Lev M: The pathologic changes in the conduction system beyond the age of 90. Am Heart J 1992; 124: 486-96.
2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip G et al.: Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z migotaniem przedsionków. Kardiologia Polska 2010; 68, supl. VII: 487-566.
3. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J: Rhythm or rate control in atrial fibrillation – Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789-94.
4. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825-33.
5. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834-40.
6. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Medicine 2009; 361:1139-51.
7. Frischman WH, Heiman K, Karpenos A et al.: Twenty-four hour ambulatory electrocardiography in elderly subjects: Prevalence of various arrhythmias and prognostic implications. Am Heart J 1996; 132: 297-302.
8. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filipatos G et al.: Wytyczne 2008 Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące rozpoznania i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca. Kardiol Pol 2008; 66: 11 (supl. 4).
9. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M et al.: Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Engl J Med 2000; 342:1385-91.
10. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO et al.: Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.
11. Gorczyca-Michta I, Wożakowska-Kapłon B: Stała stymulacja serca u pacjentów w wieku podeszłym. Kardiologia po Dyplomie 2011; 10 (2): 60-61.
12. Sheldon R, O’Brien BJ, Blackhouse G et al.: Effect of clinical risk stratification on cost-effectiveness of the implantable cardioverter-defibrillator: the Canadian implantable defibrillator study. Circulation 2001; 104: 1622-26.
13. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al.: Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 87783.
14. European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al.: American College of Cardiology; American Heart Association Task Force, European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006; 48 (5): 247-346.
15. Kenny RA, Richardson DA, Steen N et al.: Carotid sinus syndrome: a modifiable risk factor for nonaccidental falls in older adults (SAFE PACE). J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1491-96.
otrzymano: 2011-03-31
zaakceptowano do druku: 2011-04-20

Adres do korespondencji:
*Agata Bogołowska-Stieblich
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego SPSK im. prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (22) 628-69-50, fax: (22) 622-79-81
e-mail: astieblich@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 5/2011
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych