Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 917-922
*Tomasz Kryński, Sebastian Stec, Piotr Kułakowski
Miejsce ablacji w leczeniu zaburzeń rytmu serca
Position of ablation in the management of arrhythmias
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Ablacja jest uznaną metodą, stosowaną w leczeniu nad- i komorowych zaburzeń rytmu serca. Zabieg polega na zniszczeniu za pomocą wysokiej lub niskiej temperatury tkanki nieprawidłowo przewodzącej w sercu. Ablacja jest podstawową metodą leczenia arytmii nadkomorowych (częstoskurcz węzłowy, drogi dodatkowe, trzepotanie przedsionków i częstoskurcze przedsionkowe) o wysokiej skuteczności i niewielkiej liczbie powikłań okołoproceduralnych. Ablacja (izolacja żył płucnych) jest także szeroko stosowana do leczenia migotania przedsionków. W leczeniu arytmii komorowych u pacjentów z organiczną chorobą serca jest metodą uzupełniającą leczenie farmakologiczne i implantację ICD. U osób bez organicznej choroby serca skutecznie redukuje objawy kołatania serca i zapobiega rozwojowi kardiomiopatii arytmicznej. Systemy elektroanatomiczne zmniejszają dawkę promieniowania rentgenowskiego i umożliwiają mapowanie arytmii komorowych i przedsionkowych.
Summary
Ablation of supra- or ventricular arrhythmias is well known and widely used procedure. The method is based on delivery to the connective tissue the high (heating) or low (freezing) temperature, and in a result damage of that region of the heart. Ablation is a first line therapy with the high success rate and low complication rate of supraventricular arrhythmias (atrio-ventricular nodal reciprocating tachycardia, accessory pathways, atrial flutter or atrial tachycardia). Ablation (pulmonary veins isolation) is also widely used in atrial fibrillation patients. In ventricular arrhythmias in patients with structural heart disease ablation is an additional therapy, following ICD implantation and pharmacological treatment. In patients without structural heart disease ablation reduces palpitations and risk of development of arrhythmia induced cardiomyopathy. Electroanatomical systems reduce fluoroscopy and simplify mapping of supra- or ventricular reentry circuits.
Wprowadzenie
Ablacja jest uznaną metodą, stosowaną od lat w leczeniu nad- i komorowych zaburzeń rytmu serca. Cele zabiegu obejmują: redukcję objawów i poprawę jakości życia, zmniejszenie liczby hospitalizacji i związanej z nimi absencji w pracy (co prowadzi do redukcji kosztów leczenia), ograniczenie leczenia farmakologicznego, prewencję istotnych powikłań związanych z nawrotami lub nasileniem arytmii (omdlenia, wstrząs, obrzęk płuc, zatorowość płucna), prewencję rozwoju kardiomiopatii arytmicznej i niewydolności serca, prewencję nagłego zgonu sercowego. Zabieg ablacji poprzedzony jest inwazyjnym badaniem elektrofizjologicznym (EPS) pozwalającym, poprzez rejestrację potencjałów wewnątrzsercowych, na stymulację różnych rejonów serca i ocenę przewodzenia w sercu, na określenie mechanizmu arytmii i wskazanie miejsc najlepszych do wykonania ablacji. Badanie i zabieg wykonuje się przy pomocy kilku elektrod (najczęściej 1-3) wprowadzonych do serca przez układ żylny lub tętniczy (dostęp od naczyń udowych lub podobojczykowych w zależności od lokalizacji arytmii i preferencji operatora). Szybki rozwój nowych metod i sposobów wykonywania ablacji prowadzi do systematycznego rozszerzania wskazań do zabiegu. Dobrze udokumentowana skuteczność coraz częściej pozwala na stosowanie jej jako metody z wyboru, nawet przed leczeniem farmakologicznym, jak w przypadku regularnych arytmii nadkomorowych (1). W innych sytuacjach (migotanie przedsionków, arytmie komorowe w organicznej chorobie serca) jest ważnym uzupełnieniem farmakoterapii (2, 3). Wskazania dotyczące stosownia ablacji są zawarte w wytycznych dotyczących poszczególnych zaburzeń rytmu.
Źródła energii i stosowane elektrody
W powszechnym użyciu są obecnie dwa rodzaje energii, wykorzystywanej podczas zabiegów ablacji. Prąd o częstotliwości radiowej (RFA) powodujący niszczenie tkanki wysoką temperaturą oraz układ zawierający podtlenek azotu powodujący niszczenie tkanki przy pomocy zimna (Cryo). Większość zabiegów wykonywanych jest przy pomocy RFA, która powoduje rozleglejszą martwicę tkanek i jest według badań porównujących bezpośrednio obie metody skuteczniejsza (4, 5). RFA jest także powszechniej dostępna, a koszty procedury są mniejsze. Głębokość aplikacji RFA można dodatkowo zwiększyć dzięki zastosowaniu elektrod chłodzonych. Metoda druga pozwala na wykonanie odwracalnych aplikacji wstępnych (Cryo mapping) i jest stosowana do ablacji w okolicy delikatnych struktur fizjologicznego układu przewodzącego. Na rynku dostępnych jest obecnie wiele różnych typów i rozmiarów elektrod ablacyjnych oraz diagnostycznych, o różnych krzywiznach i rozmiarach końcówki dostarczającej energię.
