Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002, s. 285-289
Ewa Raniszewska, Maria Referowska, Katarzyna Zawadzka-Kaczmarek
Urazy u pacjentów geriatrycznych
Geriatric trauma patients
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof;
p. o. kierownika: – dr n. med. E. Raniszewska – AM w Gdańsku
Słowa kluczowe: urazy, wiek podeszły.
Key words: trauma, elderly.
Tendencja do starzenia się społeczeństw, szczególnie zaznaczona w krajach cywilizowanych, dostarcza wielu nowych problemów medycznych i socjo-ekonomicznych. Jak wykazują badania, w USA ludzie powyżej 65 r. życia stanowią aktualnie 12,5% całej populacji a w 2020 r. oczekuje się wzrostu nawet do 20% [1,2,3]. W Niemczech w 1996 r. ludzi powyżej 60 r. życia było 21% zaś w 2030 r. będzie ich prawdopodobnie 38-44% [4]. W Polsce również obserwuje się stały wzrost długości życia: o ile w 1963 r. ludzi powyżej 65 r. życia było 6,4% to w 1993 r. było ich już 10,6% [5].
Jako umowny początek starości przyjmuje się wiek 60-65 lat [1,2,6]. Szybkość starzenia się organizmu jest cechą bardzo indywidualną i nie zawsze wiek metrykalny odpowiada wiekowi biologicznemu. Wzrostowi długości życia towarzyszy obecnie lepsza niż dawniej jego jakość, wyrażająca się m. in. aktywniejszym trybem życia, nie zawsze dostosowanym do możliwości fizycznych danej osoby. Zmiany stylu życia, skutki procesu starzenia oraz choroby współistniejące są głównymi przyczynami zwiększonej podatności na urazy [1,7].
U osób starszych przeważają urazy tępe będące następstwem upadków, wypadków komunikacyjnych, potrąceń, pobić. Urazy przenikające występują w niewielkim procencie przypadków choć ostatnio odnotowuje się zwiększoną liczbę np. ran postrzałowych lub zadanych ostrym narzędziem itp. [1,2,3,4,7].
Zwiększona skłonność do upadków jest spowodowana wieloma czynnikami, jak osłabienie sprawności ruchowej, intelektualnej (pamięć, koordynacja, ocena ryzyka) i narządów zmysłów (wzrok, słuch, równowaga). Upadki mogą być także spowodowane nagłym wystąpieniem pewnych objawów chorób przewlekłych, jak np. wahania ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca, napady duszności, zawroty głowy, lub działaniem przyjmowanych przez chorych różnorodnych leków, jak leki uspokajające i nasenne, przeciwdepresyjne, przeciwnadciśnieniowe, nitraty i inne [1,2,5]. Ryzyko upadków u osób starszych zwiększają także niedogodne warunki środowiskowe, zarówno w domu jak i na ulicy (nierówności terenu, krawężniki, złe oświetlenie). Upadki prowadzą przede wszystkim do złamań, które najczęściej dotyczą biodra, kręgosłupa, żeber, kończyn jak też urazów głowy i obrażeń powłok [2,3,4,5].
Wypadki komunikacyjne stanowią drugą co do częstości przyczynę urazów u osób starszych. Do kategorii ofiar wypadków drogowych zalicza się nie tylko kierowców i pasażerów pojazdów ale także innych użytkowników dróg, jak piesi, rowerzyści i inni. Panuje powszechne przekonanie, że kierowców w podeszłym wieku, uczestniczących w ruchu drogowym, jest proporcjonalnie mniej a zawinione przez nich wypadki spowodowane są raczej nieuwagą czy mniej sprawnym wzrokiem i słuchem nie zaś brawurową jazdą [1,2]. Znacznie częściej osoby starsze uczestniczą w wypadkach drogowych jako piesi. Urazy u starszych rowerzystów były spowodowane częściej upadkiem z roweru niż kolizją z innym pojazdem. Oprócz upadków i wypadków komunikacyjnych częstą przyczyną urazów u osób starszych są oparzenia. Rokowanie zależy od rozległości i głębokości oparzenia, współistnienia oparzenia dróg oddechowych i jest na ogół gorsze niż u ludzi młodych, prowadząc też do większej śmiertelności. Stwierdzono, że nawet przy niezbyt rozległych oparzeniach (15% lub mniej) u osób starszych częściej dochodzi do powikłań takich jak wstrząs, niewydolność nerek, zakażenie [1,2].
Patofizjologia procesu starzenia
W miarę starzenia się organizmu wydolność poszczególnych narządów oraz ich rezerwy czynnościowe ulegają stopniowemu ograniczeniu. Niekorzystne skutki tych zmian uwidaczniają się dopiero w momencie zwiększonych potrzeb organizmu jak np. w stresie związanym z urazem. W odpowiedzi ustroju na uraz największe znaczenie ma zmniejszenie rezerw sercowych, oddechowych, filtracji kłębkowej, aktywności enzymatycznej wątroby jak też zmniejszenie ogólnej odporności organizmu [1,2,6,7].
Najwięcej zmian wynikających z procesu starzenia dotyczy układu sercowo-naczyniowego. Komórki mięśnia serca z wiekiem ulegają degeneracji tłuszczowej a sam mięsień i jego zastawki sztywnieją i tracą elastyczność. Objętość wyrzutowa spada średnio o 0,7 % na rok a rzut serca o 1% rocznie poczynając od 20 r. życia [2]. Wskutek osłabienia reakcji receptorów beta-adrenergicznych dochodzi do spadku kurczliwości mięśnia serca i częstości jego skurczów. Wydolność pompy sercowej jest gorsza i może okazać się niedostateczna do utrzymania odpowiedniego ciśnienia, przepływu krwi i dostarczania tlenu do tkanek ważnych dla życia narządów. Wzrost oporu obwodowego, zależny od zmian miażdżycowych i sztywności naczyń krwionośnych również może pogarszać perfuzję obwodową. Obniża się zdolność do wysiłku.
Zmiany w układzie oddechowym polegają głównie na postępującej utracie rezerw czynnościowych. Z wiekiem słabnie siła mięśni oddechowych, ściana klatki piersiowej staje się sztywna i mniej podatna, a utrata sprężystości tkanki płucnej prowadzi do wzrostu liczby zapadających się drobnych oskrzelików, zwiększenia fizjologicznej przestrzeni martwej kosztem powierzchni oddechowej. Zmniejsza się pojemność dyfuzyjna. Wzrasta objętość oddechowa (TV) aby zachować wentylację pęcherzykową na stałym poziomie. Wzrasta też czynnościowa pojemność zalegająca (FRC). Wszystko to może prowadzić do zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji, wzrostu pęcherzykowo-tętniczej różnicy tlenowej i spadku PaO2. Zmniejszona reakcja układu oddechowego na hipoksję i hiperkapnię powoduje mniejsze możliwości kompensacji w stanie ostrego niedotlenienia [1,2,3].
Przejawem starzenia się układu krwiotwórczego jest stopniowo zmniejszająca się rezerwa czynnościowa szpiku kostnego, co ogranicza zdolność kompensacyjną układu w nagłych wypadkach, np. ostrego krwawienia. Ostra niedokrwistość ze spadkiem ciśnienia tętniczego powoduje wzrost oporu obwodowego, co pogarsza warunki pracy i wydolność pompy sercowej oraz możliwości dostarczania tlenu do tkanek. Dlatego u osób starszych istnieją wskazania nie tylko do jak najszybszego wypełnienia łożyska naczyniowego ale i do uzupełnienia niedoborów elementów morfotycznych tak aby stężenie hemoglobiny utrzymać na poziomie nie mniejszym niż 10 g% (6,2 mmol l -1).
Upośledzenie funkcji nerek związane z wiekiem zależy od postępujących zmian zanikowych warstwy korowej, spadku ilości kłębuszków i całych nefronów. Ubytek masy nerki sięga 30% a przepływ nerkowy spada o 50% w 8 dekadzie życia. Następstwem tego jest spadek przesączania kłębkowego, resorbcji i sekrecji cewkowej. Obniża się zdolność zagęszczania moczu. Może to powodować gorszą sprawność odpowiedzi ustroju na gwałtowne zachwianie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej [1,2].
Z wiekiem obserwuje się też obniżenie odporności organizmu ze zwiększoną podatnością na zakażenia. Główne zmiany polegają na spadku aktywności komórek T objawiajacym się osłabieniem ich zdolności różnicowania i proliferacji jak też zmniejszeniem produkcji interleukiny-2 [2].
W mózgu wraz z wiekiem zachodzą zarówno zmiany strukturalne jak i czynnościowe. Zmniejszenie masy mózgu (o 7% w wieku 80 lat) [1,2] spowodowane spadkiem liczby neuronów prowadzi do zwiększenia przestrzeni śródczaszkowej. Taka „pusta” przestrzeń stwarza możliwość większego zakresu ruchu struktur śródczaszkowych np. przy ich gwałtownym przemieszczeniu i może prowadzić do rozciągania lub uszkodzenia naczyń krwionośnych i krwawienia. Ponadto w takiej przestrzeni może zgromadzić się nawet znaczna objętość krwi zanim wystąpią wyraźne objawy kliniczne. Usprawiedliwia to szerokie wskazania do wczesnego wykonywania tomografii komputerowej u chorych z urazem czaszki w podeszłym wieku [2,8,9]. Przepływ mózgowy obniża się o 20% ale metabolizm mózgowy i utylizacja glukozy są zachowane. Zaznaczają się też procesy zwyrodnieniowe neuronów, tworzenie złogów amyloidowych, co w zależności od lokalizacji może zaburzać pamięć i procesy poznawcze. Informacje docierające do mózgu mogą ulegać zniekształceniu i osłabieniu, np. wrażliwość na temperaturę czy bodziec bólowy. Reakcje na bodźce są wydłużone i mniej precyzyjne. Upośledzenie funkcji narządów zmysłów dotyczy przede wszystkim wzroku i słuchu. Niedowidzenie starcze spowodowane często zaćmą, ograniczeniem pola widzenia, osłabieniem ostrości wzroku i postępująca utrata słuchu także utrudnia kontakt ze światem zewnętrznym [1,2].
Opieka przedszpitalna
Postępowanie z chorym urazowym w podeszłym wieku wymaga szczególnego wielospecjalistycznego podejścia w oparciu o podstawową zasadę medyczną, która mówi, że ludzie starsi wymagają tego samego sposobu leczenia co ludzie młodsi, nie dyskryminując nikogo z powodu wieku, niezależnie od kosztów i ciężkości choroby [1,2]. Tak więc również w urazach u osób starszych postępowanie nie powinno się różnić od powszechnie przyjętych zasad działania w poszczególnych etapach łańcucha przeżycia, które są zawarte w pojęciu tzw. „złotej godziny” [8,9,10]. Obejmuje ono następujące etapy: oczekiwanie na pomoc, działania na miejscu zdarzenia i w czasie transportu, postępowanie w izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym oraz definitywne leczenie we właściwym oddziale szpitalnym. Duże znaczenie rokownicze ma czas oczekiwania na pomoc oraz sposób postępowania zespołu ratowniczego na miejscu zdarzenia. W polskich realiach niestety, nie można liczyć na skuteczną pomoc przypadkowych świadków zdarzenia w bezpośrednim okresie po wypadku [11]. Dlatego tak wielkie znaczenie ma skrócenie czasu oczekiwania na pomoc. O ile pośpiech na etapie dojazdu karetki pogotowia do pacjenta jest całkowicie uzasadniony, to podobny pośpiech nie może usprawiedliwiać zaniechania koniecznych czynności na miejscu zdarzenia takich, jak wstępna ocena stanu pacjenta i podstawowe zabiegi ratownicze, jak resuscytacja, opanowanie krwawienia i wstępne zaopatrzenie obrażeń [9,10,11]. Popularna w przeszłości tendencja do jak najszybszego transportu chorego z miejsca zdarzenia do szpitala (scoop & run) ustąpiła miejsca zasadzie jak najwcześniejszego podejmowania szeroko rozumianej resuscytacji już na etapie pomocy przedszpitalnej (stay & play). Nie jest to, jak chcą niektórzy, stratą czasu ale wręcz jego zyskaniem ponieważ wcześniej można rozpocząć działania zapobiegające pogłębianiu się skutków urazu jak wstrząs, narastające niedotlenienie, hipotermia [9,10,12,15]. Postępowanie takie ma szczególne uzasadnienie u osób starszych, u których szybko wyczerpują się rezerwy czynnościowe.
Wstępna ocena poszkodowanego na miejscu zdarzenia dotyczy w pierwszej kolejności stanu układu oddechowego (drożność dróg oddechowych, obecność oddechu i jego wydolność), układu krążenia (obecność akcji serca, wydolność krążenia) oraz stanu świadomości, jak też wykrycia obrażeń i/lub innych przyczyn zagrożenia życia. Zasady postępowania zgodne z wytycznymi ATLS (Advanced Trauma Life Support) opierają się na znanym algorytmie tzw. „alfabetu ratowniczego” ABCDEF [8,9,10]:
– A – airway: w pojęciu tym mieści się skuteczne zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego;
– B – breathing: to pojęcie obejmuje zabezpieczenie skutecznej wentylacji przez oddech zastępczy, podanie tlenu, odbarczenie odmy prężnej, zaopatrzenie obrażeń klatki piersiowej, odessanie wydzieliny;
– C – circulation: pojęcie to dotyczy zabezpieczenia dostatecznej perfuzji tkankowej przez masaż serca, zatamowanie krwotoku zewnętrznego, uzupełnianie objętości krwi krążącej, odbarczenie tamponady serca, zwalczanie skutków hipotermii i ewentualne podanie leków;
– D – disability (neurologic): pod tym pojęciem rozumiana jest ocena funkcji ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego ze szczególnym uwzględnieniem stanu świadomości i objawów ze strony rdzenia kręgowego. Zaburzenia świadomości mogą być następstwem uszkodzenia OUN, niedotlenienia, wstrząsu a u osób starszych także istniejących uprzednio zmian organicznych, jak stany poudarowe, zmniejszenie przepływu w tętnicach szyjnych, choroba Alzheimera, niedosłuch;
– E – exposure, examination: w tym pojęciu mieści się szczegółowe badanie mające na celu wykrycie obrażeń zewnętrznych lub wewnętrznych, które wymaga ekspozycji poszczególnych okolic ciała. Jednak na miejscu zdarzenia muszą być zachowane rozsądne granice rozbierania chorego z uwagi na warunki klimatyczne, czas itp. Stwierdzone obrażenia powinny być natychmiast zaopatrzone np. opatrunkami, uciskiem, unieruchomieniem, jak również powinny być podjęte działania zmierzające do ochrony przed utratą ciepła;
– F – fractures: prawidłowe unieruchomienie powinno obejmować nie tylko wszystkie stwierdzone złamania i zwichnięcia ale też okolice, które są jedynie podejrzane ze względu na charakter urazu lub dolegliwości pacjenta, szczególnie w obrębie kręgosłupa czy miednicy. Założenie unieruchomienia u osób starszych wymaga szczególnej uwagi, ponieważ łatwo dojść u nich może do zmian niedokrwiennych z ucisku lub odleżyn na skutek osłabionego czucia bólu, ścieńczenia skóry i zmian zniekształcających w obrębie szkieletu. Przed założeniem unieruchomienia należy podać choremu środki przeciwbólowe, sprawdzić stan ukrwienia i unerwienia uszkodzonej kończyny [1,2,10].
Wyżej wspomniane procedury w zasadzie wyczerpują możliwości świadczeń udzielanych na miejscu zdarzenia przez przeciętnie wyposażone zespoły ratownicze. Podczas transportu rozpoczęte czynności ratownicze należy uzupełnić dalszymi działaniami, zgodnie z algorytmem:
– M – monitoring, czyli stałą obserwację ważnych parametrów życiowych jak tętno, EKG, ciśnienie tętnicze, oddech, oksygenacja, stan przytomności;
– N – nursing, czyli pielęgnację w czasie transportu, która polega na zapewnieniu choremu wygodnego i bezpiecznego ułożenia, ogrzania, zabezpieczenia wkłuć dożylnych, opatrunków, unieruchomień;
– O – oxygenation, czyli kontynuacją tlenoterapii i mechanicznej wentylacji;
– P-R – pain relief, czyli skuteczne zabezpieczenie przeciwbólowe często z użyciem opioidów stosowanych dożylnie [10];
– S – sedation, czyli szeroko pojęte uspokojenie pacjenta zarówno psychiczne przez żywy kontakt słowny, udzielanie niezbędnych informacji i wyjaśnień, jak też w miarę potrzeby podanie środków farmakologicznych;
– T – transportation, czyli sposób przewożenia pacjenta ma również znaczenie rotownicze. Środek transportu powinien być bezpieczny a sama jazda ostrożna i płynna, dostosowana do lokalnej sytuacji na drodze. Jazda z dużą prędkością „na sygnale” nie powinna być praktyką rutynową, bowiem sama w sobie może stanowić zagrożenie. W wielu stanach klinicznych jak np. urazy czaszkowo-mózgowe czy mnogie złamania itp. jest wręcz przeciwwskazana a u pacjentów przytomnych bywa źródłem dodatkowego stresu. Jedynym usprawiedliwieniem dla szybkiego transportu jest nie dający się opanować krwotok lub narastająca niewydolność oddechowa. Istotne znaczenie natomiast ma wybór odpowiedniego (merytorycznie) szpitala, uprzedzenie go o wiezionym ciężkim przypadku jak również przekazanie ekipie przejmującej chorego w szpitalu wszelkich istotnych informacji o pacjencie [9,10,11].
Pacjent w szpitalnym oddziale ratunkowym
Izba przyjęć szpitala lub Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR) jest miejscem pierwszego kontaktu poszkodowanego ze szpitalem. Po dokonaniu oceny wstępnej, w zależności od tego co zostało zrobione przed przyjęciem chorego do SOR, dalsze działania obejmują kontynuowanie, uzupełnienie lub rozpoczęcie czynności z zakresu szeroko pojętej resuscytacji, zebranie wywiadu, przeprowadzenie badań dodatkowych i rozpoczęcie ukierunkowanego leczenia, w którym jak najwcześniej powinno się znaleźć zwalczanie bólu, tlenoterapia i zapobieganie hipotermii. Badanie wstępne u osób starszych należy przeprowadzić szczególnie starannie pamiętając o zmianach patofizjologicznych wieku podeszłego. Poszukiwanie istniejących obrażeń opiera się na metodzie wykluczania ewentualnych zmian w poszczególnych narządach [9,15]. Do tego celu chory musi być całkowicie rozebrany. Badanie obejmuje też ocenę podstawowych parametrów życiowych, ciepłoty głębokiej oraz stanu przytomności wg skali GCS. Stałe ich monitorowanie jak też powtarzanie badania fizykalnego pozwala ocenić dynamikę zmian i uniknąć przeoczenia pogorszenia się stanu chorego. Jak najszybsze zebranie szczegółowego wywiadu ma duże znaczenie, choć uzyskanie go od starszego pacjenta może nastręczać pewne trudności. Udzielane informacje mogą być mało precyzyjne, niejasne i mylące a nawet zatajane. Dlatego bardzo ważne jest uzupełnienie wywiadu od rodziny lub otoczenia a także od zespołu karetki pogotowia np. co do ewentualnych przyczyn i mechanizmu urazu, ułożenia chorego i stanu świadomości bezpośrednio po urazie jak też odnośnie działań podejmowanych w okresie przedszpitalnym.
Zakres badań dodatkowych powinien być ustalany indywidualnie choć w SOR powinny obowiązywać pewne schematy postępowania w przypadku urazów. Należy do nich wykonanie zdjęć radiologicznych kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy w odpowiednich projekcjach, jak też innych części układu kostnego w zależności od objawów klinicznych. Badanie USG znajduje szerokie zastosowanie w wielu ostrych stanach klinicznych a zwłaszcza tępych urazach jamy brzusznej, klatki piersiowej, miednicy. W diagnostyce urazów czaszkowo-mózgowych najbardziej przydatne jest CT natomiast celowość wykonywania zdjęć czaszki jest obecnie kwestionowana [8,9]. Badania laboratoryjne, które powinny być oznaczone jak najszybciej sprowadzają się do grupy krwi, pełnej morfologii krwi, równowagi kwasowo-zasadowej, utlenowania krwi, stężenia cukru, elektrolitów, mocznika i kreatyniny oraz badania moczu.
Wtórna ocena kliniczna w oparciu o wyniki badań dodatkowych pozwala na ustalenie prawdopodobnego rozpoznania i przyjęcie strategii leczenia przyczynowego. Ważnym jej elementem jest kolejność zaopatrzenia poszczególnych obrażeń z zachowaniem zasady, w myśl której wszystkie obrażenia powinny być zaopatrzone przed upływem 24 godzin od urazu [9,18,20, 21]. Jeżeli istnieje konieczność wykonania pilnej operacji u ludzi starszych istotne znaczenie ma ustalenie optymalnego, dla danego chorego, czasu jej wykonania. Wyrównanie i stabilizacja stanu chorego jest postępowaniem priorytetowym, jednak w stanach bezpośrednio zagrażających życiu, czynności z tym związane muszą być ograniczone do niezbędnego minimum. O ile do niedawna odraczano nawet pilne operacje do czasu wyrównania stanu pacjenta, to obecnie przy ustalaniu takich wskazań coraz częściej słyszy się zdanie, że „stan chorego jest zbyt ciężki aby go nie operować” [9,16,18]. Wymaga to jednak dużego doświadczenia zespołu leczącego i ścisłej współpracy anestezjologa odpowiedzialnego za przygotowanie pacjenta do operacji z chirurgiem. Zmiana zasad postępowania dotyczy także trybu zaopatrywania złamań zwłaszcza kończyn, gdzie wskazania do wczesnej stabilizacji operacyjnej znacznie się rozszerzyły [2,5,20,21]. Podstawowe korzyści takiego postępowania jak zniesienie bólu, łatwiejsza pielęgnacja, możliwość wczesnego uruchomienia, ograniczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych, infekcyjnych, odleżyn, ma szczególne znaczenie u ludzi starych. Na ogół, kiedy układ krążenia jest wydolny i stabilny, zabiegi chirurgiczne na układzie kostnym powinno się podjąć w ciągu pierwszych kilku, kilkunastu godzin po urazie. Gdy krążenie jest niewydolne, operację trzeba odroczyć na okres potrzebny do wyrównania go, nie dłużej jednak niż na 1-2 doby. Należy jednak pamiętać, że u osób starszych, zabiegi ze wskazań nagłych obarczone są 4-krotnie wyższą śmiertelnością okołooperacyjną w porównaniu do zabiegów planowych [2,16].
Niektóre zmiany wynikające z procesu starzenia wymuszają określone postępowanie np. konieczność wczesnej intubacji z powodu zmian utrudniających utrzymanie drożności dróg oddechowych jak zanik żuchwy, brak zębów, zwiotczenie mięśni. Charakter zmian w zakresie układu oddechowego a szczególnie małe rezerwy oddechowe u osób starszych uzasadniają konieczność wczesnego wdrażania mechanicznej wentylacji płuc aby nie dopuścić do szybko narastających zaburzeń, których organizm nie zdoła samodzielnie wyrównać. Zasadniczym problemem u ludzi starych jest utrzymanie prawidłowej homeostazy. Mechanizmy obronne uruchamiane w odpowiedzi na utratę krwi mogą prowadzić do hipoperfuzji tkankowej, narastania długu tlenowego i niedotlenienia. Wymagają więc szybkiego podjęcia resuscytacji płynowej. Musi być ona jednak prowadzona w sposób bardzo wyważony, bowiem równie groźna jest hipowolemia jak i przewodnienie [2,10,17]. Dlatego u osób w podeszłym wieku uzasadnione jest wczesne wdrożenie inwazyjnych metod monitorowania zaburzeń hemodynamicznych, prowadzenie skrupulatnego bilansu płynów i szybkiego opanowania źródeł krwawienia. Zaburzenia homeostazy może dodatkowo nasilać szybko rozwijająca się u starszych pacjentów hipotermia [11,12]. Transport niedogrzaną karetką, przetaczanie chłodnych płynów, odsłanianie ciała do badania są głównymi przyczynami utraty ciepła, której starszy organizm nie jest w stanie wyrównać wobec upośledzenia mechanizmów regulacji ciepłoty [1,2,11,12].
Dopiero od niedawna prowadzone są badania mające na celu wskazanie czynników wpływających na ostateczne wyniki leczenia pacjentów urazowych w podeszłym wieku [1,7]. Najważniejszymi z nich są odmienne mechanizmy urazu, obniżone rezerwy fizjologiczne i choroby współistniejące. Wpływają one na zwiększenie zachorowalności i proporcjonalnie większej śmiertelności. Stwierdzono, że urazy zajmują 5. miejsce wśród przyczyn zgonów u osób starszych [1,2,11,12]. Wysoka śmiertelność osób w podeszłym wieku, wahająca się od 15 do 30%, zdaniem Finelli`ego i wsp. zależy od częstszego występowania powikłań, zwłaszcza płucnych i zapalnych [3,7], dłuższego pobytu chorych w szpitalu oraz jak wykazał Champion – od wieku i ciężkości odniesionych obrażeń [wg 2]. Smith i wsp. uważają, że wyniki leczenia końcowego zależą także od przyczyny urazu [wg 2]. W związku z tym autorzy ci postulują, aby przy kierowaniu pacjentów geriatrycznych do ośrodków urazowych przyjąć niższy próg wartości wskaźnika ciężkości obrażeń (ISS), gdyż jak wynika z przeprowadzonych analiz – na każdym poziomie wartości ISS przeżywalność starszych była niższa niż młodszych [wg 2,9,14]. Trudno jednak wskazać, która z aktualnie stosowanych skal (TS, AIS-ISS) jest najbardziej przydatna u osób starszych, bowiem żadna z nich nie uwzględnia czynnika wieku [2,10,14,22]. Dlatego Brongel [9] zaproponował Urazowy Wskaźnik Ryzyka – UWR. Stanowi on iloczyn wartości punktowej ciężkości obrażeń ciała wyrażonej w Liczbowej Skali Obrażeń (własnego pomysłu)* i współczynnika o wartości logarytmu dziesiętnego wieku pacjenta wg wzoru:
UWR=LSO x log wieku
Wartość UWR jest skorelowana ze śmiertelnością i ciężkością kalectwa pourazowego. Wskaźnik jest łatwy do obliczenia i przydatny w praktyce klinicznej u urazowych pacjentów geriatrycznych.
Końcowe wyniki leczenia natomiast można oceniać na podstawie porównania różnych parametrów jak śmiertelność, czas długotrwałego przeżycia, powrót do stanu czynnościowego sprzed urazu, w grupach ludzi młodszych i starszych [14, 23]. Badania dotyczące czynnościowych wyników końcowych dają wyniki dość rozbieżne. Np. Oreskovicz [wg 1] opisał pewną grupę chorych urazowych w podeszłym wieku, z której 85% pacjentów przeżyło ale tylko 8% powróciło do poprzedniego stanu niezależności. Inne statystyki wykazują wyższe wartości: 53%, 57% a nawet 67% [1].
Większość badaczy [1,2,8,9,13] wskazuje na konieczność wczesnego, „agresywnego” podejścia do urazowego pacjenta geriatrycznego. W pojęciu tym mieści się jak najwcześniejsze umieszczanie chorego w oddziale intensywnej terapii, inwazyjne monitorowanie i optymalizacja hemodynamiki krążenia, intubacja i oddech zastępczy, agresywne leczenie przeciwbólowe, stabilizacja operacyjna złamań, wczesne uruchamianie i rehabilitacja oraz skrócenie pobytu w szpitalu. Dowiedziono, że tak traktowani pacjenci krócej przebywali w szpitalu: niższe były też koszty leczenia w porównaniu z pacjentami traktowanymi mniej agresywnie. Stwierdzono, że koszty opieki medycznej u osób powyżej 65 r. życia są 3-krotnie wyższe [1,13]. Badania ze szpitali amerykańskich wykazały, że starsi pacjenci urazowi zużywają 25% funduszy szpitala przeznaczonych na leczenie urazów [1].
W przebiegu leczenia zwłaszcza w oddziale intensywnej terapii pojawiają się nierzadko pewne problemy etyczne. Jednym z trudniejszych jest podjęcie decyzji o zaprzestaniu nadzwyczajnych sposobów postępowania w przypadku ewidentnych objawów nieodwracalności skutków urazu i/lub związanych z tym powikłań [1]. Dotyczy to zwłaszcza urazów czaszkowo-mózgowych z przedłużającą się śpiączką, ciężkich zakażeń, niewydolności nerek i innych.
Podsumowanie
Zwiększona podatność w urazy wśród populacji ludzi w wieku podeszłym, notowana szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych, stawia przed opieką medyczną nowe wyzwania związane z ratowaniem i leczeniem tych chorych. We wszystkich grupach wieku urazy są przyczyną wielu niepotrzebnych zgonów i kalectwa. W celu zmniejszenia tych niekorzystnych zjawisk postępowanie z chorym urazowym wymaga wielospecjalistycznego podejścia i precyzyjnej taktyki postępowania terapeutycznego w odniesieniu do wszystkich chorych z obrażeniami ciała. Ostatnie lata przyniosły zmiany w podejściu do leczenia chorych w wieku podeszłym. Wdrożenie wczesnego, „agresywnego” leczenia pacjenta zwiększa szanse przeżycia, umożliwia skrócenie pobytu w szpitalu i poprawia wyniki końcowe. Wiele starszych osób powraca do samodzielnego, aktywnego życia po zakończeniu leczenia. Niekiedy z uwagi na brak efektów terapeutycznych przy podejmowaniu trudnej decyzji o odstąpieniu od prowadzenia długotrwałej, kosztownej terapii trzeba wziąć pod uwagę jakość życia chorego po urazie. Jednakże pacjent w wieku podeszłym powinien być traktowany tak samo jak pacjent młodszy, bowiem ma takie samo prawo do opieki medycznej niezależnie od kosztów leczenia i ciężkości choroby [2].

* Liczbowa Skala Obrażeń (LSO) - wyróżnia 7 okolic ciała (głowa, klatka piersiowa, brzuch, miednica, kręgosłup, kończyny górne, dolne), których obrażenia zalicza do określonej kategorii ciężkości, punktując od 1-7. Np. wstrząśnienie mózgu w skali LSO otrzyma 2 punktów a stłuczenie pnia mózgu 7 punktów. Dla obrażeń śmiertelnych przeznaczono 10 punktów. Ciężkość mnogich obrażeń oblicza się sumując punktację uszkodzeń poszczególnych okolic ciała, z uwzględnieniem wszystkich a nie jak w AIS tylko trzech najcięższych. Maksymalną. wartość wynoszącą 20 punktów, otrzymują pacjenci, u których obrażenia z założenia są śmiertelne. Wg autora tej skali, ryzyko zagrożenia dla chorego można ocenić biorąc pod uwagę wartość logarytmiczną wieku pacjenta oraz ciężkość odniesionych obrażeń ciała wg LSO [p. poz. 9 piśmiennictwa, s. 341-351]
Piśmiennictwo
1. McMahon DJ, Shapiro MB, Kauder DR: The injured elderly in the trauma intensive care unit. Surg Clin North Am 2000; 80: 1005-1019.
2. O`Leary CE, Camporessi EM: Geriatric trauma patients, in: Textbook of Trauma Anaesthesia and Critical Care, Mosby Co., St. Louis 1993, 606-618.
3. Bulger EM: Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000; 48: 1040-1047.
4. Mayer M, Sommer HJ, Neef H, Zerkowski HR: Blunt chest trauma in the elderly, Nowiny Lek 1997; 66: Supl. II, 106-110.
5. Jankowski R, Nowak S, ?ukiel R, Stachowska-Tomczak B: Specyfika urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego u ludzi powyżej 60 roku życia. Nowiny Lek 1998; 67: 15-21.
6. Encyklopedia Zdrowia, Wydawnictwo Naukowe PWN Warszawa 1992.
7. Nagy KK, Smith RF, Roberts RR, Joseph KT, An GC, Bokhari F, Barrett J: Prognosis of penetrating trauma in elderly patients: a comparison with younger patients. J Trauma 2000; 49: 190-194.
8. Aghababian RV, McQuaide D: Emergency medicine. Little Brown Co., Boston, Toronto, Londyn 1992.
9. Brongel L, Duda K (red.): Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała, PZWL, Warszawa 2001.
10. McKee A, Baskett PJF: Management of major trauma: immediate care in the field. Curr Anaesth Crit Care 1996; 7: 115-119.
11. Raniszewska E: Ocena zakresu pomocy doraźnej udzielanej na miejscu zdarzenia i podczas transportu chorym z obrażeniami ciała. Rozprawa doktorska, Gdańsk 1998.
12. Pavlin EG: Hypothermia in traumatized patients; in: Textbook of Trauma Anaesthesia and Critical Care, Mosby Co., St. Louis 1993.
13. McGwin G, Melton ShM, May AK, Rue LW: Long-term survival in the elderly after trauma. J Trauma 2000; 49: 470-476.
14. Van der Sluis CK, Klasen HJ, Eisma WH, Duis HJ: Major trauma in young and old: what is the difference? J Trauma 1996; 40: 78-82.
15. Driscoll P, Gwinnutt C, Jimmerson C Le Duc, Goodall O: Doraźne leczenie urazów. PZWL, Warszawa 1003.
16. Booij L: Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów urazowych w warunkach sali operacyjnej. Akt Anest Inten Ter 1997; 6: 68-73.
17. Nolan J, Parr M: Ratowanie ofiar urazów. BMJ 1998; 9: 42-58.
18. Carli P, Lelay M, Riou B: Leczenie ciężkich urazów: wczesna opieka szpitalna. Akt Anest Inten Ter 1997; 6: 2, 62-69.
19. Crosby ET: Koordynacja postępowania medycznego po urazie. Eter 1997; 3: 6-8.
20. Lipiński J, Lasek J, Gwoździewicz J, Witkowski Z: Kilkuzespołowe, jednoczasowe zabiegi operacyjne w traumatologii. Materiały Zjazdowe; 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich, Warszawa 2001, 132.
21. Gościński I, Brongel L, Mądroszkiewicz E, Moskala M, Szwagrzyk E, Cichoński J: Ciężkie obrażenia czaszkowo-mózgowe współistniejące ze złamaniami kończyn; w: Wybrane problemy urazów wielonarządowych (red.: J. Wroński) Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. Wrocław 1997, 135-140.
22. Rutledge R: The injury severity score is anable to differentiate between poor care and severe injury. J Trauma 1993; 35: 497-499.
23. Raszeja S, Jankowski Z, Krzyżanowski M, Lasek J: Analiza przedszpitalnej śmiertelności pourazowej. Materiały Zjazdowe; 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich, Warszawa 2001, 143.
Adres do korespondencji:
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof AMG
ul. M. Skłodowskiej-Curie 3 B
80-210 Gdańsk

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002

Pozostałe artykuły z numeru 4/2002: