Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002, s. 253-256
Krzysztof Ulbrich1, Dariusz Piotrowski2, Anna Pruszyńska-Bednarek1
Znieczulenie odcinkowe dożylne z zastosowaniem 0,25% lidokainy, fentanylu oraz miwakurium do zabiegów na kończynie górnej wykonywanych w systemie chirurgii dziennej
Lidocaine-fentanyl-mivacurium mixture for intravenous regional anaesthesia in day-case hand surgery
1 Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii; kierownik: dr n. med. A. Markiewicz Instytut Chirurgii; dyrektor: prof. dr hab. n. med. K. ?ołyński – WAM w Łodzi,
2 Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. W. Gaszyński – AM w Łodzi
We have compared time course and quality of intravenous regional anesthesia (IVRA) in fifty patients, randomly assigned to two groups to receive 40 cc of 0.25% lidocaine with 0.1 mg fentanyl and 1 mg mivacurium or 40 ml of 0.5% lidocaine for day-case hand surgery.
Motor blockade was assessed using accelerometry during train-of-four stimulation (TOF-Guard, Organon-Teknika, Holland); a sensory block – with prick and temperature tests. Patients and surgeons assessed quality of the block using four points´ scale (poor, adequate, satisfactory, excellent).
Motor block was better in the group I, sensory block was comparable in both groups. Cuff release was not accompanied by any side effects. We conclude that IVRA with lidocaine- fentanyl-mivacurium mixture provides excellent analgesia and full motor block with half dose of lidocaine.
Key words: hand surgery, day-case surgery, intravenous regional anaesthesia, lidocaine, fentanyl, mivacurium.
Streszczenie
Celem pracy było porównanie znieczulenia odcinkowego dożylnego z użyciem lidokainy ze znieczuleniem mieszaniną środków o różnym punkcie uchwytu: lidokainy, fentanylu i miwakurium, zastosowanych u chorych poddanych zabiegom na kończynie górnej, wykonywanych w systemie chirurgii dziennej.
Badaniu poddano 50 chorych, których podzielono na dwie równe ilościowo grupy:
grupa I – 25 chorych znieczulanych mieszaniną 40 ml 0,25% roztworu lidokainy, 0,1 mg fentanylu i 1 mg miwakurium,
grupa II – 25 chorych znieczulanych 40 ml 0,5% roztworu lidokainy.
Oceniano czas osiągnięcia i trwania oraz jakość blokady czuciowej i ruchowej. Do oceny stopnia blokady ruchowej wykorzystano aparat TOF-GUARD, którym mierzono wskaźniki TOF i TW. Natomiast do oceny blokady czuciowej wykorzystano testy kłucia igłą i temperaturowy. Po zabiegu poddano ocenie jakość znieczulenia przez pacjenta i chirurga stosując 4-punktową skalę opisową (znieczulenie złe, dostateczne, dobre, bardzo dobre).
Na podstawie uzyskanych wyników i obserwacji stwierdzono: porównywalną, wystarczającą do wykonania procedur chirurgicznych jakość blokady czuciowej, znamiennie statystycznie lepszą blokadę ruchową w grupie I, brak objawów niepożądanych po zwolnieniu mankietu w obu grupach, przydatność techniki znieczulenia w systemie chirurgii dziennej. Należy również podkreślić, że zastosowanie mieszaniny fentanylu, miwakurium i zredukowanej o połowę dawki lidokainy zapewnia właściwą analgezję i pełną blokadę ruchową.
Słowa kluczowe: chirurgia ręki, chirurgia jednego dnia, znieczulenie odcinkowe dożylne, lidokaina, fentanyl, miwakurium
Znieczulenie odcinkowe dożylne (Intravenous Regional Anaesthesia – IVRA) jest metodą stosowaną do zabiegów na kończynach górnych i dolnych już od 1920 roku. Stosowana tradycyjnie monoanestezja lidokainą czy prylokainą nie daje wystarczającego porażenia ruchowego kończyny operowanej, co często utrudnia wykonanie precyzyjnych zabiegów oraz, co istotne, grozi powikłaniami w razie nieszczelności mankietu [1,2,3,4,5].
Metoda ta, rozwijana i modyfikowana w następnych latach przez wielu autorów stała się szeroko stosowanym w świecie sposobem uzyskiwania analgezji do krótkotrwałych zabiegów w obrębie kończyn. Pomimo swej prostoty, w naszym kraju nie znalazła znacznego uznania i nie jest powszechnie stosowana. Jedną a prawdopodobnie najistotniejszą z przyczyn jest słuszna obawa o bezpieczeństwo chorego, wynikająca z niemożności ciągłego kontrolowania szczelności mankietu uciskowego zakładanego na kończynę. Nagły spadek ciśnienia może spowodować przedostanie się środka znieczulającego miejscowo w dużej dawce do krążenia systemowego i wywołanie objawów toksycznych, z tragicznymi często skutkami. Chcąc zapobiegać takim niedogodnościom technicznym i w trosce o bezpieczeństwo pacjentów skonstruowano aparaty pozwalające monitorować w sposób ciągły wielkość ciśnienia w mankietach uciskowych i znacznie usprawniające samą technikę wykonywania odcinkowej analgezji dożylnej. Poszukiwano również połączenia środków, które pozwoliłyby na zmniejszenie dawki środka analgezji miejscowej a jednocześnie zapewniły dobre i bezpieczne warunki znieczulenia szczególnie u pacjentów, którzy po zabiegu tego samego dnia wracają do domu [1,2,3,4,5,6,7,8,9].
Celem pracy było porównanie znieczulenia odcinkowego dożylnego z użyciem lidokainy ze znieczuleniem mieszaniną środków o różnym punkcie uchwytu: środka znieczulenia miejscowego – lidokainy, opioidu – fentanylu i środka zwiotczającego – miwakurium, zastosowanych u chorych poddanych zabiegom na kończynie górnej, wykonywanych w systemie chirurgii dziennej.
Dobór chorych i metoda
Badaniami objęto 50 chorych, którzy wyrazili pisemną zgodę na przeprowadzenie badań, operowanych z powodu choroby Dupuytrena, plastyki rozległych blizn, wycięcia guzków tkanek miękkich. Stopień ryzyka operacyjnego znieczulanych pacjentów oceniano wg skali ASA od I do II. Dane ogólne o chorych przedstawiono w tabeli I.
Tab. I. Dane ogólne o chorych
DaneGrupa IGrupa IIIstotność różnic
Liczba chorych2424p>0,05
Płeć - kobiety1010p>0,05
        - mężczyźni1414p>0,05
Wiek (lata)43,75?16,3244,00?16,83p>0,05
Masa ciała (kg)70,42?9,9270,50?8,36p>0,05
Wzrost (cm)169,17?7,65169,50?8,06p>0,05
ASA - I119p>0,05
        - II1315p>0,05
Do znieczulenia zastosowano aparat Tourniquet – 5000 ELC (VBM, USA), w którym elektrycznie zasilany kompresor umożliwia niezależne wypełnianie podwójnego mankietu oraz pneumatycznych rękawów do wyciskania krwi z operowanych kończyn zarówno górnych jak i dolnych. Ciśnienie w mankietach i rękawach można płynnie regulować za pomocą czytelnie oznakowanych pokręteł, które dodatkowo posiadają zabezpieczenia przed przypadkowym zwolnieniem. Manometry zegarowe pokazują wartości ciśnienia panującego w mankietach uciskowych i rękawach służących do wyciskania krwi z kończyn. Aparat posiada zasilany baterią elektroniczny stoper, umożliwiający kontrolowanie czasu trwania niedokrwienia i zabiegu. W skład zestawu oferowanego przez firmę wchodzą dwa komplety mankietów i rękawów, oddzielnie na kończynę górną i dolną. Cały aparat zamontowany jest na ruchomej podstawie, umożliwiającej łatwe przemieszczanie.
Pacjentów na zasadzie randomizacji podzielono na dwie grupy, ze względu na stosowane środki znieczulenia.
Procedurę znieczulenia rozpoczynano od wkłucia kaniuli dożylnej o średnicy 1,2 mm do żyły przedramienia kończyny górnej nieoperowanej, do której podłączano wlew kroplowy krystaloidów. Do żyły grzbietu dłoni kończyny operowanej wprowadzano kaniulę o srednicy 0,8 mm. Po jej umocowaniu do skóry rozpoczynano znieczulenie. Po uzyskaniu niedokrwienia kończyny (ciśnienie w mankiecie o 150 mm Hg (20 kPa) wyższe od ciśnienia skurczowego mierzonego u pacjenta) przez kaniulę podawano przez 5 minut: w grupie I. (25 chorych) – kolejno 0,1 mg fentanylu, 1 mg miwakurium oraz 40 ml 0,25% roztworu lidokainy, a w II. 40 ml 0,5% roztworu lidokainy (Xylocaine, Astra, Szwecja). Przed zaciśnięciem mankietu przyklejano do kończyny operowanej elektrody aparatu TOF-Guard (Organon-Teknika), aby oznaczyć wyjściowe parametry zwiotczenia mięśni tj.: TOF (stymulacja ciągiem czterech impulsów) – stosunek czwartej odpowiedzi do pierwszej oraz TW – wartość bodźca supramaksymalnego.
Po podaniu środków znieczulających mierzono czas zaniku TOF (tylko w grupie I) i TW do momentu osiągnięcia wartości równej 0. Oznaczano również wartości w/w parametrów w 5 i 10 minucie od momentu rozpoczęcia podawania środków.
W 5. i 10. minucie oznaczano także jakość i stopień blokady czuciowej wykonując test kłucia igłą i temperaturowy.
Po 10 minutach zmieniano wypełnienie mankietów uciskowych: zwalniano mankiet dalszy a zaciskano bliższy.
Po wykonaniu zabiegu zwalniano mankiet uciskowy i od tego momentu w 5, 10, 30 i 45 minucie oznaczano średni procent zmian TOF (tylko w grupie I) i TW oraz czucie bólu i temperatury. Oceniano również bolesność mankietu uciskowego odczuwaną przez pacjenta. Po zabiegu poddano ocenie jakość znieczulenia przez pacjenta i chirurga stosując czteropunktową skalę opisową (znieczulenie złe, dostateczne, dobre, bardzo dobre).
Po zabiegu pacjent pozostawał pod nadzorem przez 1-2 godziny. Zwracano szczególną uwagę na wystąpienie ewentualnych objawów niepożądanych związanych z zastosowaniem środków zwiotczających, opioidów i miejscowo znieczulających.
W czasie zabiegu monitorowano następujące parametry: ciągły zapis EKG, częstość pracy serca (HR), skurczowe (SBP) i rozkurczowe (DBP) ciśnienie tętnicze krwi, saturację krwi (SpO2). Dodatkowo kontrolowano przez cały czas trwania zabiegu wielkość ciśnienia (150 mm Hg powyżej ciśnienia skurczowego) w mankietach uciskowych aparatu.
Pacjent opuszczał oddział gdy: całkowicie ustąpiła blokada czuciowa i ruchowa, był przytomny (zorientowany co do miejsca i czasu), funkcje układowe były stabilne (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech), nieobecne były powikłania chirurgiczne (krwawienia), pozostawał bez nudności i wymiotów, nie odczuwał nadmiernego bólu pooperacyjnego.
Otrzymane wyniki badań poddano analizie statystycznej za pomocą testu t-Studenta, Wilcoxona i Cohrana-Coxa przyjmując poziom istotności p=0,05.
WYNIKI
Czas operacji w grupie I wynosił od 35 do 70 minut (średnio 54,00±6,84 min.) a w grupie II od 40 do 75 minut (średnio 54,42±6,51 min.). Różnica była nieistotna statystycznie (p>0,05).
Wyjściowa wartość TOF w grupie I wynosiła 102,42±8,12 %, w grupie II nie była mierzona. Wartość TW w grupie I wynosiła 97,25±30,90 %, a w grupie II 93,17±15,27 % i była to różnica nieistotna statystycznie (p>0,05). Czas zanikania TOF i TW w grupie I wynosił 318,33±64,98 sekund – jest to czas po którym uzyskiwano pełne zwiotczenie.
Porównując średni % zmian TW w indukcji znieczulenia (tab. II) stwierdzono istotne różnice (p<0,05) pomiędzy grupami. W grupie I już w 5 minucie od rozpoczęcia podawania środków uzyskiwano prawie pełne zwiotczenie mięśni, a w grupie II istotnie (p<0,05) mniejszy stopień porażenia ruchowego, który stopniowo pogłębiał się.
Tab. II. Ocena jakości znieczulenia
ParametrGrupa IGrupa II
Średni % zmian TW w indukcji znieczulenia5 min.10 min.5 min.10 min.
-96,53 ?5.88-100,00 ?0,00-6,04* ?6,92-40,34* ?9,86
Czucie temperatury w indukcji znieczulenian=6 (25%)n=2 (8,33%)n=8** (33,33%)n=0**
Czucie bólu w indukcji znieczulenian=14 (58,33%)n=2 (8,33%)n=10** (41,67%)n=0**
istotność statystyczna: *p<0,05; **p>0,05 (tab. I, II)
W teście temperaturowym i kłucia igłą (tab. II) stwierdzone różnice pomiędzy grupami były nieistotne statystycznie (p>0,05).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Hilgier M: Odcinkowe znieczulenie dożylne. Foundation Europeenne D´enseignement en Anesthesiologie – wykłady kursu V, Poznań 28-30 września 1995, 193-198.
2. Kim DD, Shuman C, Sadr B: Intravenous regional anesthesia for outpatient foot and ankle surgery: a prospective study. Orthopedics 1993; 16; 1109-1113.
3. Simon MA, Gielen MJ, Vree TB, Booij LH: Disposition of lignocaine for intravenous regional anaesthesia during day-case surgery. Europ J Anaesth 1998; 15: 32-37.
4. Kortilla K: Regional anaesthesia for outpatients. Minerva Anesthesiol 1999; 65: 401-404.
5. Coleman M, Kelly DJ: Local anaesthetic toxicity in a pregnant patient undergoing lignocaine-induced intravenous regional anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 267-269.
6. Kruszyński Z: Znieczulenie przewodowe w chirurgii jednego dnia. Postępy Znieczulenia w „Chirurgii Jednego Dnia”. II Konferencja Naukowo-Szkoleniowa, Szczyrk 13-16.03.1997, 102-107.
7. Arthur JM, Heavner JE, Mian J, Rosenberg PH: Fentanyl and lidocaine versus lidocaine for Bier block. Reg Anesth 1992; 17: 223-227.
8. Pitkanen MT, Rosenberg PH, Pere PJ, Tuominen MK, Seppala TA: Fentanyl-prilocaine mixture for intravenous regional anaesthesia in patients undergoing surgery. Anaesthesia 1992; 47; 395-398.
9. De Mollo WF: An alternative approach to intravenous regional anesthesia (IVRA). Anesth Analg 1993; 76: 1173-1174.
10. Chilvers CR, Kinahan A, Vaghadia H, Merrick PM: Pharmaco-economics of intravenous regional anaesthesia vs general anaesthesia for outpatient hand surgery. Can J Anaesth 1997; 44: 1152-1156.
11. Armstrong PJ, Morton CP, Nimmo AF: Pethidine has a local anaesthetic action on peripheral nerves in vivo. Addition to prilocaine 0,25% for intravenous regional anaesthesia in volunteers. Anaesthesia 1993; 48: 382-386.
12. Elhakim M, Sadek RA: Addition of atracurium to lidocaine for intravenous regional anaesthesia. Acta Anaesth Scand 1994; 38: 542-544.
13. Sztark F, Thicoipe M, Favarel-Garrigues JF, Lassie P, Petitjean ME, Dabadie P: The use of 0,25% lidocaine with fentanyl and pancuronium for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg 1997; 84; 777-779.
14. Simon MA, Gielen MJ, Alberink N, Vree TB, van Egmond J: Intravenous regional anesthesia with 0,5% articaine, 0,5% lidocaine, or 0,5% prilocaine. A double-blind randomized clinical study. Reg Anesth 1997; 22: 29-34.
15. Reuben SS, Steinberg RB, Lurie SD, Gibson CS: A dose-response study of intravenous regional anesthesia with meperidine. Anesth Analg 1999; 88: 831-835.
16. Gupta A, Bjornsson A, Sjoberg H, Bengtsson M: Lack of peripheral analgesic effect of low-dose morphine during intravenous regional anesthesia. Reg Anesth 1993; 18: 250-253.
17. Acalovschi I, Cristea T: Intravenous regional anesthesia with meperidine. Anesth Analg 1995; 81: 539-543.
18. Van Miert MM, Parker CJR: The new relaxants. Curr Anaesth Crit Care 1995; 6: 235-241.
19. Reuben SS, Steinberg RB, Klatt JL, Klatt ML: Intravenous regional anesthesia using lidocaine and clonidine. Anesthesiology 1999; 91: 654-658.
20. Kościelniak-Nielsen ZJ, Horn A: Intra-arterial versus intravenous regional analgesia for hand surgery. Anaesthesia 1993; 48: 769-772.
21. Rawal N, Hallen J, Amilon A, Hellstrand P: Improvement in i. v. regional anaesthesia by re-exsanguination before surgery. Brit J Anaesth 1993; 70: 280-285.
Adres do korespondencji:
Zakład AiIT Instytutu Chirurgii WAM
ul. ?eromskiego 113
90-549 Łódź

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002

Pozostałe artykuły z numeru 4/2002: