Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002, s. 285-289
Ewa Raniszewska, Maria Referowska, Katarzyna Zawadzka-Kaczmarek
Urazy u pacjentów geriatrycznych
Geriatric trauma patients
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof;
p. o. kierownika: – dr n. med. E. Raniszewska – AM w Gdańsku
Słowa kluczowe: urazy, wiek podeszły.
Key words: trauma, elderly.
Tendencja do starzenia się społeczeństw, szczególnie zaznaczona w krajach cywilizowanych, dostarcza wielu nowych problemów medycznych i socjo-ekonomicznych. Jak wykazują badania, w USA ludzie powyżej 65 r. życia stanowią aktualnie 12,5% całej populacji a w 2020 r. oczekuje się wzrostu nawet do 20% [1,2,3]. W Niemczech w 1996 r. ludzi powyżej 60 r. życia było 21% zaś w 2030 r. będzie ich prawdopodobnie 38-44% [4]. W Polsce również obserwuje się stały wzrost długości życia: o ile w 1963 r. ludzi powyżej 65 r. życia było 6,4% to w 1993 r. było ich już 10,6% [5].
Jako umowny początek starości przyjmuje się wiek 60-65 lat [1,2,6]. Szybkość starzenia się organizmu jest cechą bardzo indywidualną i nie zawsze wiek metrykalny odpowiada wiekowi biologicznemu. Wzrostowi długości życia towarzyszy obecnie lepsza niż dawniej jego jakość, wyrażająca się m. in. aktywniejszym trybem życia, nie zawsze dostosowanym do możliwości fizycznych danej osoby. Zmiany stylu życia, skutki procesu starzenia oraz choroby współistniejące są głównymi przyczynami zwiększonej podatności na urazy [1,7].
U osób starszych przeważają urazy tępe będące następstwem upadków, wypadków komunikacyjnych, potrąceń, pobić. Urazy przenikające występują w niewielkim procencie przypadków choć ostatnio odnotowuje się zwiększoną liczbę np. ran postrzałowych lub zadanych ostrym narzędziem itp. [1,2,3,4,7].
Zwiększona skłonność do upadków jest spowodowana wieloma czynnikami, jak osłabienie sprawności ruchowej, intelektualnej (pamięć, koordynacja, ocena ryzyka) i narządów zmysłów (wzrok, słuch, równowaga). Upadki mogą być także spowodowane nagłym wystąpieniem pewnych objawów chorób przewlekłych, jak np. wahania ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca, napady duszności, zawroty głowy, lub działaniem przyjmowanych przez chorych różnorodnych leków, jak leki uspokajające i nasenne, przeciwdepresyjne, przeciwnadciśnieniowe, nitraty i inne [1,2,5]. Ryzyko upadków u osób starszych zwiększają także niedogodne warunki środowiskowe, zarówno w domu jak i na ulicy (nierówności terenu, krawężniki, złe oświetlenie). Upadki prowadzą przede wszystkim do złamań, które najczęściej dotyczą biodra, kręgosłupa, żeber, kończyn jak też urazów głowy i obrażeń powłok [2,3,4,5].
Wypadki komunikacyjne stanowią drugą co do częstości przyczynę urazów u osób starszych. Do kategorii ofiar wypadków drogowych zalicza się nie tylko kierowców i pasażerów pojazdów ale także innych użytkowników dróg, jak piesi, rowerzyści i inni. Panuje powszechne przekonanie, że kierowców w podeszłym wieku, uczestniczących w ruchu drogowym, jest proporcjonalnie mniej a zawinione przez nich wypadki spowodowane są raczej nieuwagą czy mniej sprawnym wzrokiem i słuchem nie zaś brawurową jazdą [1,2]. Znacznie częściej osoby starsze uczestniczą w wypadkach drogowych jako piesi. Urazy u starszych rowerzystów były spowodowane częściej upadkiem z roweru niż kolizją z innym pojazdem. Oprócz upadków i wypadków komunikacyjnych częstą przyczyną urazów u osób starszych są oparzenia. Rokowanie zależy od rozległości i głębokości oparzenia, współistnienia oparzenia dróg oddechowych i jest na ogół gorsze niż u ludzi młodych, prowadząc też do większej śmiertelności. Stwierdzono, że nawet przy niezbyt rozległych oparzeniach (15% lub mniej) u osób starszych częściej dochodzi do powikłań takich jak wstrząs, niewydolność nerek, zakażenie [1,2].
Patofizjologia procesu starzenia
W miarę starzenia się organizmu wydolność poszczególnych narządów oraz ich rezerwy czynnościowe ulegają stopniowemu ograniczeniu. Niekorzystne skutki tych zmian uwidaczniają się dopiero w momencie zwiększonych potrzeb organizmu jak np. w stresie związanym z urazem. W odpowiedzi ustroju na uraz największe znaczenie ma zmniejszenie rezerw sercowych, oddechowych, filtracji kłębkowej, aktywności enzymatycznej wątroby jak też zmniejszenie ogólnej odporności organizmu [1,2,6,7].
Najwięcej zmian wynikających z procesu starzenia dotyczy układu sercowo-naczyniowego. Komórki mięśnia serca z wiekiem ulegają degeneracji tłuszczowej a sam mięsień i jego zastawki sztywnieją i tracą elastyczność. Objętość wyrzutowa spada średnio o 0,7 % na rok a rzut serca o 1% rocznie poczynając od 20 r. życia [2]. Wskutek osłabienia reakcji receptorów beta-adrenergicznych dochodzi do spadku kurczliwości mięśnia serca i częstości jego skurczów. Wydolność pompy sercowej jest gorsza i może okazać się niedostateczna do utrzymania odpowiedniego ciśnienia, przepływu krwi i dostarczania tlenu do tkanek ważnych dla życia narządów. Wzrost oporu obwodowego, zależny od zmian miażdżycowych i sztywności naczyń krwionośnych również może pogarszać perfuzję obwodową. Obniża się zdolność do wysiłku.
Zmiany w układzie oddechowym polegają głównie na postępującej utracie rezerw czynnościowych. Z wiekiem słabnie siła mięśni oddechowych, ściana klatki piersiowej staje się sztywna i mniej podatna, a utrata sprężystości tkanki płucnej prowadzi do wzrostu liczby zapadających się drobnych oskrzelików, zwiększenia fizjologicznej przestrzeni martwej kosztem powierzchni oddechowej. Zmniejsza się pojemność dyfuzyjna. Wzrasta objętość oddechowa (TV) aby zachować wentylację pęcherzykową na stałym poziomie. Wzrasta też czynnościowa pojemność zalegająca (FRC). Wszystko to może prowadzić do zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji, wzrostu pęcherzykowo-tętniczej różnicy tlenowej i spadku PaO2. Zmniejszona reakcja układu oddechowego na hipoksję i hiperkapnię powoduje mniejsze możliwości kompensacji w stanie ostrego niedotlenienia [1,2,3].
Przejawem starzenia się układu krwiotwórczego jest stopniowo zmniejszająca się rezerwa czynnościowa szpiku kostnego, co ogranicza zdolność kompensacyjną układu w nagłych wypadkach, np. ostrego krwawienia. Ostra niedokrwistość ze spadkiem ciśnienia tętniczego powoduje wzrost oporu obwodowego, co pogarsza warunki pracy i wydolność pompy sercowej oraz możliwości dostarczania tlenu do tkanek. Dlatego u osób starszych istnieją wskazania nie tylko do jak najszybszego wypełnienia łożyska naczyniowego ale i do uzupełnienia niedoborów elementów morfotycznych tak aby stężenie hemoglobiny utrzymać na poziomie nie mniejszym niż 10 g% (6,2 mmol l -1).
Upośledzenie funkcji nerek związane z wiekiem zależy od postępujących zmian zanikowych warstwy korowej, spadku ilości kłębuszków i całych nefronów. Ubytek masy nerki sięga 30% a przepływ nerkowy spada o 50% w 8 dekadzie życia. Następstwem tego jest spadek przesączania kłębkowego, resorbcji i sekrecji cewkowej. Obniża się zdolność zagęszczania moczu. Może to powodować gorszą sprawność odpowiedzi ustroju na gwałtowne zachwianie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej [1,2].
Z wiekiem obserwuje się też obniżenie odporności organizmu ze zwiększoną podatnością na zakażenia. Główne zmiany polegają na spadku aktywności komórek T objawiajacym się osłabieniem ich zdolności różnicowania i proliferacji jak też zmniejszeniem produkcji interleukiny-2 [2].
W mózgu wraz z wiekiem zachodzą zarówno zmiany strukturalne jak i czynnościowe. Zmniejszenie masy mózgu (o 7% w wieku 80 lat) [1,2] spowodowane spadkiem liczby neuronów prowadzi do zwiększenia przestrzeni śródczaszkowej. Taka „pusta” przestrzeń stwarza możliwość większego zakresu ruchu struktur śródczaszkowych np. przy ich gwałtownym przemieszczeniu i może prowadzić do rozciągania lub uszkodzenia naczyń krwionośnych i krwawienia. Ponadto w takiej przestrzeni może zgromadzić się nawet znaczna objętość krwi zanim wystąpią wyraźne objawy kliniczne. Usprawiedliwia to szerokie wskazania do wczesnego wykonywania tomografii komputerowej u chorych z urazem czaszki w podeszłym wieku [2,8,9]. Przepływ mózgowy obniża się o 20% ale metabolizm mózgowy i utylizacja glukozy są zachowane. Zaznaczają się też procesy zwyrodnieniowe neuronów, tworzenie złogów amyloidowych, co w zależności od lokalizacji może zaburzać pamięć i procesy poznawcze. Informacje docierające do mózgu mogą ulegać zniekształceniu i osłabieniu, np. wrażliwość na temperaturę czy bodziec bólowy. Reakcje na bodźce są wydłużone i mniej precyzyjne. Upośledzenie funkcji narządów zmysłów dotyczy przede wszystkim wzroku i słuchu. Niedowidzenie starcze spowodowane często zaćmą, ograniczeniem pola widzenia, osłabieniem ostrości wzroku i postępująca utrata słuchu także utrudnia kontakt ze światem zewnętrznym [1,2].
Opieka przedszpitalna
Postępowanie z chorym urazowym w podeszłym wieku wymaga szczególnego wielospecjalistycznego podejścia w oparciu o podstawową zasadę medyczną, która mówi, że ludzie starsi wymagają tego samego sposobu leczenia co ludzie młodsi, nie dyskryminując nikogo z powodu wieku, niezależnie od kosztów i ciężkości choroby [1,2]. Tak więc również w urazach u osób starszych postępowanie nie powinno się różnić od powszechnie przyjętych zasad działania w poszczególnych etapach łańcucha przeżycia, które są zawarte w pojęciu tzw. „złotej godziny” [8,9,10]. Obejmuje ono następujące etapy: oczekiwanie na pomoc, działania na miejscu zdarzenia i w czasie transportu, postępowanie w izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym oraz definitywne leczenie we właściwym oddziale szpitalnym. Duże znaczenie rokownicze ma czas oczekiwania na pomoc oraz sposób postępowania zespołu ratowniczego na miejscu zdarzenia. W polskich realiach niestety, nie można liczyć na skuteczną pomoc przypadkowych świadków zdarzenia w bezpośrednim okresie po wypadku [11]. Dlatego tak wielkie znaczenie ma skrócenie czasu oczekiwania na pomoc. O ile pośpiech na etapie dojazdu karetki pogotowia do pacjenta jest całkowicie uzasadniony, to podobny pośpiech nie może usprawiedliwiać zaniechania koniecznych czynności na miejscu zdarzenia takich, jak wstępna ocena stanu pacjenta i podstawowe zabiegi ratownicze, jak resuscytacja, opanowanie krwawienia i wstępne zaopatrzenie obrażeń [9,10,11]. Popularna w przeszłości tendencja do jak najszybszego transportu chorego z miejsca zdarzenia do szpitala (scoop & run) ustąpiła miejsca zasadzie jak najwcześniejszego podejmowania szeroko rozumianej resuscytacji już na etapie pomocy przedszpitalnej (stay & play). Nie jest to, jak chcą niektórzy, stratą czasu ale wręcz jego zyskaniem ponieważ wcześniej można rozpocząć działania zapobiegające pogłębianiu się skutków urazu jak wstrząs, narastające niedotlenienie, hipotermia [9,10,12,15]. Postępowanie takie ma szczególne uzasadnienie u osób starszych, u których szybko wyczerpują się rezerwy czynnościowe.
Wstępna ocena poszkodowanego na miejscu zdarzenia dotyczy w pierwszej kolejności stanu układu oddechowego (drożność dróg oddechowych, obecność oddechu i jego wydolność), układu krążenia (obecność akcji serca, wydolność krążenia) oraz stanu świadomości, jak też wykrycia obrażeń i/lub innych przyczyn zagrożenia życia. Zasady postępowania zgodne z wytycznymi ATLS (Advanced Trauma Life Support) opierają się na znanym algorytmie tzw. „alfabetu ratowniczego” ABCDEF [8,9,10]:
– A – airway: w pojęciu tym mieści się skuteczne zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego;
– B – breathing: to pojęcie obejmuje zabezpieczenie skutecznej wentylacji przez oddech zastępczy, podanie tlenu, odbarczenie odmy prężnej, zaopatrzenie obrażeń klatki piersiowej, odessanie wydzieliny;
– C – circulation: pojęcie to dotyczy zabezpieczenia dostatecznej perfuzji tkankowej przez masaż serca, zatamowanie krwotoku zewnętrznego, uzupełnianie objętości krwi krążącej, odbarczenie tamponady serca, zwalczanie skutków hipotermii i ewentualne podanie leków;
– D – disability (neurologic): pod tym pojęciem rozumiana jest ocena funkcji ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego ze szczególnym uwzględnieniem stanu świadomości i objawów ze strony rdzenia kręgowego. Zaburzenia świadomości mogą być następstwem uszkodzenia OUN, niedotlenienia, wstrząsu a u osób starszych także istniejących uprzednio zmian organicznych, jak stany poudarowe, zmniejszenie przepływu w tętnicach szyjnych, choroba Alzheimera, niedosłuch;
– E – exposure, examination: w tym pojęciu mieści się szczegółowe badanie mające na celu wykrycie obrażeń zewnętrznych lub wewnętrznych, które wymaga ekspozycji poszczególnych okolic ciała. Jednak na miejscu zdarzenia muszą być zachowane rozsądne granice rozbierania chorego z uwagi na warunki klimatyczne, czas itp. Stwierdzone obrażenia powinny być natychmiast zaopatrzone np. opatrunkami, uciskiem, unieruchomieniem, jak również powinny być podjęte działania zmierzające do ochrony przed utratą ciepła;
– F – fractures: prawidłowe unieruchomienie powinno obejmować nie tylko wszystkie stwierdzone złamania i zwichnięcia ale też okolice, które są jedynie podejrzane ze względu na charakter urazu lub dolegliwości pacjenta, szczególnie w obrębie kręgosłupa czy miednicy. Założenie unieruchomienia u osób starszych wymaga szczególnej uwagi, ponieważ łatwo dojść u nich może do zmian niedokrwiennych z ucisku lub odleżyn na skutek osłabionego czucia bólu, ścieńczenia skóry i zmian zniekształcających w obrębie szkieletu. Przed założeniem unieruchomienia należy podać choremu środki przeciwbólowe, sprawdzić stan ukrwienia i unerwienia uszkodzonej kończyny [1,2,10].

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Adres do korespondencji:
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof AMG
ul. M. Skłodowskiej-Curie 3 B
80-210 Gdańsk

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002

Pozostałe artykuły z numeru 4/2002: