Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 905-909
*Tomasz Jaxa-Chamiec, Andrzej Budaj
Nowe kierunki badań nad profilaktyką powikłań zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków. Udział Kliniki Kardiologii CMKP w wieloośrodkowych badaniach klinicznych
New research trends on prevention of embolic complications in patients with atrial fibrillation. Participation of the Department of Cardiology Postgraduate Medical School in multicentre clinical trials
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią przedsionkową. AF nieleczone lub leczone niewłaściwie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Częstość występowania zarówno AF, jak i udaru mózgu wzrasta z wiekiem. Udar jest najpoważniejszym powikłaniem AF. Prowadzić może do ciężkiego inwalidztwa, a nierzadko kończy się śmiercią. Profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej z zastosowaniem antagonistów witaminy K (VKA) pozostaje główną i najważniejszą strategią leczenia pacjentów z AF.
VKA poza wysoką skutecznością w zapobieganiu powikłaniom zatorowym, w sposób znaczący zwiększają ryzyko krwawienia. Trwają poszukiwania nowych, skutecznych, bezpiecznych i łatwych w użyciu leków przeciwzakrzepowych. Niedawno zakończone badania przynoszą bardzo obiecujące wyniki. Bezpośredni inhibitor trombiny, dabigatran wykazuje nie tylko wyższą od VKA skuteczność w zapobieganiu powikłaniom zatorowym, ale jest także od nich bezpieczniejszy. Czekamy na wyniki innych toczących się badań, które mają ocenić skuteczność nowych grup leków, a także zidentyfikować tych chorych z AF, którzy mogą skorzystać z takiej terapii. W części z tych badań uczestniczyła nasza Klinika.
Summary
Atrial fibrillation (AF) is the most common supraventricular cardiac arrhythmia. AF is also associated with increased cardiovascular mortality and morbidity. Incidence of both AF and stroke increases with age.
Stroke in patients with AF is more severe and more likely to be fatal. Prevention of thromboembolism with oral anticoagulants is the main therapeutic strategy for patients with AF. Vitamin K antagonists (VKA), which reduce the risk of stroke in patients with AF, are underutilized. VKA despite their high effectiveness in the prevention of embolic complications significantly increase the risk of bleeding. There is a need for new, effective, safe and easy to use anticoagulants. Recently published studies provide, very encouraging results. The novel direct thrombin inhibitor dabigatran showed stroke reduction and improved safety compared with VKA agents. Other ongoing studies with anticoagulants will assess the effectiveness of new agents and help to identify those patients with AF who are likely to benefit from novel therapy. Our department participated in few of these studies.
WSTĘP
Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią przedsionkową oraz najczęstszą przyczyną hospitalizacji spośród wszystkich arytmii (1). Częstość występowania AF rośnie wraz z wiekiem. W grupie osób powyżej 70. roku życia AF stwierdza się u 10%, a powyżej 80. roku życia nawet u 17% .
Z wiekiem wzrasta także częstość udarów mózgu. Według rejestru Framingham (2), w populacji osób w wieku powyżej 80 lat udary mózgu występują u 10% w skali roku. Wykazano, że wraz z wiekiem wzrasta również odsetek udarów mózgu związanych z migotaniem przedsionków. W grupie badanych osób w wieku powyżej 80 lat u podłoża co czwartego udaru mózgu leży AF. Stwierdzono, że oprócz udarów z burzliwymi objawami neurologicznymi, u pacjentów z AF dochodzić może do subklinicznych czy wręcz niemych klinicznie mikrozatorów prowadzących do stopniowego, postępującego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, manifestującego się np. upośledzeniem funkcji poznawczych. Zakres inwalidztwa kojarzonego z powikłaniami AF uległ zatem dalszemu rozszerzeniu.
AF jest nie tylko częstą arytmią – nieleczone albo leczone niewłaściwie zwiększa śmiertelność. Jak wynika z obserwacji Framingham (3), poczynionej jeszcze w dobie sprzed powszechnego stosowania leczenia przeciwkrzepliwego, śmiertelność zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn z AF była blisko dwukrotnie wyższa niż w populacji osób z rytmem zatokowym.
Od lat najskuteczniejszym sposobem zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u osób z AF jest stosowanie przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego lekami z grupy antagonistów witaminy K (VKA). Potwierdzają to także najnowsze wytyczne ESC (4), w których stosowanie VKA jest standardem postępowania dla większości chorych z AF. Stosując w sposób kontrolowany takie leczenie, zmniejszamy o ponad 60% ryzyko wystąpienia powikłań zatorowych, gdy tymczasem podawanie aspiryny zmniejsza to ryzyko zaledwie o 22% (5). Uznane jako standard stosowanie VKA u chorych z AF wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Jest to przede wszystkim wynikiem wąskiego okna terapeutycznego tych leków, znacznymi indywidualnymi różnicami w efektach ich działania oraz interakcji z lekami i składnikami pożywienia. Wykazano że, przy zbyt niskich dawkach (INR < 2,0), zabezpieczenie przeciwzatorowe jest niewystarczające, a przy zbyt wysokich (zwłaszcza INR > 4,0) narasta gwałtownie ryzyko powikłań krwotocznych (6) (ryc. 1).
Ryc. 1. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu (zatoru lub krwotoku) a wartość wskaźnika INR u chorych leczonych warfaryną.
Właśnie groźba powikłań krwotocznych jest główną przyczyną niedostatecznego stosowania VKA u chorych z AF (7).
Od kilkunastu lat trwają poszukiwania nowych grup leków, które byłyby przynajmniej tak samo efektywne jak VKA, a przy tym bezpieczne w stosowaniu.
Taki „idealny” lek przeciwkrzepliwy powinien:
– być łatwy w użyciu,
– posiadać minimum ryzyka powikłań krwotocznych,
– posiadać przewidywalną farmakokinetykę i farmakodynamikę,
– szybki początek i krótki czas działania,
– brak interakcji z lekami i żywnością,
– szerokie „okno terapeutyczne”,
– brak konieczności monitorowania wskaźników skuteczności i bezpieczeństwa.
Badania nad zsyntetyzowaniem nowych leków przeciwkrzepliwych oparte są na wciąż poznawanych patomechanizmach powstawania materiału zatorowego. U pacjentów z AF część udarów mózgu ma związek z patologią naczyń mózgowych i/lub obecnością zmian miażdżycowych w aorcie. Jednak główną przyczyną zatorów do OUN jest tworzenie się materiału zakrzepowego w uszku lewego przedsionka. Mechanizm jego powstawania u chorych z AF jest złożony (ryc. 2). Obecnie uważa się, że poza zaburzonym przepływem krwi w obrębie przedsionka na skutek trwającej arytmii, gotowość prozakrzepowa związana jest także z patologiczną skłonnością składników krwi do trombogenezy, a także z dysfunkcją nie tylko endokardium przedsionka, ale i śródbłonka ogółu naczyń tętniczych.
Ryc. 2. Postulowany mechanizm wzmożonej gotowości prozakrzepowej u chorych z AF. LAA – uszko lewego przedsionka.
Badania ostatnich lat – ukończone jak i trwające, nastawione były na określenie efektywności i bezpieczeństwa w zapobieganiu powikłaniom zatorowym nowych leków przeciwkrzepliwych oraz przeciwpłytkowych. Swój udział w części z nich miała nasza Klinika.
Badanie ACTIVE W
W badaniu ACTIVE W (8) porównano skuteczność podwójnego leczenia przeciwpłytkowego aspiryną oraz klopidogrelem z klasycznie stosowanym leczeniem przeciwkrzepliwym warfaryną. Do badania włączono 6500 chorych z udokumentowanym AF oraz przynajmniej jednym z czynników ryzyka zatorowego: wiek ≥?75 lat, nadciśnienie tętnicze, przebyty w przeszłości udar niedokrwienny mózgu lub przemijające niedokrwienie OUN, frakcja wyrzutowa lewej komory serca < 45%, udokumentowana miażdżyca tt. obwodowych lub cukrzyca. Pacjentów randomizowano do grupy otrzymującej klopidogrel 75 mg wraz z aspiryną 75-100 mg lub do grupy otrzymującej warfarynę dawkowaną w zależności od poziomu INR. Głównym punktem końcowym badania było wystąpienie złożonego wskaźnika klinicznego (udar, zatorowość systemowa, zawał serca lub zgon z przyczyn naczyniowych). Badanie zostało przerwane wcześniej ze względu na znacząco lepszy efekt działania warfaryny. Złożony wskaźnik kliniczny wystąpił o 45% rzadziej w grupie leczonych warfaryną (3,93 vs 5,64, HR 1,45, 95% CI, 1,19-1,77, p=0,0002). Badanie potwierdziło także wagę odpowiedniego kontrolowania dawkowania warfaryny. Okazało się, że przewaga warfaryny nad podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym zarysowała się jedynie u tych chorych (64% całej grupy warfarynowej), u których dawkowanie było odpowiednie tzn. utrzymujące INR na zalecanym poziomie 2,0-3,0.
Wyniki badania ACTIVE W wzmocniły zatem pozycję warfaryny w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych u chorych z AF. VKA okazywały się najskuteczniejszym sposobem redukowania ryzyka wystąpienia powikłań zatorowych pod warunkiem ich odpowiedniego, bezpiecznego i kontrolowanego dawkowania.
Wykazano pośrednio, że w mechanizmie powstawania gotowości prozakrzepowej, u chorych z AF, istotniejszą od płytkowej jest komponenta fibrynowa.
ACTIVE A
Nie wszyscy jednak chorzy z AF mogą być leczeni VKA. Powodów jest wiele. Przebyte wcześniej krwotoki, niemożność właściwego kontrolowania dawkowania, indywidualna nietolerancja leku czy odmowa przez pacjenta kontroli INR. Takim chorym z AF proponowano udział w badaniu ACTIVE A (9).
Porównywano w nim leczenie klopidogrelem podawanym wraz z aspiryną z samą aspiryną właśnie u chorych niemogących otrzymywać VKA. Między czerwcem 2003 roku a majem 2006 roku do badania włączono ponad 7500 chorych z AF i przynajmniej jednym z czynników ryzyka (opisanych wcześniej dla pacjentów ACTIVE W). Wyniki badania ogłoszono i opublikowano w 2009 roku. Stwierdzono 11% obniżenie względnej częstości wystąpienia złożonego punktu końcowego w grupie leczonych aspiryną i klopidogrelem w porównaniu z leczonymi samą aspiryną. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu, zatorowości systemowej, zawału serca lub zgonu z przyczyn naczyniowych wynosiło 6,8 przy podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym vs 7,6 dla aspiryny (HR 0,89, 95% CI, 0,81-0,98, p=0,014). Stosowanie klopidogrelu z aspiryną w porównaniu z samą aspiryną, doprowadziło także do zredukowania częstości samych udarów o 28%, przy równoczesnym jednak wzroście ryzyka poważnych krwawień o 57%.
Badanie RE-LY
W roku 2009 opublikowano wyniki pierwszego, w grupie chorych z AF, badania oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo nowego leku przeciwkrzepliwego dabigatranu (10).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Bialy D, Lehman MH, Schumacher DN et al.: Hospitalization for arrhythmias in the United States: importance of AF. J Am Coll Cardiol 1992; 19 (suppl A): 41A.
2. Wolf PA, D'Agostino RB, Belanger AJ et al.: Probability of stroke: A risk profile from the Framingham study. Stroke 1991; 22: 312-318.
3. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB et al.: Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998; 98(10): 946-952.
4. European Heart Rhythm Association; Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al.: Guidelines for management of atrial fibrillation: the Task Force for Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-429.
5. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146: 857-867.
6. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. The European Atrial Fibrillation Trial Study Group. N Eng J Med 1995; 333: 5-10.
7. Singer DE, Albert GW, Dalen JE et al.:Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Pysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: Suppl: 546S-592S.
8. Connolly SJ, Pogub J, Hart RG et al.: Clopidogrel plus aspiryn versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomized controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903-1912.
9. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogub J, Hart RG et al.: Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med 2009; 360: 2066-78.
10. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al.: Dabigatran versus warfarin In patients with atrial fibrillation. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151.
11. AVERROES: Connolly SJ, Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid. www.escardio.org/congresses/esc-2010/congress-reports/Pages/708-3-AVERROES.aspx.
12. Rivaroxaban-once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with witamin K antagonizm for prevention of stroke and Emboliom Trial In Atrial Fibrillation: rational and design of the ROCKET – AF study. Am Heart J 2010; 159: 340-347.
13. Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM et al.: Apixaban for reduction in stroke and other ThromboemboLic events In atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J 2010; 159: 331-339.
otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Tomasz Jaxa-Chamiec
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: tomjch@kkcmkp.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 12/2010: