Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 932-937
*Bogumił Ramotowski, Andrzej Budaj
Optymalizacja leczenia przeciwpłytkowego w ostrych zespołach wieńcowych
Optimising antiplatelet therapy in acute coronary syndromes
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Proces powstawania zakrzepu zależny od płytek krwi odgrywa kluczową rolę w patogenezie ostrych zespołów wieńcowych (ACS). Podstawowym celem farmakoterapii są główne receptory płytkowe uczestniczące w tym procesie: P2Y12 i GPIIb/IIIa. Badaniom w chwili obecnej podlega zahamowanie płytkowego receptora trombiny – PAR-1. Dołączenie do aspiryny (ASA) inhibitora receptora P2Y12 – klopidogrelu, wpłynęło na redukcję poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w znacznej grupie pacjentów, ale stwierdzono obecność zarówno chorych niewystarczająco reagujących na leczenie klopidogrelem, ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowych, jak też pacjentów ze wzmożoną odpowiedzią i zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Grupy te można zidentyfikować nie tylko na podstawie danych klinicznych, ale też oceny genetycznej i oceny aktywności płytek. Istnieje możliwość optymalizacji leczenia przeciwpłytkowego poprzez zwiększenie dawki klopidogrelu lub podanie nowych inhibitorów P2Y12: prasugrelu, tikagreloru lub elinogrelu. Potrójna terapia przeciwpłytkowa z użyciem inhibitorów GPIIb/IIIa jest rekomendowana u chorych z ACS z podwyższonym ryzykiem powikłań niedokrwiennych, ale wybór leku i czasu podania nadal jest przedmiotem dyskusji. Znalezienie optymalnego okna zahamowania płytek i personalizacja podwójnego lub potrójnego leczenia przeciwpłytkowego to wyzwanie najbliższych lat w farmakoterapii ACS.
Summary
Platelet mediated thrombosis plays central role in pathogenesis of acute coronary syndromes (ACS). The main receptors acting in this process: P2Y12 and GPIIb/IIIa, are major targets of pharmacotherapy. Inhibition of another platelet receptor PAR-1 is under investigation. Addition of clopidogrel, P2Y12 inhibitor, to aspirin (ASA) reduces major adverse cardiovascular events in wide range of patients, but there is a group of hyporesponders with high on treatment platelet reactivity and worse thrombotic outcomes, and also hyperresponders with higher bleeding risk. These groups might be identified not only by clinical factors, but also genetic tests and platelet reactivity assays. Antiplatelet therapy may be optimized by using higher doses of clopidogrel, or new more potent P2Y12 inhibitors: prasugrel, ticagrelor and elinogrel. Triple antiplatelet therapy including GPIIb/IIIa inhibitors: abciximab, tirofiban or eptifibatide, is recommended in ACS patients determined to be at elevated risk for ischemic events, but optimal timing of therapy and selection of GPIIb/IIIa inhibitor is still discussed. The challenge of future ACS pharmacotherapy is to find optimal window of platelet inhibition, balanced between efficacy and safety with tailored dual or triple antiplatelet therapy.
Wprowadzenie
Aktywacja i agregacja płytek krwi odgrywa kluczową rolę w patogenezie ostrych zespołów wieńcowych (ACS). Formowanie zakrzepu przebiega z udziałem licznych mediatorów osoczowych i receptorów płytkowych. Proces rozpoczyna się od adhezji płytek po ekspozycji na kolagen, przy współdziałaniu receptora GPIb i czynnika von Willebranda, następnie dochodzi do aktywacji płytek, w której biorą udział tromboksan, kolagen, adenozynodwufosforan (ADP) i trombina. Kolejny etap to sekrecja przez aktywowane płytki czynników krzepnięcia, czynników wazokonstrykcyjnych, aktywatorów trombiny, i agregacja aktywowanych płytek. Wśród dotychczas poznanych szlaków aktywacji płytek podlegających działaniu farmakologicznemu najważniejszą rolę odgrywa oddziaływanie na receptory P2Y12 oraz GPIIb/IIIa. ADP-zależna aktywacja receptora P2Y12, odgrywa podstawową rolę w aktywacji receptora GPIIb/IIIa biorącego bezpośredni udział w powstawaniu bogatopłytkowego zakrzepu. Intensywnym badaniom podlega też rola i bezpieczeństwo zahamowania PAR-1 – płytkowych receptorów trombiny. W artykule przedstawiono obecne możliwości i perspektywy leczenia ACS lekami przeciwpłytkowymi: inhibitorami receptorów P2Y12, PAR-1 i w zarysie inhibitorami GPIIb/IIIa ze szczególnym zwróceniem uwagi na optymalizację terapii – uzyskanie wysokiej efektywności mierzonej przede wszystkim wskaźnikami klinicznymi, a także laboratoryjnym zahamowaniem aktywacji płytek, przy dążeniu do utrzymania bezpieczeństwa terapii, którego podstawowym miernikiem jest redukcja incydentów krwotocznych.
Inhibitory P2Y12
Klopidogrel
Tienopirydyny, łącząc się z receptorem P2Y12, hamują ADP-zależną amplifikację i agregację płytek. Pierwszą szeroko stosowaną tienopirydyną była tiklopidyna, jednak obecność działań niepożądanych sprawiła, że miejsce jej zajął klopidogrel. W chwili obecnej wśród leków hamujących receptor P2Y12 wykorzystywanych w leczeniu ACS klopidogrel odgrywa pierwszoplanową rolę. Warto dodać, że jest to drugi co do częstości wypisywania lek na receptę na świecie. Klopidogrel, jak wszystkie tienopirydyny, jest prolekiem i ulega przekształceniom przez cytochrom P450, a jego czynna forma, zhydrolizowany 2-oksyklopidogrel, łączy się nieodwracalnie z receptorem P2Y12.
Pierwszym dużym badaniem, w którym wykazano skuteczność klopidogrelu u pacjentów z NSTE-ACS: niestabilną chorobą wieńcową (UA) oraz zawałem serca bez uniesienia ST (NSTEMI), było badanie CURE, w którym terapia łączona, klopidogrelem w dawce nasycającej 300 mg i podtrzymującej 75 mg i aspiryną (ASA) w dawce od 75 mg do 325 mg, w stosunku do monoterapii ASA, związana była z 20% redukcją złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, udar) (p < 0,0001) (1). Skuteczność leczenia klopidogrelem w grupie pacjentów z zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) potwierdziły badania CLARITY-TIMI 28 i COMMIT-CCS-2. W badaniu CLARITY-TIMI 28 uzyskano 20% redukcję wystąpienia złożonego punktu końcowego w obserwacji 30-dniowej (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, powtórny zawał, nawrót niedokrwienia) w grupie leczonej klopidogrelem w połączeniu z ASA, heparyną i leczeniem fibrynolitycznym (2). W badaniu COMMIT terapia łączona, klopidogrel i ASA, była związana z redukcją ryzyka względnego wystąpienia złożonego punktu końcowego (zgon/zawał/udar) o 19% (3). Badania te na stałe wprowadziły klopidogrel do standardów postępowania w ACS. Dołączenie do terapii klopidogrelu wiązało się jednak ze zwiększeniem liczby powikłań krwotocznych: w badaniu CURE poważne krwawienia występowały częściej w grupie leczonej klopidogrelem (3,7% vs 2,7%, p=0,001), a w badaniu COMMIT w grupie klopidogrelu istotnie częstsze były małe krwawienia (3,6% vs 3,1%, p=0,005). Korzyści z zastosowania klopidogrelu w większości przypadków przeważają jednak nad ryzykiem powikłań krwotocznych.
W aktualnych standardach ESC leczenia NSTE- -ACS u wszystkich chorych z OZW bez uniesienia ST zalecane jest niezwłoczne podanie dawki nasycającej klopidogrelu 300 mg (I-A), a następnie kontynuacja 75 mg dziennie. Leczenie należy prowadzić przez 12 miesięcy, chyba że ryzyko krwawienia okaże się zbyt wysokie (I-A) (4). W wytycznych ESC dotyczących leczenia zawału z uniesieniem ST z 2009 roku zalecana jest dawka nasycająca 300 mg u wszystkich chorych, zaś jako optymalna określona jest dawka 600 mg (5). W tegorocznych standardach rewaskularyzacji w klasie I-C znalazła się dawka nasycająca 600 mg klopidogrelu podana najszybciej jak to możliwe w obu podgrupach ACS (6).
„Oporność” na leczenie przeciwpłytkowe
Podstawowym problemem w leczeniu klopidogrelem jest zjawisko „oporności” lub nieskutecznej terapii, które dotyczy od 8 do 30% pacjentów (7), i może być rozpatrywane w aspekcie klinicznym i laboratoryjnym. Podłoże nieskutecznej terapii jest złożone, poczynając od braku współpracy pacjenta, poprzez interakcje z innymi lekami, zaburzenia wchłaniania leku, up-regulation receptorów P2Y12, cukrzycę i otyłość, wystąpienie ACS, na wariantach genetycznych kończąc. Wśród uwarunkowań genetycznych najbardziej poznany został pojedyńczy polimorfizm genu kodującego izoenzym cytochromu P450 CYP2C19, związany z wolnym metabolizmem klopidogrelu. Należy jednak pamiętać, że nie jest on jedynym wariantem genetycznym związanym z różną odpowiedzią na klopidogrel. Można również mówić o polimorfizmie genów kodujących receptor P2Y12, GPIa, GPIIIa, a także genu regulującego wchłanianie leku ABCB1. Złożoność odpowiedzi na leczenie przeciwpłytkowe, a także różnorodność, a jednocześnie brak możliwości wystandaryzowanej oceny zahamowania płytek, nie pozwala na jednoznaczne zdefiniowanie zjawiska (8). W chwili obecnej trwają intensywne badania nad wyselekcjonowaniem grupy pacjentów „opornych” na klopidogrel. Dowiedziono, że chorzy ci są obarczeni większym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Przedmiotem gorącej dyskusji jest wybór strategii postępowania: oceny genetycznej czy oceny funkcji płytek jako elementu różnicującego odpowiedź na lek i rokowanie pacjenta. W niektórych ośrodkach wdrożono program oceny genetycznej w kierunku polimorfizmu CYP2C19 u wszystkich pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym (PCI). Wariant genetyczny jest tylko jedną z przyczyn niewłaściwej odpowiedzi na leczenie przeciwpłytkowe, choć doskonale udokumentowaną, wydaje się więc, że większe znaczenie może mieć tańsza i bardziej dostępna w erze analizatorów przyłóżkowych typu „point-of-care” (POC) ocena funkcji płytek. Należy jednak wspomnieć, że istnieją również urządzenia typu POC do oceny genetycznej. W chwili obecnej brak jednoznacznych danych z dużych randomizowanych badań co do skuteczności oznaczeń oporności płytek i modyfikacji terapii z tym związanej. Znalazło to odzwierciedlenie w rekomendacjach grup ekspertów, które nie zalecają rutynowej oceny oporności na leczenie inhibitorami P2Y12. Trwają badania z terapią celowaną u chorych wytypowanych zarówno na podstawie analizy genetycznej, jak też oceny funkcji płytek.
Nie udowodniono dotychczas korzyści z terapii celowanej, ale dowiedziono, że zastosowanie większej dawki klopidogrelu, jak też nowych antagonistów receptora P2Y12 prasugrelu i tikagreloru, wiąże się z istotnie mniejszą częstością występowania podwyższonej reaktywności płytek podczas leczenia, a także poprawą rokowania.
Zwiększenie dawki klopidogrelu
Dawki nasycające 600 mg i 900 mg klopidogrelu związane są z istotnie większą i szybszą inhibicją płytek w stosunku do dawki 300 mg, czego dowiedziono w badaniu ALBION (9). W pracach Bonello i wsp. wykazano, że podawanie kolejnych dawek nasycających klopidogrelu (w sumie nawet do 2400 mg!) redukuje oporność związaną z polimorfizmem CYP2C19 (10). W małych badaniach wykazano wyższą inhibicję płytek przy dawce podtrzymującej 150 mg klopidogrelu. Szybkość i większa siła działania przełożyły się na poprawę rokowania pacjentów z NSTEMI poddawanych PCI w badaniu CURRENT-OASIS 7, w którym porównywano standardową (300 mg i 75 mg) i podwyższoną dawkę klopidogrelu (600 mg i 150 mg przez tydzień) w grupie 25 tysięcy pacjentów z OZW (11). W podgrupie pacjentów, poddawanych PCI (17 000), u których zastosowano wyższe dawki klopidogrelu zanotowano redukcję wystąpienia złożonego punktu końcowego (3,9% vs 4,5%, HR 0,86, 95% CI 0,74-0,99, p=0,039), statystycznie istotną redukcję występowania powtórnych MI (2,0% vs 2,6%, p=0,012), a także 42% redukcję ryzyka względnego wystąpienia zakrzepicy w stencie (p=0,001). Po wynikach badania CURRENT dawka nasycająca 600 mg stała się standardową dawką nasycającą w większości ośrodków leczących chorych z ACS, a także znalazła się w najnowszych standardach ESC dotyczących rewaskularyzacji.
Prasugrel
Prasugrel to tienopirydyna 3 generacji charakteryzująca się szybszym w stosunku do klopidogrelu czasem działania, mniejszą różnorodnością odpowiedzi płytkowej, silniejszą inhibicją płytek, co wykazano w badaniach I i II fazy.
W badaniu TRITON-TIMI 38 u pacjentów z ACS prasugrel w dawce nasycającej 60 mg i podtrzymującej 10 mg z ASA, w porównaniu z klopidogrelem 300 mg/75 mg z ASA, był związany z 19% redukcją (p=0,0004) złożonego punktu końcowego w postaci śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału i/lub udaru w średnio 14,5-miesięcznym follow-up (12). Za redukcję złożonego punktu końcowego w dużej części odpowiedzialne było obniżenie częstości wystąpienia MI w obserwacji 30-dniowej o 26% u pacjentów leczonych prasugrelem (9,7% vs 7,4%, p < 0,001). Leczenie prasugrelem było też związane z 52% redukcją częstości występowania zakrzepicy w stencie (2,4% vs 1,1%, p < 0,001). Jednocześnie w badaniu genetycznym nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych między nosicielami wariantu CYP2C19*2 związanym ze zwolnionym metabolizmem klopidogrelu a pozostałymi pacjentami. Dane te potwierdziły wagę inhibicji receptora P2Y12 w redukcji powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z ACS, a jednocześnie wprowadziły prasugrel do standardów postępowania w rewaskularyzacji w ACS w STEMI (I-C) i w NSTE-ACS (IIa-B) (5, 4).
Należy jednak pamiętać, że w badaniu TRITON silniejsza inhibicja P2Y12 okupiona została zwiększoną częstością poważnych powikłań krwotocznych (2,4% vs 1,8% p=0,03). Post hoc wykazano, że grupy pacjentów w wieku powyżej 75 lat, o wadze poniżej 60 kg i z wywiadem udaru/TIA wobec wzrostu ryzyka powikłań krwotocznych nie odnoszą korzyści z leczenia prasugrelem.
Brak w chwili obecnej przekonujących danych co do wpływu zmiany leczenia z klopidogrelu na prasugrel u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na leczenie klopidogrelem. W badaniu SWAP wykazano, że zmiana z klopidogrelu na prasugrel u pacjentów z ACS jest związana z istotnym wzrostem inhibicji płytek (13). Choć badania, w których postawiono pytanie o wpływ takiego postępowania na twarde punkty końcowe są w trakcie realizacji, część ekspertów zaleca zamianę terapii z klopidogrelu na prasugrel w przypadku klinicznych cech nieprawidłowej odpowiedzi na klopidogrel.
Tikagrelor
Tikagrelor to nowy, doustny, dawkowany dwa razy na dobę, odwracalny, bezpośredni inhibitor receptora P2Y12. W przeciwieństwie do tienopirydyn, które na stałe zmieniają strukturę receptora P2Y12 i blokują możliwość połączenia z ADP, tikagrelor odwracalnie zmienia zewnątrzkomórkową strukturę receptora, w którym mimo połączenia z ADP, zablokowana zostaje dalsza transmisja sygnału indukowana przez kompleks ADP-P2Y12. Odwracalność działania i bezpośredni charakter odróżniają tikagrelor od dotychczasowych inhibitorów P2Y12.
W badaniu ONSET-OFFSET potwierdzono, że tikagrelor szybciej i silniej od klopidogrelu powoduje inhibicję płytek, a jednocześnie funkcja płytek szybciej wraca do wartości wyjściowych po odstawieniu leku (14). Badanie RESPOND dowiodło, że tikagrelor powoduje silniejszą inhibicję w stosunku do klopidogrelu, zarówno w grupie chorych prawidłowo odpowiadających na leczenie klopidogrelem, jak też wcześniej „opornych” na klopidogrel (15). W największym dotychczas badaniu dotyczącym tikagreloru PLATO tikagrelor w dawce nasycającej 180 mg i podtrzymującej 90 mg 2x dziennie był porównywany z klopidogrelem w dawkach odpowiednio 300 mg lub 600 mg i 75 mg u chorych z ACS. Złożony punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, udar) wystąpił u 11,7% pacjentów przyjmujących klopidogrel i 9,8% pacjentów leczonych tikagrelorem w 12-miesięcznej obserwacji (HR 0,84; 95% CI 0,77-0,92, p ≤ 0,001). U chorych otrzymujących tikagrelor uzyskano również spadek śmiertelności z powodu przyczyn naczyniowych (5,1% vs 4% p=0,005), zawału (6,9% vs 5,8% p=0,005) i zakrzepicy w stencie (1,3% vs 1,9% p=0,009).
Poważne krwawienia definiowane zgodnie z protokołem badania nie różniły się istotnie między podgrupami (11,2% vs 11,6% p=0,43), natomiast w grupie tikagreloru istotnie częściej zdarzały się poważne krwawienia niezwiązane z CABG (4,5% vs 3,8% p=0,003) (16). W analizie genetycznej badania dowiedziono, iż tikagrelor daje dobre wyniki inhibicji również w grupie obciążonej genetycznie gorszym metabolizmem klopidogrelu. Tikagrelor, choć znajduje się jeszcze w fazie rejestracji, już znalazł się w wytycznych rewaskularyzacji 2010 zarówno w NSTE-ACS, jak i w STEMI w klasie I-B (6).
Brak bezpośredniego porównania między tikagrelorem i prasugrelem, ale w analizie pośredniej wykazano, że w przypadku zastosowania prasugrelu rzadziej występuje zakrzepica w stencie (OR 0,64; 95% CI 0,43-0,93, p=0,02), natomiast częściej poważne krwawienia (OR 1,43; 95% CI 1,10-1,85, p=0,007) (17). W praktyce może to przekładać się na preferowanie prasugrelu w grupach pacjentów z ACS leczonych PCI z DES, z niskim ryzykiem krwawienia. W grupie pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia, z przebytym udarem, z ciężką niewydolnością nerek i w zaawansowanym wieku nadal główną rolę może odgrywać klopidogrel.
Elinogrel
Elinogrel należy do grupy odwracalnych inhibitorów P2Y12, podawanych zarówno w postaci doustnej, jak i dożylnej. W badaniach I i II fazy wykazano, że elinogrel powoduje zahamowanie aktywności płytek wysokiego stopnia po pojedyńczej dawce doustnej lub dożylnej, natomiast wysoka rezydualna aktywność płytek na leczeniu klopidogrelem i ASA jest redukowana już po pojedyńczej dawce elinogrelu. W badaniu INNOVATE-PCI u chorych z PCI nieokreślanymi jako pilne, oceniającym bezpieczeństwo, farmakodynamikę i skuteczność elinogrelu, wykazano większą inhibicję płytek i brak wzrostu powikłań krwotocznych w 4-miesięcznej obserwacji, z wyjątkiem nieznacznie częstszych krwawień w miejscu dostępu naczyniowego (18). Brak dotychczas danych z dużych badań dotyczących zastosowania elinogrelu u pacjentów z ACS, ale obecność zarówno formy dożylnej, jak i doustnej oraz odwracalny charakter inhibicji płytek dają nadzieję na pozytywne rezultaty w grupach leczonych okołozabiegowo czy w razie braku możliwości doustnego przyjęcia leku.
Kangrelor
Kangrelor – dożylny inhibitor P2Y12 o szybkim efekcie i krótkim czasie półtrwania to przykład leku, który nie spełnił pokładanych w nim oczekiwań. W badaniu CHAMPION-PCI i CHAMPION-PLATFORM u pacjentów z ACS leczonych inwazyjnie w porównaniu z dawką nasycającą klopidogrelu 600 mg nie stwierdzono redukcji zgonu/zawału/powtórnej rewaskularyzacji w ciągu 48 h, zanotowano zwiększoną częstość powikłań krwotocznych (19). Wiąże się jednak pewne nadzieje, podobnie jak z elinogrelem, z zastosowaniem kangreloru w okresie okołooperacyjnym, bądź też u chorych, którzy mieliby otrzymać inhibitor P2Y12 dopiero po uzyskaniu obrazu angiograficznego.
Okno terapeutyczne inhibitorów P2Y12
Przykład kangreloru potwierdza, że nie zawsze wydawałoby się korzystna farmakodynamika idzie w parze z poprawą wyników klinicznych, i każe zadać pytanie, gdzie jest bezpieczna granica inhibicji płytek. Dotyczy to również prasugrelu, tikagreloru, i dużej dawki klopidogrelu. W pewnych grupach pacjentów powodują one częstsze występowanie powikłań krwotocznych. Chorzy ci charakteryzują się bardziej zaawansowanym wiekim, niższą masą ciała, wywiadem udaru/TIA czy zaawansowaną niewydolnością nerek. Nadal brak jednoznacznych danych dotyczących oceny agregacji. Nawet w przypadku stosunkowo długo obecnego na rynku klopidogrelu, trudno znaleźć jednoznaczne dowody na szkodliwość u pacjentów nadmiernie reagujących na inhibicję P2Y12. W jednej z większych analiz dotyczących tego problemu, w badaniu Sibbinga i wsp. (20), w grupie ponad 2500 pacjentów przed PCI wykazano, że oporność na klopidogrel związana jest z istotnie większą częstością zakrzepicy w stencie, zaś nadreaktywność z istotnie wyższą częstością powikłań krwotocznych. Nadreaktywność wykryto w grupie 38%, a hiporeaktywność u 17% pacjentów. Czy u nadreaktywnych pacjentów stosować mniejsze dawki tienopirydyn, nie stosować silniejszych inhibitorów P2Y12 – na te pytania nadal nie mamy odpowiedzi.
Inhibitory receptora PAR-1
Nową grupę leków przeciwpłytkowych podlegających w chwili obecnej intensywnym badaniom stanowią inhibitory płytkowego receptora PAR-1 – atopaxar i voropaxar, które hamują zależną od trombiny aktywację płytek.
W badaniu J-LANCELOT do standardowej terapii ASA i klopidogrel (95% pacjentów) u pacjentów z ACS dodawano atopaxar, nie uzyskując istotnej statystycznie redukcji poważnych zdarzeń sercowych ani wzrostu powikłań krwotocznych (21). Skuteczność voropaxaru w prewencji wtórnej incydentów sercowo-naczyniowych jest obecnie badana w dużym badaniu TRA2P, w którym obok chorych z chorobą naczyń obwodowych oraz po udarach, najliczniejszą grupę stanowią pacjenci po zawale serca, zaś w badaniu TRACER ocenia się dodanie voropaxaru do standardowej terapii w NSTEMI wysokiego ryzyka.
Inhibitory GPIIb/IIIa
Dokładne omówienie inhibitorów GPIIb/IIIa wykracza poza ramy niniejszego artykułu. Nie znaczy to, że optymalizacja leczenia inhibitorami GPIIb/IIIa ma proporcjonalnie mniejsze znaczenie. Inhibitory GPIIb/IIIa w postaci abciksimabu, tirofibanu i eptyfibatydu selektywnie blokując receptor GPIIb/IIIa, hamują przyłączanie fibrynogenu, który odpowiada za tworzenie mostków między płytkami. Pierwszym w klasie lekiem użytym w praktyce klinicznej był abciksimab – monoklonalne przeciwciało wiążące się nieodwracalnie z receptorem. Eptyfibatyd to małocząsteczkowy syntetyczny cykliczny heptapeptyd działający w sposób odwracalny, zaś tirofiban to odwracalny małocząsteczkowy inhibitor o budowie niepeptydowej.
U pacjentów ze STEMI, inhibitory GPIIb/IIIa zalecane są u chorych leczonych pierwotną angioplastyką, z zaleceniami klasy IIa dla abciksimabu, najszerzej przebadanego w tej grupie chorych (5). W stosunku do wytycznych STEMI w nowych wytycznych rewaskularyzacji eptyfibatyd przeszedł z klasy IIb do IIa, zaś tirofiban pozostał w klasie IIb (6). W ostatnim czasie pojawiła się metanaliza autorstwa de Luca i wsp., na podstawie której stwierdzono podobną efektywność i bezpieczeństwo stosowania abciksimabu i małocząsteczkowych inhibitorów GPIIb/IIIa u pacjentów ze STEMI (22). W chwili obecnej zaleca się podanie inhibitora GPIIb/IIIa tuż przed PCI, choć optymalne okno czasowe jest nadal analizowane. W badaniu On-TIME 2 potwierdzono korzyść wczesnego, przedszpitalnego podania tirofibanu w grupie pacjentów ze STEMI, szczególnie poddawanych pierwotnej PCI, również u tych, którzy otrzymali wcześnie wysoką dawkę nasycającą klopidogrelu. W obserwacji 30-dniowej (8,6% vs 5,8%, p=0,043), jak również w rocznym follow-up (5,8% vs 3,7%, p=0,078) zanotowano niższą częstość występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) w grupie tirofibanu, bez istotnych różnic w częstości poważnych krwawień (23). W badaniu ASSIST, oceniającym podanie eptyfibatydu przed angiografią u chorych ze STEMI, z objawami < 12 h, leczonych dawką nasycającą klopidogrelu 600 mg, kierowanych do pierwotnej PCI, nie stwierdzono istotnych różnic w złożonym punkcie końcowym (zgon/zawał/niedokrwienie) w obserwacji 30-dniowej, natomiast wzrost częstości krwawień w grupie eptyfibatydu (14,6% vs 22,4%, p=0,04) (24). W badaniu BRAVE-3 porównującym wpływ abciksimabu na wielkość obszaru zawału, nie stwierdzono różnic obszaru zawału w obserwacji 5-7-dniowej, zaś częstość występowania złożonego punktu końcowego (zgon/zawał/udar/konieczność pilnej rewaskularyzacji) nie różniła się istotnie między grupami w obserwacji 30-dniowej i rocznej (25). Brak korzyści z wczesnego podania abciksimabu potwierdzono w badaniu FINESSE, w którym nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości występowania złożonego punktu końcowego (zgon/migotanie komór/wstrząs kardiogenny/niewydolność serca) pomiędzy grupą, w której podawano abciksimab po randomizacji, a grupą, w której abciksimab podawano w czasie PCI. W grupie, w której abciksimab podawano upstream istotnie częściej występowały poważne i małe krwawienia (26). To tylko wybrane przykłady ostatnich badań dotyczących czasu zastosowania inhibitorów GPIIb/IIIa w grupie pacjentów ze STEMI, które nie dostarczają spójnych wniosków. Mimo, że część ekspertów stoi na stanowisku, że wszyscy pacjenci ze STEMI powinni otrzymać inhibitor GPIIb/IIIa przed koronarografią, w wytycznych rewaskularyzacji 2010 takie działanie jest przeciwwskazane – uzyskało poziom zaleceń IIIB (6).
Zgodnie z zaleceniami ACC/AHA i ESC małocząsteczkowe inhibitory GPIIb/IIIa tirofiban i eptyfibatyd są zaliczane do leków rekomendowanych jako uzupełnienie terapii doustnymi lekami przeciwpłytkowymi. Zaleca się stosowanie ich w początkowym okresie leczenia u chorych z NSTE-ACS umiarkowanego i wysokiego ryzyka (4). Szczególnie dotyczy to chorych, którzy mają podwyższone wartości troponin, obniżenie odcinka ST lub cukrzycę. Rekomendacje te wydano między innymi na podstawie badania PRISM-PLUS, w którym uzyskano redukcję złożonego punktu końcowego u chorych leczonych tirofibanem w obserwacji 7-dniowej (8,3% vs 4,9% p=0,006), jak i 30-dniowej, a także potwierdzono szczególną korzyść w grupach wysokiego ryzyka (27). Korzyści w tych grupach potwierdzono też w badaniu EARLY-ACS, chociaż porównanie eptyfibatydu podawanego przed koronarografią i po badaniu, wykazało brak korzyści stosowania wcześniejszego ( upstream) (28). Choć strategia podawania inhibitorów GPIIb/IIIa upstream łącznie z klopidogrelem może mieć znaczenie synergistyczne w redukcji powikłań sercowo-naczyniowych w grupie chorych z NSTE-ACS, to jednak w wytycznych rewaskularyzacji 2010, podobnie jak w grupie STEMI, jest przeciwwskazana – znalazła się w klasie III-B. W grupie chorych nieleczonych wcześniej inhibitorami GPIIb/IIIa, u których inhibitor GPIIb/IIIa zostaje zastosowany po koronarografii, najwyższą klasę zaleceń uzyskał abciksimab (I-A) (6).
Szeroko udokumentowana terapia inhibitorami GPIIb/IIIa u chorych z ACS, dostarcza wielu ciekawych danych dotyczących zarówno wyboru inhibitora, wpływu czasu podania na efekty kliniczne, mikrokrążenie czy strefę zawału. Zasygnalizowano jedynie problemy i możliwości optymalizacji terapii przeciwpłytkowej w tej grupie leków.
Podsumowanie
Optymalizacja terapii przeciwpłytkowej w ACS opierającej się na trzech filarach: ASA, inhibitorze P2Y12 i inhibitorze GPIIb/IIIa, zmierza od zasady „one size fits all”, w kierunku terapii celowanej. Zachowanie równowagi pomiędzy skutecznością a bezpieczeństwem może być wspomagane nie tylko na podstawie danych klinicznych, ale też testów genetycznych i przyłóżkowej oceny aktywności płytek. Przy stosowaniu nowych silniejszych inhibitorów płytek należy pamiętać, że istnieją grupy pacjentów, w których wzrost ryzyka powikłań krwotocznych niweluje korzyści tej terapii. Najbliższe lata pokażą, jak daleko jeszcze można przesunąć granicę redukcji powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych w leczeniu ACS.
Piśmiennictwo
1. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al.: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001; 345: 494-502.
2. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM et al.: Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; 352: 1179-89.
3. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP et al.: Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomized placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: 1607-21.
4. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 13: 1598-660.
5. Van der Werf F, Bax J, Betrin A et al.: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2008; 29: 2909-45.
6. Wijns W, Kolh P, Danchin N et al.: Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010; 31: 2501-55
7. Gurbel PA, Tantry US: Drug insight: clopidogrel nonresponsiveness. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 3: 387-95.
8. Kuliczkowski W, Witkowski A, Watała C et al.: Interindividual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009; 4: 426-35.
9. Montalescot G, Sideris G, Meuleman C et al.: A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 931-38.
10. Bonello L, Armero S, Mokhtar AO et al.: Clopidogrel Loading Dose Adjustment According to Platelet Reactivity Monitoring in Patients Carrying the 2C19 Loss of Function Polymorphism. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1630-36.
11. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW et al.: Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2010; 363: 930-42.
12. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al.: Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001-115.
13. Angiolillo DJ, Saucedo JF, DeRaad R et al.: Increased platelet inhibition after switching from maintenance clopidogrel to prasugrel in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1017-23.
14. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K et al.: Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease. The ONSET/OFFSET study. Circulation 2009; 120: 2577-85.
15. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K et al.: Response to Ticagrelor in Clopidogrel Nonresponders and Responders and Effect of Switching Therapies: The RESPOND Study. Circulation 2010; 121: 1188-99.
16. Wallentin L, Becker RC, Budaj A et al.: Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045-1057.
17. Biondi-Zoccai G, Lotrionte M, Agostoni P et al.: Adjusted indirect comparison metanalysis of prasugrel versus ticagrelor for patients with acute coronary syndromes. Int J Cardiol 2010 in press.
18. Rao S for the INNOVATE PCI investigators. A randomized, double-blind, active controlled trial to evaluate intravenous and oral PRT060128 (elinogrel), a selective and reversible P2Y12 receptor inhibitor vs clopidogrel as a novel antiplatelet therapy in patients undergoing nonurgent percutaneous coronary interventions. ESC 2010 Congress; 2010; Stockholm, Sweden.
19. Harrington RA, Stone GW, McNulty S et al.: Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI. N Engl J Med 2009; 361: 2318-29.
20. Sibbing D, Steinhubl SR, Schulz S et al.: Platelet aggregation and its association with stent thrombosis and bleeding in clopidogrel-treated patients: Initial evidence of a therapeutic window. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 317-20.
21. Goto S, Ogawa H, Takeuchi M et al.: Double-blind, placebo-controlled Phase II studies of the protease-activated receptor 1 antagonist E5555 (atopaxar) in Japanese patients with acute coronary syndrome or high risk coronary artery disease. Eur Heart J 2010; 31: 2601-13.
22. De Luca G, Navarese E, Marino P et al.: Risk profile and benefits from Gp IIb-IIIa inhibitors among patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty: a meta-regression analysis of randomized trials. Eur Heart J 2009; 30: 2705-13.
23. Van't Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T et al.: Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008; 372: 537-46.
24. Le May MR, Wells GA, Glover CA et al.: Primary percutaneous coronary angioplasty with and without eptifibatide in ST-segment elevation myocardial infarction: a safety and efficacy study of integrilin-facilitated versus primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction (ASSIST). Circ Cardiovasc Interv 2009; 2: 330-38.
25. Mehilli J, Kastrati A, Schulz S et al.: Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation-3 (BRAVE-3) Study Investigators. Abciximab in patients with acute ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention after clopidogrel loading: a randomized double-blind trial. Circulation 2009; 119: 1933-40.
26. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA et al.: Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358: 2205.
27. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. N Engl J Med 1998; 338: 1488-97.
28. Giugliano RP, White JA, Bode C et al.: the EARLY ACS Investigators. Early versus Delayed, Provisional Eptifibatide in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009; 360: 2176-90.
otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Bogumił Ramotowski
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: bram@onet.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 12/2010: