Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2009, s. 823-826
*Stanisław Woś, Roman Mrozek
Chirurgia serca w przewlekłej niewydolności nerek**
Cardiac surgery in patients with chronic renal failure
II Klinika Kadiochirurgii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Stanisław Woś
Streszczenie
Liczba chorych na przewlekłą niewydolność nerek stale się zwiększa. Zmienia się również charakterystyka tych chorych. Są to coraz częściej osoby starsze z już istniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego. Najczęstszą przyczynę przewlekłej niewydolności nerek stanowi obecnie cukrzyca, która przyczynia się również do rozległych zmian sercowo-naczyniowych. Autorzy odnoszą się do postępowania chorych, którzy wymagają interwencji kardiochirurgicznej w przebiegu choroby serca towarzyszącej przewlekłej niewydolności nerek w oparciu o własne, ponad 20-letnie doświadczenie. W pracy opisano postępowanie u chorych z chorobą wieńcową serca poddanych zabiegowi pomostowania tętnic wieńcowych oraz u chorych z wadami zastawek. Podkreślono zwłaszcza znaczenie krążenia pozaustrojowego oraz wyboru rodzaju wszczepionej zastawki u tych chorych.
Summary
The number of patients with end stage renal disease is increasing. During the last years the characteristic of there patients is also changed. Nowdays there are more patients wisth advanced age with multiple cardiovascular co-morbilities. Additionally diabetes mellitus is the most frequent cause of chronic renal failure and is frequently combined with cardiovascular complications. Authors propose an algorithm forcardiovascular intervention in patients wisth chronic renal failure based on their own, more than 20 years experience. In this review a mangement in patients with coronary artery disease underwent by-pass surgery and heart valve disease is described. The role of extracorporeal circulations and the type of replaced valves in these patients was stressed.
Choroby układu krążenia ciągle stanowią główną przyczynę zgonów chorych z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN).
Częstość nagłych zgonów, zastoinowej niewydolności serca, choroby wieńcowej i złożonych arytmii komorowych wśród chorych z PNN wynosi odpowiednio 9%, 10%, 17% i 31% (1, 2). U chorych tych często obserwuje się zastoinową niewydolność serca w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej, chorobę wieńcową oraz wapnienia zastawek serca. Kumulowana przeżywalność 2-letnia u chorych z PNN i zastoinową niewydolnością serca wynosi tylko 33% (3).
Jakkolwiek chorzy z PNN nie stanowią dużej grupy chorych operowanych na oddziałach kardiochirurgicznych, to należy mieć na uwadze ogromne ryzyko śmiertelności i chorobowości okołooperacyjnej. Na podstawie przeglądu doniesień z minionych 30 lat, podsumowując dane 863 chorych, stwierdzono, że śmiertelność w grupie chorych z PNN poddawanych pomostowaniu tętnic wieńcowych, operacjom wymiany (naprawy) zastawek serca oraz procedurom kombinowanym, wyniosła odpowiednio 8,9%, 19,3% i 39,5%!!!
Kilka czynników składa się na tak duży odsetek śmiertelności. Wielu chorych z PNN cierpi na nadciśnienie i będący jego skutkiem przerost lewej komory serca (LK), co może powodować niedokrwienie podwsierdziowe (2). Ponadto toksyny mocznicowe działają kardiotoksycznie. W istocie, przeszczepienie nerki może dramatycznie poprawić czynność serca chorego (4). Towarzysząca PNN nadczynność przytarczyc przyspiesza proces miażdżycowy, nasila wapnienie zastawek serca i tkanki łącznej. Zauważono, że częstość restenozy stentów w tętnicach wieńcowych jest znacząco większa u chorych dializownych. Na koniec, polineuropatia mocznicowa u wielu chorych „ucisza” objawy niedokrwienia mięśnia sercowego.
Stężenia kreatyniny w surowicy krwi nie należy traktować jako wskaźnika wydolności nerek. Oceniając ryzyko chorego w świetle stopnia niewydolności, nie wolno kierować się wielkością klirensu kreatyniny, gdyż jej stężnie w surowicy krwi uzależnione jest także od stopnia nawodnienia oraz masy ciała chorego. Dlatego niedużemu zwiększeniu stężenia kreatyniny może towarzyszyć znacząca utrata nefronów.
Liczba chorych z PNN stale się powiększa. Wynika to nie tylko ze starzenia się populacji, ale także etiologii chorób układu krążenia, z któych część prowadzić może także do niewydolności nerek. W niniejszym doniesieniu pragniemy się odnieść do populacji chorych, którzy wymagają interwencji kardiochirurgicznej w przebiegu choroby serca towarzyszącej PNN i opisać algorytm postępowania oparty o doświadczenia zdobyte na podstawie 20 lat działalności Kliniki.
Pragniemy skupić się, przede wszystkim na dwóch grupach chorych: 1) chorzy z chorobą wieńcową poddawani pomostowaniu tętnic wieńcowych oraz 2) chorzy z wadami zastawek. Odniesiemy się także do roli i znaczenia krążenia pozaustrojowego oraz wyboru rodzaju wszczepianej zastawki.
Opublikowane w roku 2000 dane USRDS-ADR (US Renal Data System – Data Report) wskazują na liniowe zwiększenie zapadalności na PNN (ze 170 000 do prognozowanej liczby 660 000 przypadków w roku 2010).
Charakterystyczna dla PNN jest rozsiana waskulopatia tętnicza, przerost lewej komory serca i przyspieszenie kalcyfikacji tętnic wieńcowych, szczególnie u młodych chorych. U chorych z chorobą wieńcową stwierdza się ponadto nasilone pogrubienie błony środkowej tętnic w porównaniu do chorych bez obciążeń nerkowych. Korzyści wynikające z pomostowania tętnic wieńcowych są mniejsze ze względu na sztywność ściany naczyniowej (wg USRDS). Zmiany strukturalne w mięśniu sercowym oraz sztywność ściany naczyniowej ograniczają tolerancję na niedokrwienie, co bywa przyczyną zgonów tych chorych.
Jeszcze trudniej prawidłowo ocenić zaawansowanie choroby nerek u chorych z PNN. Niedokrwiestość, nadciśnienie naczynionerkowe i przeciążenie objętościowe mogą maskować objawy wady zastawkowej. Takie typowe jej objawy, jak cechy zastoju czy wysięki, mogą być do pewnego stopnia minimalizowane w trakcie dializy, co utrudnia właściwe rozpoznanie.
Uwagi powyższe wskazują, że tak w przypadku chorych z PNN i chorobą wieńową, jak i chorobami zastawek, kwalifikacja do leczenia operacyjnego może zostać istotnie opóźniona. Fakt ten niestety wpływa na znacząco większą śmiertelność tych chorych. Dlatego tak ważne jest, by chorzy z przewlekłą chorobą nerek byli pod stałym nadzorem kardiologa, który w rezultacie powtarzalnych badań echokardiograficznych uchwyci wystarczająco wcześnie pojawiające się cechy dekompensacji układu krążenia i wcześnie skieruje chorego do kardiochirurga.
Chorzy będący w programie dializ są narażeni na „zgony poweekendowe” – w wyniku przerwy w dializach, zwiększenie wolemii i przesunięcia elektrolitowe mogą prowadzić do zgonu.
Proponowany schemat postępowania z chorym z PNN poddawanym operacji kardiochirurgicznej
Postępowanie przedoperacyjne
Dializa – wszyscy chorzy będący w programie dializ powinni zostać poddani hemodializie w dniu poprzedzającym operację lub tego samego dnia rano.
Stan nawodnienia – należy dołożyć starań, by optymalnie nawodnić chorego, utrzymując stężenie potasu w surowicy krwi między 3,5 i 5,0 mmol/L.
Leczenie krwią – u chorych zanemizowanych, gdy hematokryt nie przekracza 25%, należy podać krew.
Operacja
Dializa – rutynowo, w czasie trwania krążenia pozaustrojowego stosuje się hemofiltrację bądź hemodiafiltrację.
Kontrola parametrów krwi – ze względu na przewlekłą niedokrwistość (mniejszą wartość hematokrytu) przed operacją, jak i zaburzenia czynności płytek krwi, chorzy ci wymagają zwykle większej ilości preparatów krwi w okresie śród- i okołooperacyjnym. Z tego powodu u tych chorych tym większą wartość ma stosowanie urządeń pozwalających odzyskiwać traconą śródoperacyjnie krew ( cell saver).
Przetoka tętniczo-żylna – ze względu na upośledzenie perfuzji obwodowej oraz groźbę ucisku z powodu ułożenia ramienia w trakcie operacji zachodzi realne ryzyko zakrzepicy przetoki. Z tego powodu ewentualna dializa jest zazwyczaj prowadzona z dostępu przez cewnik założony do jednej z dużych żył (podobojczykowa, biodrowa). Przed wypisaniem chorego ze szpitala należy koniecznie ocenić stan przetoki.
Krążenie pozaustrojowe – jakkolwiek chorzy z małym ryzykiem dobrze znoszą średnie ciśnienie perfuzji pozaustrojowej 50-60 mmHg, to wydaje się, że u chorych o większym ryzyku (także chorzy z PNN) wskazane jest prowadzenie krążenia pozaustrojowego ze MAP>70 mmHg. Zdolność dostarczania tlenu do tkanek jest w dużym stopniu determinowana przez wielkość przepływu krwi przez pompę. Wydaje się również, że duże zmiany temperatury podczas KP zwiększają nasilenie ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Jest dość danych potwierdzających, że odsetek chorych, u których niewydolność nerek rozwija się wskutek operacji kardiochirurgicznej jest zależny od czasu trwania KP. Przedmiotem sporów pozostaje wartość pulsacyjnego modelu KP, w szczególności w świetle wpływu na czynność narządów wewnętrznych. Istnieją doniesienia oparte o badania doświadczalne, jak i kliniczne, wskazujące na korzystny wpływ krążenia imitującego naturalny charakter przepływu krwi, nawet w trakcie niedługiego czasu trwania KP, na czynność nerek.
Okres pooperacyjny
Równowaga elektrolitowa i kwasowo-zasadowa – regularna ocena parametrów równowagi elektrolitowej jest u chorych z PNN niezwykle ważna w okresie około- i pooperacyjnym. Szczególną uwagę należy zwrócić na stężenie potasu. Hiperkalemia zagraża potencjalnie śmiertelnymi zaburzeniami rytmu serca.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-07-17
zaakceptowano do druku: 2009-09-02

Adres do korespondencji:
*Stanisław Woś
II Klinika Kadiochirurgii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Górnośląskie Centrum Medyczne
ul. Ziołowa 47, 40-635 Katowice
tel.: (0-22) 252-60-93
e-mail:kkch2@gcm.pl

Postępy Nauk Medycznych 10/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 10/2009: