Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002, s. 285-289
Ewa Raniszewska, Maria Referowska, Katarzyna Zawadzka-Kaczmarek
Urazy u pacjentów geriatrycznych
Geriatric trauma patients
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof;
p. o. kierownika: – dr n. med. E. Raniszewska – AM w Gdańsku
Słowa kluczowe: urazy, wiek podeszły.
Key words: trauma, elderly.
Tendencja do starzenia się społeczeństw, szczególnie zaznaczona w krajach cywilizowanych, dostarcza wielu nowych problemów medycznych i socjo-ekonomicznych. Jak wykazują badania, w USA ludzie powyżej 65 r. życia stanowią aktualnie 12,5% całej populacji a w 2020 r. oczekuje się wzrostu nawet do 20% [1,2,3]. W Niemczech w 1996 r. ludzi powyżej 60 r. życia było 21% zaś w 2030 r. będzie ich prawdopodobnie 38-44% [4]. W Polsce również obserwuje się stały wzrost długości życia: o ile w 1963 r. ludzi powyżej 65 r. życia było 6,4% to w 1993 r. było ich już 10,6% [5].
Jako umowny początek starości przyjmuje się wiek 60-65 lat [1,2,6]. Szybkość starzenia się organizmu jest cechą bardzo indywidualną i nie zawsze wiek metrykalny odpowiada wiekowi biologicznemu. Wzrostowi długości życia towarzyszy obecnie lepsza niż dawniej jego jakość, wyrażająca się m. in. aktywniejszym trybem życia, nie zawsze dostosowanym do możliwości fizycznych danej osoby. Zmiany stylu życia, skutki procesu starzenia oraz choroby współistniejące są głównymi przyczynami zwiększonej podatności na urazy [1,7].
U osób starszych przeważają urazy tępe będące następstwem upadków, wypadków komunikacyjnych, potrąceń, pobić. Urazy przenikające występują w niewielkim procencie przypadków choć ostatnio odnotowuje się zwiększoną liczbę np. ran postrzałowych lub zadanych ostrym narzędziem itp. [1,2,3,4,7].
Zwiększona skłonność do upadków jest spowodowana wieloma czynnikami, jak osłabienie sprawności ruchowej, intelektualnej (pamięć, koordynacja, ocena ryzyka) i narządów zmysłów (wzrok, słuch, równowaga). Upadki mogą być także spowodowane nagłym wystąpieniem pewnych objawów chorób przewlekłych, jak np. wahania ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca, napady duszności, zawroty głowy, lub działaniem przyjmowanych przez chorych różnorodnych leków, jak leki uspokajające i nasenne, przeciwdepresyjne, przeciwnadciśnieniowe, nitraty i inne [1,2,5]. Ryzyko upadków u osób starszych zwiększają także niedogodne warunki środowiskowe, zarówno w domu jak i na ulicy (nierówności terenu, krawężniki, złe oświetlenie). Upadki prowadzą przede wszystkim do złamań, które najczęściej dotyczą biodra, kręgosłupa, żeber, kończyn jak też urazów głowy i obrażeń powłok [2,3,4,5].
Wypadki komunikacyjne stanowią drugą co do częstości przyczynę urazów u osób starszych. Do kategorii ofiar wypadków drogowych zalicza się nie tylko kierowców i pasażerów pojazdów ale także innych użytkowników dróg, jak piesi, rowerzyści i inni. Panuje powszechne przekonanie, że kierowców w podeszłym wieku, uczestniczących w ruchu drogowym, jest proporcjonalnie mniej a zawinione przez nich wypadki spowodowane są raczej nieuwagą czy mniej sprawnym wzrokiem i słuchem nie zaś brawurową jazdą [1,2]. Znacznie częściej osoby starsze uczestniczą w wypadkach drogowych jako piesi. Urazy u starszych rowerzystów były spowodowane częściej upadkiem z roweru niż kolizją z innym pojazdem. Oprócz upadków i wypadków komunikacyjnych częstą przyczyną urazów u osób starszych są oparzenia. Rokowanie zależy od rozległości i głębokości oparzenia, współistnienia oparzenia dróg oddechowych i jest na ogół gorsze niż u ludzi młodych, prowadząc też do większej śmiertelności. Stwierdzono, że nawet przy niezbyt rozległych oparzeniach (15% lub mniej) u osób starszych częściej dochodzi do powikłań takich jak wstrząs, niewydolność nerek, zakażenie [1,2].
Patofizjologia procesu starzenia
W miarę starzenia się organizmu wydolność poszczególnych narządów oraz ich rezerwy czynnościowe ulegają stopniowemu ograniczeniu. Niekorzystne skutki tych zmian uwidaczniają się dopiero w momencie zwiększonych potrzeb organizmu jak np. w stresie związanym z urazem. W odpowiedzi ustroju na uraz największe znaczenie ma zmniejszenie rezerw sercowych, oddechowych, filtracji kłębkowej, aktywności enzymatycznej wątroby jak też zmniejszenie ogólnej odporności organizmu [1,2,6,7].
Najwięcej zmian wynikających z procesu starzenia dotyczy układu sercowo-naczyniowego. Komórki mięśnia serca z wiekiem ulegają degeneracji tłuszczowej a sam mięsień i jego zastawki sztywnieją i tracą elastyczność. Objętość wyrzutowa spada średnio o 0,7 % na rok a rzut serca o 1% rocznie poczynając od 20 r. życia [2]. Wskutek osłabienia reakcji receptorów beta-adrenergicznych dochodzi do spadku kurczliwości mięśnia serca i częstości jego skurczów. Wydolność pompy sercowej jest gorsza i może okazać się niedostateczna do utrzymania odpowiedniego ciśnienia, przepływu krwi i dostarczania tlenu do tkanek ważnych dla życia narządów. Wzrost oporu obwodowego, zależny od zmian miażdżycowych i sztywności naczyń krwionośnych również może pogarszać perfuzję obwodową. Obniża się zdolność do wysiłku.
Zmiany w układzie oddechowym polegają głównie na postępującej utracie rezerw czynnościowych. Z wiekiem słabnie siła mięśni oddechowych, ściana klatki piersiowej staje się sztywna i mniej podatna, a utrata sprężystości tkanki płucnej prowadzi do wzrostu liczby zapadających się drobnych oskrzelików, zwiększenia fizjologicznej przestrzeni martwej kosztem powierzchni oddechowej. Zmniejsza się pojemność dyfuzyjna. Wzrasta objętość oddechowa (TV) aby zachować wentylację pęcherzykową na stałym poziomie. Wzrasta też czynnościowa pojemność zalegająca (FRC). Wszystko to może prowadzić do zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji, wzrostu pęcherzykowo-tętniczej różnicy tlenowej i spadku PaO2. Zmniejszona reakcja układu oddechowego na hipoksję i hiperkapnię powoduje mniejsze możliwości kompensacji w stanie ostrego niedotlenienia [1,2,3].
Przejawem starzenia się układu krwiotwórczego jest stopniowo zmniejszająca się rezerwa czynnościowa szpiku kostnego, co ogranicza zdolność kompensacyjną układu w nagłych wypadkach, np. ostrego krwawienia. Ostra niedokrwistość ze spadkiem ciśnienia tętniczego powoduje wzrost oporu obwodowego, co pogarsza warunki pracy i wydolność pompy sercowej oraz możliwości dostarczania tlenu do tkanek. Dlatego u osób starszych istnieją wskazania nie tylko do jak najszybszego wypełnienia łożyska naczyniowego ale i do uzupełnienia niedoborów elementów morfotycznych tak aby stężenie hemoglobiny utrzymać na poziomie nie mniejszym niż 10 g% (6,2 mmol l -1).
Upośledzenie funkcji nerek związane z wiekiem zależy od postępujących zmian zanikowych warstwy korowej, spadku ilości kłębuszków i całych nefronów. Ubytek masy nerki sięga 30% a przepływ nerkowy spada o 50% w 8 dekadzie życia. Następstwem tego jest spadek przesączania kłębkowego, resorbcji i sekrecji cewkowej. Obniża się zdolność zagęszczania moczu. Może to powodować gorszą sprawność odpowiedzi ustroju na gwałtowne zachwianie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej [1,2].
Z wiekiem obserwuje się też obniżenie odporności organizmu ze zwiększoną podatnością na zakażenia. Główne zmiany polegają na spadku aktywności komórek T objawiajacym się osłabieniem ich zdolności różnicowania i proliferacji jak też zmniejszeniem produkcji interleukiny-2 [2].
W mózgu wraz z wiekiem zachodzą zarówno zmiany strukturalne jak i czynnościowe. Zmniejszenie masy mózgu (o 7% w wieku 80 lat) [1,2] spowodowane spadkiem liczby neuronów prowadzi do zwiększenia przestrzeni śródczaszkowej. Taka „pusta” przestrzeń stwarza możliwość większego zakresu ruchu struktur śródczaszkowych np. przy ich gwałtownym przemieszczeniu i może prowadzić do rozciągania lub uszkodzenia naczyń krwionośnych i krwawienia. Ponadto w takiej przestrzeni może zgromadzić się nawet znaczna objętość krwi zanim wystąpią wyraźne objawy kliniczne. Usprawiedliwia to szerokie wskazania do wczesnego wykonywania tomografii komputerowej u chorych z urazem czaszki w podeszłym wieku [2,8,9]. Przepływ mózgowy obniża się o 20% ale metabolizm mózgowy i utylizacja glukozy są zachowane. Zaznaczają się też procesy zwyrodnieniowe neuronów, tworzenie złogów amyloidowych, co w zależności od lokalizacji może zaburzać pamięć i procesy poznawcze. Informacje docierające do mózgu mogą ulegać zniekształceniu i osłabieniu, np. wrażliwość na temperaturę czy bodziec bólowy. Reakcje na bodźce są wydłużone i mniej precyzyjne. Upośledzenie funkcji narządów zmysłów dotyczy przede wszystkim wzroku i słuchu. Niedowidzenie starcze spowodowane często zaćmą, ograniczeniem pola widzenia, osłabieniem ostrości wzroku i postępująca utrata słuchu także utrudnia kontakt ze światem zewnętrznym [1,2].
Opieka przedszpitalna
Postępowanie z chorym urazowym w podeszłym wieku wymaga szczególnego wielospecjalistycznego podejścia w oparciu o podstawową zasadę medyczną, która mówi, że ludzie starsi wymagają tego samego sposobu leczenia co ludzie młodsi, nie dyskryminując nikogo z powodu wieku, niezależnie od kosztów i ciężkości choroby [1,2]. Tak więc również w urazach u osób starszych postępowanie nie powinno się różnić od powszechnie przyjętych zasad działania w poszczególnych etapach łańcucha przeżycia, które są zawarte w pojęciu tzw. „złotej godziny” [8,9,10]. Obejmuje ono następujące etapy: oczekiwanie na pomoc, działania na miejscu zdarzenia i w czasie transportu, postępowanie w izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym oraz definitywne leczenie we właściwym oddziale szpitalnym. Duże znaczenie rokownicze ma czas oczekiwania na pomoc oraz sposób postępowania zespołu ratowniczego na miejscu zdarzenia. W polskich realiach niestety, nie można liczyć na skuteczną pomoc przypadkowych świadków zdarzenia w bezpośrednim okresie po wypadku [11]. Dlatego tak wielkie znaczenie ma skrócenie czasu oczekiwania na pomoc. O ile pośpiech na etapie dojazdu karetki pogotowia do pacjenta jest całkowicie uzasadniony, to podobny pośpiech nie może usprawiedliwiać zaniechania koniecznych czynności na miejscu zdarzenia takich, jak wstępna ocena stanu pacjenta i podstawowe zabiegi ratownicze, jak resuscytacja, opanowanie krwawienia i wstępne zaopatrzenie obrażeń [9,10,11]. Popularna w przeszłości tendencja do jak najszybszego transportu chorego z miejsca zdarzenia do szpitala (scoop & run) ustąpiła miejsca zasadzie jak najwcześniejszego podejmowania szeroko rozumianej resuscytacji już na etapie pomocy przedszpitalnej (stay & play). Nie jest to, jak chcą niektórzy, stratą czasu ale wręcz jego zyskaniem ponieważ wcześniej można rozpocząć działania zapobiegające pogłębianiu się skutków urazu jak wstrząs, narastające niedotlenienie, hipotermia [9,10,12,15]. Postępowanie takie ma szczególne uzasadnienie u osób starszych, u których szybko wyczerpują się rezerwy czynnościowe.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. McMahon DJ, Shapiro MB, Kauder DR: The injured elderly in the trauma intensive care unit. Surg Clin North Am 2000; 80: 1005-1019.
2. O`Leary CE, Camporessi EM: Geriatric trauma patients, in: Textbook of Trauma Anaesthesia and Critical Care, Mosby Co., St. Louis 1993, 606-618.
3. Bulger EM: Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000; 48: 1040-1047.
4. Mayer M, Sommer HJ, Neef H, Zerkowski HR: Blunt chest trauma in the elderly, Nowiny Lek 1997; 66: Supl. II, 106-110.
5. Jankowski R, Nowak S, ?ukiel R, Stachowska-Tomczak B: Specyfika urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego u ludzi powyżej 60 roku życia. Nowiny Lek 1998; 67: 15-21.
6. Encyklopedia Zdrowia, Wydawnictwo Naukowe PWN Warszawa 1992.
7. Nagy KK, Smith RF, Roberts RR, Joseph KT, An GC, Bokhari F, Barrett J: Prognosis of penetrating trauma in elderly patients: a comparison with younger patients. J Trauma 2000; 49: 190-194.
8. Aghababian RV, McQuaide D: Emergency medicine. Little Brown Co., Boston, Toronto, Londyn 1992.
9. Brongel L, Duda K (red.): Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała, PZWL, Warszawa 2001.
10. McKee A, Baskett PJF: Management of major trauma: immediate care in the field. Curr Anaesth Crit Care 1996; 7: 115-119.
11. Raniszewska E: Ocena zakresu pomocy doraźnej udzielanej na miejscu zdarzenia i podczas transportu chorym z obrażeniami ciała. Rozprawa doktorska, Gdańsk 1998.
12. Pavlin EG: Hypothermia in traumatized patients; in: Textbook of Trauma Anaesthesia and Critical Care, Mosby Co., St. Louis 1993.
13. McGwin G, Melton ShM, May AK, Rue LW: Long-term survival in the elderly after trauma. J Trauma 2000; 49: 470-476.
14. Van der Sluis CK, Klasen HJ, Eisma WH, Duis HJ: Major trauma in young and old: what is the difference? J Trauma 1996; 40: 78-82.
15. Driscoll P, Gwinnutt C, Jimmerson C Le Duc, Goodall O: Doraźne leczenie urazów. PZWL, Warszawa 1003.
16. Booij L: Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów urazowych w warunkach sali operacyjnej. Akt Anest Inten Ter 1997; 6: 68-73.
17. Nolan J, Parr M: Ratowanie ofiar urazów. BMJ 1998; 9: 42-58.
18. Carli P, Lelay M, Riou B: Leczenie ciężkich urazów: wczesna opieka szpitalna. Akt Anest Inten Ter 1997; 6: 2, 62-69.
19. Crosby ET: Koordynacja postępowania medycznego po urazie. Eter 1997; 3: 6-8.
20. Lipiński J, Lasek J, Gwoździewicz J, Witkowski Z: Kilkuzespołowe, jednoczasowe zabiegi operacyjne w traumatologii. Materiały Zjazdowe; 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich, Warszawa 2001, 132.
21. Gościński I, Brongel L, Mądroszkiewicz E, Moskala M, Szwagrzyk E, Cichoński J: Ciężkie obrażenia czaszkowo-mózgowe współistniejące ze złamaniami kończyn; w: Wybrane problemy urazów wielonarządowych (red.: J. Wroński) Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. Wrocław 1997, 135-140.
22. Rutledge R: The injury severity score is anable to differentiate between poor care and severe injury. J Trauma 1993; 35: 497-499.
23. Raszeja S, Jankowski Z, Krzyżanowski M, Lasek J: Analiza przedszpitalnej śmiertelności pourazowej. Materiały Zjazdowe; 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich, Warszawa 2001, 143.
Adres do korespondencji:
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof AMG
ul. M. Skłodowskiej-Curie 3 B
80-210 Gdańsk

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002

Pozostałe artykuły z numeru 4/2002: