Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 910-916
*Sebastian Stec
Typowe i nietypowe objawy zaburzeń rytmu serca
Typical and atypical symptoms of cardiac arrhythmias
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Objawy arytmii stanowią najistotniejszy element wpływający na jakość życia chorych z arytmią oraz koszty jej leczenia. Objawy zaburzeń rytmu serca stanowią podstawę dla wyboru strategii leczenia farmakologicznego lub niefarmakologicznego w wielu rodzajach arytmii. Oprócz prewencji nagłego zgonu sercowego, powikłań zakrzepowo-zatorowych, niewydolności serca, kosztów leczenia i hospitalizacji, redukcja uciążliwych objawów arytmii i poprawa jakości życia chorych stanowią najistotniejszy cel dla nowoczesnych strategii leczenia antyarytmicznego. Duża różnorodność rodzajów i zmienność arytmii powoduje, że wywiad lekarski i diagnostyka objawów arytmii staje się dużym wyzwaniem. Jednocześnie nowoczesne techniki obrazowania, rejestracji EKG i leczenia arytmii poprawiają możliwości skutecznej diagnostyki, profilaktyki powikłań i leczenia arytmii. Poniższy artykuł zawiera krótkie podsumowanie współczesnych wytycznych dla oceny objawów arytmii oraz zastosowania różnorodnych technik obrazowych w ocenie występowania i efektów leczenia nietypowych objawów zaburzeń rytmu serca. Przedstawione przykłady stanowią zarys interdyscyplinarnej diagnostyki prowadzonej w ostatnich latach przez Pracownię Elektrofizjologii Klinicznej Kliniki Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie i współpracujące z nią ośrodki.
Summary
Arrhythmic symptoms are the most important predictors of quality of life and cost-effectiveness of its treatment. Moreover, symptoms are the key point of non-invasive and invasive antiarrhythmic treatment for the management of various types of arrhythmias. Primary goals of antiarrhythmic therapy are prevention of sudden cardiac death, thrombotic complications, development of heart failure, hospitalizations and reduction of the cost of care. However, in the majority of patients the reduction of disabling symptoms and improvement of quality of life remains the major goal of antiarrhythmic treatment.
The variety of types of arrhythmias and their diversity are challenging for physicians and diagnostic workout. On the other hand, modern visualisation modalities, monitoring systems and treatment facilities have markedly improved the possibilities of effective diagnosis, prevention of complications and successful treatment. The current short review summarizes the current guidelines and practical experience on the diagnosis and the treatment of typical and atypical symptoms associated with cardiac arrhythmias. Moreover, the paper documents interdisciplinary diagnostic approaches that have been recently provided in the recent years by Clinical Electrophysiology Section of the Department of Cardiology from Postgraduate Medical School in Warsaw with a cooperation with several academic and local centers.
Ocena objawów arytmii
Pierwsze opisy zjawisk i objawów związanych z zaburzeniami rytmu serca pochodzą ze starożytnej Grecji (1). Współcześnie ocena objawów zaburzeń rytmu serca i arytmii jest jednym z podstawowych elementów przydatnych w określeniu ryzyka powikłań arytmii i wskazań do leczenia (2-7). Wszystkie współczesne wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń rytmu serca podkreślają konieczność oceny objawów arytmii serca i wpływ arytmii na jakość życia chorych (2-7). Nie opracowano jednak szczegółowego standardowego kwestionariusza oceny objawów arytmii przydatnego dla oceny klinicznej wszystkich rodzajów arytmii. W roku 2010, w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Rytmu Serca (European Heart Rhythm Association – EHRA) dotyczących migotania przedsionków (AF) wprowadzono prostą, 4-stopniową skalę objawów klinicznych arytmii. Jest ona wzorowana na stosowanych w chorobie wieńcowej i niewydolności serca 4-stopniowych skalach Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS) i Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA) (7).
Skala EHRA ocenia objawy związane z AF, które ustępują lub podlegają modyfikacji po przywróceniu rytmu zatokowego lub kontroli rytmu komór. Skala EHRA wyróżnia 4 klasy, od chorych bezobjawowych (EHRA I – bez objawów), poprzez łagodne objawy (EHRA II – bez ograniczenia aktywności życiowej), istotne objawy (EHRA III – objawy istotnie wpływają na aktywność życiową), aż po objawy bardzo uciążliwe (EHRA IV – uniemożliwiające normalną dzienną aktywność) (7).
W innych pracach określających objawy i ich natężenie posługiwano się kwestionariuszami jakości życia SF-36, skalą VAS (Visual Analog Scale) lub prostą klasyfikacją ciężkości objawów (8-11).
Typowe objawy arytmii
Typowe objawy arytmii zostały szczegółowo scharakteryzowane w wytycznych z roku 2006 i innych standardach odnoszących się do leczenia arytmii (2-7).
Ogólnie chorych z zaburzeniami rytmu serca można podzielić na chorych bezobjawowych i objawowych.
Wyróżnia się 5 podstawowych i 5 potencjalnie związanych z arytmią typowych objawów zaburzeń rytmu serca. Podstawowymi objawami arytmii są kołatania serca, objawy przedomdleniowe, omdlenia, nagłe zatrzymanie krążenia i nagły zgon sercowy. Objawy potencjalnie związane z arytmią to: ból/dyskomfort w klatce piersiowej, nagłe upadki bez utraty przytomności, zmęczenie, duszność i objawy niewydolności serca. Najgroźniejszym objawem arytmii pozostaje nagłe zatrzymanie krążenia. Brak odpowiedniej akcji resuscytacyjnej, terapii lub prewencyjnej stymulacji, kardiowersji lub defibrylacji (z zewnętrznego lub wszczepionego ICD) u takich chorych prowadzi do zgonu. W tabeli 1 przedstawiono podstawowe definicje podstawowych i potencjalnie związanych z arytmią typowych objawów arytmii (3, 4).
Tabela 1. Objawy zaburzeń rytmu serca wymienione w wytycznych.
Objaw arytmiiDefinicja i opis
Kołatanie sercaOdczuwanie w klatce piersiowej, gardle lub szyi szybkiego bicia i ciężaru, nieprzyjemne odczuwanie pracy serca, odczuwanie wypadniętego pobudzenia lub przerwy wyrównawczej.
Stany przedomdlenioweNagłe zawroty głowy, z "mroczkami lub ściemnieniem przed oczami" i poczuciem osuwania się.
OmdlenieNagła, spontanicznie przemijająca utrata przytomności z utratą napięcia mięśni utrzymujących równowagę (omdlenie może wystąpić również w pozycji leżącej) bez deficytu neurologicznego.
Nagłe zatrzymanie krążeniaNagłe zatrzymanie czynności hemodynamicznej serca z następową utratą przytomności, oddechu i objawów krążenia, potencjalnie odwracalne przy zastosowaniu resuscytacji.
Nagły zgon sercowyŚmierć chorego, z powodu nagłego zatrzymania krążenia, zwykle z powodu arytmii, w stabilnym przebiegu chorób przewlekłych, w ciągu 60 minut od początku objawów.
Nagłe upadki Nagłe utraty napięcia mięśni podtrzymujących równowagę bez stwierdzanej przez chorego utraty przytomności.
Dławica związana z arytmiąWystępowanie bólu, dławienia, ciężaru lub innego dyskomforu w klatce piersiowej, ramionach lub bólu żuchwy sugerujących niedokrwienie mięśnia sercowego.
DusznośćNieprzyjemne, subiektywne odczuwanie krótkiego lub niepełnego oddychania przez chorego w spoczynku (duszność spoczynkowa) lub w wysiłku (duszność wysiłkowa).
ZmęczenieSilne opisywane przez chorego osłabienie lub brak możliwości wykonania zwykłych czynności życiowych.
Niewydolność serca związana z arytmiąObjawy niewydolności serca spowodowane arytmią to objawy ostrej (wstrząs, obrzęk płuc, zespół małego rzutu) lub przewlekłej niewydolności serca (objawy kliniczne: duszność, ograniczenie tolerancji wysiłku, ortopnoe, tachypnoe, zastój, rozstrzeń jam serca, etc.) wynikające z napadowej, przetrwałej lub permanentnie nawracającej arytmii.
Objawy arytmii mogą być związane z zaburzeniami hemodynamicznymi i hipoperfuzją obwodową. Ostre, będące zagrożeniem zdrowia i życia zaburzenia hemodynamiczne dotyczą zawrotów głowy, stanów przedomdleniowych, omdleń, ostrej niewydolności serca związanej z arytmią lub nagłego zatrzymania krążenia. Arytmia może również powodować inne zaburzenia hemodynamiczne w sercu i krążeniu obwodowym prowadzące do objawów hipoperfuzji obwodowej i zespołu małego rzutu. Dodatkowym elementem wpływającym na różnorodność objawów arytmii stanowią odruchy neurohormonalne prowadzące do skojarzenia arytmii z różnorodnymi czynnikami wyzwalającymi arytmię (np. stres, zaburzenia hormonalne, przełykanie), przerywającymi arytmię (kaszel, próba Valsalvy) lub wyzwalaniem przez arytmię nietypowych odruchów (odruch kaszlowy i zaburzenia połykania o typie dysfagii).
Warto również podkreślić, że leczenie antyarytmiczne może być związane z powstawaniem nietypowych i nowych objawów u chorego. Rolą lekarza jest również monitorowanie działań niepożądanych leczenia farmakologicznego (reakcje alergiczne, zmęczenie, impotencja, hipotensja, nietolerancja wysiłku, zmiany skórne, zaburzenia rytmu wypróżnień, zaburzenia nerwowe i psychiczne, efekty proarytmiczne i inne efekty uboczne) i inwazyjnego (zakrzepica, zwężenie żył płucnych, przetoki jatrogenne, etc.) (3-7).
Przy przetrwałym lub ciągle nawracającym napadzie szybkiej arytmii może dochodzić do szybkiego rozwoju cech niewydolności serca lub uwolnienia wskaźników niedokrwienia mięśnia serca. Może wtedy dojść do powstania zawału serca typu II z uwolnieniem troponiny nawet przy prawidłowych tętnicach wieńcowych (mechanizm wtórny do niedotlenienia i przeciążenia mięśnia lewej komory). U chorych ze wszystkimi rodzajami częstoskurczów i bardzo licznymi skurczami dodatkowymi komorowymi może dojść do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej o etiologii arytmicznej. Skuteczne leczenie arytmii może w większości przypadków doprowadzić do remisji kardiomiopatii (3-7). Dodatkowymi objawami, które nie były weryfikowane w dużych badaniach klinicznych jest wpływ arytmii na parametry depresyjne i lękowe.
Warto podkreślić, że w wielu arytmiach jednym z podstawowych czynników ryzyka pozostaje wywiad rodzinny nagłego zgonu sercowego, chorób serca, arytmii i omdleń. W niektórych arytmiach dopiero współcześnie można potwierdzić rodzinne występowanie arytmii. Wywiad rodzinny powinien stanowić integralną część wywiadu arytmicznego chorego.
Wywiad rodzinny arytmii ma istotne znaczenie w zespołach Brugadów, zespole krótkiego i długiego QT, arytmogennych kardiomiopatiach prawej komory i innych kardiomiopatiach rodzinnych. Potwierdzono również znaczenie wywiadu rodzinnego dla zespołu WPW i migotania przedsionków (2-7).
W ostatnich latach szczegółowy wywiad rodzinny potwierdził występowanie podwyższonej częstości rodzinnego częstoskurczu węzłowego w regionie południowo-wschodniej Polski. Zdiagnozowano najliczniejszą na świecie trzypokoleniową rodzinę, z sześcioma krewnymi w pierwszym stopniu pokrewieństwa z napadowym częstoskurczem węzłowym. Pięć osób z tej rodziny poddano zabiegowi ablacji arytmii (12).
Techniki EKG oceniające skojarzenie objawów i arytmii
Na podkreślenie zasługuje konieczności weryfikacji objawów arytmii z zapisem EKG. Jeśli arytmia i objawy występują w czasie konsultacji lekarskiej, można przeprowadzić szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe, określając objawy arytmii, fale tętna żylnego i tętniczego oraz zjawiska osłuchowe w skojarzeniu z monitorowaniem EKG. Analizie poddawane są EKG z epizodu arytmii i w czasie rytmu zatokowego. Przy sporadycznie występujących objawach, a także w celu pełnego określenia rodzaju i natężenia zaburzeń rytmu i przewodzenia stosowana jest podstawowa technika diagnostyki zaburzeń rytmu serca jaką jest analiza badania metodą Holtera uzupełniona o „dzienniczek objawów”. Do innych standardowych lub rozwijających się w ostatnich latach technik stosowanych do diagnostyki objawów i rodzaju arytmii należą: test wysiłkowy, przedłużone rejestracje metodą Holtera, telefoniczna lub internetowa transmisja zapisów EKG, rejestrator arytmii (wszczepialny lub przenośny) lub analiza zapisów z kardiologicznych urządzeń wszczepialnych (rozruszników serca i implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów) (2-7).
Potwierdzeniem arytmicznej przyczyny omdlenia (lub jego wykluczeniem) jest dokumentacja EKG w czasie epizodu omdlenia. Istnieją potencjalne wskaźniki spoczynkowego zapisu EKG i wywiadu predysponujące do podwyższonego ryzyka omdlenia arytmicznego. Stanowią one podstawę dla zakwalifikowania omdlenia jako arytmicznego lub sugerowania arytmicznej etiologii omdlenia (tab. 2) (5, 13). Dodatkowo wywiad chorobowy powinien być uzupełniony o analizę innych potencjalnych przyczyn i chorób towarzyszących, które mogą wywoływać lub nasilać arytmię.
Tabela 2. Wskaźniki i objawy omdlenia arytmicznego.
Typowe wskaźniki EKG omdlenia arytmicznego- bradykardia zatokowa poniżej 40/min u przytomnego chorego,
- nawracające pauzy lub asystolia > 3 sekund,
- blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz II,
- blok całkowity przedsionkowo-komorowy,
- naprzemienny blok lewej i prawej odnogi pęczka Hisa,
- częstoskurcz komorowy lub szybki częstoskurcz nadkomorowy,
- polimorficzne częstoskurcze komorowe u chorego z długim lub krótkim odstępem QT,
- dysfunkcja rozrusznika lub ICD z pauzami.
Wskaźniki kliniczne sugerujące omdlenie arytmiczne- choroba organiczna serca,
- rodzinny wywiad niewyjaśnionej nagłej śmierci lub genetycznie uwarunkowanych chorób arytmicznych
- omdlenie podczas wysiłku lub pozycji leżącej
- nagły napad kołatania serca z następowym omdleniem.
Wskaźniki EKG sugerujące omdlenie arytmiczne (nieprawidłowe spoczynkowe EKG)- blok dwuwiązkowy,
- szerokość zespołu QRS > 120 msek,
- nlok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz I,
- bezobjawowa bradykardia zatokowa < 50/min lub pauzy > 3 sekund bez leków wpływających na chromotropizm,
- nieutrwalone częstoskurcze komorowe,
- zespół preekscytacji,
- typowe cechy zespołów genetycznie uwarunkowanych z zaburzeniem funkcji kanałów jonowych (zespół długiego i krótkiego QT, zespół Brugadów, zespół wczesnej repolaryzacji),
- cechy arytmogennej kardiomiopatii prawej komory,
- patologiczne załamki Q.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Sebastian Stec
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: smstec@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych