Grażyna Jarząbek-Bielecka1, Rafał Czepczyński2, Magdalena Pisarska-Krawczyk3, 4, Witold Kędzia1, Paulina Wojtyła-Buciora4, 5
Problem hypogonadyzmu ze szczególnym uwzględnieniem problemu u dziewcząt
The problem of hypogonadism with particular focus on hypogonadism in girls
1Klinika Ginekologii, Katedra Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
3Katedra Zdrowia Matki i Dziecka, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
4Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stefana Wojciechowskiego w Kaliszu
5Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Summary
Hypogonadism is understood as a gonadal defect; it can occur in all periods of life – in embryos, pre-adolescent and post-adolescent children, as well as after menopause.
The initial cause of hypogonadism may lie in a pathology of gonads (primary, gonadal, hypergonadotropic hypogonadism) or of the hypothalamic-pituitary system (secondary hypogonadism, hypogonadotrophic hypogonadism). Hypogonadism should be discussed together with the problem of delayed puberty. In all children with delayed puberty, genetic testing with karyotype evaluation is advisable. It is also necessary to exclude pituitary hormone deficiency, especially in children having undergone radiotherapy and/or chemotherapy; it is also necessary to exclude chronic and autoimmune diseases, with special attention brought to the presence of dysmorphic features or anosmia.
Molecular studies are also of importance. Guidelines for management of hypogonadism in girls have been presented.
Hypogonadyzm, czyli defekt gonad, może powstać w różnym okresie życia – płodowym, przedpokwitaniowym, popokwitaniowym, a także w okresie przekwitania.
Przyczyna hypogonadyzmu może pierwotnie dotyczyć gonad (hypogonadyzm pierwotny, gonadalny, hypergonadotropowy) lub układu podwzgórze-przysadka (hypogonadyzm wtórny, podwzgórzowo-przysadkowy, hypogonadotropowy).
Hypogonadyzm hypogonadotropowy może być wrodzony (bez anosmii/zaburzeń węchu, zespół Kallmanna sprzężony z chromosomem X) lub być następstwem zmian w OUN: guzy/torbiele siodła tureckiego i/lub nadsiodłowe malformacje OUN, napromieniowanie czaszki.
Hypogonadyzm (niedorozwój gonad) współistnieje z zaburzeniami osi podwzgórze-przysadka-jajnik, co objawia się opóźnionym pokwitaniem.
Hypogonadyzm (hypo- i hypergonadotropowy) wiąże się z zagadnieniem opóźnionego pokwitania. Opóźnienie rozwoju płciowego towarzyszy wielu chorobom przewlekłym, zarówno endokrynologicznym, jak i nieendokrynologicznym. Jest ono (jak wspomniano) podstawowym objawem zaburzeń na osi podwzgórze-przysadka-gonady, współistniejącym z hypogonadyzmem (1-6).
Dlatego też przy braku cech dojrzewania płciowego należy przeprowadzić obszerny wywiad i badanie przedmiotowe, mające na celu wykluczenie chorób przewlekłych (7-11).
Należy również zbadać, czy u podłoża dysfunkcji nie leżą zaburzenia natury endokrynologicznej (11-13).
Opóźnione pokwitanie to:
– brak pierwszych objawów dojrzewania płciowego:
– u chłopców > 14. r.ż.,
– u dziewczynek > 13. r.ż. (brak menarche > 15. r.ż.),
– zatrzymanie postępu rozwoju płciowego > 2 lat.
Przyczyny opóźnionego pokwitania:
1. Najczęstszą postacią opóźnionego pokwitania jest konstytucjonalne opóźnienie rozwoju (> 90%) w następstwie chorób przewlekłych (funkcjonalny problem bez związku z osią podwzgórze-przysadka-gonady).
2. Zależne od czynników zewnętrznych wtórne do chorób przewlekłych.
3. Intensywne ćwiczenia fizyczne, niedożywienie.
4. Zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-gonady: hypogonadyzm hypergonadotropowy, hipogonadyzm hypogonadotropowy.
Opóźnione pokwitanie występuje u 3% populacji. Dotyczy częściej chłopców niż dziewcząt i w większości przypadków jest konstytucjonalnym opóźnieniem wzrostu i pokwitania – nie wymaga skomplikowanych badań, a leczenie zwykle nie jest konieczne (2, 13).
Hypogonadyzm hypergonadotropowy (pierwotny, gonadalny) – to obustronna dysfunkcja gonad z przyczyn genetycznych, a także z powodu chorób autoimmunologicznych, po radio- i chemoterapii, wskutek galaktozemii. Należą tu:
1. Pierwotne uszkodzenie gonady, agenezja, dysgenezja gonad:
– z. Turnera 1:200,
– zespół Klinefeltera 47XXY (80%) 1:500,
– zespół Noonan 1:1000-1:2500, dziedziczony autosomalnie dominująco, charakteryzujący się niskorosłością, wadami rozwojowymi twarzoczaszki i serca, nieprawidłowościami hematologicznymi, wnętrostwem u chłopców i niekiedy upośledzeniem umysłowym.
2. Zaburzenia rozwoju płciowego z całkowitym brakiem wrażliwości na androgeny i czystej dysgenezji gonad.
3. U chłopców kastracja, uraz, skręt, aplazja, hipoplazja kom. Leydiga.
Hypogonadotropowy hypogonadyzm (wtórny) – cechuje się obniżonym poziomem hormonów przysadki mózgowej LH i FSH – wrodzony izolowany HH jest trudny do zróżnicowania z konstytucjonalnym opóźnieniem wzrostu i pokwitania (ang. constitutional delay in growth and puberty – CDGP). Pamiętać należy, że istotna jest tu analiza procesu wzrastania – we wrodzonym izolowanym hypogonadyzmie jest on opóźniony do wieku chronologicznego, ale adekwatny do wieku kostnego.
W różnicowaniu istotny jest też wywiad rodzinny dotyczący występowania opóźnionego pokwitania. Konstytucjonalne opóźnienie przebiegu wzrostu i dojrzewania (CDGP) dotyczy zarówno dziewcząt, jak i chłopców.
Niektóre dziewczęta, u których występuje opóźnione dojrzewanie, na ogół w połączeniu z opóźnionym i niskim wzrostem (-2 odchylenia standardowego średniej wartości dla wysokości dla danego wieku) nie cierpią na tę chorobę, ale występuje u nich wariancja czasu rozwoju. W tym przypadku kolejne badania wykazują spontaniczny początek rozwoju drugorzędnych cech płciowych oraz przyspieszenie tempa wzrostu.
Niekiedy początkowo trudno jest rozróżnić CDGP od prawdziwego IHH, mimo że niektóre objawy mogą pomóc w doborze właściwego leczenia. W tym przypadku konieczne są ocena i kolejne badania, a głównym celem badań klinicznych, biologicznych i radiologicznych jest eliminacja choroby organicznej. Po pierwsze, należy wyeliminować prawdziwy niedobór hormonu somatotropowego. W CDGP niski wzrost i wolne tempo wzrostu są dobrze skorelowane z wiekiem kostnym, co odzwierciedla opóźnione dojrzewanie, a nie wiek chronologiczny. Wydzielanie hormonu wzrostu może być niskie na poziomie podstawowym, podczas gdy testy stymulacyjne dają pozytywne wyniki na suboptymalnym poziomie, co w rzeczywistości odpowiada okresowi przedpokwitaniowemu. Nie występują różnice hormonalne, co potwierdzają testy połączonej funkcji przysadki, a systematyczne badania radiologiczne, takie jak rezonans magnetyczny, nie wykazują rozwoju nowotworu lub nacieków. Wywiad nie ujawnia tu występowania chorób przewlekłych. Celiakię eliminuje się poprzez stwierdzenie braku przeciwciał specyficznych. Należy również wyeliminować opóźnione dojrzewanie płciowe z negatywnym bilansem energetycznym poprzez analizę informacji na temat diety, czynników psychologicznych i uprawianych sportów (2, 3, 5, 7, 13).
Hypogonadotropowy hypogonadyzm (wtórny) wynika z uszkodzenia układu podwzgórzowo-przysadkowego. Może mu towarzyszyć niedobór GH i T4. Do hypogonadyzmu wtórnego mogą prowadzić guzy uciskające w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (np. czaszkogardlak craniopharyngioma, optic glioma, astrocytoma, prolactinoma, germinoma, pituitary adenoma). Może też dojść do niego wskutek uszkodzenia przysadki autoagresyjnego, zapalnego, urazowego, pooperacyjnego, po napromieniowaniu.
Istnieją też genetyczne uwarunkowania niskiego poziomu LH/FSH (geny: PROP1, LHX3, HESX1, SOX2, SOX3) prowadzące do hypogonadyzmu wtórnego oraz warianty przedniej/tylnej niewydolności przysadkowej.
Przyczynami hypogonadyzmu są takie szczególne przypadki, jak:
– dysplazja przegrodowo-oczna (zespół de Morsiera, zespół Hoyta-Kaplana-Grumbacha) – zespół wad wrodzonych, na który składają się: hipoplazja nerwów wzrokowych, niedoczynność przysadki oraz agenezja przegrody przezroczystej. W najcięższej postaci objawia się wielohormonalną niedoczynnością przysadki, ślepotą i opóźnieniem umysłowym,
– brak przegrody przezroczystej,
– defekty linii środkowej, np. rozszczep podniebienia,
– wrodzony niedobór gonadotropin,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Kaplowitz K: Delayed puberty. Pediat Rev 2010; 31: 189-195.
2. Fenichel P: Deleyed puberty. [In:] Sultan C (ed.): Pediatric and Adolescent Gynecology. Karger-Basel 2004: 106-129.
3. Pisarska-Krawczyk M, Jarząbek-Bielecka G: Zagadnienia interdyscyplinarne w ginekologii praktycznej. Wydawnictwo PWSZ, Kalisz 2013.
4. Vaaralahti K, Wehkalampi K, Tommiska J et al.: The role of gene defects underlying isolated hypogonadotropic hypogonadism in patients with constitutional delay of growth and puberty. Fertil Steril 2011; 95(8): 2756-2758.
5. Silveira LF, Latronico AC: Approach to the patient with hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98(5): 1781-1788.
6. Fathi AK, Hu S, Fu X et al.: Molecular defects of the GnRH-receptor gene in Chinese patients with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism and the severity of hypogonadism. J Pediatr Endocrinol Metab 2012; 25(7-8): 659-668.
7. Entrala-Bernal C, Montes-Castillo C, Alvarez-Cubero MJ et al.: Genetic diagnosis of idiopathic hypogonadotrophic hypogonadism: a new point mutation in the KAL2 gene. Hormones (Athens) 2014; 13(2): 280.
8. Pisarski T, Jarząbek-Bielecka G, Pisarska-Krawczyk M: Zagadnienia rozwoju płciowego w ginekologii praktycznej. PWSZ, Kalisz 2011.
9. Jarząbek-Bielecka G, Pisarska-Krawczyk M, Opala T: Opóźnione dojrzewanie płciowe jako problem w ginekologii dziecięcej. [W:] Jarząbek-Bielecka G, Pisarska-Krawczyk M (red.): Zagadnienia interdyscyplinarne w ginekologii praktycznej. Wydawnictwo PWSZ, Kalisz 2014: 69-93.
10. Wolfenden H: Delayed puberty Fiona Ryan. Paediatrics and Child Health 2014; 24(3).
11. Jarząbek-Bielecka G, Sowińska-Przepiera E, Szafińska-Dolata A et al.: Girls delayed puberty. Endokr Pediat 2014; 13(3): 65-69.
12. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ), erarbeitet von der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Endokrinologie (APE) als Sektion der der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ) sowie der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) Sektion Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie Pubertas tarda und Hypogonadismus 2011.
13. Jarząbek-Bielecka G, Sowińska-Przepiera E, Szafińska-Dolata A et al.: Hipogonadyzm hipogonadotropowy jako przyczyna opóźnionego pokwitania dziewcząt. Endokr Pediat 2014; 13(4): 41-45.
