© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2016, s. 344-349
*Daniel Śliż1, 2, Wojciech S. Zgliczyński1, Jowita Szeligowska2, Olga Rostkowska, Jarosław Pinkas1
Modyfikacja zwyczajów żywieniowych w prewencji chorób cywilizacyjnych
Role of dietary pattern modification in prevention of civilization diseases
1Zakład Organizacji Opieki Zdrowotnej i Orzecznictwa Lekarskiego, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Zakładu: dr med. Jarosław Pinkas
2III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Artur Mamcarz
Streszczenie
W ostatnim stuleciu styl życia człowieka w krajach cywilizowanych zmienił się radykalnie. Przełożyło się to na wzrost częstości zachorowań na choroby sercowo-naczyniowe oraz onkologiczne. W Polsce dyslipidemię rozpoznaje się obecnie u 18 mln osób, a nadciśnienie tętnicze u blisko 10 mln osób; rozpoznawanie i prawidłowe leczenie tych czynników ryzyka znajduje się jednocześnie na niewystarczającym poziomie.
Poza paleniem papierosów, brakiem aktywności fizycznej oraz otyłością bardzo ważnym czynnikiem, który istotnie zwiększa ryzyko wyżej wymienionych chorób, są złe nawyki żywieniowe. Niepełnowartościowe, gęste energetycznie, wysokoprzetworzone i ubogie w witaminy oraz mikro- i makroelementy pożywienie to główny składnik diety dużej części społeczeństw krajów rozwiniętych.
Obecnie dysponujemy silnymi dowodami naukowymi, które wskazują, iż w istotny sposób możemy ograniczyć występowanie chorób naczyniowych, takich jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze czy choroby sercowo-naczyniowe, dzięki modyfikacjom nawyków żywieniowych.
Niniejsza publikacja omawia wpływ nawyków żywieniowych na profilaktykę chorób cywilizacyjnych. Przedyskutowano wyniki badań Deana Ornisha, badania EPIC oraz metaanaliz publikowanych w ostatnich latach.
Summary
In the last century lifestyle in developed countries has changed radically. This trend was reflected in increased prevalence of cardio-vascular and oncologic diseases. In Poland there are currently 18 mln people with dislipidemia and 10 mln people with arterial hypertension. Moreover, diagnosis and treatment efficacy of these diseases are far too inadequate.
Apart from cigarette smoking, physical inactivity and obesity, bad eating habits are also a very important factor that increases the risk of above-mentioned diseases. Defective, dense energetically, highly processed, deficient in vitamins and micro and macro elements food is the main ingredient of diet of a large part of the population in developed countries. We now have strong scientific evidence that shows, that we can significantly reduce the incidence of vascular diseases, such as type 2 diabetes, hypertension or cardiovascular diseases, by modifying eating habits. This publication presents influence of dietary habits on the prevention of lifestyle diseases. It discusses results of the resaerch of Dean Ornish, clinical test EPIC and meta-analysises published in recent years.
Wprowadzenie
Według Światowej Organizacji Zdrowia (ŚOZ; World Health Organization – WHO) pierwszą przyczyną zgonu na świecie są choroby sercowo-naczyniowe (7,4 mln zgonów rocznie), a drugą incydenty naczyniowo-mózgowe (6,7 mln). Ponadto wśród 10 najczęstszych przyczyn zgonów na świecie znalazły się również cukrzyca typu 2 (1,5 mln) oraz nadciśnienie tętnicze (1,1 mln). Wymienione jednostki chorobowe stanowią łącznie blisko 30% wszystkich zgonów na świecie (1). Wspólnym mianownikiem dla wymienionych grup chorób jest niehigieniczny tryb życia, który stopniowo doprowadza do ich rozwoju. Po wielu latach bezobjawowego przebiegu, choroby te ujawniają się upośledzając niejednokrotnie funkcjonowanie jednostki, a w wielu przypadkach doprowadzając do inwalidztwa.
Warto jednocześnie zauważyć, iż tylko w latach 1985-2010 nastąpił blisko dziesięciokrotny wzrost liczby chorych na cukrzycę typu 2 (w 1985 r. – 30 mln, w 2010 r. – 285 mln chorych). Choroba ta została w 2012 roku zakwalifikowana przez ŚOZ jako epidemia; była to pierwsza choroba niezakaźna, która osiągnęła takie rozmiary.
Ryzyko zachorowania na przedstawione jednostki chorobowe w dużej mierze zależy od stylu życia – przede wszystkim od zmiany nawyków żywieniowych. Nowoczesna, wysokoprzetworzona, a zarazem niepełnowartościowa żywność o dużej gęstości kalorycznej, brak aktywności fizycznej oraz stres to codzienność dla wielu mieszkańców cywilizowanego świata. Zmiany w stylu życia, o których mowa, zachodzą tak dynamicznie, że nie ma już miejsca na jakiekolwiek ewolucyjne przystosowanie się gatunku. Sytuacja ta doprowadziła do rozwoju wielu chorób określanych mianem chorób cywilizacyjnych.
Dysponujemy obecnie mocnymi dowodami naukowymi, które wskazują, iż w istotny sposób możemy ograniczyć występowanie chorób naczyniowych, cukrzycy typu 2, a także nadciśnienia tętniczego dzięki niewielkim modyfikacjom nawyków żywieniowych.
Jednym z ważniejszych badań, które obrazują wagę zachowań prewencyjnych, jest badanie EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition). W całości objęło ono półmilionową populację badanych. W ramieniu, które objęło ponad 23 000 Niemców, oceniano wpływ niewielkich modyfikacji na stan zdrowia, takich jak wprowadzenie 30-minutowej aktywności fizycznej dziennie, dbanie o zdrowe nawyki żywieniowe (dieta z dużą zawartością błonnika: warzywa, owoce, kasze) oraz zmniejszenie spożycia tłuszczów odzwierzęcych (tłusty nabiał, mięso) i innych tłuszczów nasyconych (tłuszcz roślinny utwardzony czy olej palmowy), a także unikanie otyłości. Ta interwencja przełożyła się na aż 93% zmniejszenie występowania cukrzycy typu 2, 81% zmniejszenie występowania zawałów mięśnia sercowego, 50% zmniejszenie występowania udarów oraz 36% zmniejszenie występowania nowotworów (2).
Nasuwa się pytanie, dlaczego tak proste zmiany dają tak spektakularne efekty? Wiodącym czynnikiem ryzyka, modyfikowanym przez powyższe zmiany, są zaburzenia lipidowe, czyli dyslipidemia, która prowadzi do rozwoju miażdżycy. Rozwój tej choroby przyspieszany jest również przez wysokie stężenia cholesterolu całkowitego oraz wysokie stężenia najbardziej miażdżycorodnej frakcji cholesterolu, czyli frakcji LDL. Mniejsze znaczenie ma niskie stężenie cholesterolu HDL oraz trójglicerydów. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ETK) oraz Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK) zalecają szereg modyfikacji żywieniowych, mających na celu redukcję stężenia aterogennych frakcji cholesterolu – LDL.
Aktualne wytyczne ETK definiują optymalną dietę w prewencji choroby niedokrwiennej serca zarówno dla pacjentów o niskim, jak i bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Zgodnie z powyższymi zaleceniami, prawidłowa dieta powinna opierać się na kilku prostych regułach:
– zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych; tłuszcze te powinno zastępować się nienasyconymi kwasami tłuszczowymi, a całkowity ich udział w dziennej puli kalorii nie powinien przekraczać 10%,
– ograniczenie spożywania tłuszczów trans do ilości niższej niż 1% całkowitej, dziennej puli energetycznej,
– ograniczenie spożycia soli do ilości poniżej 5 g/24 h; warto pamiętać, iż ilość ta odnosi się do całkowitej ilości soli w dziennej diecie i w praktyce dosalanie pokarmów może okazać się już zbędne,
– spożywanie 30-45 g błonnika; należy podkreślić, iż błonnik powinien pochodzić z warzyw i owoców, a także z produktów pełnoziarnistych,
– spożywanie minimum 200 g warzyw na dobę (2-3 porcje),
– spożywanie minimum 200 g owoców na dobę (2-3 porcje),
– spożywanie ryb minimum 2 razy w tygodniu, z czego przynajmniej raz tłustej ryby morskiej,
– spożycie alkoholu powinno być ograniczone do 20 g czystego etanolu/24 h dla mężczyzn i połowy tej dawki dla kobiet.
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA I INCYDENTY MÓZGOWE
Na przełomie stuleci opublikowane zostały badania Deana Ornisha, który stworzył program intensywnej rehabilitacji kardiologicznej (Dr. Dean Ornish Programme for Reversing Heart Disease). Program ten zakładał intensywną interwencję w styl życia pacjenta. Opisywana interwencja polegała na aktywizacji fizycznej badanych, nauce radzenia sobie ze stresem poprzez uczestnictwo w zajęciach grupy wsparcia oraz nauce gotowania na warsztatach kulinarnych. W pierwszych 12 tygodniach zakwalifikowani do grupy badanej spotykali się z edukatorami 3 razy w tygodniu, a przez kolejne 9 miesięcy raz w tygodniu. Każde spotkanie trwało średnio 4 godziny, cały program trwał łącznie 288 godzin. Uśredniony koszt rocznego programu dla jednej osoby to 7000 USD.
Pod koniec 2010 roku Departament Zdrowia USA objął program Ornisha (Intensive Cardiac Rehabilitation Programme – ICR) refundacją finansowaną w ramach narodowych ubezpieczeń społecznych przez Medicare (3).
Każdy obciążony chorobą niedokrwienną serca (ChNS) Amerykanin, kwalifikujący się do rewaskularyzacji lub/i obciążony cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym czy hipercholesterolemią, a także z obciążającym wywiadem rodzinnym, może teraz przejść skrócony 72-godzinny program ICR, składający się z modyfikacji nawyków żywieniowych, wprowadzenia wzmożonej aktywności fizycznej oraz nauki technik relaksacji. Program ten jest w pełni refundowany z ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta. Departament Zdrowia USA podjął tę decyzję po 16 latach badań nad programem dra Ornisha, choć blisko 40 mniejszych, prywatnych amerykańskich firm ubezpieczeniowych finansowało go już wcześniej (3).
Jak każdy program rehabilitacji kardiologicznej objęty finansowaniem, ICR stworzony przez dra Ornisha musi spełniać restrykcyjne kryteria (4), czyli musi wykazać przynajmniej jeden z następujących efektów:
– zatrzymywania bądź odwracania postępu choroby wieńcowej,
– zmniejszania potrzeb wykonywania operacji pomostowania aortalno-wieńcowego,
– zmniejszania potrzeb wykonywania przezskórnych interwencji wieńcowych.
Ponadto ICR musi wykazać skuteczność w zakresie leczenia/zmniejszenia przynajmniej 5 z następujących czynników ryzyka na poziomie istotności statystycznej:
– osoczowego stężenia cholesterolu całkowitego oraz frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C),
– osoczowego stężenia trójglicerydów,
– BMI,
– skurczowego ciśnienia tętniczego,
– rozkurczowego ciśnienia tętniczego,
– dawek lub liczby preparatów stosowanych leków hipolipemizujących, hipotensyjnych i/lub hipoglikemizujących.
W programie Ornisha, w ramach modyfikacji nawyków żywieniowych wykorzystano ubogotłuszczową dietę opartą na niskoprzetworzonych produktach roślinnych (ubogotłuszczową dietę wegańską – pozbawioną wszystkich produktów odzwierzęcych, w tym nabiału). Wyniki uzyskane w badaniu spełniały wszystkie warunki konieczne do objęcia programu finansowaniem. Poniżej przedyskutujemy efektywność tego rodzaju modyfikacji nawyków żywieniowych w osiąganiu wskazanych efektów terapeutycznych w porównaniu z obowiązującymi zaleceniami żywieniowymi.
Zaprojektowana przez Deana Ornisha interwencja była przedmiotem wielu badań (5), w których oceniano między innymi wpływ diety wegańskiej na rozwój miażdżycy. W jednym z badań, Ornish przez pięć lat obserwował dwie grupy pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca. Jedną grupę pacjentów (kontrolną) poddał leczeniu zgodnie z ówcześnie obowiązującymi zaleceniami, drugą grupę (eksperymentalną) włączył do intensywnego programu rehabilitacji kardiologicznej. Już po 12 miesiącach w grupie badanej zaobserwowano korzystne efekty interwencji – nie tylko zahamowanie rozwoju blaszki miażdżycowej, ale i jej regresję (6). W przypadku grupy kontrolnej, obserwowano ciągły progres rozwoju blaszki miażdżycowej. Wyniki badań wskazują na istotną przewagę omawianej interwencji nad tą „konwencjonalną”, proponowaną przez obowiązujące wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ATK).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. WHO: No Title. The top 10 causes of death; http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ (dostęp z dnia: 15.01.2016 r.).
2. Ford ES, Bergmann MM, Kröger J et al.: Healthy living is the best revenge: findings from the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition-Potsdam study. Rch intern med 1998; 280(15): 1367.
3. UPMC Health plan; http://www.upmchealthplan.com/pdf/PandP/PAY_059_LifestyleModificationProgramHeartDiseaseMay10.pdf (dostęp z dnia: 15.01.2016 r.).
4. CMS guidelines; http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Transmittals/downloads/R125NCD.pdf (dostęp z dnia: 15.01.2016 r.).
5. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW et al.: Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet 1990 Jul 21; 336(8708): 129-133.
6. Ornish D, Scherwitz LW, Billings BJ et al.: Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007.
7. Key TJ, Fraser GE, Thorogood M et al.: Mortality in vegetarians and nonvegetarians: detailed findings from a collaborative analysis of 5 prospective studies. Am J Clin Nutr 1999 Sep; 70 (3 suppl.): 516S-524S; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10479225.
8. Crowe FL, Appleby PN, Travis RC, Key TJ: Risk of hospitalization or death from ischemic heart disease among British vegetarians and nonvegetarians: results from the EPIC-Oxford cohort study. Am J Clin Nutr 2013 Mar; 97(3): 597-603.
9. Huang T, Yang B, Zheng J et al.: Cardiovascular disease mortality and cancer incidence in vegetarians: a meta-analysis and systematic review. Ann Nutr Metab 2012 Jan; 60(4): 233-240.
10. Li Y, Hruby A, Bernstein AM et al.: Saturated Fats Compared With Unsaturated Fats and Sources of Carbohydrates in Relation to Risk of Coronary Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2015 Oct 6; 66(14): 1538-1548.
11. Jaki jest stan zdrowia Polaków według NATPOL 2011? http://www.termedia.pl/mz/Jaki-jest-stan-zdrowia-Polakow-wedlug-NATPOL-2011-,4624.html (dostęp z dnia: 15.01.2016 r.).
12. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al.: Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free-living subjects. BMJ 1998 Apr 18; 316(7139): 1213-1220.
13. Jenkins DJA, Kendall CWC, Marchie A et al.: Effects of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods vs lovastatin on serum lipids and C-reactive protein. JAMA 2003 Jul 23; 290(4): 502-510.
14. Fraser GE: Diet, life expectancy and chronic disease. Studies of Seventh day Adventists and other vegetarians. New York, NY 2003: 59-84.
15. Appleby PN, Thorogood M, Mann JI, Key TJ: The Oxford Vegetarian Study: an overview. Am J Clin Nutr 1999 Sep; 70 (3 suppl.): 525S-531S.
16. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et al.: Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001 Jan 4; 344(1): 3-10.
17. Vogt TM, Appel LJ, Obarzanek E et al.: Dietary Approaches to Stop Hypertension: rationale, design, and methods. DASH Collaborative Research Group. J Am Diet Assoc 1999 Aug; 99 (8 suppl.): S12-18.
18. Heun E: Vegetarian fruit juices in therapy in obesity and hypertension. Forsh Ther 1936; 12: 403-411.
19. Masarei JR, Rouse IL, Lynch WJ et al.: Effects of a lacto-ovo vegetarian diet on serum concentrations of cholesterol, triglyceride, HDL-C, HDL2-C, HDL3-C, apoprotein-B, and Lp(a). Am J Clin Nutr 1984 Sep; 40(3): 468-478.
20. Rouse IL, Beilin LJ, Mahoney DP et al.: Nutrient intake, blood pressure, serum and urinary prostaglandins and serum thromboxane B2 in a controlled trial with a lacto-ovo-vegetarian diet. J Hypertens 1986 Apr; 4(2): 241-250.
21. Lindahl O, Lindwall L, Spångberg A et al.: A vegan regimen with reduced medication in the treatment of hypertension. Br J Nutr 1984 Jul; 52(1): 11-20.
22. Rouse IL, Beilin LJ, Armstrong BK, Vandongen R: Blood-pressure-lowering effect of a vegetarian diet: controlled trial in normotensive subjects. Lancet 1983 Jan 1; 1(8314-5): 5-10.
23. Margetts BM, Beilin LJ, Armstrong BK, Vandongen R: Vegetarian diet in mild hypertension: effects of fat and fiber. Am J Clin Nutr 1988 Sep; 48 (3 suppl.): 801-805.
24. Fraser GE: Associations between diet and cancer, ischemic heart disease, and all-cause mortality in non-Hispanic white California Seventh-day Adventists. Am J Clin Nutr 1999 Sep; 70 (3 suppl.): 532S-538S.
25. Fraser GE: Vegetarian diets: what do we know of their effects on common chronic diseases? Am J Clin Nutr 2009 May; 89(5): 1607S-1612S.
26. Appleby PN, Davey GK, Key TJ: Hypertension and blood pressure among meat eaters, fish eaters, vegetarians and vegans in EPIC-Oxford. Public Health Nutr 2006 Dec 22; 5(05): 645-654.
27. Yokoyama Y, Nishimura K, Barnard ND et al.: Vegetarian diets and blood pressure: a meta-analysis. JAMA Intern Med 2014 Apr; 174(4): 577-587.
28. Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL et al.: Reduction in Weight and Cardiovascular Disease Risk Factors in Individuals With Type 2 Diabetes: One-year results of the Look AHEAD trial. Diabetes Care 2007 Mar 15; 30(6): 1374-1383.
29. Ong KL, Cheung BMY, Man YB et al.: Treatment and control of diabetes mellitus in the United States National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2002. J Cardiometab Syndr 2006 Jan; 1(5): 301-307.
30. Wytyczne dla chorych na DM t2; http://www.diabetes.org/food-and-fitness/food/what-can-i-eat/making-healthy-food-choices.html (dostęp z dnia: 20.12.2015 r.).
31. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA et al.: A Low-Fat Vegan Diet Improves Glycemic Control and Cardiovascular Risk Factors in a Randomized Clinical Trial in Individuals With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2006 Jul 27; 29(8): 1777-1783.
32. Kahleova H, Matoulek M, Malinska H et al.: Vegetarian diet improves insulin resistance and oxidative stress markers more than conventional diet in subjects with Type 2 diabetes. Diabet Med 2011 May; 28(5): 549-559.
33. Anderson JW, Ward K: High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 1979 Nov; 32(11): 2312-2321.
34. Barnard RJ, Jung T, Inkeles SB: Diet and exercise in the treatment of NIDDM. The need for early emphasis. Diabetes Care 1994 Dec; 17(12): 1469-1472.
35. Jenkins DJA, Kendall CWC, Marchie A et al.: Type 2 diabetes and the vegetarian diet. Am J Clin Nutr 2003 Sep; 78 (3 suppl.): 610S-616S.
36. Tonstad S, Stewart K, Oda K et al.: Vegetarian diets and incidence of diabetes in the Adventist Health Study-2. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013 Apr; 23(4): 292-299.
37. Anderson JW, Smith BM, Gustafson NJ: Health benefits and practical aspects of high-fiber diets. Am J Clin Nutr 1994 May; 59 (5 suppl.): 1242S-1247S.
38. Pèrez-Escamilla R, Obbagy JE, Altman JM et al.: Dietary energy density and body weight in adults and children: a systematic review. J Acad Nutr Diet 2012 May; 112(5): 671-684.
39. Tonstad S, Butler T, Yan R, Fraser GE: Type of vegetarian diet, body weight, and prevalence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2009 May; 32(5): 791-796.
40. Spencer EA, Appleby PN, Davey GK, Key TJ: Diet and body mass index in 38000 EPIC-Oxford meat-eaters, fish-eaters, vegetarians and vegans. Int J Obes Relat Metab Disord 2003 Jun; 27(6): 728-734.
41. Emaus MJ, Peeters PH, Bakker MF et al.: Vegetable and fruit consumption and the risk of hormone receptor-defined breast cancer in the EPIC cohort. Am J Clin Nutr 2015 Nov 25.
42. Schulz M, Hoffmann K, Weikert C et al.: Identification of a dietary pattern characterized by high-fat food choices associated with increased risk of breast cancer: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam Study. Br J Nutr 2008 Nov; 100(5): 942-946.
43. Farvid MS, Cho E, Chen WY et al.: Adolescent meat intake and breast cancer risk. Int J Cancer 2015 Apr 15; 136(8): 1909-1920.
44. Fung TT, Hu FB, Hankinson SE et al.: Low-carbohydrate diets, dietary approaches to stop hypertension-style diets, and the risk of postmenopausal breast cancer. Am J Epidemiol 2011 Sep 15; 174(6): 652-660.
45. Aune D, Chan DSM, Greenwood DC et al.: Dietary fiber and breast cancer risk: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Ann Oncol 2012 Jun; 23(6): 1394-1402.
46. Neuhouser ML, Aragaki AK, Prentice RL et al.: Overweight, Obesity, and Postmenopausal Invasive Breast Cancer Risk: A Secondary Analysis of the Women’s Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA Oncol 2015 Aug; 1(5): 611-621.
47. Chan DSM, Vieira AR, Aune D et al.: Body mass index and survival in women with breast cancer-systematic literature review and meta-analysis of 82 follow-up studies. Ann Oncol 2014 Oct; 25(10): 1901-1914.
48. Jaworski P, Binda A, Tarnowski W: Wpływ otyłości na rozwój choroby nowotworowej. Postępy Nauk Medycznych 2015; 10(9): 673-676.