Zarówno RFA, jak i Cryo stosowane są z powodzeniem do ablacji podłoża migotania przedsionków, czyli izolacji żył płucnych. Oprócz klasycznych elektrod umożliwiających punktowe aplikacje powstało obecnie kilka różnych elektrod dedykowanych do aplikacji okrężnych w ujściach żył płucnych (HDMA Electrode – High Density Mesh Ablator Electrode, PVAC – Pulmonary Vein Ablation Electrode, Cryo baloon).
Systemy elektroanatomiczne
Od kilku lat zabiegi ablacji wspomagane są systemami umożliwiającymi tworzenie trójwymiarowych map serca (Carto, EnsiteNavix). Umożliwia to ograniczenie czasu skopii podczas zabiegu, tworzenie map aktywacyjnych pokazujących sekwencję pobudzeń podczas arytmii oraz map potencjałowych wskazujących lokalizację blizn, czyli obszarów niskopotencjałowych. Przydatność tego rodzaju systemów dotyczy zwłaszcza ablacji arytmii komorowych i migotania przedsionków. Pewnym ograniczeniem są różnice w stworzonej mapie z prawdziwą anatomią jam serca określoną w tomografii komputerowej (CT) lub rezonansie magnetycznym (MRI). Dąży się do integracji obrazu uzyskiwanego z wielu różnych źródeł (skopia rtg, mapy elektroanatomiczne, CT/MRI, echo wewnątrzsercowe) i odtworzenia na tej podstawie jak najbardziej zbliżonej do rzeczywistej anatomii serca podczas ablacji.
Regularne arytmie nadkomorowe i komorowo-przedsionkowe (PSVT)
Do tej grupy zaliczamy częstoskurcz węzłowy (AVNRT), częstoskurcz związany z obecnością drogi dodatkowej (AVRT) ortodromowy lub antydromowy, trzepotanie przedsionków (AFL) typowe i nietypowe oraz częstoskurcze przedsionkowe (AT).Tego typu rodzaje zaburzeń rytmu serca były historycznie pierwszym celem ablacji. Obecnie sposoby ablacji w tego rodzaju arytmiach są bardzo dobrze poznane i według ostatnich doniesień ablacja zalecana jest jako terapia pierwszego rzutu, przed leczeniem farmakologicznym. Wytyczne dotyczące ablacji w regularnych arytmiach nadkomorowych pochodzą z 2003 roku (1). Dla większości sytuacji klinicznych związanych z obecnością AVNRT, AVRT, AT lub typowego AFL wskazania do zabiegu ablacji mają klasę I z poziomem dowodów B. Pierwszorazowe stwierdzenie typowego AFL uważa się obecnie za wskazanie do wykonania ablacji z klasą zaleceń IIaB. Szczegółowe zalecenia podane są w tabeli 1.
Tabela 1. Wytyczne ACC/AHA/ESC (1) dotyczące ablacji PSVT, *Wytyczne ESC/EHRA/ESCTS (2) dotyczące ablacji AF. AVNRT – częstoskurcz węzlowy, AVRT – częstoskurcz przedsionkowo-komorowy związany z obecnością drogi dodatkowej, WPW – zespół Wolfa-Parkinsona-White'a, AFL – trzepotanie przedsionków, AT – częstoskurcz przedsionkowy.
Objawy kliniczneKlasaPoziom dowodów
AVNRT
Źle tolerowany lub z niestabilnością hemodynamicznąIB
Nawracający objawowyIB
Sporadyczny lub pojedynczy epizod u pacjentów preferujących całkowite wyleczenieIB
Udokumentowany w EKG, podczas EPS cechy podwójnego przewodzenia w łączu p-kIB
Sporadyczny, dobrze tolerowanyIB
WPW
Zespół WPW: preekscytacja + AF z szybkim przewodzeniem do komór lub źle tolerowanym AVRT*IA
Pacjenci po NZK z preekscytacją*IC
Zawody wysokiego ryzyka (np. piloci, kierowcy zawodowi) z bezobjawową preekscytacją*IB
Pacjenci z wysokim ryzykiem AF i bezobjawową preekscytacją*IB
Zespół WPW: preekscytacja + objawowa arytmia dobrze tolerowanaIB
AVRT bez preekscytacji, źle tolerowanyIB
AVRT bez preekscytacji - pierwszy lub rzadko nawracającyIIaB
Preekscytacja bezobjawowaIIaB
AFL
Źle tolerowaneIB
Nawracające, dobrze tolerowaneIB
Pierwszy epizod podczas terapii lekami grupy IC lub amiodaronem w prewencji AFIB
Pierwszy epizodIIaB
NietypoweIIaB
AT
Nawracające, objawoweIB
Ustawiczny, objawowy lub bezobjawowyIB
Nieutrwalony, bezobjawowyIIIC
Skuteczność ablacji w AVNRT i WPW wynosi powyżej 95%, w typowym AFL powyżej 90% i AT 80-90%. Wykonanie ablacji w tych arytmiach likwiduje objawy związane z kołataniami serca oraz redukuje ryzyko nagłego zgonu u osób z jawnym WPW. Rycina 1 przedstawia przykład ustępowania preekscytacji podczas aplikacji RF u osoby z drogą dodatkową lewostronną tylnoprzegrodową.
Ryc. 1. Zanik preekscytacji podczas aplikacji RF w okolicy lewostronnej tylnoprzegrodowej. Pionową linią zaznaczono początek RFA.
Ryzyko powikłań związanych z procedurą jest niewielkie (< 1%). Najczęściej są to krwiaki w miejscu dostępu naczyniowego, sporadycznie jatrogenne zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, występujące u chorych po aplikacjach w bliskiej odległości od pęczka Hisa (ablacja AVNRT, przegrodowych lokalizacji dróg dodatkowych i AT z tej okolicy). Metodą pozwalającą ograniczyć tego rodzaju powikłania jest wspomniana wyżej Cryo ablacja (4, 5).
Skuteczność ablacji w przypadku AT i nietypowych AFL można obecnie zwiększyć, korzystając z systemów elektroanatomicznych, umożliwiających precyzyjną lokalizację ogniska arytmii lub fali reentry.
Migotanie przedsionków (AF)
Od kilku lat intensywnie rozwija się zabiegowe leczenie podłoża migotania przedsionków, zarówno w napadowej, jak i przetrwałej formie arytmii. W pierwszej kolejności do ablacji podłoża AF powinni być kwalifikowani chorzy z objawowym AF (2). Wskazania do ablacji podłoża AF przedstawia tabela 2 (2).
Tabela 2. Wytyczne ESC/EHRA/ESCTS (2) dotyczące ablacji AF.
Objawy kliniczneKlasaPoziom dowodów
AF
Napadowe + nieskuteczna farmakoterapiaIIaB
Przetrwałe objawowe + nieskuteczna farmakoterapiaIIaB
W niewydolności serca + nieskuteczny amiodaronIIbB
Napadowe przed leczeniem farmakolo-gicznymIIbB
Przetrwałe długotrwałe + nieskuteczna farmakoterapiaIIbC

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al.: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1493-531.
2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Europace 2010; 12: 1360-420.
3. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al.: Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e247-346.
4. Opel A, Murray S, Kamath N et al.: Cryoablation versus radiofrequency ablation for treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: cryoablation with 6-mm-tip catheters is still less effective than radiofrequency ablation. Heart Rhythm 2010; 7: 340-3.
5. Chan NY, Mok NS, Lau CL et al.: Treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia by cryoablation with a 6 mm-tip catheter vs. radiofrequency ablation. Europace 2009; 11: 1065-70.
6. Calkins H, Reynolds MR, Spector P et al.: Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 349-361.
7. Calkins H, Brugada J, Packer DL et al.: HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and approved by the governing bodies of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm Society; European Heart Rhythm Association; European Cardiac Arrhythmia Society; American College of Cardiology; American Heart Association; Society of Thoracic Surgeons. Europace 2007; 9: 335-79.
8. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P et al.: Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 333-340.
9. Jais P, Cauchemez B, Macle L et al.: Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008; 118: 2498-2505.
10. Shah D: Electrophysiological evaluation of pulmonary vein isolation. Europace 2009; 11: 1423-33.
11. Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN et al.: Tachycardia-induced cardiomyopathy: a review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 709-15.
12. Khasnis A, Jongnarangsin K, Abela G et al.: Tachycardia-induced cardiomyopathy: a review of literature. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28: 710-21.
13. Nerheim P, Birger-Botkin S, Piracha L et al.: Heart failure and sudden death in patients with tachycardia-induced cardiomyopathy and recurrent tachycardia. Circulation 2004; 110: 247-52.
14. Ohkusu Y, Takahashi N, Ishikawa T: Anti-tachycardia therapy can improve altered cardiac adrenergic function in tachycardia-induced cardiomyopathy. Ann Nucl Med 2002; 16: 447-5.
15. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al.: Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877-883.
16. Prystowsky EN, Nisam S: Prophylactic implantable cardioverter defibrillator trials: MUSTT, MADIT, and beyond. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial. Am J Cardiol 2000; 86: 1214-5, A5.
otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Tomasz Kryński
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: tomasz.krynski@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 12/2010: