Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2009, s. 776-781
*Marian Klinger
Współczesne zasady leczenia kłębuszkowych zapaleń nerek**
Modern principles of glomerulonephritis treatment
Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab med. Marian Klinger
Streszczenie
Kłębuszkowe zapalenia nerek są drugą co do częstości po nefropatii cukrzycowej przyczyną podejmowania leczenia nerkozastępczego. Dotykają głównie osoby w młodym i średnim wieku, którym stwarzają znaczne ograniczenie życiowych perspektyw. Dokonano przeglądu współczesnych metod terapeutycznych w trzech najczęstszych postaciach pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek, nefropatii IgA, ogniskowym segmentalnym stwardnieniu kłębuszków nerkowych i nefropatii błoniastej.
Podkreślono aspekt personalizacji postępowania terapeutycznego uwzględniającego indywidualne, kliniczne i morfologiczne wskaźniki rokownicze.
Summary
Glomerulonephritis is the second, after diabetic nephropathy, cause of the patient including to renal replacement therapy. It concerns mainly young and middle age persons, who experience severe limitations in family and professional life. An overview of the modern therapeutic methods was performed for the three most frequent primary glomerular diseases, IgA nephropathy, focal segmental glomerulosclerosis, and membranous nephropathy.
A particular attention was devoted to therapeutic approach personalization respecting individual, clinical and morphological prognostic indicators.
Pojęcie przewlekłej choroby nerek definiowane jest dla celów epidemiologicznych jako stan uszkodzenia nerek bez/lub z towarzyszącym ubytkiem filtracji kłębuszkowej. W zależności od ciężkości uszkodzenia wyodrębnia się 5 okresów przewlekłej choroby nerek, od pierwszego z zachowaną prawidłową filtracją kłębuszkową (ang. glomerular filtration rate – GFR) do piątego – niewydolności nerek, w którym niezbędne staje się wdrożenie leczenia nerkozastępczego. Według danych amerykańskich, osoby dotknięte przewlekłą chorobą nerek we wszystkich 5 okresach stanowią 10,9% całej populacji mieszkańców USA, a w liczbach bezwzględnych 19,5 mln. Ponad 40% amerykańskich chorych (ok. 8 mln) znajduje się w 3 lub 4 okresie przewlekłej choroby nerek, a więc w fazach choroby z ubytkiem GFR odpowiednio do zakresów 30-59 ml/min i 15-29 ml/min, wyrażających istotne zagrożenie rozwojem 5-tego, końcowego okresu przewlekłej choroby nerek. Na podstawie wyrywkowych badań epidemiologicznych szacuje się wielkość światowej populacji dotkniętej przewlekłą chorobą nerek na 600 mln, a w Polsce na ponad 4 mln. W ostatnim raporcie o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce ogłoszono, że rocznie przybywa do leczenia nerkozastępczego 120 nowych chorych na milion mieszkańców, a wydatki na leczenie nerkozastępcze osiągną w 2010 r. kwotę 1 mld 600 mln złotych (1, 2, 3, 4).
Wśród 4650 chorych, którzy rozpoczęli leczenie nerkozastępcze w 2006 r. w Polsce było 795 z rozpoznaniem przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek (17,1%), druga pozycja po nefropatii cukrzycowej – 1376 chorych (29,6%) (5). Szczególna ranga kłębuszkowych zapaleń nerek (KZN) wynika z faktu, że zapadają na nie w znacznym odsetku osoby w młodym i średnim wieku, doświadczające wskutek choroby znaczącego ograniczenia rodzinnej i społecznej roli. Przed kilku laty z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego rozpoczęły się prace, których celem jest utworzenie Polskiego Rejestru Kłębuszkowych Zapaleń Nerek na podobieństwo rejestrów już od dawna istniejących w większości krajów. Zebrano dotąd wyniki 5000 biopsji nerek własnych, wykonanych w ośrodkach w Białymstoku, Gdańsku, Katowicach, Krakowie, Łodzi, Poznaniu, Wrocławiu i Warszawie. Najczęstszymi rozpoznawanymi postaciami pierwotnych KZN były nefropatia IgA – 16%, ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (focal segmental glomerulosclerosis – FSGS) – 13% i nefropatia błoniasta – 9% (dane od A. Perkowskiej, Instytut Transplantologii UM, Warszawa). Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie współczesnych zasad postępowania terapeutycznego w tych trzech najczęściej występujących typach pierwotnych KZN.
Nefropatia IgA
Jak wspomniano, jest najczęstszym rozpoznaniem biopsyjnym według Polskiego Rejestru KZN, natomiast w Rejestrze Czeskim, który odnosi rozpoznania histopatologiczne do obrazu klinicznego zajmuje z częstością 12,9% drugą pozycję wśród przyczyn zespołu nerczycowego, stanowiąc jednocześnie najczęstszą przyczynę (17%) zespołu nefrytycznego (subnerczycowy białkomocz, <3 g/dobę i krwinkomocz) (6). Do klinicznych czynników zagrożenia postępującym ubytkiem GFR należą: nerczycowy białkomocz, nadciśnienie tętnicze i wyjściowe obniżenie GFR z punktem niepowrotu przy wartościach <30ml/min. Morfologicznymi wskaźnikami zagrożenia niepomyślnym przebiegiem są z kolei: rozległość stwardnienia kłębuszków i zaniku cewek, wielkość obszaru śródmiąższowego zwłóknienia oraz intensywność złogów IgA.
Pierwszym krokiem w leczeniu zmierzającym do obniżenia białkomoczu jest zastosowanie leków hamujących układ renina-angiotensyna, tj. inhibitorów enzymu konwertującego (angiotensin converting enzyme inhibitors – ACEI) i/lub antagonistów receptora typu 1 dla angiotensyny II (angiotensin receptor blockers – ARB). Celem terapeutycznym jest osiągnięcie tzw. niskiej normotensji, ≤ 120/75 mmHg ze spadkiem białkomoczu <0,5 g/dobę. Pozycję takiego postępowania ugruntowały wyniki badania z randomizacją ogłoszone w 2003 r. przez Pragę i wsp. (7). Wykazano w nich, że podawanie enalaprilu w szerokim zakresie dawkowania od 5 do 40 mg/dobę miało znaczącą przewagę nad innymi lekami hipotensyjnymi przy uzyskaniu zbliżonej kontroli ciśnienia tętniczego. W grupie otrzymującej enalapril nastąpił w okresie średnio 7,5-letniej obserwacji znamienny spadek białkomoczu z wartości 2±1,3 do 1,2±1,1 g/dobę (p <0,001), podczas gdy w grupie porównawczej wielkość białkomoczu nie uległa istotnej zmianie. Prawdopodobieństwo uniknięcia znamiennego ubytku GFR w ciągu 7 lat (wzrost stężenia kreatyniny> 50% w stosunku do wyjściowego) wyniosło 92% wobec 55% w grupie porównawczej (p<0,05).
W ostatnim czasie ukazała się publikacja Ferraro i wsp. (8), w której stwierdzono addytywny efekt podawania wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w dawce 3 g/dobę w stosunku do terapii wyłącznie ACEI lub ARB. Po 6 miesiącach białkomocz u otrzymujących wielonienasycone kwasy tłuszczowe obniżył się z 1,3±1,2 do 0,36±0,52 g/dobę (p <0,001). Znamiennie (p<0,05) zmniejszyło się również natężenie krwinkomoczu. W grupie pozostawionej na wyłącznym leczeniu ACEI lub ARB żaden z tych objawów nie uległ zmianie. Autorzy odnosząc swoje wyniki do uprzednich niejednoznacznych doniesień o efektach stosowania wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w nefropatii IgA, w tym do prac, w których nie ujawniły się pozytywne oddziaływania tej terapii, podkreślają, że podejmowali ją wcześnie, przed rozwojem nieodwracalnych uszkodzeń.
Jeśli mimo kilkumiesięcznego podawania ACEI lub ARB białkomocz utrzymuje się> 1 g/dobę i/lub pojawia się ubytek GFR o 5-10% rocznie, to kolejnym zalecanym krokiem terapeutycznym jest półroczna kuracja prednizonem (9). Udowodnioną w badaniu z randomizacją skuteczność ma program użyty przez zespół włoski (10). W szczegółach polega on na podawaniu dożylnych wlewów metyloprednizolonu 1,0 g (we własnej praktyce ograniczamy dawkę do 0,5 g) codziennie przez 3 dni w 1, 3 i 5 miesiącu leczenia i doustnie prednizonu w dawce 0,5 mg/kg/wagi co drugi dzień przez 6 miesięcy. Na podkreślenie zasługuje długotrwałość osiągniętych efektów. Spadek białkomoczu <1 g/dobę wystąpił po upływie roku, a więc 6 miesięcy po zakończeniu kuracji u 72% leczonych prednizonem i tylko u 30% w grupie kontrolnej (p <0,001). Co ważniejsze, te różnice w wielkości białkomoczu przełożyły się na odległe przeżycie nerkowe po 10-latach. Bez podwojenia stężenia kreatyniny w surowicy przeżyło ten okres 97% chorych leczonych prednizonem w porównaniu z 55% w grupie kontrolnej (p<0,001).
W sytuacji klinicznej, w której białkomoczowi> 1g/dobę towarzyszy postępujący ubytek GFR ≥ 10% rocznie rekomenduje się wdrożenie złożonych programów leczenia immunosupresyjnego (9). Dane o skuteczności takiego postępowania pochodzą z badania z randomizacją przeprowadzonego przez Ballardie i Robertsa u 38 chorych na postępującą nefropatię IgA ze wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy w okresie 12 miesięcy poprzedzających badanie o co najmniej 15% (11). Program immunosupresji obejmował prednizon 40 mg/dobę, stopniowo obniżany do 10 mg/dobę w ciągu 2 lat, cyklofosfamid początkowo 1,5 mg/kg/dobę, obniżany do 50 mg/dobę i zastępowany po 3 miesiącach azatiopryną 50 mg/dobę, podawaną co najmniej do 2 lat. W grupie leczonej immunosupresyjnie nastąpił znamienny (p <0,02) spadek białkomoczu (z wyjściowych wartości 3,9±0,8 do 0,7±0,27 g/dobę po 24 miesiącach) i krwinkomoczu z jednoczesnym jeszcze bardziej znamiennym (p <0,005) spowolnieniem ubytku GFR z wartości 5 ml/min do 1 ml/min, natomiast w grupie kontrolnej nie obserwowano żadnej poprawy. W efekcie ponad 70% chorych poddanych terapii immunosupresyjnej przeżyło 5 lat bez rozwoju schyłkowej niewydolności nerek, podczas gdy wystąpiła ona w tym okresie u wszystkich chorych z grupy kontrolnej.
Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)
W Polskim Rejestrze KZN z częstością 13% rozpoznań biopsyjnych zajmuje 2 pozycję po nefropatii IgA. Według danych z Czeskiego Rejestru KZN jest przyczyną 11% zespołów nerczycowych i 5,8% zespołów nerytycznych (6).
Dla określenia rokowania i przewidywania odpowiedzi terapeutycznej istotne znaczenie mają szczegóły rozpoznania histopatologicznego, zdefiniowanie podtypu morfologicznego. Warianty – biegunowy, klasyczny i okołownękowy charakteryzują się wysokimi odsetkami steroidowrażliwości (najwyższym biegunowy – ang. tip. lesion), natomiast stwierdzenie zapadniętych pętli kłębuszkowych (ang. collapsing) zwiastuje znamiennie gorsze rokowanie z istotnie niższym odsetkiem wrażliwości na prednizon. Nieodłącznym elementem postępowania diagnostycznego jest różnicowanie między pierwotnym, idiopatycznym FSGS a postaciami wrodzonymi u dzieci i młodych dorosłych (defekty białek podocyta i błony szczelinowej) oraz wtórnymi (otyłość, nefropatia refluksowa, zakażenie wirusem HIV) (12).
W zespołach nerczycowych na podłożu FSGS terapię zapoczątkowuje próba uzyskania remisji prednizonem (3 dożylne wlewy metyloprednizolonu po 0,5 g, a następnie doustnie prednizon 0,8-1,0 mg/kg/dobę przez 2 miesiące ze stopniową redukcją do dawkowania co drugi dzień). Zespoły nerczycowe w przebiegu FSGS odznaczają się częstą nawrotowością i wówczas dla uniknięcia objawów niepożądanych związanych z powtarzanymi kuracjami prednizonem należy sięgnąć po metody alternatywne. Są nimi cyklofosfamid w pierwszym miesiącu 2 mg/kg/dobę, a następnie 1,5-1,0 mg/kg/dobę zastępowany po osiągnięciu skumulowanej dawki 100 mg/kg azatiopryną, 1,5-1,0 mg/kg/dobę lub cyklosporyną 3,5-5 mg/kg/dobę. Zarówno cyklofosfamid, jak i cyklosporyna podawane są w połączeniu z prednizonem 0,5 mg/kg co drugi dzień (12). W ostatnich latach szersze zastosowanie zyskują programy wykorzystujące cyklosporynę. W analizie badań klinicznych sporządzonej przez Korbeta (13) leczenie cyklosporyną przyniosło w przypadkach steroidowrażliwego FSGS 73% całkowitych i 7% częściowych remisji, w sumie pomyślna odpowiedź terapeutyczna w 80%.
Niższą skuteczność wykazała cyklosporyna w steroidopornym FSGS, 29% całkowitych remisji i 22% częściowych remisji, sumarycznie korzystny efekt terapeutyczny u 51%. Odsetki powodzenia terapeutycznego były niższe dla cyklofosfamidu, zwłaszcza pod względem całkowitych remisji, uzyskanych u 51% chorych na steroidowrażliwy i tylko u 17% chorych na steroidooporny FSGS. Ta przewaga cyklosporyny leży u podstaw jej rosnącej popularności w leczeniu FSGS. Dla uniknięcia nawrotów zespołu nerczycowego przedłuża się obecnie terapię FSGS cyklosporyną powyżej roku, stopniowo obniżając dawki do najniższych podtrzymujących remisję.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-07-17
zaakceptowano do druku: 2009-09-02

Adres do korespondencji:
*Marian Klinger
Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej AM we Wrocławiu
ul. Traugutta 57, 50-417 Wrocław
tel.: (0-71)733-25-05, fax: (0-71) 733-25-09
e-mail: klinef@am.centrum.pl

Postępy Nauk Medycznych 10/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 10/2009: