Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 932-937
*Bogumił Ramotowski, Andrzej Budaj
Optymalizacja leczenia przeciwpłytkowego w ostrych zespołach wieńcowych
Optimising antiplatelet therapy in acute coronary syndromes
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Proces powstawania zakrzepu zależny od płytek krwi odgrywa kluczową rolę w patogenezie ostrych zespołów wieńcowych (ACS). Podstawowym celem farmakoterapii są główne receptory płytkowe uczestniczące w tym procesie: P2Y12 i GPIIb/IIIa. Badaniom w chwili obecnej podlega zahamowanie płytkowego receptora trombiny – PAR-1. Dołączenie do aspiryny (ASA) inhibitora receptora P2Y12 – klopidogrelu, wpłynęło na redukcję poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w znacznej grupie pacjentów, ale stwierdzono obecność zarówno chorych niewystarczająco reagujących na leczenie klopidogrelem, ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowych, jak też pacjentów ze wzmożoną odpowiedzią i zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Grupy te można zidentyfikować nie tylko na podstawie danych klinicznych, ale też oceny genetycznej i oceny aktywności płytek. Istnieje możliwość optymalizacji leczenia przeciwpłytkowego poprzez zwiększenie dawki klopidogrelu lub podanie nowych inhibitorów P2Y12: prasugrelu, tikagreloru lub elinogrelu. Potrójna terapia przeciwpłytkowa z użyciem inhibitorów GPIIb/IIIa jest rekomendowana u chorych z ACS z podwyższonym ryzykiem powikłań niedokrwiennych, ale wybór leku i czasu podania nadal jest przedmiotem dyskusji. Znalezienie optymalnego okna zahamowania płytek i personalizacja podwójnego lub potrójnego leczenia przeciwpłytkowego to wyzwanie najbliższych lat w farmakoterapii ACS.
Summary
Platelet mediated thrombosis plays central role in pathogenesis of acute coronary syndromes (ACS). The main receptors acting in this process: P2Y12 and GPIIb/IIIa, are major targets of pharmacotherapy. Inhibition of another platelet receptor PAR-1 is under investigation. Addition of clopidogrel, P2Y12 inhibitor, to aspirin (ASA) reduces major adverse cardiovascular events in wide range of patients, but there is a group of hyporesponders with high on treatment platelet reactivity and worse thrombotic outcomes, and also hyperresponders with higher bleeding risk. These groups might be identified not only by clinical factors, but also genetic tests and platelet reactivity assays. Antiplatelet therapy may be optimized by using higher doses of clopidogrel, or new more potent P2Y12 inhibitors: prasugrel, ticagrelor and elinogrel. Triple antiplatelet therapy including GPIIb/IIIa inhibitors: abciximab, tirofiban or eptifibatide, is recommended in ACS patients determined to be at elevated risk for ischemic events, but optimal timing of therapy and selection of GPIIb/IIIa inhibitor is still discussed. The challenge of future ACS pharmacotherapy is to find optimal window of platelet inhibition, balanced between efficacy and safety with tailored dual or triple antiplatelet therapy.
Wprowadzenie
Aktywacja i agregacja płytek krwi odgrywa kluczową rolę w patogenezie ostrych zespołów wieńcowych (ACS). Formowanie zakrzepu przebiega z udziałem licznych mediatorów osoczowych i receptorów płytkowych. Proces rozpoczyna się od adhezji płytek po ekspozycji na kolagen, przy współdziałaniu receptora GPIb i czynnika von Willebranda, następnie dochodzi do aktywacji płytek, w której biorą udział tromboksan, kolagen, adenozynodwufosforan (ADP) i trombina. Kolejny etap to sekrecja przez aktywowane płytki czynników krzepnięcia, czynników wazokonstrykcyjnych, aktywatorów trombiny, i agregacja aktywowanych płytek. Wśród dotychczas poznanych szlaków aktywacji płytek podlegających działaniu farmakologicznemu najważniejszą rolę odgrywa oddziaływanie na receptory P2Y12 oraz GPIIb/IIIa. ADP-zależna aktywacja receptora P2Y12, odgrywa podstawową rolę w aktywacji receptora GPIIb/IIIa biorącego bezpośredni udział w powstawaniu bogatopłytkowego zakrzepu. Intensywnym badaniom podlega też rola i bezpieczeństwo zahamowania PAR-1 – płytkowych receptorów trombiny. W artykule przedstawiono obecne możliwości i perspektywy leczenia ACS lekami przeciwpłytkowymi: inhibitorami receptorów P2Y12, PAR-1 i w zarysie inhibitorami GPIIb/IIIa ze szczególnym zwróceniem uwagi na optymalizację terapii – uzyskanie wysokiej efektywności mierzonej przede wszystkim wskaźnikami klinicznymi, a także laboratoryjnym zahamowaniem aktywacji płytek, przy dążeniu do utrzymania bezpieczeństwa terapii, którego podstawowym miernikiem jest redukcja incydentów krwotocznych.
Inhibitory P2Y12
Klopidogrel
Tienopirydyny, łącząc się z receptorem P2Y12, hamują ADP-zależną amplifikację i agregację płytek. Pierwszą szeroko stosowaną tienopirydyną była tiklopidyna, jednak obecność działań niepożądanych sprawiła, że miejsce jej zajął klopidogrel. W chwili obecnej wśród leków hamujących receptor P2Y12 wykorzystywanych w leczeniu ACS klopidogrel odgrywa pierwszoplanową rolę. Warto dodać, że jest to drugi co do częstości wypisywania lek na receptę na świecie. Klopidogrel, jak wszystkie tienopirydyny, jest prolekiem i ulega przekształceniom przez cytochrom P450, a jego czynna forma, zhydrolizowany 2-oksyklopidogrel, łączy się nieodwracalnie z receptorem P2Y12.
Pierwszym dużym badaniem, w którym wykazano skuteczność klopidogrelu u pacjentów z NSTE-ACS: niestabilną chorobą wieńcową (UA) oraz zawałem serca bez uniesienia ST (NSTEMI), było badanie CURE, w którym terapia łączona, klopidogrelem w dawce nasycającej 300 mg i podtrzymującej 75 mg i aspiryną (ASA) w dawce od 75 mg do 325 mg, w stosunku do monoterapii ASA, związana była z 20% redukcją złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, udar) (p < 0,0001) (1). Skuteczność leczenia klopidogrelem w grupie pacjentów z zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) potwierdziły badania CLARITY-TIMI 28 i COMMIT-CCS-2. W badaniu CLARITY-TIMI 28 uzyskano 20% redukcję wystąpienia złożonego punktu końcowego w obserwacji 30-dniowej (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, powtórny zawał, nawrót niedokrwienia) w grupie leczonej klopidogrelem w połączeniu z ASA, heparyną i leczeniem fibrynolitycznym (2). W badaniu COMMIT terapia łączona, klopidogrel i ASA, była związana z redukcją ryzyka względnego wystąpienia złożonego punktu końcowego (zgon/zawał/udar) o 19% (3). Badania te na stałe wprowadziły klopidogrel do standardów postępowania w ACS. Dołączenie do terapii klopidogrelu wiązało się jednak ze zwiększeniem liczby powikłań krwotocznych: w badaniu CURE poważne krwawienia występowały częściej w grupie leczonej klopidogrelem (3,7% vs 2,7%, p=0,001), a w badaniu COMMIT w grupie klopidogrelu istotnie częstsze były małe krwawienia (3,6% vs 3,1%, p=0,005). Korzyści z zastosowania klopidogrelu w większości przypadków przeważają jednak nad ryzykiem powikłań krwotocznych.
W aktualnych standardach ESC leczenia NSTE- -ACS u wszystkich chorych z OZW bez uniesienia ST zalecane jest niezwłoczne podanie dawki nasycającej klopidogrelu 300 mg (I-A), a następnie kontynuacja 75 mg dziennie. Leczenie należy prowadzić przez 12 miesięcy, chyba że ryzyko krwawienia okaże się zbyt wysokie (I-A) (4). W wytycznych ESC dotyczących leczenia zawału z uniesieniem ST z 2009 roku zalecana jest dawka nasycająca 300 mg u wszystkich chorych, zaś jako optymalna określona jest dawka 600 mg (5). W tegorocznych standardach rewaskularyzacji w klasie I-C znalazła się dawka nasycająca 600 mg klopidogrelu podana najszybciej jak to możliwe w obu podgrupach ACS (6).
„Oporność” na leczenie przeciwpłytkowe
Podstawowym problemem w leczeniu klopidogrelem jest zjawisko „oporności” lub nieskutecznej terapii, które dotyczy od 8 do 30% pacjentów (7), i może być rozpatrywane w aspekcie klinicznym i laboratoryjnym. Podłoże nieskutecznej terapii jest złożone, poczynając od braku współpracy pacjenta, poprzez interakcje z innymi lekami, zaburzenia wchłaniania leku, up-regulation receptorów P2Y12, cukrzycę i otyłość, wystąpienie ACS, na wariantach genetycznych kończąc. Wśród uwarunkowań genetycznych najbardziej poznany został pojedyńczy polimorfizm genu kodującego izoenzym cytochromu P450 CYP2C19, związany z wolnym metabolizmem klopidogrelu. Należy jednak pamiętać, że nie jest on jedynym wariantem genetycznym związanym z różną odpowiedzią na klopidogrel. Można również mówić o polimorfizmie genów kodujących receptor P2Y12, GPIa, GPIIIa, a także genu regulującego wchłanianie leku ABCB1. Złożoność odpowiedzi na leczenie przeciwpłytkowe, a także różnorodność, a jednocześnie brak możliwości wystandaryzowanej oceny zahamowania płytek, nie pozwala na jednoznaczne zdefiniowanie zjawiska (8). W chwili obecnej trwają intensywne badania nad wyselekcjonowaniem grupy pacjentów „opornych” na klopidogrel. Dowiedziono, że chorzy ci są obarczeni większym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Przedmiotem gorącej dyskusji jest wybór strategii postępowania: oceny genetycznej czy oceny funkcji płytek jako elementu różnicującego odpowiedź na lek i rokowanie pacjenta. W niektórych ośrodkach wdrożono program oceny genetycznej w kierunku polimorfizmu CYP2C19 u wszystkich pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym (PCI). Wariant genetyczny jest tylko jedną z przyczyn niewłaściwej odpowiedzi na leczenie przeciwpłytkowe, choć doskonale udokumentowaną, wydaje się więc, że większe znaczenie może mieć tańsza i bardziej dostępna w erze analizatorów przyłóżkowych typu „point-of-care” (POC) ocena funkcji płytek. Należy jednak wspomnieć, że istnieją również urządzenia typu POC do oceny genetycznej. W chwili obecnej brak jednoznacznych danych z dużych randomizowanych badań co do skuteczności oznaczeń oporności płytek i modyfikacji terapii z tym związanej. Znalazło to odzwierciedlenie w rekomendacjach grup ekspertów, które nie zalecają rutynowej oceny oporności na leczenie inhibitorami P2Y12. Trwają badania z terapią celowaną u chorych wytypowanych zarówno na podstawie analizy genetycznej, jak też oceny funkcji płytek.
Nie udowodniono dotychczas korzyści z terapii celowanej, ale dowiedziono, że zastosowanie większej dawki klopidogrelu, jak też nowych antagonistów receptora P2Y12 prasugrelu i tikagreloru, wiąże się z istotnie mniejszą częstością występowania podwyższonej reaktywności płytek podczas leczenia, a także poprawą rokowania.
Zwiększenie dawki klopidogrelu
Dawki nasycające 600 mg i 900 mg klopidogrelu związane są z istotnie większą i szybszą inhibicją płytek w stosunku do dawki 300 mg, czego dowiedziono w badaniu ALBION (9). W pracach Bonello i wsp. wykazano, że podawanie kolejnych dawek nasycających klopidogrelu (w sumie nawet do 2400 mg!) redukuje oporność związaną z polimorfizmem CYP2C19 (10). W małych badaniach wykazano wyższą inhibicję płytek przy dawce podtrzymującej 150 mg klopidogrelu. Szybkość i większa siła działania przełożyły się na poprawę rokowania pacjentów z NSTEMI poddawanych PCI w badaniu CURRENT-OASIS 7, w którym porównywano standardową (300 mg i 75 mg) i podwyższoną dawkę klopidogrelu (600 mg i 150 mg przez tydzień) w grupie 25 tysięcy pacjentów z OZW (11). W podgrupie pacjentów, poddawanych PCI (17 000), u których zastosowano wyższe dawki klopidogrelu zanotowano redukcję wystąpienia złożonego punktu końcowego (3,9% vs 4,5%, HR 0,86, 95% CI 0,74-0,99, p=0,039), statystycznie istotną redukcję występowania powtórnych MI (2,0% vs 2,6%, p=0,012), a także 42% redukcję ryzyka względnego wystąpienia zakrzepicy w stencie (p=0,001). Po wynikach badania CURRENT dawka nasycająca 600 mg stała się standardową dawką nasycającą w większości ośrodków leczących chorych z ACS, a także znalazła się w najnowszych standardach ESC dotyczących rewaskularyzacji.
Prasugrel
Prasugrel to tienopirydyna 3 generacji charakteryzująca się szybszym w stosunku do klopidogrelu czasem działania, mniejszą różnorodnością odpowiedzi płytkowej, silniejszą inhibicją płytek, co wykazano w badaniach I i II fazy.
W badaniu TRITON-TIMI 38 u pacjentów z ACS prasugrel w dawce nasycającej 60 mg i podtrzymującej 10 mg z ASA, w porównaniu z klopidogrelem 300 mg/75 mg z ASA, był związany z 19% redukcją (p=0,0004) złożonego punktu końcowego w postaci śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału i/lub udaru w średnio 14,5-miesięcznym follow-up (12). Za redukcję złożonego punktu końcowego w dużej części odpowiedzialne było obniżenie częstości wystąpienia MI w obserwacji 30-dniowej o 26% u pacjentów leczonych prasugrelem (9,7% vs 7,4%, p < 0,001). Leczenie prasugrelem było też związane z 52% redukcją częstości występowania zakrzepicy w stencie (2,4% vs 1,1%, p < 0,001). Jednocześnie w badaniu genetycznym nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych między nosicielami wariantu CYP2C19*2 związanym ze zwolnionym metabolizmem klopidogrelu a pozostałymi pacjentami. Dane te potwierdziły wagę inhibicji receptora P2Y12 w redukcji powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z ACS, a jednocześnie wprowadziły prasugrel do standardów postępowania w rewaskularyzacji w ACS w STEMI (I-C) i w NSTE-ACS (IIa-B) (5, 4).
Należy jednak pamiętać, że w badaniu TRITON silniejsza inhibicja P2Y12 okupiona została zwiększoną częstością poważnych powikłań krwotocznych (2,4% vs 1,8% p=0,03). Post hoc wykazano, że grupy pacjentów w wieku powyżej 75 lat, o wadze poniżej 60 kg i z wywiadem udaru/TIA wobec wzrostu ryzyka powikłań krwotocznych nie odnoszą korzyści z leczenia prasugrelem.
Brak w chwili obecnej przekonujących danych co do wpływu zmiany leczenia z klopidogrelu na prasugrel u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na leczenie klopidogrelem. W badaniu SWAP wykazano, że zmiana z klopidogrelu na prasugrel u pacjentów z ACS jest związana z istotnym wzrostem inhibicji płytek (13). Choć badania, w których postawiono pytanie o wpływ takiego postępowania na twarde punkty końcowe są w trakcie realizacji, część ekspertów zaleca zamianę terapii z klopidogrelu na prasugrel w przypadku klinicznych cech nieprawidłowej odpowiedzi na klopidogrel.
Tikagrelor
Tikagrelor to nowy, doustny, dawkowany dwa razy na dobę, odwracalny, bezpośredni inhibitor receptora P2Y12. W przeciwieństwie do tienopirydyn, które na stałe zmieniają strukturę receptora P2Y12 i blokują możliwość połączenia z ADP, tikagrelor odwracalnie zmienia zewnątrzkomórkową strukturę receptora, w którym mimo połączenia z ADP, zablokowana zostaje dalsza transmisja sygnału indukowana przez kompleks ADP-P2Y12. Odwracalność działania i bezpośredni charakter odróżniają tikagrelor od dotychczasowych inhibitorów P2Y12.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 15 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Bogumił Ramotowski
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: bram@onet.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 12/2010: