Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 923-927
*Ewa Makowska
Implantowane kardiowertery-defibrylatory
Implantable cardioverter-defibrillator
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Pierwszą implantację automatycznego kardiowertera-defibrylatora (ICD) wykonano 30 lat temu. Od 1993 roku używa się elektrod przezżylnych. Obecne urządzenia posiadają udoskonalone algorytmy rozpoznawania arytmii. Implantacja ICD to podstawowa metoda leczenia chorych zagrożonych nagłym zgonem sercowym. Wykazano korzyść z profilaktycznego stosowania ICD u chorych po zawale serca z istotną dysfunkcją lewej komory. Poszukuje się wskaźników, które pozwolą na wyłonienie spośród nich grupy chorych szczególnie zagrożonych nagłym zgonem.
Problemy kliniczne związane z ICD to burze elektryczne, nieadekwatne interwencje, szybkie zużywanie się elektrod, konieczność usuwania elektrod, częste wymiany urządzenia, powikłania infekcyjne, a także zaburzenia lękowe. Burze elektryczne wymagają hospitalizacji w warunkach intensywnego nadzoru kardiologicznego i niekiedy doraźnego wyłączenia ICD. Najczęstszymi przyczynami nieadekwatnych interwencji są tachyarytmie nadkomorowe, zaburzenia sterowania oraz uszkodzenie elektrody. Zbędne defibrylacje mogą wywołać groźne arytmie, ponadto stanowią stres dla pacjenta i wywołują lęk. Elektrody defibrylujące stosunkowo często ulęgają uszkodzeniom, stwarzając konieczność ich usuwania lub doszczepiania nowych z pozostawieniem starych. Nieczynne elektrody to większe ryzyko infekcji oraz zakrzepicy żylnej. Usuwanie elektrod przez wyspecjalizowane ośrodki jest bezpieczną procedurą. Infekcyjne zapalenie wsierdzia związane z ICD wymaga usunięcia całego układu. Całkowicie podskórny defibrylator nie wymaga stosowania elektrod ani wewnątrzsercowych, ani nasierdziowych. We wszystkich ośrodkach pracownie kontrolujące ICD są niewydolne z powodu stale rosnącej liczby pacjentów. Rozwiązaniem mogą być zdalne kontrole, wykorzystujące do przesyłania danych sieci telefoniczne. Wykazano, że taka metoda kontroli jest bezpieczna i w istotny sposób skraca czas od wystąpienia arytmii do podjęcia koniecznych działań. Zdalna kontrola ICD nie jest uznawana za procedurę i nie jest refundowana przez NFZ.
Summary
The first automatic cardiovereter-defibrillator was implanted 30 years ago. Since 1993 transvenous leads have been used. Current devices have improved algorithm for differentiation of arrhythmias. ICD is the main method of treating patients who are at risk of sudden cardiac death. In patients with a prior myocardial infarction and advanced left ventricular dysfunction prophylactic implantation of ICD improves survival. New methods of prediction of sudden cardiac death are needed to identity a group at the highest risk.
The main clinical problems associated with ICD are electrical storm, inappropriate interventions, short lifetime of leads, necessity of leads removing, frequent device replacement, infective complications and anxiety disorders. Patients with electrical storm need hospitalization in CCU and sometimes switching off ICD. Most frequent causes of inappriopriate interventions are supraventricular tachyarrhythmias, oversensing and lead damage. Unnecessary defibrillations may cause serious arrhythmias, are stressful for patients and evoke anxiety. Defibrillating lead failure occurs relatively often, causing necessity of removing lead or implantation a new one beside an old. Inactive leads enhance a risk of infection and vein thrombosis. Removing of leads in specialized centers is a safe procedure. Infective endocarditis associated with ICD is an indication for removing ICD with leads. Because of growing number of patients with ICD follow-up is one of the main problem in all centers. Remote home monitoring using phone net for data transmission may be a resolution of this problem This method of follow-up is safe and allows more rapid detection of actionable events compared with conventional monitoring. Remote monitoring is not acknowledged as a procedure in Poland and is not refunded.
Historia
W lutym b.r. minęła 30. rocznica wszczepienia pierwszego kardiowertera-defibrylatora ( implantable cardioverter-defibrillator – ICD), choć sama koncepcja automatycznego defibrylatora narodziła się 20 lat wcześniej. Jej autorem był Michael Mirowski, absolwent Akademii Medycznej w Gdańsku, wówczas mieszkający w Izraelu. To on w kilka lat później, w 1969 r. w Baltimore wraz z Mortonem Mowerem skonstruował pierwszy zewnętrzny automatyczny defibrylator. Ich dzieło spotkało się z szeroką krytyką i wątpliwością, czy takie urządzenie można będzie kiedykolwiek zastosować u ludzi.
Początkowo implantacja ICD była zabiegiem chirurgicznym, wymagającym torakotomii i naszycia elektrod nasierdziowych. Samo urządzenie wszczepiano w powłoki brzuszne. W 1993 r. po raz pierwszy zastosowano elektrodę przezżylną. Dalsze lata to okres udoskonalania zarówno elektrod (coraz cieńsze, wyposażone w górne zwoje defibrylujące, wreszcie elektrody dwubiegunowe), jak i samych urządzeń (również coraz mniejsze, wszczepiane w okolice podobojczykową, z coraz lepszymi algorytmami rozpoznawania arytmii).
Obecne zastosowanie ICD to podstawowa metoda leczenia chorych zagrożonych nagłym zgonem sercowym (1). Przerwanie migotania komór wewnętrzną defibrylacją z ICD ilustruje rycina 1.
Ryc. 1. Wydruk z pamięci ICD w czasie migotania komór. Górna krzywa – zapis z elektrody przedsionkowej, dolna – z elektrody komorowej. Poniżej markery ułatwiające interpretację zapisu i liczby określające długość cyklu (odstęp pomiędzy kolejnymi pobudzeniami). Elektroda przedsionkowa rejestruje spontaniczną miarową aktywację przedsionków o częstości rytmu 75/min (rytm zatokowy). W tym samym czasie elektroda komorowa rejestruje nieregularne fale migotania komór o częstości rytmu 280-500/min. Defibrylacja wewnętrzna 34,9 J przerywa arytmię.
Korzyści
Dziś nikt już nie ma wątpliwości, że w prewencji wtórnej po nagłym zatrzymaniu krążenia oraz przy udokumentowanym utrwalonym lub niestabilnym hemodynamicznie częstoskurczu komorowym każdemu choremu należy bezwzględnie implantować ICD. Korzyści z takiego postępowania dowiodły badania kliniczne prowadzone w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku (AVID, CASH, CIDS), które wykazały istotną redukcję ryzyka śmiertelności po wszczepieniu ICD w porównaniu z leczeniem farmakologicznym (2-5). Wyniki badań MADIT oraz MUSTT rozszerzyły wskazania do ICD na ich profilaktyczne wszczepianie u chorych po zawale serca, z obniżoną frakcją wyrzutową, udokumentowanymi bezobjawowymi nieutrwalonymi częstoskurczami komorowymi oraz indukowanym badaniem elektrofizjologicznym częstoskurczem utrwalonym (6, 7).
Opublikowane w 2002 roku wyniki badania MADIT II wywołały pewną konsternację. Wykazały one, że profilaktyczne wszczepianie kardiowerterów może obejmować jeszcze szerszą populację chorych, mianowicie osoby z pozawałową istotną dysfunkcją lewej komory bez innych czynników ryzyka, gdyż w tej grupie pacjentów implantacja ICD redukuje o ponad 30% ryzyko zgonu, głównie nagłego (8). Ten korzystny efekt utrzymuje się w kilkuletniej obserwacji (9). Zatem u każdego chorego z niską frakcją wyrzutową ( 30%) po zawale serca powinno się rozważyć implantację ICD. Wobec tak szerokich wskazań do stosowania kosztownej i obciążonej ryzykiem procedury aktualnie poszukuje się wskaźników, które mogłyby spośród tzw. „populacji osób MADIT II” wyłonić grupę chorych szczególnie zagrożonych nagłym zgonem, którzy muszą otrzymać ICD lub też takich, którzy mimo niskiej frakcji wyrzutowej mają stosunkowo niskie ryzyko zgonu i być może nie potrzebują tego urządzenia. Takimi wskaźnikami mogą być wyznaczniki uszkodzenia układu autonomicznego jak zmienność (HRV) oraz turbulencje (HRT) rytmu serca, a także mikrowoltowa zmienność załamka T (TWA). Ich prognostyczne znaczenie u osób po zawale serca potwierdzono w badaniach (10). Wykazano również istotną wartość prognostyczną scyntygrafii z wykorzystaniem znakowanej jodem-123 metajodobenzylguanidyny u osób z niewydolnością serca w klasie NYHA II i III (11).
Problemy kliniczne
Burze elektryczne
Rosnąca z roku na rok liczba chorych z wszczepionymi ICD powoduje, że coraz częściej stają się oni pacjentami oddziałów kardiologicznych. Główną przyczyną ich hospitalizacji w trybie pilnym są burze elektryczne, czyli powtarzające się (3 lub więcej w ciągu doby) epizody arytmii komorowych z następowymi interwencjami ICD. Chorzy ci wymagają intensywnego nadzoru kardiologicznego, doraźnego stosowania dożylnych leków antyarytmicznych i niekiedy pełnej sedacji, ale też często przeprogramowania czy wyłączenia urządzenia. Lekarze dyżurni oddziałów intensywnej opieki kardiologicznej z konieczności muszą więc opanować podstawowe zasady obsługi programatorów.
Nieadekwatne wyładowania
Jednym z największych problemów u chorych z ICD są nieuzasadnione interwencje urządzenia. Dotyczą one aż 15-20% chorych (12, 13). Najczęstszą ich przyczyną są tachyarytmie nadkomorowe, w dalszej kolejności nieprawidłowe zliczanie arytmii spowodowane m.in. sterowaniem załamkiem T oraz uszkodzenia elektrod. Zbędne defibrylacje mogą działać proarytmicznie, wywołując groźne arytmie komorowe. Jednak nawet jeśli nie dochodzi do tak niebezpiecznych następstw, niepotrzebne wyładowania defibrylatora wywołują stres, lęk i nieufność pacjentów wobec urządzenia. W konsekwencji chorzy próbując unikać sytuacji sprzyjających defibrylacjom, ograniczają swoją zwykłą aktywność.
Z naszego ośrodka najbardziej spektakularnym przykładem niefortunnego ciągu zdarzeń związanych z niepotrzebną interwencją jest historia młodego pacjenta, który wyładowanie ICD spowodowane tachykardią zatokową miał w chwili podbiegania do pociągu. W czasie defibrylacji upadł, doznając urazu i złamania ręki, co stało się powodem przedłużonej absencji chorobowej i w konsekwencji utraty pracy. Uważne programowanie urządzenia, dostosowane indywidualnie do pacjenta oraz nastawianie wysokiego punktu odcięcia dla detekcji arytmii, szczególnie u osób młodych, mogą zmniejszyć częstość nieuzasadnionych defibrylacji. Istnieją doniesienia wskazujące na rzadsze interwencje w przypadku stosowania urządzeń dwujamowych (14), co wiąże się z ich większymi możliwościami rozróżniania arytmii. Jednak dane z subanalizy badania MADIT II pokazują trend w kierunku zwiększonej śmiertelności i częstości występowania niewydolności serca w grupie pacjentów z dwujamowymi ICD w porównaniu z grupą z urządzeniami jednojamowymi (15).
Elektrody
Najsłabszymi elementami układów ICD, ulegającym najczęstszym uszkodzeniom są elektrody. Uszkodzenie elektrody równa się zaburzeniom sterowania i, co za tym idzie, nieadekwatnym interwencjom, a w przypadku zaburzeń rytmu – groźbie nieskutecznych defibrylacji. Stosunkowo krótki czas pracy elektrod defibrylujących wiąże się z koniecznością usuwania starych bądź implantacji nowych obok starych, co stwarza szczególnie w układach wieloelektrodowych (resynchronizujących) większe ryzyko wzajemnego przecierania się osłonek i w konsekwencji zakażenia elektrod, a także zwiększa ryzyko zakrzepicy żylnej. Z roku na rok rośnie liczba usuwanych przezżylnie elektrod. Procedurę taką wykonują wyłącznie wysoko wyspecjalizowane ośrodki, mające zaplecze kardiochirurgiczne; wówczas jest to procedura bezpieczna (16). W przypadku usuwania elektrod defibrylujących istnienie górnego zwoju defibrylującego w żyle głównej górnej stanowi istotne utrudnienie dla operatora.
Stałe udoskonalanie techniczne doprowadziło m.in. do wyprodukowania bardzo cienkich elektrod defibrylujących. Dziś wiemy, że mniejszy przekrój elektrody nie oznacza samych korzyści, gdyż może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem perforacji mięśnia serca i w skrajnych wypadkach – tamponady (17), a także powoduje mniejszą trwałość elektrod.
Powikłania infekcyjne

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 15 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Ewa Makowska
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: ewamak@kkcmkp.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 12/2010: