© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2004, s. 169-172
Magdalena Łasińska-Kowara, Janina Suchorzewska, Anna Wądrzyk, Magdalena Sidorowicz
Znaczenie wywiadu anestezjologicznego w przewidywaniu trudności intubacyjnych
Significance of the preoperative interview for prediction of a difficult tracheal intubation
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku
kierownik: doc. dr hab. n. med. M. Wujtewicz
Summary
Background. Unexpected difficult intubation may create a life-threatening condition. Therefore, a careful preoperative interview should allow for at least partial prediction of a potentially difficult situation. Methods. 511 adult patients were interviewed before anaesthesia with a special attention to the previous clinical records and graded, according to the risk of difficult intubation, as class 0, 1 or 2. During induction, we have noted: the visibility of the larynx using the grading system introduced by Cormack and Lehane (CL), the need of adjuvant manoeuvres and/or equipment and experience of an anaesthetist. Intubation was rated moderately difficultly if two attempts were made or adjuvant manoeuvres and/or equipment were used and significantly difficult – if more than two attempts were made, McCoy laryngoscope or a fiberoptic bronchoscope was used or if a second senior anaesthesiologist was for assistance. Results. Among 404 patients in whom the preoperative interview did not indicate the risk of difficult intubation (class 0), 41 had a vocal cords which were not possible to visualize, 40 had a trachea which was moderate, and 14 – significantly difficult to intubate. Among 104 patients graded as class 1, 31 had vocal cords which were not possible to visualize, 14 – had a trachea which was moderate, and 13 – significantly difficult to intubate. Two patients were graded as very risky (class 2); one of them was intubated without problems, and the second – after several attempts during second anaesthesia. Conclusions. The probability of difficult laryngoscopy and intubation was 2.5 times higher in the grade 1 and 2 patients. Therefore, a careful preoperative interview is extremely important; all intubation-associated incidents should be fully documented.
Anest Inten Terap 2004; 36, 169-172
Trudności związane z intubacją dotchawiczą są istotnym czynnikiem ryzyka anestezjologicznego. W połączeniu z utrudnieniem wentylacji mogą stanowić zagrożenie życia znieczulanego chorego. W podręcznikach anestezjologii oraz artykułach poglądowych, dotyczących przewidywania trudności intubacyjnych [1, 2], istotną rolę przypisuje się wywiadowi anestezjologicznemu. Zwraca się też uwagę na zagrożenie, jakie niesie zaniedbanie bądź nierzetelne przeprowadzenie przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej [3]. Niewielu jednak autorów publikujących prace na ten temat, szczegółowo analizowało rolę wywiadu anestezjologicznego wraz z parametryczną oceną jego przydatności w przewidywaniu trudności intubacyjnych.
Celem pracy była ilościowa ocena skuteczności przewidywania trudności laryngoskopii i intubacji dotchawiczej na podstawie danych z wywiadu anestezjologicznego.
Metoda i dobór chorych
Badania prospektywne przeprowadzono losowo w grupie 511 dorosłych chorych zakwalifikowanych do planowych operacji w znieczuleniu ogólnym z intubacją. U jednego chorego zebranie wywiadu okazało się niemożliwe z powodu głuchoty. Do badania nie kwalifikowano chorych z rozpoznanymi wrodzonymi wadami twarzoczaszki, chorych z widocznymi zniekształceniami twarzy i szyi oraz chorych po oparzeniach twarzy i szyi. U wszystkich chorych wizytę przedoperacyjną przeprowadzał ten sam anestezjolog. W wywiadzie zwracano szczególną uwagę na przebyte znieczulenia i występujące podczas nich komplikacje, choroby towarzyszące, które mogą przyczyniać się do wystąpienia trudności intubacyjnych, przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie głowy i szyi. Wywiad klasyfikowano w skali punktowej od 0 do 2 (tab. I).
Tab. I. Klasyfikacja stopnia obciążenia ryzykiem trudności intubacyjnych w zależności od danych z wywiadu.
| Liczba punktów (W) | Opis |
| 2 | W czasie wcześniejszych znieczuleń wystąpiły trudności podczas intubacji dotchawiczej i chory został o nich poinformowany. |
| 1 | Współistnienie chorób, które mogą przyczyniać się do wystąpienia trudności w intubacji dotchawiczej, urazy lub zabiegi operacyjne w zakresie szczęki, żuchwy i/lub szyi. Silny ból gardła lub chrypka po wcześniejszych znieczuleniach. |
| 0 | W wywiadzie brak czynników zwiększających ryzyko trudności intubacyjnych |
Wszystkich chorych intubowano dotchawiczo przez usta, w znieczuleniu ogólnym ze zwiotczeniem. Anestezjolog prowadzący znieczulenie dokonywał wyboru sposobu i środków znieczulenia, w tym leków zwiotczających, w zależności od wskazań, zgodnie ze swoją wiedzą i doświadczeniem. Na podstawie własnej oceny klinicznej dokonywał wyboru momentu optymalnego zwiotczenia i przeprowadzał laryngoskopię bezpośrednią w typowym ułożeniu odgięciowym używając laryngoskopu McIntosha ze średnią łopatką. Oceniał widoczność krtani w czterostopniowej skali Cormacka i Lehane (CL). Następnie przeprowadzał intubację dotchawiczą wybraną przez siebie rurką dotchawiczą. W razie niepowodzenia ponawiał próbę intubacji stosując dostępne środki lub manewry pomocnicze (sztywna prowadnica, uciśnięcie chrząstki tarczowej), powtarzał laryngoskopię za pomocą tej samej lub innej łopatki laryngoskopu McIntosha w tym samym lub innym ułożeniu pacjenta. W wybranym przez siebie momencie prosił o pomoc drugiego anestezjologa.
W typowej karcie znieczulenia anestezjolog prowadzący odnotowywał parametry życiowe chorego: tętno, ciśnienie tętnicze krwi, saturację krwi tętniczej i końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla.
W protokole podstawowym odnotowywano: widoczność krtani w skali Cormacka i Lehane [4], liczbę laryngoskopii, zastosowanie dodatkowych manewrów, jak uciśnięcie chrząstki tarczowej czy zmianę ułożenia chorego, użycie środków pomocniczych w postaci prowadnicy lub innej łopatki laryngoskopu. Odnotowywano również długość stażu pracy anestezjologa intubującego.
Laryngoskopię definiowano jako trudną, jeśli nie uwidoczniono żadnej części szpary głośni – stopnie 3 i 4 wg Cormacka i Lehane (CL 3 i CL 4).
Intubację definiowano jako utrudnioną, jeśli spełniony był jeden lub więcej z poniższych warunków:
1) wykonywano dwie laryngoskopie;
2) stosowano manewry lub środki pomocnicze (z wyjątkiem chorych intubowanych rurką zbrojoną lub rurką dwudrożną, które należy a priori usztywnić prowadnicą).
Intubację definiowano jako trudną, jeśli spełniony był jeden lub więcej z poniższych warunków:
1) wymagała więcej niż dwóch laryngoskopii;
2) zastosowano środki nietypowe (laryngoskop McCoya, bronchofibroskop);
3) poproszono o pomoc drugiego anestezjologa;
4) czas dokonywania intubacji wydłużał się.
Do oceny przydatności wywiadu anestezjologicznego w przewidywaniu trudności intubacyjnych zastosowano typowe parametry statystyczne do analizy testów diagnostycznych, a sposób ich obliczenia podano w tabeli II. Zależność występowania trudności laryngoskopii i intubacji od wywiadu anestezjologicznego sprawdzano testem chi2 [5, 6]. Znamienność statystyczną wyników przyjmowano, jeśli p <0,05.
Tab. II. Definicje terminów statystycznych dotyczących tes-tów diagnostycznych.
| Parametr testu | Sposób obliczenia |
| Czułość | Liczba chorych, u których wynik testu był dodatni i wystąpiły trudności/liczba chorych, u których wystąpiły trudności. |
| Swoistość | Liczba chorych, u których wynik testu był ujemny i nie wystąpiły trudności/ liczba chorych, u których nie wystąpiły trudności. |
| PPV (wartość predykcji wyników dodatnich) | Liczba chorych, u których wynik testu był dodatni i wystąpiły trudności/liczba chorych z dodatnim wynikiem testu. |
| NPV (wartość predykcji wyników ujemnych) | Liczba chorych, u których wynik był ujemny i nie wystąpiły trudności/liczba chorych z ujemnym wynikiem testu. |
| LR (+) (wskaźnik wiarygodności dla wyników dodatnich) | Odsetek chorych z trudnościami i dodatnim wynikiem testu wśród osób z trudnościami/odsetek chorych bez trudności i z dodatnim wynikiem testu wśród osób bez trudności. |
| LR (-) (wskaźnik wiarygodności dla wyników ujemnych) | Odsetek chorych z trudnościami i ujemnym wynikiem testu wśród osób z trudnościami/odsetek osób bez trudności i z ujemnym wynikiem testu wśród osób bez trudności. |
Wyniki
Trudności w laryngoskopii wystąpiły u 74 (14,5%) chorych, intubacja była utrudniona u 54 (10,57%) chorych, trudną intubację odnotowano u 28 (5,5%) chorych.
U 404 chorych wywiad uznano za nieobciążający: podczas wcześniejszych znieczuleń ogólnych nie wystąpiły trudności podczas intubacji dotchawiczej, nie stwierdzano dodatkowych czynników, mogących przyczyniać się do wystąpienia trudności podczas intubacji dotchawiczej, lub chorzy nie byli nigdy wcześniej znieczulani ogólnie. Spośród tych chorych, u 41 osób nie uwidoczniono strun głosowych podczas laryngoskopii bezpośredniej, u 40 osób intubację opisano jako utrudnioną, a u 14 osób zakwalifikowano ją jako trudną.
U 104 chorych wywiad uznano za umiarkowanie obciążający. W tej grupie trudności podczas laryngoskopii bezpośredniej wystąpiły u 31 osób, u 14 intubację określono jako utrudnioną, a u 13 intubacja okazała się istotnie trudna.
Wywiad uznano za poważnie obciążający u chorych, których w przeszłości poinformowano o trudnościach w intubacji dotchawiczej. W analizowanym materiale znalazły się 2 takie osoby. U jednego spośród tych chorych w przeszłości odstąpiono od operacji z powodu trudności w intubacji dotchawiczej. U tego chorego widoczność krtani w skali CL sklasyfikowano jako stopień 4, a trudności w intubacji dotchawiczej powtórzyły się ponownie, aczkolwiek kilkakrotne próby zakończyły się powodzeniem. Druga osoba, poinformowana w przeszłości o trudnościach w intubacji dotchawiczej i cierpiąca na znaczną skoliozę tylno-boczną kręgosłupa piersiowego z przesunięciem tchawicy, została zaintubowana bez trudności, a widoczność krtani w skali CL opisano jako stopień 2.
Ze względu na niewielką liczbę chorych, u których wywiad sklasyfikowano jako poważnie obciążający, częstość występowania trudności w laryngoskopii bezpośredniej i intubacji dotchawiczej porównywano pomiędzy grupami chorych o wywiadzie nieobciążającym (0 punktów) oraz o wywiadzie umiarkowanie lub poważnie obciążającym (odpowiednio 1 lub 2 punkty). Trudności w laryngoskopii bezpośredniej stwierdzano znamiennie częściej w grupie chorych, którym za wywiad przyznano 1 lub 2 punkty, niż w grupie chorych, u chorych wywiad klasyfikowano jako nieobciążający (p <0,01). W grupie chorych, u których za wywiad przyznano 1 lub 2 punkty, intubacje łatwe występowały statystycznie znamiennie rzadziej, niż u pozostałych chorych (p <0,02); częściej stwierdzano też intubacje istotnie trudne (p <0,01).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Cobley M, Vaughan RS: Recognition and management of difficult airway problems. Brit J Anaesth 1992; 68: 90-97.
2. Wilson ICH, Kopf A: Prediction and management of difficult tracheal intubation. Update Anaesth 1998; 9: 1-4.
3. Jałowiecki P: Aktualny stan bezpieczeństwa znieczulenia w Polsce. Rozprawa habilitacyjna. Śląska Akademia Medyczna w Katowicach, Katowice 2000.
4. Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-1111.
5. Fisher DM: Research design and statistics in anesthesia; in: Anesthesia (Ed: Miller RD), Churchill Livingstone 2000.
6. Moczko JA, Bręborowicz G, Tadeusiewicz R: Statystyka w badaniach medycznych. Springer PWN, Warszawa 1998.
7. Jaeschke R, Cook D, Guyatt G: Evidence based medicine (EBM) czyli praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP). Medycyna Praktyczna (wyd. specj) 1999; 1: 59-69.
8. Arnč J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Baudigues D, Aries J: Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth 1998; 80: 140-146.
