Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 948-952
*Paweł Lewandowski, Paweł Maciejewski
Powikłania naczyniowe po zabiegach kardiologii interwencyjnej – diagnostyka i postępowanie
Vascular complications after cardiac invasive procedures – diagnosis and management
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Nakłucie tętnicy związane jest z ryzykiem krwawienia i powikłań miejscowych, dlatego zabieg ten może być wykonywany tylko przez lekarzy. Powikłania naczyniowe są istotnym problemem współczesnej kardiologii inwazyjnej. Większość powikłań związanych jest z obecnością krwawień, co jak wiadomo niekorzystnie wpływa na przebieg choroby i proces leczenia. W artykule zawarto informacje o rodzajach powikłań po zabiegach kardiologicznych. Omówiono najczęstsze przyczyny ich powstawania. Skupiono się w nim na diagnostyce oraz leczeniu tętniaków rzekomych (TR), przetok tętniczo-żylnych, krwiaków. Omówiono korzyści wynikające ze stosowania przezskórnej metody zamykania tętniaków rzekomych przy pomocy trombiny podawanej pod kontrolą USG do jamy TR. Wiele miejsca poświęcono najniebezpieczniejszemu powikłaniu, jakim jest krwawienie zaotrzewnowe. W drugiej części omówiono zagadnienia związane z dojściem promieniowym stosowanym w kardiologicznych zabiegach przezskórnych. Pokazano korzyści wynikające ze stosowania dojścia promieniowego w odniesieniu do lekarza wykonującego zabiegi inwazyjne oraz dla pacjentów. Omówione zostały również zagadnienia związane z prawidłową kwalifikacją do zabiegów z tego dojścia i powikłaniami.
Summary
Arterial puncture is related with the risk of bleeding and site complications. Therefore this procedure should be performed by physicians. Vascular complications present an important problem in contemporary invasive cardiology. Most of vascular complications are related to bleedings with their negative prognostic implications. The aim of this article is to discuss complications after cardiac invasive procedures (PCI, angiography, ablation). It contains description of diagnosis and treatment of pseudoaneurysms, hematomas, arteriovenous fistulas and retroperitoneal bleedings. The benefits of percutaneous treatment of pseudoaneurysms using ultrasound guided thrombin injection into cavity of pseudoaneurysms are also discussed in this article. The most dangerous complication, such a retroperitoneal bleeding, is described as well. Our paper is also focused on positive and negative aspects of radial access in cardiac percutaneous procedures.
Nakłucie tętnicy związane jest z ryzykiem krwawienia i powikłań miejscowych, dlatego zabieg ten może być wykonywany tylko przez lekarzy. Pobranie krwi tętniczej w celu oznaczenia gazometrii jest opisywane w podręcznikach zabiegów medycznych. A co się stanie jeśli do tętnicy wprowadzimy nie tylko igłę o średnicy > 1 mm, ale urządzenia, których średnica przekracza kilka milimetrów, jak to ma miejsce w przypadku procedur kardiologii inwazyjnej? Dlatego od lat 70-tych nierozerwalnie z interwencjami w pracowniach hemodynamicznych związane są powikłania naczyniowe pod postacią tętniaków rzekomych (TR), podbiegnięć krwawych, krwawień zaotrzewnowych i przetok tętniczo-żylnych.
W 2001 r. w Klinice Kardiologii CMKP w Szpitalu Grochowskim w Warszawie rozpoczęliśmy diagnostykę i leczenie inwazyjne choroby wieńcowej. Zabiegi wykonywaliśmy wówczas głównie z dostępu udowego. Sporadycznie sięgaliśmy do tętnicy promieniowej. Wykonując klika tysięcy procedur rocznie, nie mogliśmy uniknąć powikłań w postaci tętniaków rzekomych, podbiegnięć krwawych, krwawień zaotrzewnowych i przetok tętniczo-żylnych.
Częstość powikłań, jakimi są TR, występujące po kaniulacji tętnic, ocenia się w rejestrach na 1,2-7,7% (1, 2).
Tętniak rzekomy jest patologicznym połączeniem tętnicy z jamą w obrębie tkanek miękkich z obecnością przepływu krwi z tętnicy do jamy TR i z powrotem do tętnicy (ryc. 1, 2). Częstość rozpoznawania jatrogennych TR (JTR) zależy od stosowanej metody diagnostycznej. Czułość metody ultrasonograficznej w rozpoznawaniu JTR jest blisko siedmiokrotnie wyższa od oceny opartej na badaniu klinicznym. Istnieją czynniki predysponujące do występowania miejscowych powikłań, w tym JTR, po zabiegach angiograficznych. Należą do nich:
– starszy wiek,
– płeć żeńska,
– nadciśnienie tętnicze,
– stosowanie heparyny w trakcie i po zabiegu,
– stosowanie przed zabiegiem pochodnych tienopirydyny,
– stosowanie dużych koszulek naczyniowych (>7 F),
– nakłucie tylnej ściany tętnicy udowej wspólnej,
– nakłucie tętnicy udowej głębokiej,
– nieprawidłowo założony po zabiegu ucisk,
– głębokość położenia tętnicy udowej (2, 3).
Ryc. 1. Tętniak rzekomy w badaniu dopplerowskim znakowanym kolorem.
Ryc. 2. Prawa okolica pachwinowa chorego po zabiegu PCI, u którego stwierdzono jatrogenny tętniak rzekomy oraz podbiegnięcie krwawe.
W okresie 3 lat, tj. do końca 2004 roku, wszystkie przypadki TR były objęte rejestrem. W latach 2001-2004 rozpoznano 49 TR i 3 przypadki przetok tętniczo-żylnych. Standardowym postępowaniem było leczenie chirurgiczne lub zastosowanie metody przedłużonego ucisku. Dane uzyskane retrospektywnie z historii chorób osób poddawanych tym zabiegom wskazują na wysoką, 100% skuteczność leczenia. Niemniej jednak odsetek pojawiających się powikłań miejscowych (krwiak, infekcje) był wysoki i wynosił 26%. Powikłania ogólne (niedokrwistość wymagająca przetoczenia masy erytrocytarnej, biegunka po antybiotykoterapii, niewydolność nerek) wystąpiły łącznie u 13 chorych (26%). Spośród 43 osób operowanych z powodu JTR u 20 (40%) wystąpiły 1, 2 lub 3 wymienione powyżej powikłania (tab. 1).
Tabela 1. Częstość powikłań po leczeniu chirurgicznym JTR.
Rodzaj powikłaniaLiczba chorych
Infekcja miejscowa5 (11%)
Niedokrwistość9 (20%)
Biegunki3 (6%)
Krwiak w miejscu zabiegu7 (16%)
Ostra niewydolność nerek1 (2%)
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit1 (2%)
Od 2004 roku w Klinice wdrożyliśmy do terapii metodę przezskórnej iniekcji trombiny (ryc. 3, 4) do światła TR pod kontrolą ultrasonografii (PLTR) oraz metodę uciskową sondą ultrasono-graficzną jako rutynowe postępowanie terapeutyczne. W latach 2004-2009 r. wykonano 167 zabiegów PLTR oraz 3 zabiegi zamknięcia TR metodą uciskową. W dwóch przypadkach terapia PLTR nie była skuteczna. Odsetek powikłań miejscowych wynosił 1%, a ogólnych 0%. Skuteczność wynosiła 99%. Dzięki zastosowaniu tej bezpiecznej i prostej metody leczenia JTR, jaką jest PLTR, uzyskaliśmy:
– możliwość leczenia w warunkach naszego oddziału bez konieczności przenoszenia chorego do innego oddziału, a przede wszystkim uniknięcie leczenia chirurgicznego i jego następstw,
– skrócenie czasu od zabiegu do uruchomienia chorego z 4-6 dni (metoda chirurgiczna) do 2 godzin oraz skrócenie czasu hospitalizacji ze średnio 30 do 12 dni,
– możliwość zaoferowania naszym pacjentom małoinwazyjnej, prawie bezbolesnej i bezpiecznej terapii JTR.
Ryc. 3. Schemat zabiegu przezskórnego leczenia tętniaka rzekomego. Po wprowadzeniu igły do jamy jatrogennego tętniaka rzekomego pod kontrolą USG podany zostaje roztwór trombiny TR – tętniak rzekomy.
Ryc. 4. Stabilna skrzeplina wypełniająca jamę jatrogennego tętniaka rzekomego (JTR), powstała 2 sekundy po iniekcji trombiny. Brak napływu krwi do JTR w badaniu doplerowskim znakowanym kolorem. Zabieg skuteczny.
Od początku istnienia Pracowni Hemodynamiki w Klinice Kardiologii CMKP zajmujemy się inwazyjnym leczeniem ostrych zespołów wieńcowych. Wiąże się to z koniecznością stosowania intensywnego leczenia przeciwkrzepliwego, przeciwpłytkowego doustnego, jak i dożylnego. Tym bardziej niemożliwe jest uniknięcie powikłań pod postacią krwiaków miejscowych okolicy udowej, krwawień z miejsca wkłucia oraz krwawień zaotrzewnowych. Wiedza o możliwości wystąpienia powikłań i wczesna diagnostyka pozwalają na szybką interwencję terapeutyczną tak, aby uniknąć wystąpienia niekorzystnych implikacji klinicznych. Jak wiadomo wystąpienie poważnych krwawień wiąże się ze wzrostem ryzyka zgonu.
Do niedawna głównym dostępem naczyniowym przy zabiegach inwazyjnych w trybie pilnym, jak i planowym była tętnica udowa. Tak jak większość pracowni hemodynamicznych stosowaliśmy ten dostęp z uwagi na łatwość w kaniulacji, brak trudności w przeprowadzaniu cewników i manewrowaniu nimi. Mimo wielu zalet, nakłucie tętnicy udowej wspólnej ma również wiele wad. Największa związana jest z trudnością uzyskania pełnej hemostazy. Dotyczy to szczególnie przypadków nakłucia tylnej ściany tętnicy, nakłucia tętnicy udowej głębokiej lub powierzchownej. Obecność pełnej hemostazy zależy również od głębokości położenia nakłuwanej tętnicy, obecności zwapnień w ścianach naczynia, warunków anatomicznych (otyłość).
Podbiegnięcie krwawe (krwiak) jest najczęstszym powikłaniem po kaniulacji tętnicy udowej (ryc. 2). Częstość występowania waha się pomiędzy 15-20% (4). W przestrzeni międzypowięziowej uda może zgromadzić się znaczna ilość krwi, nawet ponad 1000 ml. Ocena kliniczna wielkości krwiaka wnosi wiele informacji. Krwiaki powierzchowne charakteryzują się niewielką bolesnością, skóra nad nimi jest zmieniona, obwód uda w stosunku do przeciwległej strony niezmieniony, tkanka podskórna i mięśniowa miękka w dotyku. W przypadku dużych krwiaków (penetrujących w głąb tkanek) występuje znacznego stopnia bolesność przy palpacji, skóra jest napięta, błyszcząca, ze zwiększonym uciepleniem, obwód uda zwiększony w stosunku do przeciwległej strony. W przeprowadzonym wieloośrodkowym badaniu przez Yatsakra i wsp., wynaczynienie znacznej ilości krwi do tkanek po punkcji tętnicy udowej wymagające przetaczania koncentratu krwinek czerwonych, okazało się niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w czasie hospitalizacji, a także w obserwacji odległej (5). Leczenie w przypadku wystąpienia krwiaka powierzchownego jest postępowanie zachowawcze (stosowanie maści z heparyną, okładów z lodu). W przypadkach krwiaków ze znaczną ilością wynaczynionej krwi wymaga się kontroli morfologii, oceny ultrasonograficznej, obserwacji klinicznej pod kątem rozwoju ropnia okolicy udowej oraz ubytkowych objawów neurologicznych. W przypadkach uzasadnionych (ropień, ucisk na przebiegające nerwy i naczynia) wskazana jest interwencja chirurgiczna a w przypadku znacznej anemizacji transfuzja krwi.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Katzenschlager R, Ugurluoglu A, Ahmadi A et al.: Incidences of pseudoaneurysm after angiography. Radiology 1995; 195: 463-6.
2. Morgan R, Belli AM et al.: Current Treatment Methods for Postcatheterization Pseudoaneurysms. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 697-710.
3. Waksman R, King SB 3rd, Douglas JS et al.: Predictors of groin complications after balloon and new-device coronary intervention. Am J Cardiol 1995; 75: 886-9.
4. Kośmider M et al.: Koronarografia i koronoplastyka z dostępu przez tętnicę promieniową. [W:] Andrysiewicz K, editor. Kwalifikacja pacjenta do zabiegu z wykorzystaniem tętnicy promieniowej. 1st ed. Poznań: Termedia 2009; p. 7-21.
5. Yatskar L, Selzer F, Feit F et al.: Access site hematoma requiring blood transfusion predicts mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention: data from the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69: 961-6.
6. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG et al.: Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004; 21; 44: 349-56.
7. Li YZ, Zhou YJ, Zhao YX et al.: Safety and efficacy of transulnar approach for coronary angiography and intervention. Chin Med J (Engl) 2010; 123: 1774-9.
otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Paweł Lewandowski
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: levis@vita-medica.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 12/2010: