Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 974-979
*Piotr Kokowicz
Troponiny jako wskaźnik uszkodzenia mięśnia serca nie zawsze świadczący o zawale
Cardiac troponins as an evidence of myocardial necrosis but not always the marker of myocardial infarction
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Troponiny sercowe (cTn) są białkami regulatorowymi kontrolującymi zależną od jonów wapnia aktywność miozyny i aktyny. Składają się z 3 podjednostek: troponiny I (cTnI), troponiny T (cTnT) i troponiny C (cTnC). Wysoka swoistość sercowych izoform cTnT i cTnI została wykorzystana do produkcji oznaczeń analitycznych. Najnowsze generacje wysoko czułych troponin pozwalają na wykrycie obecności nawet nieznacznej martwicy miokardium (< 1g). W wytycznych ESC/ACC za zawałem serca przemawia wzrost poziomu cTn powyżej 99 percentyla dla ogólnej populacji przy wskaźniku nieprecyzyjności pomiaru ≤ 10%, współistniejący z klinicznymi wykładnikami niedokrwienia serca. Troponiny sercowe są markerami martwicy preferowanymi w diagnostyce i ocenie rokowania w grupie pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. W grupie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową podwyższone poziomy cTn istotnie obciążają rokowanie wystąpieniem zgonów sercowo-naczyniowych i niewydolności serca w przyszłości. Podwyższone poziomy cTn towarzyszą również innym zespołom chorobowym, takim jak: niewydolność serca, zatorowość płucna, hipowolemia, migotanie przedsionków, sepsa, niewydolność nerek, zapalenie mięśnia sercowego, urazy okolicy serca, ciężkie stany chorobowe, ekstremalne wysiłki fizyczne. W większości tych sytuacji, głównym powodem do nieprawidłowo zwiększonego uwalniania cTn jest nierównowaga pomiędzy tkankowym zapotrzebowaniem na tlen a możliwościami jego dostarczania do komórek mięśnia sercowego. Badania oceniające powysiłkowe uwalnianie cTn nie potwierdziły badaniem rezonansu magnetycznego z użyciem kontarstu zaburzeń ukrwienia czy obecności martwicy tkanki serca.
Summary
Cardiac troponins (cTn) are regulatory proteins that control the calcium-mediated interaction of actin and myosin. The troponin complex consists of 3 subunits: troponin I (cTnI), troponin T (cTnT) and troponin C (cTnC). The specificity of cardiac isoforms is the basis for clinical utility of cTnI and cTnT assays. Very small amounts of myocardial necrosis (< 1g) be detected by the latest generation of sensitive troponins. The ESC/ACC recommended that diagnosis of myocardial infarction (MI) should be based on troponin level above of the 99th percentile of a reference control group with a coefficient of variation of 10 percent or less, when there is an evidence of myocardial necrosis in a clinical setting consistent with myocardial ischemia. Cardiac troponins are useful and preferred cardiac biomarker of necrosis for diagnosis and risk assessment in patients with suspected acute coronary syndromes (ACS). In the group of patients with stable coronary artery disease (CAD) the elevated cTnT level are significantly associated with the incidence of cardiovascular death and heart failure. Cardiac troponins can also be detected in a variety of other diseases, such as heart failure, pulmonary embolism, hypovolemia, atrial fibrillation, myocarditis, sepsis, renal failure, myocardial contusion, critical illness and during endurance exercise. The release of cTn in such situations is subsequent to imbalance between myocardial oxygen demand and supply. Neither functional changes (evaluated by cardiovascular magnetic resonance) nor myocardial inflammation or fibrosis were connected with post endurance release of cTn.
Wprowadzenie
Troponiny sercowe (cTn) są kompleksami białkowymi, które kontrolują w obecności jonów wapnia czynność włókienek mięśniowych. W warunkach fizjologicznych ich składowe: troponina T (cTnT), troponina I (cTnI) i troponina C (cTnC) wpływają odpowiednio na: wiązanie kompleksu troponiny z tropomiozyną, hamują ATP-azę aktomiozyny i wiążą jony wapnia. Troponiny sercowe są w zdecydowanej większości związane na stałe z aparatem kurczliwym komórek mięśnia sercowego, w mniejszym stopniu, bo około 3-8% puli wewnątrzkomórkowej jest rozpuszczona w cytoplazmie. Wykrycie wzrostu poziomu cTnT i cTnI w surowicy krwi, w przeciwieństwie do cTnC, nie zależy od uszkodzenia komórek mięśni szkieletowych i oznacza swoiste uszkodzenie komórek sercowych. Z tego względu już od dekady markery te są włączone do definicji zawału serca jako czuły wskaźnik martwicy. Na przestrzeni 10 lat doszło również do ogromnej poprawy czułości zestawów analitycznych, używanych do wykrywania troponin T i I.
Obecne metody analityczne stosowane w praktyce klinicznej, posługując się wysoko czułymi przeciwciałami monoklonalnymi dla wykrywania cTn ( high sensitive troponins), są w stanie wykrywać przeciętnie 10-100 razy niższe poziomy cTn od standardowych metod używanych wcześniej i tym samym stwierdzać obecność nawet minimalnej martwicy komórek sercowych (< 1g).
Opisana w pracy SR. Wilson i wsp. ultraczuła metoda oznaczania cTnI (nano-cTnI) o przeznaczeniu badawczym, pozwalała na wykrywanie stężeń o progu 0,0002 μg/L, przy progu odcięcia diagnostycznego (99 percentyl przy współczynniku nieprecyzyjności pomiaru ≤ 10%) na poziomie 0,003 μg/L (1). W pracy tej badacze oznaczyli nano-cTnI w grupie 50 osób przyjętych do szpitala z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) z prawidłowymi w starszego typu testach poziomami cTnI przy przyjęciu i w grupie 50 pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową (UA) z prawidłowymi kolejnymi oznaczeniami cTnI oznaczonymi również metodami standardowymi. W grupie NSTEMI z początkowo prawidłowym poziomem cTnI oznaczonym starszymi testami stwierdzono u badanych wzrost nano-cTnI powyżej poziomu odcięcia u 72% w pierwszym oznaczeniu i u 98% w drugiej godzinie od przyjęcia, a w grupie z rozpoznaniem UA i prawidłowym poziomem cTnI, nano-cTnI u 44% było > 0,003 μg/L w oznaczeniu przy przyjęciu, u 62% w 2 godzinie, a u 82% w 6 godzinie od przyjęcia. Konsekwencją tego było wcześniejsze i w poszerzonym zakresie przedefiniowanie wcześniej postawionych rozpoznań klinicznych, opartych na podstawie standardowych oznaczeń cTnI.
Posługiwanie się wysoko czułymi pomiarami pozwoliło na badanie zmienności biologicznej poziomów cTn w populacji osób z poczuciem zdrowia, w podgrupach pacjentów z poszczególnymi jednostkami chorobowymi (na przykład: stabilna choroba wieńcowa, ostry zespół wieńcowy, cukrzyca t. II, niewydolność serca, niewydolność nerek) i określenie znaczenia rokowniczego tego zjawiska. Oznaczanie wysoko czułych cTn pozwoliło również przybliżyć problem stwierdzania ich nieznacznie podwyższonego poziomu w krążeniu, przy braku cech nieodwracalnego uszkodzenia kardiomiocytów.
PE. Hickman i wsp. w swojej pracy zaproponowali wytłumaczenie tego zjawiska jako związanego z odwracalnym, niedoprowadzającym jeszcze do martwicy niedokrwieniem, co prowadzi do uwolnienia cytozolowej części cTn z wnętrza kardiomiocytów (2). Ma się to odbywać w postaci pęcherzyków oddzielających się od błony kardiomiocyta, bez jego całkowitego uszkodzenia. Proces ten powoduje nieznaczne podwyższenie poziomów cTn w krążeniu, szybko ustępujące w ciągu 24-48 godzin, w przeciwieństwie do wzrostu poziomu cTn związanego z martwicą kardiomiocytów, który dając wyższe wartości, ustępuje powoli w ciągu 7-10 dni.
Ostre zespoły wieńcowe
Obowiązująca obecnie od 2007 roku ogólnoświatowa definicja zawału serca opiera się na wykryciu wzrostu lub spadku poziomów kardiologicznych biomarkerów (najlepiej cTn), przynajmniej w jednym oznaczeniu przekraczających poziom 99 percentyla dla populacji referencyjnej (1 dodatni wynik na 100 badanych w grupie referencyjnej) przy współczynniku nieprecyzyjności pomiaru ≤ 10% (diagnostyczny punkt odcięcia), którym towarzyszy przynajmniej jeden z objawów: kliniczne cechy niedokrwienia, sugerujące jej obecność świeże zmiany w zapisach EKG (zmiany odstępu ST-T, świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa), nowo powstałe patologiczne załamki Q w EKG czy wykazanie świeżych odcinkowych zaburzeń kurczliwości lub ubytek żywotnego myocardium w badaniach obrazowych. Sam wzrost biomarkerów martwicy nie wystarcza więc według definicji do rozpoznania zawału serca, z drugiej jednak strony są one najważniejszym punktem odniesienia, niezbędnym do potwierdzenia dokonania się świeżej martwicy.Troponiny sercowe, jako wyraźnie bardziej czułe od kinazy kreatyniny, izoenzymu MB kinazy kreatyniny czy mioglobiny stały się szybko „złotym standardem” weryfikacji dokonania się świeżej martwicy. Ich pozycja jest jedynie w pewnym stopniu osłabiona brakiem do tej pory standaryzacji pomiarów wykonywanych przy pomocy różnych komercyjnych zestawów analitycznych dla oznaczenia cTnI, jak również brakiem precyzyjności pomiarów głównie dla wąskiego zakresu wartości wokół diagnostycznego punktu odcięcia dla rozpoznania martwicy.
Jakościowa zmiana w rozpoznawaniu i ustalaniu rokowania w ostrych zespołach wieńcowych po wprowadzeniu wysoko czułych testów troponinowych jest ogromna. W klasycznych już dwóch wieloośrodkowych badaniach T. Reichlin i wsp. i T. Keller i wsp. dla różnych zestawów wysoko czułych cTn porównywanych do starszych standardowych, wykazali w grupach pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego wzrost trafności wczesnego rozpoznania świeżego zawału serca do 94-96% w porównaniu do 85-90% przy użyciu zestawów standardowych. Trafność rozpoznania była tym bardziej wyrażona, im krótszy był czas od początku bólu. W badaniu T. Reichlin i wsp. trafność rozpoznania zawału serca do 3 godzin od momentu wystąpienia bólu wzrosła do 92-94% dla wysoko czułych cTn w porównaniu z 76% dla standardowych oznaczeń (3). Ten wyraźny wzrost czułości wczesnego rozpoznania świeżej martwicy odbył się kosztem zmniejszenia swoistości rozpoznania. W badaniu T. Keller i wsp. czułość wczesnego rozpoznania zawału serca dla punktu decyzyjnego powyżej 99 percentyla wzrosła z 63,7% dla oznaczeń standardowych do 90,7% dla oznaczeń wysokoczułych cTn, ale swoistość była niższa i spadła odpowiednio z 97,2% do 90,2% (4). Nieprawidłowo podwyższone poziomy wysoko czułych cTn u pacjentów z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego mają również istotne implikacje prognostyczne.W pracy M. Bonaca i wsp. autorzy poddali ocenie przy pomocy wysokoczułej cTnI 4513 pacjentów z programu MERLIN-TIMI 36, przyjętych z rozpoznaniem zawału serca bez uniesienia odcinka ST (5). Decyzyjny punkt rozpoznania świeżej martwicy w tym badaniu był określony na poziomie 0,04 μg/L. U pacjentów z poziomami ultra-cTnI > 0,04 μg/L przy przyjęciu, 3-krotnie częściej w obserwacji 30-dniowej występował złożony punkt końcowy (zgon sercowo-naczyniowy/zawał serca) w porównaniu do grupy z wartościami poniżej punktu decyzyjnego. Co ciekawe również grupa pacjentów z niskim wzrostem poziomu ultra-cTnI przy przyjęciu (od 0,04 μg/L do 0,1 μg/L, gdzie 0,1 μg/L był granicą punktu decyzyjnego dla starszego typu oznaczeń cTnI) miała w obserwacji 30-dniowej większe ryzyko zgonu/zawał serca (5% do 2% p=0,001), i zgonu w obserwacji rocznej (6,4% do 2,4% p=0,005) w porównaniu do pacjentów z ultra-cTnI < 0,04 μg/L.
Dominująca rola wysoko czułych cTn jako markera martwicy kardiomiocytów o znaczeniu prognostycznym może być uzupełniona przez inne, bardziej typowe dla niedokrwienia biomarkery, zwłaszcza w grupie pacjentów z podejrzeniem niestabilnej choroby wieńcowej. W pracy K. Viswanathan i wsp. u 955 pacjentów hospitalizowanych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (wyłączono między innymi pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST) wykonano oznaczenia ultra-cTnI i sercowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe H-FABP ( hart fatty acid binding protein) w czasie 24 godzin od przyjęcia (6). W grupie tej u 79,2% pacjentów nie stwierdzono podwyższonego poziomu cTnI. Po dokonaniu wieloczynnikowej analizy obserwacji klinicznej, trwającej średnio 18 miesięcy stwierdzono, że stężenia H-FABP > 6,48 μg/L są czynnikiem ryzyka zgonu lub zawału serca w tym czasie niezależnie od wieku, poziomu kreatyniny – również w grupie z ujemnym wynikiem pomiaru troponin.
Wykorzystując zestaw badawczy o znacząco większej czułości wykrycia cTn (próg detekcji – 0,0002 ng/ml) od równolegle używanego komercyjnie dostępnego testu wysokiej czułości wykrycia cTn (próg detekcji – 0,03 ng/ml), MS. Sabatine i wsp. stwierdzili w grupie 120 pacjentów z indukowanym w czasie testu wysiłkowego niedokrwieniem, ocenianym badaniem obrazowym, przejściowy wzrost po 4 godzinach o 20% i 40% poziomu cTn w stosunku do wartości wyjściowych w zależności od stopnia nasilenia niedokrwienia (7). Oznaczenia cTn wysoko czułym standardowym testem komercyjnym nie wykazywały odchyleń u żadnego z tych pacjentów. Można więc przypuszczać, że wykrycie cTn mogące odpowiadać przejściowemu niedokrwieniu wymaga super wysoko czułych metod analitycznych, niedostępnych w chwili obecnej do komercyjnego użytku.
Znaczenie prognostyczne w stabilnej chorobie wieńcowej

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Wilson SR, Sabatine MS, Braunwald E et al.: Detection of myocardial injury in patients with unstable angina using a novel nanoparticle cardiac troponin I assay: observations from PROTECT-TIMI 30 Trial. Am Heart J 2009; 158: 386-391.
2. Hickman PE, Potter JM, Aroney C et al.: Cardiac troponin may released by ischemia alone, without necrosis. Clin Chim Acta 2010; 411: 318-323.
3. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti T et al.: Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009; 361: 858-867.
4. Keller T, Zeller T, Peetz D et al.: Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 361: 868-877.
5. Bonaca M, Scirica BM, Sabatine MS et al.: Prospective evaluation of the prognostic implications of improved assay performance with a sensitive assay for cardiac troponin I. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2118-2124.
6. Viswanathan K, Kilcullen N, Morrell Ch et al.: Heart-Type Fatty Acid-Binding Protein Predicts Long-Term Mortality and Re-Infarction in Consecutive Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome who are Troponin-Negative. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2590-2598.
7. Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA et al.: Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay: results from TIMI 35. Eur Heart J 2009; 30: 162-169.
8. Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS et al.: A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 361: 2538-2547.
9. Hallén J, Johansen OE, Birkeland KI et al.: Determinants and prognostic implication of cardiac troponin T measured by a sensitive assay in type II of diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol 2010; 9: 52-59.
10. Song HS, Back JH, Jin DK et al.: Cardiac troponin T elevation after stroke: relationships between elevated serum troponin T, stroke location and prognosis. J Clin Neurol 2008; 4: 75-83.
11. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA et al. : Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end-stage renal disease. Circulation 2002; 106: 2941-2945.
12. Khan NA, Hemmelgarn BR, Tonelli M et al.: Prognostic value of troponin T and I among asymptomatic patients with end-stage renal disease: a meta-analysis. Circulation 2005; 112: 3088-3096.
13. Hallén R, Wilson M, Wage R et al.: Troponin release following endurance exercise: is inflammation the cause? a cardiovascular magnetic resonance study. J Cardiovasc Magnet Resonance 2010; 12: 38-45.
otrzymano: 2010-10-15
zaakceptowano do druku: 2010-11-10

Adres do korespondencji:
*Piotr Kokowicz
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: kokowicz@kkcmkp.pl

Postępy Nauk Medycznych 12/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 12/2010: