Przyczyny niepowodzeń znieczulenia podpajęczynówkowego

Anest Inten Terap 2004; 36, 203-205

Historia znieczulenia podpajęczynówkowego ( spinal anaesthesia – SA) sięga roku 1898 [1]. Zyskała sobie miano skutecznej i stosunkowo prostej w wykonaniu. Pomimo to niemal każdy anestezjolog ma na koncie bloki nieudane. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie opisywanych w piśmiennictwie możliwych przyczyn takich niepowodzeń.

Skuteczność SA określana jest w piśmiennictwie na poziomie 83-98,1% [2, 3]. W większości opracowań niepowodzeniem kończy się mniej niż 10% SA. Za niepowodzenie SA uważa się nieadekwatny do oczekiwanego zakres analgezji, uniemożliwiający wykonanie operacji w tym znieczuleniu.

Prawidłowe położenie zakończenia igły w przestrzeni podpajęczynówkowej potwierdzone jest swobodnym wypływem płynu mózgowo-rdzeniowego i/lub aspiracją płynu do strzykawki. Należy się zastanowić, jakie czynniki mogą powodować, że mimo pozytywnej identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej, blok nie jest skuteczny.

Nowoczesne metody obrazowania przestrzeni podpajęczynówkowej (np. rezonans magnetycznny – MR) przyczyniły się do lepszego poznania jej anatomii [4]. Średnia objętość worka oponowego od poziomu Th_11-12 do jego zakończenia w kanale kości krzyżowej wynosi 50 ml, ale osobniczo waha się od 28 do 81 ml [5]. Objętość ta odpowiada objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w tym odcinku worka oponowego, która jest głównym czynnikiem determinującym rozcieńczenie leku miejscowo znieczulającego (LMZ) w przestrzeni podpajęczynówkowej, a co za tym idzie odpowiada za jakość i czas trwania bloku. Im mniejsze stężenie leku, tym gorsza jakość i krótszy czas trwania znieczulenia. Również im większa objętość płynu mózgowo-rdzeniowego, tym mniejszy zakres znieczulenia, wywołany przez jednakowe dawki LMZ. Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego jest znacząco mniejsza u osób otyłych i kobiet ciężarnych. Zwiększone ciśnienie śródbrzuszne przenosząc się przez otwory międzykręgowe zmniejsza objętość płynu mózgowo-rdzeniowego w worku oponowym. U tych pacjentów należy zredukować dawkę LMZ. Należy także pamiętać, że im wyższe stężenie LMZ, tym bardziej prawdopodobne staje się jego działanie neurotoksyczne.

Zwiększone ciśnienie śródbrzuszne nasila dogłowowe przemieszczanie się płynu mózgowo-rdzeniowego, wywołane pulsowaniem naczyń wewnątrzczaszkowych [5]. Ma to oczywisty wpływ na rozprzestrzenianie się leku miejscowo-znieczulającego w przestrzeni podpajęczynówkowej. Szybkość podawania, objętość i baryczność anestetyku również mają wpływ na jego rozprzestrzenianie się w przestrzeni podpajęczynówkowej [6]. Dla roztworów izobarycznych za zakres znieczulenia odpowiada głównie objętość podanego leku. Dla roztworów hiperbarycznych za zakres znieczulenia odpowiada poza objętością także szybkość podawania LMZ [7]. Większa szybkość podawania pozwala na lepsze mieszanie się LMZ z płynem mózgowo-rdzeniowym, zwiększając zarazem zakres znieczulenia. Mała prędkość podawania leku hiperbarycznego doprowadza najczęściej do gromadzenia się anestetyku o wysokim stężeniu na ograniczonym obszarze. Opisywane to było w przypadku stosowania igieł 27G lub cieńszych, oraz w przypadku ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego, zwłaszcza gdy cewnik podpajęczynówkowy był skierowany doogonowo [7, 8].

Innym czynnikiem mogącym wpływać na rozprzestrzenianie się LMZ są elementy włókniste i błoniaste, występujące w grzbietowym odcinku przestrzeni podpajęczynówkowej [9]. Mogą one tworzyć system przegród i cyst, pomiędzy którymi krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego jest znacznie utrudnione. Jest to potencjalna przyczyna nieskutecznej SA, w tym także wystąpienia bloku asymetrycznego [5]. Grzbietowe korzenie nerwowe w miejscu wyjścia poza worek oponowy pokryte są nadal oponą pajęczą, zawierającą płyn mózgowo-rdzeniowy [10]. Powstałe w ten sposób „woreczki” opony pajęczej również mogą gromadzić LMZ, utrudniając jego dystrybucję w płynie mózgowo-rdzeniowym i zmniejszając zakres znieczulenia [10]. Innym elementem zmniejszającym skuteczność blokady, głównie motorycznej, jest duże osobnicze zróżnicowanie grubości korzeni nerwowych. Zakres przekrojów poprzecznych przez korzenie nerwowe w odcinku L₅ wynosi od 2,33 mm² do 7,71 mm² [11]. Uważa się, że najgrubszym korzeniem nerwowym jest S₁, ale może to być jeden z korzeni z poziomu od L₃ do S₂. Dlatego też słaba jakość bloku może dotyczyć obszarów o unerwieniu z zakresu L₃-S₂.

Elementem anatomicznym mogącym wpływać na powodzenie SA jest także przestrzeń podtwardówkowa [12]. Jest to potencjalna przestrzeń pomiędzy oponą twardą i pajęczą, zawierająca małą ilość surowiczego płynu. Rozciąga się od poziomu trzeciej komory do poziomu kręgu S₂ i jest najszersza w odcinku szyjnym [13]. Radiolodzy donoszą, że w 13% prób wykonania mielografii dochodzi do podtwardówkowego podania kontrastu. W przypadku blokad centralnych częstość podtwardówkowego podania anestetyku określana jest na 0,1% do 0,8% [14] i częściej towarzyszy znieczuleniu zewnątrzoponowemu. Po podtwardówkowym podaniu anestetyku blok czuciowy i ruchowy rozwija się bardzo powoli. Zakres bloku czuciowego może być zaskakująco wysoki i utrzymywać się długo, średnio 6 godzin. Mogą mu towarzyszyć uczucie duszności, zaburzenia oddychania i łagodna hipotensja. Podtwardówkowe podanie anestetyku częściej występuje w znieczuleniu podpajęczynówkowym wykonywanym igłą o typie Sprotte [12]. Związane to jest z bocznym położeniem i długością otworu końcowego igły, której część znajduje się już w przestrzeni podpajęczynówkowej, gdy pozostała – jeszcze w przestrzeni podtwardówkowej. Powoduje to, że pewna objętość LMZ nie trafia bezpośrednio do przestrzeni podpajęczynówkowej. W rezultacie dochodzi do pojawienia się niższego, niż zakładano poziomu analgezji. Tego mechanizmu nie obserwowano przy stosowaniu igieł o ostrzu typu Quincke.

Sposób wykonania SA ma główny wpływ na powodzenie tej metody anestezji. Wykonanie znieczulenia w pozycji siedzącej, w niskiej przestrzeni [15], lekiem hiperbarycznym wolno podawanym przez igłę 27G lub cieńszą, prowadzi do opadania słabo zmieszanego z płynem mózgowo-rdzeniowym anestetyku w kierunku doogonowym. Powoduje to trudności w osiągnięciu zamierzonego poziomu znieczulenia, pomimo stosowania takich manewrów, jak zmiana ułożenia chorego i zwiększanie ciśnienia śródbrzusznego (kaszel).

Cały czas poddawany jest badaniom wpływ pH płynu mózgowo-rdzeniowego na pH roztworu leku miejscowo znieczulającego. Może to mieć wpływ na zdolność penetracji anestetyku do tkanki nerwowej [16], jednak do tej pory nie jest to jednoznacznie udowodnione. Wykazano natomiast zależność pomiędzy gęstością płynu mózgowo-rdzeniowego a dystrybucją izobarycznej 0,5% bupiwakainy w przestrzeni podpajęczynówkowej [17]: im większa jest gęstość płynu mózgowo-rdzeniowego, tym wyższy osiąga się blok wywołany przez bupiwakainę izobaryczną.

Brak aktywności LMZ jako przyczyna niepowodzenia znieczulenia podpajęczynówkowego jest podnoszony przez wielu autorów [15, 16, 18]. Nigdy jednak próbki leku pobrane z opakowania leku użytego do znieczulenia nie wykazały odchyleń od jego składu i aktywności przewidzianych normą [19]. Możliwe jest także wyciekanie anestetyku z przestrzeni podpajęczynówkowej do przestrzeni zewnątrzoponowej. Zmniejszać to może skuteczność i zakres znieczulenia podpajęczynówkowego. Postuluje się także możliwość zwiększonej osobniczej „odporności” na niektóre LMZ (np. lidokainę) [20]. Wymaga to jednak odrębnych badań.

Pozostaje wymienić pozostałe, prozaiczne przyczyny niepowodzeń SA. Zalicza się do nich zaniżenie wzrostu chorego, niedoszacowanie dawki leku miejscowo znieczulającego, zły dobór procedury chirurgicznej (pod kątem zakresu i czasu trwania operacji), niedoświadczony zespół chirurgiczny oraz niewspółpracujący chory. Zła identyfikacja i podanie anestetyku poza przestrzeń podpajęczynówkową zostało celowo pominięte. Nie można bowiem w tej sytuacji mówić o niepowodzeniu SA, a raczej o niepowodzeniu anestezjologa próbującego wykonać to znieczulenie.

W oparciu o przedstawiony materiał opracowaliśmy ankietę, na podstawie której ocenimy skuteczność i przyczyny niepowodzeń znieczulenia podpajęczynówkowego w naszym ośrodku.