Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002, s. 297-300
Elżbieta Nowacka 1, Romana Krawczyńska-Wichrzycka 2
Znieczulenie ciężarnej w ciąży wielopłodowej – odmienności i problemy
Anaesthesia in the multiple pregnancy
1 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. med. E. Mayzner-Zawadzka,
2 II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii;
kierownik: prof. dr hab. med. K. Czajkowski – AM w Warszawie
Ciąża wielopłodowa jest to jednoczasowy rozwój dwóch lub większej liczby płodów w macicy. Według reguły Hellina częstość występowania ciąży wielopłodowej maleje ze wzrostem liczby płodów w postępie geometrycznym. W przypadku ciąży bliźniaczej wynosi 1: 80, trojaczej 1: 80 do drugiej potęgi, a w przypadku ciąży czworaczej 1: 80 do trzeciej potęgi.
W ostatnich latach o około 20-45% wzrosła liczba ciąż wielopłodowych będących wynikiem z jednej strony stymulacji jajeczkowania gonadotropinami a z drugiej coraz bardziej dostępnego zapłodnienia pozaustrojowego, gdyż regułą jest jednoczasowy transfer do jamy macicy od 3 do 5 zarodków.
W ciąży wielopłodowej wskutek zwiększonego obciążenia mechanicznego i czynnościowego dolegliwości ciążowe pojawiają się wcześniej, częściej i są bardziej nasilone.
W przypadku ciąży wielopłodowej obwód brzucha ciężarnej powiększa się znacznie szybciej i o wiele więcej niż wskazywałby wiek ciążowy liczony według reguły Naegelego. Dochodzi do większego przyrostu masy ciała. Ruchy płodów są nasilone i uporczywe. Wskutek znacznego uniesienia przepony i spłycenia oddechu subiektywne uczucie duszności jest dużo większe. Te zmiany prowadzą do znacznego zmniejszenia tolerancji wysiłku. Zwykle o wiele wcześniej dochodzi do nudności, wymiotów. W sytuacji kiedy się pojawiają, są zwykle bardziej nasilone i uporczywe. Ciężarna w ciąży wielopłodowej może również odczuwać długotrwały i nieprzyjemny ucisk w dole brzucha, a także nasilony ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Znacznie częściej występują żylaki odbytu i podudzi [1].
Zmiany w układzie oddechowym są zwykle bardziej nasilone i anestezjolog musi o tym pamiętać. Znacznie zmniejsza się czynnościowa pojemność zalegająca (FRC), wydechowa objętość zapasowa, oraz objętość zalegająca [2]. Wszystkie ciążowe zmiany w układzie oddechowym usposabiają do hipoksemii, hiperkapnii i kwasicy oddechowej.
Układ krążenia adaptuje się do rozwijającej się ciąży wielopłodowej. Zwiększa się kurczliwość włókien mięśnia sercowego i pojemność minutowa, natomiast rezerwa sercowa jest znacznie ograniczona [2,3]. Dochodzi do wzrostu objętości osocza o około 50-60%. W ciąży pojedynczej ten wzrost wynosi około 40%.
Ciężarna ma zwykle skłonność do niedokrwistości tak względnej jak i prawdziwej z niedoboru żelaza oraz megaloblastycznej z niedoboru kwasu foliowego [4]. Czynnikiem sprawczym jest zwykle zwiększone zapotrzebowanie płodów i ograniczona zdolność przyswajania przez organizm matki (łożysko w sposób czynny transportuje oba związki do płodów) [4].
W układzie pokarmowym dochodzi do przemieszczenia żołądka dogłowowo. Oś żołądka z pionowej staje się pozioma. Rośnie ciśnienie wewnątrzżołądkowe a obniżeniu ulega napięcie ściany żołądka. Znacznie zwalnia się motoryka. Dochodzi do przesunięcia bariery przełykowej chroniącej przed zarzucaniem treści pokarmowej i przemieszczenia tej części żołądka ku górze. Zwiększa się skłonność do zarzucania treści żołądkowej do przełyku. Pod wpływem progesteronu dochodzi do zmniejszenia napięcia dolnego zwieracza przełyku i uwalniania gastryny pochodzenia łożyskowego, która powoduje zwiększone podstawowe wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego [5].
Z uwagi na większą łączną masę łożyska w ciąży wielopłodowej gastryny uwalnia się więcej. Opróżnianie żołądka jest opóźnione i to zarówno na drodze humoralnej jak i mechanicznej. Może dochodzić do pogorszenia mechanicznej drożności dwunastnicy. Wymienione wyżej zmiany powodują większą skłonność do nudności i wymiotów.
Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym układzie moczowym i w wątrobie są podobne, jak w ciąży pojedynczej [2].
Ciąża wielopłodowa to ciąża o zwiększonym ryzyku zarówno dla matki jak i dla płodów [1,2,6,7,8,9,10,11]. Dwa razy częściej niż w ciążach pojedynczych dochodzi do samoistnego poronienia. W wielu przypadkach może występować niewydolność szyjkowo-cieśniowa. Ciążę wielopłodową znamiennie częściej wikła nadciśnienie indukowane ciążą [6]. Ciężka gestoza i stan przedrzucawkowy występuje 3-5 x częściej niż w ciąży pojedynczej [1,2,7]. Zwykle objawy występują już w pierwszym trymestrze i posiadają tendencje do ciężkiego przebiegu.
W 75% ciąża wielopłodowa kończy się porodem przed spodziewanym terminem [1,2,6,9,10,11,12,13]. Szczyt aktywności skurczowej błona mięśniowa macicy osiąga około 30-32 tygodnia ciąży, podczas gdy w ciąży pojedynczej występuje to około 34-38 tygodnia. W wielu przypadkach dochodzi do przedwczesnego, samoistnego pęknięcia pęcherza płodowego. Ciąża mnoga usposabia do patologii łożyska pod postacią łożyska przodującego. Całkowita powierzchnia łożyska jest większa i stwarza to niebezpieczeństwo schodzenia łożyska aż do okolicy ujścia wewnętrznego. Może dochodzić do przedwczesnego odklejenia prawidłowo usadowionego łożyska, zwykle w następstwie pęknięcia worka owodniowego pierwszego płodu lub bardzo silnych skurczów macicy po porodzie pierwszego dziecka. W przypadku obumarcia jednego lub większej liczby płodów w II lub III trymestrze ciąży może wystąpić zespół DIC [14]. Do powikłań dochodzi zwykle nie wcześniej niż po 5 tygodniach. Ilość utraconej krwi w II i III okresie porodu jest o 50% większa niż w ciążach pojedynczych, z uwagi na częściej występujące krwotoki z subatonicznej macicy oraz wolniejsze i nieprawidłowe obkurczanie się macicy po porodzie. Znamiennie częściej zachodzi konieczność kontroli jamy macicy łyżką położniczą z powodu niekompletnego popłodu [1,9].
Ciąża wielopłodowa jest ciążą o wysokim ryzyku także dla dziecka. Zagrożenie dla płodów wynika z częstszego niż w ciążach pojedynczych obumarcia jednego lub większej liczby płodów. Znamiennie częściej dochodzi do zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego i to zarówno o typie symetrycznym jak i niesymetrycznym. Ciąża wielopłodowa predysponuje do patologii łożyska i to w szerokim rozumieniu znaczenia tego słowa. Specyficzną patologią związaną z większą ilością płodów w jamie macicy jest zespół podkradania, nazywany inaczej zespołem transfuzji płodowo-płodowej. Zespół ten może być przyczyną nawet bardzo dużej dysproporcji masy płodów, która w skrajnych przypadkach prowadzi do sytuacji obumarcia jednego płodu i powstania tak zwanego płodu papierowatego [1,9,15,16,17]. W przeprowadzonych meta-analizach stwierdzono częstsze występowanie zarówno drobnych jak i poważnych wad wrodzonych [18,19,20,21,22,23]. Z wielowadziem częściej współistnieje wielowodzie, które może dotyczyć jednego lub wielu worków owodniowych.
Z obserwacji klinicznych wynika, iż w przypadku ciąż wielopłodowych płody zagrożone są ryzykiem wcześniactwa, które pojawia się w ciążach bliźniaczych w około 25%, trojaczych 50% a w czworaczych nawet w 75% [1,2,6]. W wielu sytuacjach występuje zagrożenie życia jednego lub większej liczby płodów i konieczność szybkiego lub natychmiastowego ukończenia ciąży [1,9]. Patologia porodu pod postacią wypadnięcia części drobnych lub pępowiny zdarza się 5 razy częściej, niż w ciążach pojedynczych. Często samoistny poród jest niemożliwy wskutek nieprawidłowych położeń i ułożeń płodów oraz możliwości ich kolizji. Znacznie zwiększa się liczba rozwiązań zabiegowych. Próbę porodu drogami i siłami natury we współczesnym położnictwie podejmuje się w przypadku ciąż bliźniaczych z położeniem podłużnym główkowym obu płodów lub podłużnym główkowym pierwszego płodu i miednicowym lub innym drugiego płodu, ale pod warunkiem, że istnieją warunki do dokonania obrotu [1,9,25].
We wszystkich innych sytuacjach położniczych oraz w ciążach wielopłodowych o większej liczbie płodów zwykle wykonywane jest cięcie cesarskie [26].
Interwencja anestezjologa u pacjentek w ciąży wielopłodowej może być konieczna przed planowaną ciążą, w każdym momencie tej ciąży oraz w okresie porodu i połogu.
Przed planowaną ciążą anestezjolog może spotkać się z pacjentką w sytuacji konieczności wykonania znieczulenia do planowego zabiegu pobrania komórek jajowych. Obecnie najczęściej wykonywane są dwa typy zabiegów. Pierwszy to laparoskopowe pobranie komórek jajowych w znieczuleniu ogólnym. Coraz częściej wykonuje się jednak zabieg pobrania komórek jajowych poprzez nakłucie jajnika przez sklepienia z udziałem anestezjologa lub bez niego. Transfer zarodków do jamy macicy zwykle odbywa się bez udziału anestezjologa i tylko w sytuacjach wyjątkowych zachodzi konieczność znieczulenia.
W I i II trymestrze ciąży wielopłodowej może zaistnieć konieczność założenia szwu szyjkowego z powodu niewydolności szyjkowo-cieśniowej. W przeważającej liczbie przypadków z reguły wykonywane jest wówczas krótkie znieczulenie dożylne plus podaż anestetyków wziewnych „przez maskę” z zachowanym oddechem własnym pacjentki. Ciężarną przygotowuje się jak do planowej operacji. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia obrzęku płuc w sytuacji stosowania przez położników tokolityków w ciągłym wlewie dożylnym celem wyhamowania czynności skurczowej mięśnia macicy [2].
Obrzęk płuc w przypadku stosowania tokolityków występuje u około 5% pacjentek otrzymujących tokolityki adrenergiczne; zazwyczaj pojawia w 24-48 godzin po rozpoczęciu terapii, częściej u pacjentek z istniejącymi wcześniej chorobami serca. Do czynników usposabiających należy: niedokrwistość, przewodnienie, hipokalemia, posocznica, skojarzona terapia magnezem oraz stosowanie glikokortykosteroidów. Uważa się, że obrzęk powstaje w mechanizmie niekardiogennym, dochodzi do niego wskutek wzrostu rzutu minutowego o około 40-70% po początkowej dawce leków oraz zatrzymania wody i sodu. Powoduje to wzrost ciśnienia hydrostatycznego w płucach i wzrost przepuszczalności błon dla wody i sodu [2].

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Benson R: Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 1988.
2. Ostheimer G: Anestezjologia w położnictwie. PZWL, Warszawa 1994.
3. Veille JC, Morton MJ, Burry KJ: Maternal cardiovasculary adaptations to twin pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 153: 261-263.
4. Spellacy WN, Handler A, Ferre CD: A case-control study of 1253 twin pregnancies from a 1982-1987 perinatal data base. Obstet Gynecol 1990; 75: 168-171.
5. Attia RR, Ebeid AM, Fisher JE, Goudsouzian NA: Maternal, fetal and placental gastrin concentrations. Anaesthesia 1982; 37: 18-21.
6. Manlan G, Scott KE: Contributions of twin pregnancy to perinatal morality and fetal growth retardiation. Can Med Assoc J 1978; 118: 365-368.
7. Jones HW Jr: Twins or more. Fertil Steril 1995; 63: 701-702.
8. Petrikovsky BM, Vintizleos AM: Management and outcome of multiple pregnancies of higher fetal order: Literature review. Obstet Gynecol Surv 1989; 44: 578-584.
9. Klimek R: Położnictwo. PZWL, Warszawa 1988.
10. Minakami H, Sato I: Reestimating date of delivery in multifetal pregnancies. JAMA 1996; 275: 1432-1434.
11. Hanning RV, Seifer DB, Wheeler CA, Frishman AN, Siher H, Pierce D: Effects of fetal number and multifetal reduction on length of in vitro fertilization pregnancy. Obstet Gynecol 1996; 87: 964-968.
12. Melgar CA, Rosenfeld DL, Rawlinson K, Greenberg M: Perinatal outcome after multifetal reduction to twins compared with nonreduced multiple gestations. Obstet Gynecol 1991; 78: 763-767.
13. Newman RB, Ellings J: Antenatal management of the multiple gestation: The case for specialized care. Semin Perinatol 1995; 19: 387-403.
14. Enborm JA: Twin pregnancy with intrauterine death of one twin. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 424-429.
15. D´Alton ME, Newton ER, Cetrulo CL: Intrauterine fetal demise in multiple gestation. Acta Genet Med Gemellol 1984; 33: 43-49.
16. Lee CY: Management of monoamniotic twins diagnosed antenatally by ultrasound. Am J Gynecol Health 1992; 6: 25.
17. Mantoni M, Pedersen FJ: Monoamniotic twins diagnosed by ultrasound in the first trimester. Acta Obstet Gyn Scand 1980; 59: 551-553.
18. D´Alton ME, Mercer BM: Antepartum management of twin gestation: ultrasound. Clin Gynecol 1990; 33: 42-51.
19. Johnson JM, Harman CR, Evans JA, MacDonald K, Manning FA: Maternal serum alphafetoprotein in twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1020-1025.
20. Wald NJ, Cuckle HS, Stirrat G: Maternal serum alphaproteins levels in triplet and quadrupled pregnancies. Br J Obstet Gynecol 1978; 85: 582-584.
21. Rodis JF, Egan JFX, Craffey A, Ciarleggio L, Greenstein RM, Sworza WE: Calculated risk of chromosomal abnormalities in twin gestations. Obstet Gynecol 1990; 76: 1037-1041.
22. Wald NJ, Cuckle HS: Recent advances screening for neural tube defects and Down´s syndrome. Baillieries Clin Obstet Gynaecol 1991; 1: 649-676.
23. Piekarski P, Czajkowski K, Deręgowski K, Ogińska Z: Acardiac fetus in a triplet pregnancy – case report and literature review. Polish Gemellological Society, June, 2002; 35: 38.
24. Udom-Rice I, Skupski DW, Chervenak FA: Intrapartum management of multiple gestation. Semin Perinatol 1995; 19: 424-434.
25. Mellier G, Larguier F: Delivery in cases of twin pregnancy. Rev Fr Gynecol Obstet 1990; 85: 121-125.
26. Newman RB, Hamer C, Miller MC: Outpatient triplet management: a contemporary view. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 547-553.
27. Smolarczyk R, Grymowicz M, Czajkowski K, Wójcicka-Bentyn J: Triplet pregnancy complicated by hellp syndrome in postpartum period. The 34 International Congress on Pathophysiology of Pregnancy, Balatonfured, Lake Balaton, Hungary, 27-30 June 2002.
28. Redic LF: Anesthesia for twin delivery. Clin Perinatol 1988; 15: 107-122.
29. Crawford JS: A prospective study of 200 consecutive twin deliveries. Anaesthesia 1987; 42: 33-43.
30. Rayburn WF, Lavin JP Jr, Miodovnik M, Varner MW: Multiple gestation: time interval between delivery of the first and second twins. Obstet Gynecol 1984; 63: 502-506.
Adres do korespondencji:
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej AM,
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa,
E-mail: oiom@pol.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002

Pozostałe artykuły z numeru 4/2002: