© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2004, s. 200-202
Hanna Misiołek1, Hanna Kucia1, Magdalena Werszner1, Grzegorz Hura2, Piotr Stoksik1, Piotr Knapik1
Całkowite znieczulenie rdzeniowe jako powikłanie blokady przykręgowej w odcinku piersiowym – opis przypadku
Total spinal anaesthesia as a complication of thoracic paravertebral block. Case report
1 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Lekarskiego w Zabrzu ŚlAM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. Knapik
2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Onkologicznego im. Jana Pawła II w Bielsku-Białej
ordynator: dr n. med. G. Sorek-Kubicka
Summary
Background. Thoracic paravertebral nerve blockade has been advocated for minimally-invasive, unilateral surgical procedures of the thorax. It is also of benefit in the prevention and management of postoperative pain. It is a simple procedure and complication rates are low. Among the most common complications are pneumothorax, haemorrhage and Horner´s syndrome. Total spinal block, which occurred in this case, is a very serious but extremely rare complication of this popular technique. Case report. A 67-yr-old male patient with COPD (pneumoconiosis) developed a residual pneumothorax after partial lobectomy. Secondary pleural drainage with pleurodesis was attempted under a paravertebral blockade. The left paravertebral thoracic space was identified using the Eason-Wyatt technique and a 22G pencil point needle. After loss of resistance was felt, and in the presence of a negative aspiration test, a test dose of 2 ml of 1.5% lidocaine was injected without any reaction and it was followed later by a full dose of 0.3 ml kg-1 of 1,5% lidocaine. Immediately after injection of the full dose, the patient became unconscious and stopped breathing. Systolic blood pressure decreased to 50 mm Hg (6.7 kPa) and heart rate to 50 bpm. The pupils were maximally dilated and non-reactive. The patient was turned supine, intubated without any reaction, and was given 25 mg ephedrine and 10% HES by rapid infusion. Pleural drains were inserted and the patient was transferred to the ICU, where he was connected to a respirator, received inotropic support (dopamine 8 mcg kg-1 min-1) and atropine. Two hours after injection, the block resolved and the patient regained consciousness and was extubated. The further clinical course was uneventful. Discussion and conclusion. The frequency of complications following a paravertebral block has been estimated to be between 2.6% to 12.1%. Total spinal blocks are very rare (few cases have been described so far). The possible reasons for this complication include atypical anatomy, wrong technique, or the use of a pencil point needle which partially penetrates the subarachnoidal space making aspiration of the spinal fluid impossible. We conclude that despite the relative safety of a paravertebral block, serious complications may occur and therefore appropriate training and caution are necessary.
Anest Inten Terap 2004; 36, 200-202
Pionierem blokady przykręgowej ( paravertebral block – PVB) był Sellhim, który zastosował ją w 1905 roku do leczenia bólu. W 1919 roku blokada ta została użyta pierwszy raz do analgezji i zwiotczenia mięśni podczas operacji brzucha. Po kilkudziesięciu latach sporadycznego stosowania tej metody, ponowne zainteresowanie PVB nastąpiło dopiero w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku, kiedy Eason i Wyatt zaczęli ją szeroko stosować do znieczulenia w torakochirurgii [1].
PVB polega na wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo do trójkątnej przestrzeni przykręgowej ograniczonej przyśrodkowo przez trzony kręgów, krążki międzykręgowe i otwory międzykręgowe, z tyłu przez więzadła żebrowo-poprzeczne, z przodu i boku przez opłucną ścienną. Istotą tego znieczulenia jest zablokowanie znajdujących się w tej przestrzeni gałęzi brzusznych, grzbietowych i łączących nerwów rdzeniowych oraz zwoi tworzących pień współczulny [2].
PVB wykonana w odcinku piersiowym wydaje się być optymalną metodą znieczulenia podczas mało inwazyjnych zabiegów na klatce piersiowej. Zapewnia ona dobrą analgezję i stabilność śródoperacyjną pacjenta, oraz doskonałe leczenie bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Poza tym znieczulenie to ma wiele zalet klinicznych: zapewniając blokadę nerwów czuciowych i współczulnych, nieznacznie wpływa na czynność ruchową mięśni, znosi reakcję korową na drażnienie nerwów w obrębie klatki piersiowej, hamuje odpowiedź stresową organizmu na bodźce bólowe, zapobiega powstawaniu przetrwałych bólów pooperacyjnych, ułatwia wczesne uruchomienie chorego, a także nie wymaga dodatkowego nadzoru pielęgniarskiego [2].
PVB charakteryzuje niewielki odsetek poważnych powikłań. Do najczęściej występujących należą: niezamierzone nakłucie jamy opłucnowej albo naczynia krwionośnego, spadek ciśnienia tętniczego, bolesność lub krwiak w miejscu wprowadzenia igły oraz zespół Hornera [3, 4].
Celem pracy jest przedstawienie przypadku niezamierzonego całkowitego znieczulenia rdzeniowego podczas znieczulenia przykręgowego w odcinku piersiowym metodą pojedynczego wstrzyknięcia. Powikłanie takie jest jednym z rzadziej występujących, ale bardzo poważnych komplikacji PVB.
Opis przypadku
Mężczyzna 67-letni, o wzroście 170 cm i masie ciała 60 kg, z wieloletnią przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, z nadciśnieniem tętniczym i chorobą zwyrodnieniową stawów kręgosłupa został zakwalifikowany do wycięcia zmian guzowatych w lewym płucu. W znieczuleniu złożonym (ogólnym z zewnątrzoponowym ciągłym) wycięto częściowo płat górny, rozpoznając histopatologicznie pylicę płuc.
Ze względu na gromadzenie się w przebiegu pooperacyjnym powietrza w jamie opłucnowej pacjent miał dwukrotnie wykonywane punkcje odbarczające. Z uwagi na brak efektu i nawrót odmy w jamie opłucnowej w 15. dobie po zabiegu zadecydowano o powtórnym założeniu drenów i wykonaniu pleurodezy. Zaplanowano wykonanie zabiegu w znieczuleniu przykręgowym.
Blokada została wykonana w pozycji leżącej na boku, stroną operowaną skierowaną ku górze. Przed wytworzeniem blokady chory otrzymał dożylnie 2 mg midazolamu (Dormicum, F. Hoffmann-La Roche Ltd., Szwajcaria), a w trakcie wykonywania znieczulenia stosowano tlenoterapię bierną. Monitorowano EKG, ciśnienie tętnicze metodą nieinwazyjną i saturację krwi tętniczej.
Po odkażeniu skóry i znieczuleniu jej lidokainą przystąpiono do wykonania blokady metodą Easona-Wyat-ta [5]. Igłę do znieczuleń podpajęczynówkowych rozmiar 22 G (Balton, Polska) wkłuto prostopadle do skóry 2,5 cm bocznie od górnej krawędzi wyrostka kolczystego Th6, aż do zetknięcia igły z wyrostkiem poprzecznym kręgu leżącego niżej. Następnie igłę nieco wycofano i zmieniono jej kierunek dogłowowo, mijając górny brzeg wyrostka poprzecznego. W tym momencie dołączano do igły strzykawkę niskooporową i stosując metodę zaniku oporu zidentyfikowano przestrzeń przykręgową. Po jej zlokalizowaniu wstrzyknięto bez zauważalnego opo-ru 2 ml roztowru fizjologicznego soli kuchennej. Następnie po dokonaniu aspiracji, ponieważ nie stwierdzono obecności krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego ani powietrza, podano najpierw dawkę testową 2 ml 1,5% roztworu lidokainy, a przy braku objawów ubocznych – pełną dawkę indukcyjną (0,3 ml kg-1 m.c. 1,5% lidokainy).
Prawie natychmiast po podaniu środka znieczulającego doszło u pacjenta do utraty świadomości i reakcji na bodźce zewnętrzne, oraz do zatrzymania oddechu. Skurczowe ciśnienie tętnicze spadło do 50 mm Hg (6,6 kPa), a częstość serca zwolniła do około 50 uderzeń na minutę. Źrenice rozszerzyły się i nie reagowały na światło. Chorego ułożono na wznak i natychmiast zaintubowano (bez konieczności podawania dodatkowych leków), nie uzyskując jakiejkolwiek odpowiedzi ze strony układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie krwi wyrównano w ciągu kilku minut szybkim wlewem koloidów (10% HAES Steril, Fresenius-Kabi, Niemcy) i 25 mg efedryny (Ephedrinum hydrochloricum, Polfa). Po ustabilizowaniu ciśnienia i tętna wykonano konieczny drenaż lewej jamy opłucnowej, po czym zaintubowanego i wentylowanego mechanicznie pacjenta przekazano do oddziału pooperacyjnego. W oddziale pooperacyjnym doszło do ponownego spadku ciśnienia tętniczego, w związku z czym zastosowano wlew dopaminy (Dopaminum hydrochloricum, Polfa) 8 mcg kg-1 min-1. Częstość serca zwolniła się poniżej 50, w związku z czym podano dożylnie 0,5 mg atropiny. Po około dwóch godzinach od podania środka znieczulającego miejscowo pacjent odzyskał przytomność, stopniowo powróciło mu napięcie mięśniowe i spontaniczny oddech. Wartości ciśnienia tętniczego i tętno ustabilizowały się na poziomie odpowiednio 130/90 mm Hg (17,3/12 kPa)) i 80 min-1. Chorego rozintubowano. Dalsze leczenie przebiegało bez powikłań i w dwa tygodnie później pacjent bez jakichkolwiek ubytków neurologicznych i w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu.
Dyskusja
Przystępując do wykonywania blokad centralnych należy zdawać sobie sprawę z możliwości wystąpienia powikłań, umieć im zapobiegać oraz natychmiast wdrożyć postępowanie lecznicze w przypadku ich zaistnienia.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Karmakar MK: Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001; 95: 771-780.
2. Richardson J, Lönnqvist PA: Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: 230-238.
3. Lönnqvist PA, Mac Kenzie J, Soni AK, Conacher ID: Paravertebral blockade: failure rate and complications. Anaesthesia 1995; 50: 813-815.
4. Naja Z, Lönnqvist PA: Somatic paravertebral nerve blockade. Incidence of failed block and complications. Anaestesia 2001; 56: 1181-1201.
5. Eason MJ, Wyatt R: Paravertebral thoracic block–a reappraisal. Anaesthesia 1997; 34: 638-642.
6. Richardson J, Sabanathan S: Thoracic paravertebral analgesia. Acta Anaesth Scand 1995; 39: 1005-1015.
7. Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, Iglehart JD, Leight GS, Steele SM, Lyerly HK: Use of paravertebral anesthesia in the surgical management of breast cancer. Experience in 156 cases. Ann Surg 1998; 227: 496-501.
8. Sharrock NE: Postural headache following thoracic somatic paravertebral block. Anesthesiology 1980; 52: 360-362.
9. Lekhak B, Bartley C, Conacher ID, Nouraei SM: Total spinal anaesthesia in association with insertion of a paravertebral catheter. Br J Anaesth 2001; 86: 280-282.
10. Gay GR, Evans JA: Total spinal anaesthesia following lumbar paravertebral block: a potentially lethal complication. Anesth Analg 1971: 50: 344-349.
11. Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM: Paravertebral somatic nerve block: a clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 198; 68: 32-39.
12. Sury MR, Bingham RM: Accidental spinal anaesthesia following intrathoracic intercostals nerve blockade. Anaesthesia 1986; 41: 401-403.
13. Richardson J, Cheema SP, Hawkins J, Sabanathan S: Thoracic paravertebral space location: a new method using pressure measurement. Anaesthesia 1996; 51: 137-139.
14 Lang SA: The use of a nerve stimulator for thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2002; 97: 521-522.
15. Karmakar MK: In reply. Anesthesiology 2002; 97: 521-522.
