Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2009, s. 805-810
*Zofia Wańkowicz
Zintegrowana opieka nefrologiczna – nowe koncepcje a rzeczywistość i przyszłość**
Integrated end-stage renal disease care – new concepts, present time and future
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Zofia Wańkowicz
Streszczenie
Przedmiotem doniesienia jest przedstawienie aktualnych koncepcji zintegrowanej opieki nefrologicznej w świetle ich zastosowania w praktyce klinicznej, jak również potencjalnych szans na poprawę ich użytkowania w przyszłości. Koncepcja zintegrowanego leczenia nefrologicznego zakłada, że hemodializa, dializa otrzewnowa i transplantacja nerki są metodami komplementacyjnymi w stosunku do siebie, przy czym w pierwszym okresie leczenia nerkozastępczego powinna być zastosowana dializa otrzewnowa. W pracy podkreślono również coraz większe znaczenie hemodializy domowej oraz tzw. wyprzedzającej transplantacji nerki. W każdym przypadku niezbędna jest jednak edukacja chorego już we wczesnym okresie przewlekłej choroby nerek.
Summary
The aim of the review is presentation of actual ideas of integrated renal care with respect to its application in the clinical practice as well as presentation of potential prospects of improvement in the future. The concept of integrated end-stage renal disease care is based on the statement that haemodialysis, peritoneal dialysis and kidney transplantations are complementatory methods. However peritoneal dialysis should be offered to these patients as a first choice. In this review the increasing role of home haemodialysis and preemplive transplantation is also mentioned. In each situation, an optimal education, starting from the early stages of chronic kidney disease is mandatory.
Zintegrowana opieka nefrologiczna – koncepcje (integrated renal care):
– pierwsza koncepcja zintegrowanej opieki nefrologicznej pojawiła się w piśmiennictwie światowym w latach 1998-2001 i była początkowo próbą zastąpienia faktu konkurencyjności poszczególnych metod leczenia nerkozastępczego, tj. hemodializoterapii (HD), dializoterapii otrzewnowej (DO) i transplantacji nerki (Tx), koncepcją ich kompatybilności (1-4). Zgodnie z tą koncepcją wszystkie te metody winny współpracować ze sobą na różnych etapach leczenia nerkozastępczego. Kolejne lata przyniosły rozszerzenie pierwotnej koncepcji na opiekę przeddializacyjną oraz wczesną opiekę nefrologiczną chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN). Koncepcje te przedstawiają się następująco:
– koncepcja zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego, w piśmiennictwie anglojęzycznym określana początkowo jako integrated end-stage renal diseases care / integrated dialysis care, a następnie jako zmodyfikowana koncepcja leczenia nerkozastępczego (ang. integrated care reformulating) zaproponowana przez Mendelssohna i Pierratosa w 2002 roku (5);
– zintegrowana opieka nefrologiczna ( integrated renal care / rehabilitation renal care) zaproponowana przez Robertę Braun Curtin i wsp. w 2003 roku i obejmująca problemy wczesnej opieki nefrologicznej, poczynając od drugiego okresu PChN (6);
– nefrologiczna opieka podtrzymująca ( renal supporting care) – koncepcja zaproponowana przez Helen Noble i wsp. w 2007 roku (7).
Przedmiotem niniejszego doniesienia będzie przedstawienie wyżej wymienionych koncepcji w świetle ich aktualnego zastosowania w praktyce klinicznej jak również potencjalnych szans na poprawę ich realizacji w przyszłości.
Zintegrowany system leczenia nerkozastępczego
Koncepcja zintegrowanego systemu leczenia nefrologicznego zaproponowana przez Lameire´a, van Biesena i Colesa oraz zmodyfikowana przez Mendelssohna i Pierratosa zakłada, że trzy formy leczenia nerkozastępczego, tj. hemodializa, dializa otrzewnowa i transplantacja nerki są metodami komplementarnymi w stosunku do siebie, przy czym pierwszoplanową opcją dializacyjną powinna być dializa otrzewnowa. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów motywowanych do samodzielnych dializ, z zachowaną resztkową czynnością nerek. Zasadnicze elementy tej koncepcji to: wczesne zgłoszenie chorego do nefrologa, wczesne przygotowanie oraz rozpoczęcie dializoterapii. W modyfikacji Mendelssohna i Pierratosa koncepcja zintegrowanej opieki nefrologicznej zawiera dodatkowo działania zmierzające do zwolnienia progresji przewlekłej choroby nerek (PChN), agresywne leczenie chorób współistniejących, głównie schorzeń układu sercowo-naczyniowego, jak też przeszczep nerki w okresie przeddializacyjnym. W modyfikacji tej HD domowa wysuwana jest, w zależności od wyboru pacjenta, jako pierwsza opcja dializacyjna, alternatywna do CADO (ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa) lub ADO (automatyczna dializa otrzewnowa). Pierwotną i rozszerzoną koncepcję zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Pierwotna i rozszerzona koncepcja zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego (1-5).
Wprowadzenie dializy otrzewnowej w miejsce HD jako pierwszej opcji terapeutycznej w ramach zintegrowanego systemu leczenia nerkozastępczego, ma liczne korzyści, ale również pewne ograniczenia (8). Zebrano je w tabeli 1.
Tabela 1.
Dializa otrzewnowa jako pierwsza opcja RRT w systemie zintegrowanej opieki nefrologicznej (integrated renal care)
Korzyści → w stosunku do HD ← Ograniczenia
• dłuższe zachowanie resztkowej funkcji nerek;
• większa stabilizacja układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza u osób starszych i chorych na cukrzycę;
• dzięki stałemu subklinicznemu przewodnieniu większa stabilność wolemii sprawiająca, że pacjenci leczeni DO są lepszymi kandydatami do przeszczepu nerki w stosunku do randomizowanych pacjentów programu hemodializ;
• lepsza kontrola niedokrwistości nerkopochodnej;
• mniejsza częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu C;
• większa przeżywalność w pierwszych trzech latach leczenia nerkozastępczego, głównie osób młodszych bez cukrzycy;
• mniejsza aktywacja układu immunologicznego w stosunku do chorych długotrwale hemodializowanych;
• mniejsze ryzyko amyloidozy dializacyjnej.
• ograniczona przydatność metody jako długotrwałego sposobu leczenia nerkozastępczego;
• mała skuteczność u pacjentów z anurią, o dużej masie mięśniowej;
• gorsze rokowanie u pacjentów CADO, cechujących się wysokim transportem otrzewnowym;
• nadal wysoka częstotliwość powikłań technicznych oraz zapalnych programu;
• "gorsza" populacja chorych (starsi, chorzy z cukrzycą, z chorobami sercowo-naczyniowymi), niechętna lub niemogąca sprostać wymogom samodzielnych dializ.
Przedstawione przez Petera Blake´a w 2001 roku (3) i nadal aktualne ograniczenia zasięgu stosowania DO w świecie to:
– stale rosnąca dostępność HD i dogodniejsze warunki ekonomiczno-medialne do tworzenia nowych stacji HD;
– zmiana populacji chorych kierowanych do dializoterapii ze znacznym udziałem chorych w zaawansowanym wieku, często niedołężnych fizycznie i mentalnie;
– późne kierowanie do dializoterapii ( late referral) w okresie powikłań narządowych mocznicy;
– zmiana stosunku młodych nefrologów do dializoterapii otrzewnowej jako „trudniejszej, gorzej profitującej, odlegle mniej skutecznej od HD”.
Zarówno ograniczenia pierwszoplanowej roli DO wymienione w tabeli 1, jak i te sygnalizowane przez Blake´a, mają charakter względny. Pacjenci cechujący się wysokim transportem otrzewnowym winni być przenoszeni do programu automatycznej dializy otrzewnowej. Chorzy ze spadkiem ultrafiltracji i/lub częstymi nawrotami dializacyjnego zapalenia otrzewnej (DZO) winni być odpowiednio wcześniej przenoszeni na program HD, bowiem pacjenci leczeni więcej niż jedną metodą wykazują dłuższe przeżycie. W materiale S. Daviesa obejmującym 228 chorych leczonych HD i 369 chorych leczonych DO znamiennie dłuższe przeżycie wykazywali pacjenci, u których program DO wyprzedzał program HD i lub przeszczepienie nerki w stosunku do przeżywalności pacjentów leczonych wyłącznie HD (9). Fenton i wsp. wykazali znamiennie lepsze przeżycie pacjentów w pierwszych 3 latach leczenia nerkozastępczego w przypadku stosowania DO, a nie HD jako pierwszej opcji leczenia nerkozastępczego, głównie z powodu zachowania resztkowej czynności nerek w początkowym okresie dializoterapii. Natomiast w dalszym toku programu przeżywalność i skuteczność obu metod były zbliżone (10). Panagouhost i wsp. poddali 10-letniej retrospektywnej analizie materiał 299 chorych, u których zadali sobie pytanie, czy i na ile komplementarne stosowanie DO i HD poprawia przeżycie chorych. W materiale tym wykazano, że odpowiednio wczesne przeniesienie pacjenta z powodu spadku ultrafiltracji i/lub nawracającego DZO z programu DO na program HD poprawia znamiennie odległe 5-letnie przeżycie tych chorych w stosunku do grupy chorych dializowanych wyłącznie dializą otrzewnową (11). Odwrotny kierunek transferu chorych, tj. z HD na DO cechuje gorsze przeżycie tych pacjentów w stosunku do pacjentów leczonych od początku DO lub przenoszonych z programu DO na HD (9, 12).
Kolejnym względnym ograniczeniem pierwszoplanowej roli DO jest „gorsza populacja chorych”. Obecnie chorzy starsi, z cukrzycą, chorobami sercowo-naczyniowymi stanowią ponad 45% ogółu leczonych DO w Europie, w tym również w Polsce (13). Ostatnio wprowadzone modyfikacje DO, takie jak asystowana i wspomagana dializa otrzewnowa z udziałem personelu pielęgniarskiego zwiększyły znacznie użytkowanie metody oraz wydłużyły przeżywalność tej grupy chorych (14).
Wybór pierwszej opcji leczenia nerkozastępczego stanowi dylemat nie tylko dla pacjenta, ale również dla nefrologa (15). Nefrolog, proponując pacjentowi dializę otrzewnową lub hemodializę jako pierwszą opcję leczenia nerkozastępczego, powinien uwzględnić takie czynniki, jak: preferencje pacjenta, potencjalną przeżywalność pacjenta i proponowanej techniki dializacyjnej, fakt zachowania resztkowej czynności nerek, czynniki ryzyka i choroby współistniejące ograniczające długotrwałe użytkowanie metody.
Dla tych pacjentów, u których niedogodności DO przeważają nad jej korzyściami pozostaje leczenie powtarzanymi hemodializami. Zgodnie z koncepcją wspomnianych już wcześniej Mendelssohna i Pierratosa najlepiej, żeby była to hemodializa domowa. Ta forma dializoterapii mająca pozytywny element farmakoekonomiczny, wynikający ze znacznego ograniczenia kosztów osobowych, nie znalazła jak dotąd zastosowania w Polsce.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Coles GA, Williams JD: What is the place of peritoneal dialysis in the integral treatment of renal failure? Kidney Int 1998; 54: 2234-2240.
2. Lameire N, van Biessen W, Vanholder R: The role of peritoneal dialysis as first modality in a integrated approach to patients with end-stage renal disease. Perit Dial Int 2000; 20(suppl 2): S134-141.
3. Blake PG: Integrated end-stage renal disease care: the role of peritoneal dialysis. Nephrol. Dial Transplant 2001; 16(suppl 5): 61-66.
4. Van Biesen W, Davies S, Lameire N: An integrated approach to end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(suppl 6): 7-9.
5. Mendelssohn DC, Pierratos A: Reformulating the integrated care concept for the new millennium. Perit Dial Int 2002; 22: 5-8.
6. Braun Curtin R et al.: An integrated approach to care for patients with chronic kidney disease. Sem Dial 2003; 16: 399-402.
7. Noble H et al.: A concept analysis of renal supportive care: the changing world of nephrology. J Adv Nursing 2007; 59: 644-653.
8. Wańkowicz Z: Peritoneal dialysis – the role in the integrated care, pitfalls and benefits of therapy. Adv Clin Exp Med 2003; 12, 2: 243.
9. Davies SJ et al.: Integrated care. Perit Dial Int 2001; 21(suppl 3): S269-S274.
10. Fenton S et al.: Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis 1997; 30: 334-342.
11. Panagoutsos S et al.: Timely transfer of peritoneal dialysis patients to hemodialysis improves survival rates. Clin Nephrol 2006; 65: 43-47.
12. Guo A, Mujais S: Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: Evaluation of large incident cohorts. Kidney Int 2003; 64(suppl. 83): S3-S12.
13. Rutkowski B et al.: Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce – 2006. Gdańsk 2008.
14. Wankowicz Z: Ambulatoryjna dializa otrzewnowa – korzyści, ograniczenia i nadzieje. Pol Merk Lek 2008; 142: 285-288.
15. Shahab I, Khanna R, Nolph KD: Peritoneal dialysis or hemodialysis? A dilemma for the nephrologist. Adv Perit Dial 2006; 22: 180-185.
16. Komenda P et al.: Outcomes of a provincial home haemodialysis programme – a two-years experience: establishing benchmarks for programme evaluation. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2647-2652.
17. Wong JHS et al.: The use of nocturnal home hemodialysis as salvage therapy for patients experiencing peritoneal dialysis failure. Perit Dial Int 2007; 27: 669-674.
18. Lee A et al.: Patient´s views regarding choice of dialysis modality. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 3953-3959.
19. Nesrallah G, Mendelssohn DC: Modality options for renal replacement therapy: The integrated care concept revisited. Hemodialysis Int 2006; 10: 143-151.
20. Peter WLS: Introduction: chronic kidney disease: a burgeoning health epidemic. J Manag Care Pharm 2007; 13: S2-S5.
21. Di Benedetto A, Adinolfi D, Fariello C: Integrated local management regarding patients suffering from the initial stage of chronic renal failure: NephroCare group pilot experience. G Ital Nefrol 2005; 22: 177.
22. De Jong PE et al.: Screening for chronic kidney disease: where dose Europe go? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 616-623.
23. Marrňn B et al.: Analysis of patient flow into dialysis: role of education in choice of dialysis modality. Perit Dial Int 2005; 25(suppl 3): S56-S59.
24. Mendelssohn DC et al: A prospective evaluation of renal replacement therapy modality eligibility. Nephrol Dial Transplant 2008; 0: 1-7.
25. Rutkowski B: Przewlekła choroba nerek – wyzwanie XXI wieku. Top Medical Trends 2007. Przewodnik Lekarza pp. 80-88.
26. Archibald G et al.: UK consensus conference on early chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(suppl 9): 4-5.
otrzymano: 2009-07-17
zaakceptowano do druku: 2009-09-02

Adres do korespondencji:
*Zofia Wańkowicz
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON
ul. Szaserów 128, 01-141 Warszawa
tel.: (0-22) 681-70-72, 681-68-11
e-mail: zofwank@cskwam.mil.pl

Postępy Nauk Medycznych 10/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 10/2009: